Блокада лучевого нерва на запястье

1. Блокада лучевого нерва в верхних отделах плеча(рис. 17-10). Лучевой нерв входит в плече-мышечный канал между двумя головками трехгла­вой мышцы. Проводя пальпацию вдоль линии, со­единяющей эти ориентиры и латеральный надмы-щелок, часто можно обнаружить нерв. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят на 3-4 см прокси-мальнее надмыщелка прямо по направлению к не­рву или до соприкосновения с надкостницей, пос­ле чего извлекают ее на 0,5 см и инъецируют 5 мл анестетика. Приемлемы незначительные паресте­зии, но следует избегать сильной боли — признака интраневральной инъекции. Возможно проведе­ние электростимуляции, ожидаемый ответ — со­кращение разгибателей кисти.

2. Блокада лучевого нерва в локтевой ямке(рис. 17-11). Сгибают руку в локтевом суставе, после чего в локтевой ямке пальпируют латераль­ную границу сухожилия двуглавой мышцы. Ис­пользуют иглу с затупленными краями среза дли­ной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят почти

параллельно предплечью, направляя ее к головке лучевой кости и латеральному надмыщелку плече­вой кости до появления парестезии или контакта с надкостницей. При появлении парестезии иглу извлекают на некоторое расстояние, после чего вводят анестетик, до тех пор пока парестезии не станут более интенсивными. При контакте с над­костницей иглу извлекают на 1 см и вводят 5 мл ра­створа анестетика. При использовании электро­стимуляции ориентируются на индуцированный ответ — сокращение разгибателей кисти.

Рис. 17-9.Блокада мышечно-кожного нерва. Продемонстрирована инъекция в клювовидно-плечевую мышцу

3. Блокада лучевого нерва на запястье(рис. 17-12 ). На уровне шиловидного отростка локтевой кости чувствительные ветви лучевого нерва, ин-нервирующие кожу лучевого края тыльной поверх­ности большого пальца кисти, располагаются меж­ду лучевой артерией и сухожилием лучевого сгибателя кисти. Если в этот промежуток глубоко по направлению к сухожилию сгибателя кисти вве­сти 1-2 мл раствора местного анестетика, то эти ветви будут блокированы. Несколько проксималь-нее отходят тыльные пальцевые ветви. У некото­рых людей можно пропальпировать место перехода лучевого нерва с передней поверхности на заднюю; в этом случае для блокады применяют направлен­ную инфильтрационную анестезию 2-3 мл раство­ра местного анестетика. При невозможности про-пальпировать нерв проводят инфильтрацию тканей на уровне шиловидного отростка от лате­рального края лучевой кости до приблизительно середины тыльной поверхности предплечья. Эта анестезия обеспечивает блокаду чувствительности на коже тыльной поверхности большого пальца до основания ногтя, на коже тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фа­ланги и коже лучевого края тыльной поверхности безымянного пальца также до средней фаланги.

Г. Осложнения.К возможным осложнениям относят непреднамеренную инъекцию анестетика в лучевую артерию или нерв.

Рис. 17-10.Блокада лучевого нерва. Продемонстрирована инъекция под двуглавую мышцу

Рис. 17-11.Блокада лучевого нерва в локтевой ямке

Срединный нерв

А. Показания.Блокада срединного нерва выпол­няется обычно в дополнение к блокаде плечевого сплетения, а также в сочетании с инфильтрацион-ной анестезией запястья при хирургическом лече­нии туннельного синдрома запястного канала.

Б. Анатомия.Срединный нерв образуется из ла­терального и медиального пучков плечевого сплете­ния. На плече он располагается медиально от плечевой артерии. В локтевой ямке нерв лежит медиаль-нее плечевой артерии и проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. На предплечье срединный нерв иннервирует своими двигательными ветвями сгибатели пальцев и сгибатели кисти. На уровне проксимальной кожной складки запястья средин­ный нерв проходит на ладонь через запястный ка­нал, сзади от сухожилия длинной ладонной мышцы. В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада срединного нерва в локтевой ямке(рис. 17-13). В локтевом сгибе плечевая артерия оп­ределяется сразу медиальнее апоневроза двуглавой мышцы плеча. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 4 см и размером 22-23 G. Иглу вводят сразу медиально от артерии и направ­ляют ее к медиальному надмыщелку до появления парестезии, возникновения индуцированной дви­гательной реакции (сгибание запястья) или же до контакта с надкостницей. При контакте с надкост­ницей иглу извлекают на 1 см, после чего вводят 3-5 мл раствора анестетика (при парестезиях объем меньше, в отсутствие парестезии — больше).

Рис. 17-12.Блокада лучевого нерва на запястье

2. Блокада срединного нерва на запястье(рис. 17-14). На ладонной поверхности запястья в положении сгибания определяется сухожилие

длинной ладонной мышцы. Используют иглу с за­тупленными краями среза длиной 2 см и размером 25 G. Иглу вводят медиально от сухожилия длин­ной ладонной мышцы и вглубь, инъецируют 3-5 мл раствора анестетика. Не следует преднаме­ренно добиваться парестезии.

Г. Осложнения.Наиболее распространенные осложнения — инъекция раствора анестетика в плечевую артерию или нерв.

Рис. 17-13.Блокада срединного нерва в локтевой ямке

Рис. 17-14.Блокада срединного нерва на запястье

Локтевой нерв

А. Показания.Так как локтевой край кисти и предплечья подвержен высокому риску травмы, то избирательную блокаду локтевого нерва часто используют как самостоятельную методику анес­тезии — например, для открытой или закрытой ре­позиции при переломе V пястной кости. Когда при операциях на кисти проводят блокаду плечевого сплетения с использованием межлестничного дос­тупа, то очень часто одновременно выполняют и блокаду локтевого нерва (в противном случае велик риск сохранения чувствительности в зоне иннервации нижнего ствола). Блокада локтевого нерва показана и при мозаичной подмышечнойблокаде. Блокаду локтевого нерва выполняют в области локтя или на запястье.

Б. Анатомия.Локтевой нерв, который является продолжением медиального пучка плечевого спле­тения, покидает подмышечную область рядом с подмышечной артерией. В дистальной трети пле­ча нерв смещается медиально и проходит под дуго­образной связкой, достигая медиального надмы-щелка плечевой кости. Часто локтевой нерв хорошо пальпируется на 2-4 см проксимальнее медиаль­ного надмыщелка. Достигнув дистальных отделов предплечья, нерв расщепляется на тыльную и ладонную ветви. На предплечье нерв отдает мы­шечные ветви. Анатомическими ориентирами для идентификации нерва на предплечье являются локтевая артерия и локтевой сгибатель запястья. На уровне середины предплечья локтевой нерв ле­жит между глубоким сгибателем пальцев и локте­вым сгибателем запястья. В запястном канале нерв располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья и медиальнее локтевой артерии.

• О заболевании
• Цены
• Записаться

Это туннельный синдром –сдавление n. Medianus (срединного нерва), в узком месте руки , в запястном канале. Канал образован поперечной фасцией , в канале проходят сухожилия мышц сгибателей пальцев кисти и сгибателя большого пальца, а также сосуды и срединный нерв . Нерв отвечает за пронацию и ладонное сгибание кисти , сгибание пальцев кисти больше 1-3 , разгибание концевых фаланг 2-3 пальцев Чувствительная часть нерва это ладонная поверхность 1-3 пальцев и половина 4 пальца. Заболевание проявляется нарушением чувствительности, нейропатическим болевым синдромом ( жжение покалыванием в кисти), ограничением сгибания пальцев. Процесс может быть как с одной, так и с двух сторон.

Причины

Синдром запястного (карпального) канала возникает при его сужении. Это может быть обусловлено:

• у женщин в период менопаузы ( связано с гормональной перестройкой, задержкой внутриклеточной жидкости , отеком в канале);
• наследственными факторами;
• травмами;
• аномалиями развития;
• синовитами;
• тендовагинитами;
• заболеваниями суставов;
• образованиями;
• отеком при эндокринных заболеваниях, беременности.

Часто травматизация запястного канала носит хронический характер, связана с профессиональной деятельностью. Патология характерна для музыкантов, людей, которые много печатают на клавиатуре, выполняют мелкую, монотонную работу пальцами.

При сдавлении нерва нарушается его кровоснабжение, со временем это приводит к дегенеративным изменениям, разрастанию соединительной ткани. Сначала нарушается чувствительность, появляется нейропатический болевой синдром, при прогрессировании заболевания страдает двигательная функция, развиваются вегетативные расстройства.

Симптомы

Заболевание прогрессирует, к боли, онемению присоединяются парестезии, нарушение двигательной функции. Компрессия срединного нерва приводит к затруднению захвата предметов большим пальцем, нарушению сгибания 1-3 пальцев. Это создает проблемы в быту, профессиональной деятельности.

Вегетативные расстройства появляются похолоданием кистей, чувством жжения, отечностью, покраснением.

Диагностика туннельного синдрома запястного канала

Боль, парестезии в зоне иннервации n. Medianus, вегетативные расстройства позволяют заподозрить синдром запястного канала после беседы с пациентом, неврологического осмотра. При постукивании в области канала нерва в области кисти ощущается боль в таком случае говорят о положительном симптоме Тиннеля. Пассивные движения кистью провоцируют развитие неприятных симптомов. Это явление называется симптомом Фовиля

Для уточнения диагноза проводят такие обследования:

• электромиографию;
• рентгенографию;
• компьютерную томографию;
• МРТ.

Лечение

Если компрессия нерва вызвана травмами, анатомическими дефектами, нужно устранить причину. Это делается хирургическим путем с последующей иммобилизацией кисти. Вывихи обычно вправляются без операции.

Если синдром карпального канала вызван отеком, нужно определить его причину, лечить основное заболевание. Обычно это эндокринные нарушения, воспалительные процессы. При выраженном отеке показаны диуретики.

Для устранения болевого синдрома показано проведение блокад с введением кортикостероидных препаратов и анестетиков в запястный канал.

Также для уменьшения отека и восполительного процесса назначаются нестероидные противовосполительные препараты, для купирования нейропатического болевого синдрома применяют антиконвульсанты.

Улучшить обмен веществ в нервной ткани, избежать необратимых последствий ишемии позволяет проведение сосудистой терапии (пентоксифиллина), метаболической терапии (витамины группы B , препараты тиоктовой кислоты).

В комплексе терапии назначают физиопроцедуры (магнитолазер, магнитотерапию, ультразвук с гидрокортизоном ), иглорефлексотерапию, массаж, специальный комплекс упражнений, бальнеотерапию (грязевые аппликации на область запястного канала).

Если консервативное лечение неэффективно, показано хирургическое рассечение поперечной связки. Это позволяет расширить карпальный канал. Операция показана 10% пациентов.

лых перелом основания дистальной фаланги. Плоскость перелома проходит таким образом, что дистальное прикрепление разгибателя остается на проксимальном, а глубокого сгибателя — на дистальном отломках. За счет этого происходит смещение дистального отломка под углом — открытым ладонно. Поскольку абсолютное большинство таких повреждений являются открытыми и сопровождаются вывихом ногтевой пластинки из ее ложа, то показана первичная хирургическая обработка раны, репозиция, вправление и шов ногтевой пластинки. Становясь шиной для дистальной фаланги, ногтевая пластинка обычно позволяет удержать отломки в правильном положении. Если этого не произошло, то показана дополнительная фиксация спицами. Иммобилизация производится в течение 3-х недель в положении разгибания в ДМФС и 20° сгибания в ПМФС.

Закрытые переломы диафиза дистальной фаланги редко сопровождаются большим смещением и обычно лечатся консервативно в гипсовой лонгете в течение 3 недель.

Переломы бугристости дистальной фаланги часто сопровождаются повреждением ногтевого ложа, пластинки или подногтевой гематомой. Напряженную подногтевую гематому следует эвакуировать сделав отверстие в ногтевой пластинке. Наименее болезненно прожигание отверстия с помощью раскаленной иглы или кончика скальпеля. Мы применяем также высверливание отверстия в ногтевой пластинке инъекционной иглой или бором. Поврежденное ногтевое ложе и пластинка обязательно подлежат восстановлению. Продолжительность иммобилизации обычно 14 дней. При тяжелой травме мягких тканей иммобилизация может быть продлена до 3 недель. Фиксация ПМФС при переломах бугристости ногтевой фаланги требуется только при выраженном болевом синдроме и отеке пальца. Достаточно часто не происходит сращение сломанной бугристости, но в большинстве случаев это не дает клинических проявлений и не требует лечения.

В большинстве случаев повреждения нервов на верхней конечности носят открытый характер. В этом случае показано восстановление нерва: его шов или пластика в специализированном лечебном учреждении, где есть условия для выполнения прецизионного восстановления целостности нервов.

Диагностика открытых повреждений нервов основывается на наличии раны в проекции данного нерва и выпадении его двигательной и чувствительной функций дистальнее повреждения.

Закрытые повреждения нервов подразделяются на несколько степеней (Н. J. Seddon, 1942; S. Sunderland, 1978):

• neuropraxia — повреждаются только миелиновые оболочки, аксоны не повреждены. Например, после наложения жгута. Поскольку более чувствительны моторные волокна, то возможны только двигательные расстройства. Восстановление происходит в течение нескольких недель или даже месяцев. Электростимуляцию нерва можно проводить дистальнее блока, так как аксоны не повреждены;

• axonotmesis — повреждение аксонов. Происходит их дегенерация дистальнее повреждения. Но сохранены эндоневральные трубы, и нервные волокна правильно ориентированы. Восстановление проходит в течение нескольких месяцев. Оперативное лечение не показано;

• neurotmesis — повреждается эндоневрий. В этом случае возможно частичное восстановление функции. Оперативное лечение имеет относительные показания. Если по-

вреждается периневрий, а таем более эпиневрий, то восстановление возможно только после операции.

Поскольку сразу установить степень повреждения нерва при закрытой травме бывает невозможно, эти больные должны наблюдаться специалистом.

Поскольку в средней трети плеча лучевой нерв располагается прямо на плечевой кости в соответствующей ее выемке, то закрытые переломы плеча в этой зоне часто сопровождаются травмой нерва. Хотя анатомический перерыв ствола нерва при закрытом переломе является редкостью, при такого рода повреждениях показано оперативное лечение.

Далеко не всегда открытые или закрытые повреждения лучевого или заднего межкостного нерва после их шва восстанавливают свою функцию. В этом случае показано оперативное лечение — транспозиция мышц предплечья, которая позволяет быстро восстановить разгибание кисти и пальцев. Эта же операция результативна в любые сроки и при застарелом повреждении нерва.

Причиной нарушения функции лучевого нерва могут быть и туннельные синдромы. Возможными зонами сдавления лучевого нерва являются: область средней трети плеча, где нерв прободает наружную межмышечную перегородку плеча, переходя из заднего фасциального футляра в передний; область от головки лучевой кости до мышцы супинатора — синдром туннеля лучевого нерва; нижняя треть предплечья —- синдром Waitenberg.

Сдавление лучевого нерва на плече проявляется болями по ходу лучевого нерва на плече, парестезиями в области предплечья и кисти, в запущенных случаях — двигательными расстройствами на кисти. Пациенты с синдромом туннеля лучевого нерва предъявляют жалобы на боль в зоне мышц разгибателей и супинаторов в верхней трети предплечья. Эти боли иррадииругот в дистальные отделы предплечья и кисть. Для синдрома Waitenberg характерны: постоянные боли в зоне иннервации лучевого нерва на кисти, парестезии при перкуссии на расстоянии 3—5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по ходу сухожилия плечелучевой мышцы.

Повреждения локтевого нерва. Свежие повреждения локтевого нерва на уровне выше локтевого сустава сопровождаются выпадением сгибания дистальных фаланг 4 и 5 пальцев, разведения 2—5 пальцев и приведения 1 пальца. Чувствительность выпадает на всей ладонной поверхности 5-го и локтевой половине 4-го пальца. На тыле кисти локтевой нерв иннервирует локтевую половину 3 и 4—5 пальцев. Повреждение в дистальной половине предплечья не нарушает сгибание дистальных фаланг 4—5-го пальцев. Автономной зоной иннервации нерва является ладонная поверхность дистальной фаланги 5-го пальца.

Из закрытых повреждений локтевого нерва заслуживает внимания упоминание о его вывихе из-за внутреннего надмыщелка плеча. Больные предъявляют жалобы на неприятное ощущение щелчка, возникающее при сгибании локтевого сустава, сопровождающееся парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва дистальнее локтевого сустава. При сгибании предплечья пальпируется эластичный тяж, перескакивающий через внутренний надмыщелок. Эти пациенты нуждаются в консультации специалиста.

Типичными туннельными синдромами для локтевого нерва являются: кубитальный туннельный синдром — сдавление нерва в соответствующем канале на уровне локтевого сустава и синдром локтевого канала запястья (Guyon’s).

Кубитальный синдром проявляется болями в области внутренней поверхности локтевого сустава, иррадиирующими в локтевой край кисти, слабостью кисти (из руки выпадают предметы), отсутствием полного разгибания 4—5 пальцев и иногда выпадением чувствительности на 4—5-м пальцах кисти. Если при полном сгибании локтевого сустава онемение 4—5 пальцев появляется менее чем через 1 минуту, то диагноз туннельного синдрома не вызывает сомнения.

Клиническая картина синдрома канала Guyon’s определяется тем, какая часть локтевого нерва подвергается компрессии. Если только чувствительная, то будут парестезии в 4—5 пальце, возможно их онемение. При вовлечении двигательной ветви возможно ограничение разгибания 4—5 пальцев, отведения 5 пальца. Вовлечение в процесс обеих ветвей локтевого нерва также не редкость. Боль при пальпации и перкуссии области канала Gyuon’s характерна для всех вариантов сдавления.

Повреждение срединного нерва. Повреждение срединного нерва выше локтевого сустава сопровождается выпадением пронации предплечья, сгибания кисти и 1—3 пальцев, пртивопоставления 1 пальца. Чувствительность пропадает на ладонной и тыльной поверхностях 1—3 пальцев и лучевой половине ладонной поверхности 4 пальца. Повреждения нерва в дистальных отделах предплечья (здесь он близко расположен к коже и повреждается часто) ведет к нарушению чувствительности на кисти и отсутствию противопоставления 1 пальца. Автономной зоной иннервации срединного нерва является ладонная поверхность дистальной фаланги 2 пальца.

Туннельными синдромами, характерными для срединного нерва, являются: синдром мышцы круглого пронатора, синдром переднего межкостного нерва и синдром карпального канала.

Синдром мышцы круглого пронатора проявляется жалобами пациента на боли в верхней трети предплечья, возникающими после нагрузки, онемение 1—3 пальцев, возможно отсутствие сгибания дистальных фаланг 1 и 2 пальцев. Пронация предплечья с сопротивлением вызывает усиление боли и онемение.

Наиболее частым туннельным синдромом на верхней конечности является синдром карпального канала. Он может проявляться болями в зоне канала, которые могут иррадиировать проксимально и усиливаться при нагрузке, чувствительными расстройствами на кисти в зоне иннервации срединного нерва. Перкуссия области карпального канала вызывает иррадиацию болей в 1—3 пальцы (симптом Tinel). Разгибание кисти усиливает эти проявления (симптом Phalen).

Пациенты с клиникой туннельных синдромов нуждаются в обязательной консультации специалиста по хирургии кисти.

Повреждения общепальцевых и собственно пальцевых нервов бывают только открытыми. В этом случае показано их прецизионное восстановление.

Фасциотомии в области предплечья и кисти

Многие повреждения верхней конечности могут приводить к повышению подфасциального давления и ишемии находящихся в этих фасциальных футлярах структур — разви-

тию компартмент-синдрома (синдрома замкнутого пространства). Если это повышение давления не распознается вовремя, то ишемия принимает необратимый характер, развивается некроз тканей и возникает угроза жизни пострадавшего.

Наиболее типичными повреждениями, приводящими к развитию данного синдрома, являются: сдавление, переломы, электрические и термические ожоги, отморожения, послеоперационные и ятрогенные осложнения, укусы змей.

Главным симптомом компартмент-синдрома является сильная боль. Боль постоянно прогрессирующая, не уменьшающаяся в покое конечности, резко усиливающаяся при попытке пассивно натянуть пострадавшие мышцы. Достоверным симптомом является появление расстройств чувствительности из-за ишемии нерва, проходящего через вовлеченный в процесс фасциальный футляр. Характерно прогрессирующее ослабление мышечной силы. Пальпация конечности может выявлять болезненное напряжение определенного фасциального футляра.

Для диагностики компартмент-синдрома используются различные методы определения подфасциального давления, электродиагностика нервов, компьютерная томография и ЯМР. Появление ишемических мышечных контрактур пальцев свидетельствует о том, что вы опоздали в диагностике.

При развитии компартмент-синдрома в большинстве случаев не изменяется пульсация сосудов на периферии конечности, не изменяются окраска кожи кисти и пальцев.

В области предплечья существует 3 замкнутых фасциальных футляра: ладонный (сгибатели пальцев и кисти), тыльный (разгибатели пальцев, локтевой разгибатель запястья и длинная отводящая 1 палец мышца) и лучевой (плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти). На кисти таких футляров десять.

Методом лечения компартмент-синдрома служит фасциотомия. Прикладывание льда и поднятие конечности не подходит для лечения этого грозного осложнения. Возможные последствия слишком грозны, чтобы использовать другие методы.

При выполнении фасциотомии нужно широко вскрыть тот или те фасциальные футляры, где располагаются пострадавшие мышцы (рис. 14.17). Основные принципы следующие:

• разрез производится так, чтобы не повредить кожные нервы и вены;

• необходимо вскрыть карпальный и Guyon’s каналы;

• локтевой и срединный нерв должны быть прикрыты кровоснабжаемыми мягкими тканями;

• продольные разрезы в области локтевого и кистевого сустава недопустимы;

• рана после вскрытия соответствующих футляров остается открытой.

Сроки закрытия раны определяются состоянием конечности и пациента. Обычно закрытие производится не раньше 5-го дня. Если прямое зашивание раны невозмож-

но, то используется кожная пластика. Любое натяжение тканей при закрытии раны

Рис. 14.1. Анатомия дистальной фаланги пальца и ногтя на продольном срезе:

1 — ложе ногтя; 2 — тело ногтя; 3 — лунка; 4 — крыша ногтя; 5 • эпонихий; 6 — матрикс; 7 — вершина ногтя

Рис. 14.2. Схемы замещения дефектов кончиков пальцев иннсрвируемыми лоскутами:

А — двумя боковыми треугольными лоскутами;

Б — одним ладонным треугольным лоскутом; В — выдвижным ладонным лоскутом

Схема перемещения островкового лучевого лоскута с предплечья на ретроградном кровотоке при скаль-

пировании 1 пальца кисти

Проекция осевых сосудов, контуры пахового лоскута и схема его перемещения при дефектах кисти:

I — лобковый бугорок; 2 — передняя верхняя подвздошная ость; 3 — поверхностные огибаюшие под-

вздошную кость сосуды

Схема холодовой консервации отчлененных сегментов при транспортировке

Рис. 14.6. Схема снятия кольца с пальца с помошью намыленной нити

Рис. 14.7. Схема фиксации ногтевой пластинки (no E. В. Усольцевой, К. И. Машкара, 1986)

Рис. 14.S. Взаимоотношение лучевой и локтевой костей с костями запястья (S — ладьевидная, L — полулунная, Т — трехгранная кости)

Рис. 14.9. Взаимоотношение лучевой и ладьевидной костей в норме (А), а также изменения ума между полулунной и ладьевидной костями при разрыве полулунно-ладьевидной связки (Б) и при разрыве полу- лунно-трехгранной связки (В)

Рис. 14.10. Взаимоотношение полулунной и ладьевидной костей в норме (А) и при разрыве полулунно-ладье- видной связки (Б)

Рис. 14.11. Ладонная капсула (ЛК) и коллатеральные связки (КС) как основные стабилизаторы межфаланговых

А — ладонная пластинка натягивается и стабилизирует межфаланговый сустав в разгибании;

Б — боковая связка натягивает и стабилизирует сустав в разгибании

Рис. 14.12. Схема разгибательного аппарата пальца кисти

Рис. 14.14. Схема связок фиброзного влагалища сгибателей пальцев (А — кольцевидные связки, С — крестообразные связки)

Рис. 14.15.1.Фиксация шурупом перелома Os scaphoideum через дорзорадиальный доступ:

сочетание 2,7 мм стягивающего шурупа и спицы Киршнера, оставленной на месте для сохранения

фиксация двумя малыми стягивающими шурупами (2,7 мм или 2,0 мм)

Рис. 14.15.2. Внутренняя-фиксация типичных переломов основания первой пястной кости:

внесуставной перелом с угловым смещением в ладонную сторону;

переом Bennett: укорочение и приведение дистального фрагмента вследствие тракции, вызываемой

М. abductor pollicis longus;

с — внутренняя фиксация перелома Bennett введенным с задней стороны стягивающим шурупом и спицей Киршнера (для ротационной стабильности);

с! — переломы Rolando стабилизированы простой Т-пластиной или посредством сочетания пластины и стягиваюшего шурупа

Рис. 14.15.3.Типичная внутренняя фиксация переломов костей кисти.

Переломы диафиза первой и второй пястной костей фиксированы пластинами 2,7 мм. Метафизарный перелом пятой пястной кости стабилизирован L-пластиной. Переломы первых фаланг большого пальца и среднего пальца фиксированы мини-пластинами в боковом положении. Субкапитальный перелом фаланги фиксирован укороченной мыщелковой мини-пластиной. Спиральные переломы центральных пястных костей и фаланг, а также внутрисуставные переломы фиксированы 2,7 мм или стягивающими мини-шурупами

Рис. 14.16.1.Кожные разрезы над костями кисти:

а — дорзорадиальный доступ к большому пальцу с возможностями для расширения, сохраняющий чувствительные ветви N. radialis;

b — углообразный разрез при переломах Os scaphoideum;

с — доступы к пястным костям с углообразными или V-образными расширениями;

d — дорзорадиальный разрез на среднем пальце с небольшим изгибом над проксимальным межфаланговым суставом

Рис. 14. [6.2. Доступы к основанию первой фаланги и проксимальному межфаланговому суставу:

а — продольное рассечение разгибательного аппарата и суставной капсулы. Фиксация шурупом косого перелома;

b — доступ к ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава при согнутом пальце

Рис. 14.17. Схемы разрезов при фасциотомиях (А) и доступы при вскрытии фасциальных футляров (Б) на кисти

Формируется из передних первичных ветвей нервов С5-С8 и Т1, которые исходят из межпозвоночного отверстия и формируют:

• Корешки между лестничными мышцами.
• Стволы: (С5-6) верхний, (С7) средний, (С8, Т1) нижний, находящиеся в нижней части заднего треугольника шеи, между грудино-ключично-сосцевидной и дельтовидной мышцами, над средней третью ключицы кзади от подключичной артерии.
• Деление: каждый ствол делится на переднюю и заднюю части за ключицей.

• Хорды: формируются на наружной границе первого ребра; входят в подмышечную впадину вместе с подмышечной артерией и лежат, в соответствии с их истинными анатомическими взаимоотношениями медиально, латерально и позади второй части артерии позади вставки малой грудной мышцы.

• Ветви нервных пучков формируются вокруг третьей части подмышечной артерии в пределах подмышечной впадины. Фасциальная оболочка сопровождает плечевое сплетение от лестничной мышцы вниз к средней точке верхней части руки, хотя кожномышечный и лучевой нервы покидают фасциальную оболочку раньше.

• Введение местного анестетика в пределах фасциального футляра затрудняет его распределение.
• Для межлестничного блока характерен пропуск нижних корешков С8, Т1 (локтевое пятно).
• Подключичный/надключичный: на этом уровне есть только три компонента, хорды (изгиб фасции по форме песочных часов), дающие возможность предсказуемого распространения и быстрого развития действия.
• Однократная инъекция в подмышечной области часто не захватывает лучевой и кожно-мышечный нервы.

Применяется при операциях на плечевой кости, надплечье и локте. Ориентиры: перстневидный хрящ, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная яремная вена, межлестничная борозда.

• Пациента укладывают на спину, с небольшой подушкой под головой и шеей.
• Голова должна быть удобно повернута в противоположную сторону.
• На уровне перстневидного хряща латерально проводят линию до пересечения с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; часто это совпадает с местом ее пересечения с наружной яремной веной.

• Синдром Горнера при вовлечении звездчатого ганглия (10-25%).
• Пункция сосуда (наружная/внутренняя яремные вены, общая сонная и позвоночная артерии).
• Интратекальное/эпидуральное введение.
• Блокада диафрагмального нерва во всех случаях (100%).
• Паралич возвратного нерва, вызывающий охриплость голоса (5-10%),

• Особая осторожность необходима у пациентов с ХОБЛ, не следует применять у пациентов с параличом контралатерального диафрагмального нерва.
• С точки зрения осложнений, всегда целесообразно выполнять этот блок у пациентов в сознании либо слегка седатированных.
• Сплетение весьма поверхностно у худых пациентов (1-2 см глубины). У всех пациентов сплетение следует идентифицировать иглой длиной 25 мм.

• Не стоит применять у тучных пациентов с короткой шеей, так как у них не всегда возможно локализовать ориентиры. Если невозможно локализовать межлестничную борозду, стоит подумать о более высоком доступе на уровне щитовидного хряща или более низком (подключичный периваскулярный).

• Надавливание пальцами выше места инъекции в момент ее выполнения будет способствовать каудальному распространению.
• Наблюдают за эластичностью мягких тканей заднего треугольника в момент введения — если набухания нет — введение слишком глубокое, если есть набухание кожи — слишком поверхностное. Применяют иглы с коротким срезом — это усиливает ощущение.

• Стимуляция диафрагмального нерва указывает на отклонение иглы кпереди (от передней лестничной); стимуляция мышцы, поднимающей лопатку, указывает на отклонение иглы кзади (задний лопаточный нерв).

• Не применяют для операций на кисти.
• Установка катетера: после проникновения в межлестничную оболочку павильон иглы отклоняют к шее. Слегка продвигают, продолжая стимуляцию, и вводят катетер после расширения пространства местным анестетиком.

Применяется при операциях на плечевой кости, локте и кисти. Ориентиры: межлестничная борозда, подключичная артерия.

• Пациента укладывают на спину с головой, повернутой на 30° в сторону, противоположную операции.
• Пальпируют межлестничную борозду (как описано для межлестничного доступа).
• По межлестничной борозде перемещаются до ощущения пульсации подключичной артерии выше ключицы (у 50% пациентов).
• Зафиксировав палец на артерии, иглу 22G 50 мм вводят кзади от борозды и от артерии.

• Сохраняя ось иглы параллельно шее (что обеспечивает направление иглы параллельно длиннику межлестничной борозды), ее направляют строго каудально (параллельно полу); цель — ипсилатеральный сосок или большой палец ноги.

• Пункция подключичной артерии (20%).
• Пневмоторакс (0,1%).

• Если не удалось пропальпировать подключичную артерию — от выполнения этой блокады лучше воздержаться.
• Для локализации артерии можно использовать допплерографию.
• Медиальное отклонение иглы должно быть абсолютно исключено (опасность пневмоторакса). Сохранять ось иглы параллельно поверхности шеи.
• При пункции артерии направление изменяют на более заднее.
• При применении периферического нейростимулятора цель — получить сокращение мышц ниже локтя (сгибание/разгибание кисти и пальцев).
• Может быть пропущен компонент локтевого нерва: это не лучший блок для операций на кисти.

Ориентиры: надключичная вырезка, передний отросток акромиона (латерального конца ости лопатки).

• Пациента укладывают на спину без подушки, с руками, свободно уложенными и фиксированными на животе.
• Помечают середину линии, соединяющей надгрудинную вырезку с передним выступом акромиона.
• Следуя ости лопатки кпереди или ключицы латерально, можно локализовать передний выступ акромиона.
• Пальпируют подключичную артерию выше ключицы; отметка должна быть сразу сбоку от нее.

• Иглу 22G 50 мм с изолированной поверхностью вводят ниже ключицы, но не касаясь ее, и продвигают вертикально кзади под прямым углом к кровати.
• Вводят медленно, используя периферический нейростимулятор до получения стимуляции заднего пучка (разгибание запястья и пальцев).
• После тщательной аспирации дробно вводят 40-50 мл.

• Пункция сосуда — подключичной артерии, подключичной вены, головной вены (15%).
• Пневмоторакс (