Блокада лучевого нерва на предплечье

Показанием к блокаде являются оперативные вмешательства на предплечье и кисти в зоне иннервации срединного нерва.

Внешними ориентирами для блокады являются медильный надмыщелок плечевой кости, плечелучевая мышца и сухожилие двуглавой мышцы плеча.

Р
ис 40.Точка вкола для блокады лучевого нерва в области локтевого сгиба: 1-борозда между плечелучевой мышцей и сухожилием-двуглавой мышци плеча; 2- точка вкола иглы.

Вкол иглы производится на уровне локтевого сгиба в борозде между плечелучевой и двуглавой мышцами плеча. Иглу проводят до соприкосновения с костью в области наружной поверхности латерального надмыщелка плечевой кости. Доза анастетика – до 10 мл раствора лидокаина с адреналином.

Д
ля блокады лучевого нерва на уровне запястья внешним

Рис 41.Точка вкола для блокады лучевого нерва на уровне запястья: 1-лучевая артерия; 2- точка вкола иглы

ориентиром является пульсация лучевой артерии на уровне дистальной складки запястья. Вкол иглы производят на 1 см кнаружи от точки пульсации, на глубину до 5 мм вводится до 5 мл раствора лидокаина или новокаина.

Обнажение локтевого нерва на предплечье

Из-за более поверхностного расположения в нижней трети предплечья нерв здесь чаще всего подвергается ранениям.

Разрез для обнажения нерва проводится по линии, идущей от медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой рассекается фасция пред­плечья, обнажается промежуток между m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum sublimis, сухожилия которых оттягивают тупыми крючками в стоны.

Р
ис 42.Проекционная линия локтевого нерва на предплечье.

На дне раны показывается a. ulnaris с двумя венами. Нужно отделить артерию (иногда и перерезать вены), отстранить сосуд крючком или марлевой полоской, и тогда показывается нерв.

Если повреждение произошло на границе с кистью, периферический конец разорванного нерва нередко скрыва-

Р
ис 42.Проекционная линия локтевого нерва в области лучезапястного сустава и кисти.

ется; тогда приходиться продолжить разрез на кисть, рассечь утолщение фасции у гороховидной кости, вскрыть канал, в котором проходят нерв и артерия, и отыскать нерв у места деления его на поверхностную и глубокую ветви.

Блокада локтевого нерва

Показанием для анестезии являются оперативные вмешательства на кисти, альтернативным является блокада срединного и лучевого нервов.

Техника блокады: вкол иглы производится непосредственно у наружного края сухожилия локтевого сгибателя кисти. Проведя

Р
ис 43.Наружные ориентиры и точка вкола иглы для блокады локтевого нерва в области локтевого сгиба: 1-медиальный надмыщелок плечевой кости; 2- локтевой отросток; 3-точка вкола иглы.

иглу в перпендикулярном направлении к коже на глубину до 1 см вводятдо 2-4 мл раствора лидокаина или новокоина.

ОбнажЕние локтевОй артериИ

Операция производится в верхней или нижней трети предплечья. Проекционная линия: от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости (по Пирогову), соответственно проекции локтевого нерва.

1. Блокада лучевого нерва в верхних отделах плеча(рис. 17-10). Лучевой нерв входит в плече-мышечный канал между двумя головками трехгла­вой мышцы. Проводя пальпацию вдоль линии, со­единяющей эти ориентиры и латеральный надмы-щелок, часто можно обнаружить нерв. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят на 3-4 см прокси-мальнее надмыщелка прямо по направлению к не­рву или до соприкосновения с надкостницей, пос­ле чего извлекают ее на 0,5 см и инъецируют 5 мл анестетика. Приемлемы незначительные паресте­зии, но следует избегать сильной боли — признака интраневральной инъекции. Возможно проведе­ние электростимуляции, ожидаемый ответ — со­кращение разгибателей кисти.

2. Блокада лучевого нерва в локтевой ямке(рис. 17-11). Сгибают руку в локтевом суставе, после чего в локтевой ямке пальпируют латераль­ную границу сухожилия двуглавой мышцы. Ис­пользуют иглу с затупленными краями среза дли­ной 2 см и размером 23 G. Иглу вводят почти

параллельно предплечью, направляя ее к головке лучевой кости и латеральному надмыщелку плече­вой кости до появления парестезии или контакта с надкостницей. При появлении парестезии иглу извлекают на некоторое расстояние, после чего вводят анестетик, до тех пор пока парестезии не станут более интенсивными. При контакте с над­костницей иглу извлекают на 1 см и вводят 5 мл ра­створа анестетика. При использовании электро­стимуляции ориентируются на индуцированный ответ — сокращение разгибателей кисти.

Рис. 17-9.Блокада мышечно-кожного нерва. Продемонстрирована инъекция в клювовидно-плечевую мышцу

3. Блокада лучевого нерва на запястье(рис. 17-12 ). На уровне шиловидного отростка локтевой кости чувствительные ветви лучевого нерва, ин-нервирующие кожу лучевого края тыльной поверх­ности большого пальца кисти, располагаются меж­ду лучевой артерией и сухожилием лучевого сгибателя кисти. Если в этот промежуток глубоко по направлению к сухожилию сгибателя кисти вве­сти 1-2 мл раствора местного анестетика, то эти ветви будут блокированы. Несколько проксималь-нее отходят тыльные пальцевые ветви. У некото­рых людей можно пропальпировать место перехода лучевого нерва с передней поверхности на заднюю; в этом случае для блокады применяют направлен­ную инфильтрационную анестезию 2-3 мл раство­ра местного анестетика. При невозможности про-пальпировать нерв проводят инфильтрацию тканей на уровне шиловидного отростка от лате­рального края лучевой кости до приблизительно середины тыльной поверхности предплечья. Эта анестезия обеспечивает блокаду чувствительности на коже тыльной поверхности большого пальца до основания ногтя, на коже тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фа­ланги и коже лучевого края тыльной поверхности безымянного пальца также до средней фаланги.

Г. Осложнения.К возможным осложнениям относят непреднамеренную инъекцию анестетика в лучевую артерию или нерв.

Рис. 17-10.Блокада лучевого нерва. Продемонстрирована инъекция под двуглавую мышцу

Рис. 17-11.Блокада лучевого нерва в локтевой ямке

Срединный нерв

А. Показания.Блокада срединного нерва выпол­няется обычно в дополнение к блокаде плечевого сплетения, а также в сочетании с инфильтрацион-ной анестезией запястья при хирургическом лече­нии туннельного синдрома запястного канала.

Б. Анатомия.Срединный нерв образуется из ла­терального и медиального пучков плечевого сплете­ния. На плече он располагается медиально от плечевой артерии. В локтевой ямке нерв лежит медиаль-нее плечевой артерии и проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. На предплечье срединный нерв иннервирует своими двигательными ветвями сгибатели пальцев и сгибатели кисти. На уровне проксимальной кожной складки запястья средин­ный нерв проходит на ладонь через запястный ка­нал, сзади от сухожилия длинной ладонной мышцы. В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада срединного нерва в локтевой ямке(рис. 17-13). В локтевом сгибе плечевая артерия оп­ределяется сразу медиальнее апоневроза двуглавой мышцы плеча. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 4 см и размером 22-23 G. Иглу вводят сразу медиально от артерии и направ­ляют ее к медиальному надмыщелку до появления парестезии, возникновения индуцированной дви­гательной реакции (сгибание запястья) или же до контакта с надкостницей. При контакте с надкост­ницей иглу извлекают на 1 см, после чего вводят 3-5 мл раствора анестетика (при парестезиях объем меньше, в отсутствие парестезии — больше).

Рис. 17-12.Блокада лучевого нерва на запястье

2. Блокада срединного нерва на запястье(рис. 17-14). На ладонной поверхности запястья в положении сгибания определяется сухожилие

длинной ладонной мышцы. Используют иглу с за­тупленными краями среза длиной 2 см и размером 25 G. Иглу вводят медиально от сухожилия длин­ной ладонной мышцы и вглубь, инъецируют 3-5 мл раствора анестетика. Не следует преднаме­ренно добиваться парестезии.

Г. Осложнения.Наиболее распространенные осложнения — инъекция раствора анестетика в плечевую артерию или нерв.

Рис. 17-13.Блокада срединного нерва в локтевой ямке

Рис. 17-14.Блокада срединного нерва на запястье

Локтевой нерв

А. Показания.Так как локтевой край кисти и предплечья подвержен высокому риску травмы, то избирательную блокаду локтевого нерва часто используют как самостоятельную методику анес­тезии — например, для открытой или закрытой ре­позиции при переломе V пястной кости. Когда при операциях на кисти проводят блокаду плечевого сплетения с использованием межлестничного дос­тупа, то очень часто одновременно выполняют и блокаду локтевого нерва (в противном случае велик риск сохранения чувствительности в зоне иннервации нижнего ствола). Блокада локтевого нерва показана и при мозаичной подмышечнойблокаде. Блокаду локтевого нерва выполняют в области локтя или на запястье.

Б. Анатомия.Локтевой нерв, который является продолжением медиального пучка плечевого спле­тения, покидает подмышечную область рядом с подмышечной артерией. В дистальной трети пле­ча нерв смещается медиально и проходит под дуго­образной связкой, достигая медиального надмы-щелка плечевой кости. Часто локтевой нерв хорошо пальпируется на 2-4 см проксимальнее медиаль­ного надмыщелка. Достигнув дистальных отделов предплечья, нерв расщепляется на тыльную и ладонную ветви. На предплечье нерв отдает мы­шечные ветви. Анатомическими ориентирами для идентификации нерва на предплечье являются локтевая артерия и локтевой сгибатель запястья. На уровне середины предплечья локтевой нерв ле­жит между глубоким сгибателем пальцев и локте­вым сгибателем запястья. В запястном канале нерв располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья и медиальнее локтевой артерии.

Формируется из передних первичных ветвей нервов С5-С8 и Т1, которые исходят из межпозвоночного отверстия и формируют:

• Корешки между лестничными мышцами.
• Стволы: (С5-6) верхний, (С7) средний, (С8, Т1) нижний, находящиеся в нижней части заднего треугольника шеи, между грудино-ключично-сосцевидной и дельтовидной мышцами, над средней третью ключицы кзади от подключичной артерии.
• Деление: каждый ствол делится на переднюю и заднюю части за ключицей.

• Хорды: формируются на наружной границе первого ребра; входят в подмышечную впадину вместе с подмышечной артерией и лежат, в соответствии с их истинными анатомическими взаимоотношениями медиально, латерально и позади второй части артерии позади вставки малой грудной мышцы.

• Ветви нервных пучков формируются вокруг третьей части подмышечной артерии в пределах подмышечной впадины. Фасциальная оболочка сопровождает плечевое сплетение от лестничной мышцы вниз к средней точке верхней части руки, хотя кожномышечный и лучевой нервы покидают фасциальную оболочку раньше.

• Введение местного анестетика в пределах фасциального футляра затрудняет его распределение.
• Для межлестничного блока характерен пропуск нижних корешков С8, Т1 (локтевое пятно).
• Подключичный/надключичный: на этом уровне есть только три компонента, хорды (изгиб фасции по форме песочных часов), дающие возможность предсказуемого распространения и быстрого развития действия.
• Однократная инъекция в подмышечной области часто не захватывает лучевой и кожно-мышечный нервы.

Применяется при операциях на плечевой кости, надплечье и локте. Ориентиры: перстневидный хрящ, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная яремная вена, межлестничная борозда.

• Пациента укладывают на спину, с небольшой подушкой под головой и шеей.
• Голова должна быть удобно повернута в противоположную сторону.
• На уровне перстневидного хряща латерально проводят линию до пересечения с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; часто это совпадает с местом ее пересечения с наружной яремной веной.

• Синдром Горнера при вовлечении звездчатого ганглия (10-25%).
• Пункция сосуда (наружная/внутренняя яремные вены, общая сонная и позвоночная артерии).
• Интратекальное/эпидуральное введение.
• Блокада диафрагмального нерва во всех случаях (100%).
• Паралич возвратного нерва, вызывающий охриплость голоса (5-10%),

• Особая осторожность необходима у пациентов с ХОБЛ, не следует применять у пациентов с параличом контралатерального диафрагмального нерва.
• С точки зрения осложнений, всегда целесообразно выполнять этот блок у пациентов в сознании либо слегка седатированных.
• Сплетение весьма поверхностно у худых пациентов (1-2 см глубины). У всех пациентов сплетение следует идентифицировать иглой длиной 25 мм.

• Не стоит применять у тучных пациентов с короткой шеей, так как у них не всегда возможно локализовать ориентиры. Если невозможно локализовать межлестничную борозду, стоит подумать о более высоком доступе на уровне щитовидного хряща или более низком (подключичный периваскулярный).

• Надавливание пальцами выше места инъекции в момент ее выполнения будет способствовать каудальному распространению.
• Наблюдают за эластичностью мягких тканей заднего треугольника в момент введения — если набухания нет — введение слишком глубокое, если есть набухание кожи — слишком поверхностное. Применяют иглы с коротким срезом — это усиливает ощущение.

• Стимуляция диафрагмального нерва указывает на отклонение иглы кпереди (от передней лестничной); стимуляция мышцы, поднимающей лопатку, указывает на отклонение иглы кзади (задний лопаточный нерв).

• Не применяют для операций на кисти.
• Установка катетера: после проникновения в межлестничную оболочку павильон иглы отклоняют к шее. Слегка продвигают, продолжая стимуляцию, и вводят катетер после расширения пространства местным анестетиком.

Применяется при операциях на плечевой кости, локте и кисти. Ориентиры: межлестничная борозда, подключичная артерия.

• Пациента укладывают на спину с головой, повернутой на 30° в сторону, противоположную операции.
• Пальпируют межлестничную борозду (как описано для межлестничного доступа).
• По межлестничной борозде перемещаются до ощущения пульсации подключичной артерии выше ключицы (у 50% пациентов).
• Зафиксировав палец на артерии, иглу 22G 50 мм вводят кзади от борозды и от артерии.

• Сохраняя ось иглы параллельно шее (что обеспечивает направление иглы параллельно длиннику межлестничной борозды), ее направляют строго каудально (параллельно полу); цель — ипсилатеральный сосок или большой палец ноги.

• Пункция подключичной артерии (20%).
• Пневмоторакс (0,1%).

• Если не удалось пропальпировать подключичную артерию — от выполнения этой блокады лучше воздержаться.
• Для локализации артерии можно использовать допплерографию.
• Медиальное отклонение иглы должно быть абсолютно исключено (опасность пневмоторакса). Сохранять ось иглы параллельно поверхности шеи.
• При пункции артерии направление изменяют на более заднее.
• При применении периферического нейростимулятора цель — получить сокращение мышц ниже локтя (сгибание/разгибание кисти и пальцев).
• Может быть пропущен компонент локтевого нерва: это не лучший блок для операций на кисти.

Ориентиры: надключичная вырезка, передний отросток акромиона (латерального конца ости лопатки).

• Пациента укладывают на спину без подушки, с руками, свободно уложенными и фиксированными на животе.
• Помечают середину линии, соединяющей надгрудинную вырезку с передним выступом акромиона.
• Следуя ости лопатки кпереди или ключицы латерально, можно локализовать передний выступ акромиона.
• Пальпируют подключичную артерию выше ключицы; отметка должна быть сразу сбоку от нее.

• Иглу 22G 50 мм с изолированной поверхностью вводят ниже ключицы, но не касаясь ее, и продвигают вертикально кзади под прямым углом к кровати.
• Вводят медленно, используя периферический нейростимулятор до получения стимуляции заднего пучка (разгибание запястья и пальцев).
• После тщательной аспирации дробно вводят 40-50 мл.

• Пункция сосуда — подключичной артерии, подключичной вены, головной вены (15%).
• Пневмоторакс (

Иногда требуется анестезия отдельного нерва плеча, предплечья или пальца. Наиболее часто возникает необходимость в дополнительной блокаде одиночного терминального нерва после частично успешной блокады плечевого сплетения. Центральные блокады более эффективны, но периферические доступы возможны и иногда проще выполнимы в зоне иннервации одиночного нерва.

Анатомия

А. Проксимальные ветви

1. Надлопаточный нерв

а. Надлопаточный нерв выходит из верхнего пучка, образованного пятым и шестым нервными корешками, и проходит косо латерально под трапециевидной мышцей до пересечения надостистой вырезки и перехода на заднюю часть лопатки.

б. Сенсорная иннервация включает область плечевого сустава, но лишь небольшая зона поверхностной сенсорной анестезии образуется на плече.

в. Моторные волокна идут до надостистой мышцы, которая помогает дельтовидной поднимать руку, и до подостистой мышцы, которая ротирует наружу плечевую кость (полезный маркер для локализации нейростимулятором).

2. Мышечнокожный нерв. Ветвь латерального пучка плечевого сплетения, этот нерв разветвляется до входа в подмышечную впадину.

Б. Терминальные нервы. Три терминальных нерва идут к кисти в основном в мышечном окружении, но они имеют надежные костные ориентиры у локтя и запястья, где мышцы в зонах суставов контурируются в меньшей степени.

а. Локтевой нерв лежит поверхностно в углублении медиального мыщелка плечевой кости и локтевого отростка. Парестезию настолько легко вызвать давлением, что эта зона хорошо известна как забавная косточка (funny bone англ.).

б. Срединный нерв лежит более глубоко, но он неизменно проходит сразу медиальнее плечевой артерии выше кожной складки в локтевой ямке.

в. Лучевой и боковой кожный нервы предплечья пересекают локтевой сустав латерально, между сухожилием бицепса и местом прикрепления плечелучевой мышцы. Первый лежит близко к собственно плечевой кости в этом углублении, тогда как второй поверхностный и уже начинает ветвиться на терминальные волокна.

2. У запястья, ладонная поверхность

а. Локтевой нерв пересекает лучезапястный сустав, проходя выше шиловидного отростка локтевой кости вместе с локтевой артерией.

б. Срединный нерв лежит в середине запястья, глубоко между сухожилиями ладонных длинных мышц и лучевых сгибателей запястья (сухожилия, контурирующиеся при сгибании запястья), и их легко визуализировать при помощи УЗ.

3. Нервы пальцев являются терминальными сенсорными ветвями, идущими вдоль фаланг как дорсальные и вентральные ветви по бокам каждого пальца. Их легко блокировать, но необходимо принять меры, чтобы не скомпрометировать сопровождающие их артерии.

Показания

Б. Методика дистальной блокады лучше всего подходит для дополнительной анестезии плечевого сплетения, которая в основном вызывает основательную и более длительную анестезию предплечья. Иногда, во время одной из блокад оказывается пропущенным отдельный нерв. Более периферические блокады нервов могут быть желательны у пациентов с коагулопатиями, когда центральные инъекции вокруг подключичной или подмышечной артерий нежелательны. Эти периферические методики полезны при небольших локальных процедурах в зоне иннервации одного нерва, таких как ревизия или восстановление ран, удаление простых кист или ревизия рубцов.

1. При операциях на предплечье вовлеченные нервы (мышечно-кожный и срединный переднеплечевой кожный) интенсивно разветвляются уже на уровне локтя и часто лучшей альтернативой становится локальная инфильтрация хирургического поля.

3. Блокада нерва пальца — самая простая форма анестезии при ранах пальца или дренировании подногтевых гематом, но полученная анестезия не такая полная, как при более проксимальных блокадах. В таких периферических зонах следует избегать вазоконстрикторов.

Препараты

Подходит любой местный анестетик короткого, среднего или длительного действия в низкой концентрации, такой как 1%-й лидокаин или его эквиваленты, препарат выбирают в зависимости от желаемой длительности анестезии. Адреналин противопоказан при блокадах нервов пальца и в основном при таких блокадах не нужен.

Техника

А. Надлопаточная блокада. Эту блокаду легче всего выполнять пациенту в положении сидя, и следовательно, ее лучше выполнять до операции на плече, если ее планируется использовать для послеоперационной анальгезии после общей анестезии.

1. Пациента просят сесть и склониться вперед, опершись на подставку Мэйо или высокий стол — если планируется седация.

4. В этой точке можно ввести 10 мл местного анестетика с высокой вероятностью успеха. Хотя для блокады в этом нет необходимости, можно найти парестезию плечевого сустава или стимулировать нерв, вызывая ротацию плечевой кости.

Б. Локтевая блокада. Нужны три раздельные инъекции. Поскольку ветви чувствительных нервов уже многократно разделились и пересекают этот сустав поверхностно в виде диффузной подкожной сети, хорошую сенсорную анестезию самого предплечья получить трудно. На этом уровне блокада основных нервов реально вызывает анестезию только кисти и незначительно отличается от блокады запястья. В связи с этим данную методику используют редко.

1. Для блокады локтевого нерва локоть пациента сгибают приблизительно на 30° и идентифицируют борозду медиального мыщелка плечевой кости. Избыточное сгибание может привести к выскальзыванию нерва из бороздки латерально. Иглой 25 G вводят 3—5 мл местного анестетика ниже фасции в бороздку. Можно искать парестезию или использовать УЗ, но необходимости в этом нет. В этом узком пространстве следует избегать сдавления или интраневральной инъекции из-за вероятности повреждения нерва. Описан блок середины предплечья под УЗ наведением, помогающий обойти риски инъекции в кубитальный туннель.

2. Для блокады срединного нерва локоть разгибают и рисуют линию через предплечье между двумя мыщелками плечевой кости, обычно на два поперечных пальца выше сгибательной складки. В середине этой линии идентифицируют пульсацию лучевой артерии. Иглу 25 G длиной 4 см вводят с локтевой стороны артерии и направляют внутрь, к плечевой кости. Для максимальной надежности анестезии ищут парестезию, но иногда это невозможно, если уже есть частичная анестезия.

3. Для блокады лучевого нерва идентифицируют сухожилие бицепса вдоль межмыщелковой линии, попросив пациента согнуть руку. Затем руку разгибают, иглу вводят латеральнее сухожилия в углубление между ним и плечелучевой мышцей. Иглу продвигают слегка кранально и медиально до контакта с латеральным мыщелком плечевой кости и веерообразно вводят 5—7 мл раствора, одновременно подтягивая иглу. Парестезия повысит вероятность успеха анестезии, так как лучевой нерв локализовать труднее, чем срединный и локтевой. Дополнительные 3—5 мл раствора, введенные подкожно в борозду, могут обеспечить анестезию латерального кожного нерва предплечья. В качестве альтернативы можно использовать ультразвук.

В. Блокада запястья. Необходимы три инъекции в три отдельные зоны ладонной поверхности сустава.

1. Локтевой нерв блокируют иглой 25 G, введенной сразу на локтевой поверхности локтевой артерии в направлении между ней и локтевым сгибателем кисти к шиловидному отростку локтевой кости. Во время извлечения иглы вводят 3—5 мл раствора.

2. Для срединного нерва идентифицируют, согнув запястье, сухожилия длинного сгибателя ладони и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят между ними до глубокой фасции и снова вводят 3—5 мл во время извлечения иглы. Если используется УЗ, для полного окружения нерва под прямой визуализацией можно ввести еще меньший объем.

Г. Блокада пальца. Терминальные ветви пальцев похожи, и их можно блокировать инъекцией с каждой стороны каждого пальца. Наиболее типичная проблема с этой формой анестезии — неподходящее время развития анестезии для возможности начать операцию. Для адекватной анальгезии может потребоваться от 10 до 15 мин.

2. Для большого пальца выполняют похожие инъекции с каждой стороны головок метакарпальных костей.

3. При терминальных блокадах пальцев адреналин применять нельзя.

Осложнения

А. Ишемия. Ишемия пальца — наиболее серьезное осложнение, и его можно предупредить, отказавшись от применения вазоконстрикторов и избыточных объемов местных анестетиков.

Анатомия

Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и диском лучелоктевого сустава, а дистально — запястными костями: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Суставной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полностью отделяет дистальный конец локтевой кости от лучезапястного сустава.

Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы. Капсула и лежащая под ней синовиальная оболочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дистальные концы лучевой и локтевой костей расположены близко к поверхности кожи.

Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лучезапястному, но обычно отделен от него суставным диском, в результате чего образуются две отдельные полости. Синовиальная оболочка свободно выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и внутренние связки и выпячивается кверху между лучевой и локтевой костями, переходя за край суставных поверхностей.

Сухожилия длинных сгибателей предплечья включены в общее влагалище сухожилий сгибателей, которое начинается на уровне запястья и простирается до середины ладони. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего влагалища сухожилий сгибателей. Часть общего влагалища расположена в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном спереди (со стороны ладони) связкой сгибателей (retinaculum flexorum) и поперечной связкой запястья, сзади (с тыльной стороны) — костями запястья и связками на дне канала.

Связка сгибателей пересекается спереди сухожилием длинной ладонной мышцы, с передне-медиальной стороны — локтевым нервом, артерией и веной. Кроме того, последние три образования покрыты поверхностным листком поперечной связки запястья и лежат в особом канале, отделенном от запястного канала (канала Гийона).

Срединный нерв также проходит через запястный канал. Он лежит между передней поверхностью общего сухожильного влагалища сгибателей пальцев и retinaculum flexorum и может быть сжат последней, если в этой области возникает отек.

Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обычно тянется от общего сухожильного влагалища и переходит на палец, в то время как сухожильное влагалище II, III, IV пальцев оканчивается на середине ладони. Сухожилия сгибателей этих пальцев затем выходят из общего влагалища, на некотором расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают в отдельные синовиальные влагалища пальцев.

Доступы и техника укола в лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав часто сообщается с дистальным лучелоктевым суставом, а также с сухожильными влагалищами вблизи сустава. Поэтому иногда можно наблюдать улучшение в структурах, в которые непосредственно препараты не вводились.

Доступ через дистальный лучелоктевой сустав: Для проведения инъекции больной и врач садятся удобно за стол друг против друга. Врач берет сустав больного между указательным и большим пальцами правой руки и мягко супинирует и пронирует предплечье больного. Таким образом можно ощутить линию сустава. Для введения используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой. Иглу вводят почти тангенциально под базальные связки сустава и проникают ею в его полость.

Основные причины болевых ощущений в запястье :

• 1. Поражение суставов: а) ревматоидный артрит; б) псориатический артрит; в) хондрокальциноз (псевдоподагра); г) подагра.
• 2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б) синдром канала Гийона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.
• 3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сращенный перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запястья (болезнь Кинбека).

Наиболее частой причиной поражения запястья является ревматоидный артрит. Для него характерны симметричность поражения суставов, стойкое их распухание, выраженная скованность, вовлечение в процесс мелких и крупных суставов.

Доступ через запястный канал: Перед инъекцией предплечье фиксируют в положении супинации при слегка разогнутом лучезапястном суставе. Иглой длиной 2–3 см прокалывают кожу ладонной поверхности лучезапястного сустава несколько латеральней середины проксимальной кожной складки на границе предплечья и запястья, направляя иглу внутрь под углом 30–40° и вперед по направлению к ладони.

Используют иглу с тонким отверстием. Инъекцию проводят на глубину не более чем 5–9 мм от поверхности кожи в тканевое пространство, которое оказывает небольшое сопротивление инъекционному давлению. Если анестетик инъекционной смеси достигнет срединного нерва, то может возникнуть временное онемение I пальца и латеральных поверхностей II, III и половины IV пальцев.

Синдром запястного канала — это компрессионная нейропатия, возникающая при сдавлении срединного нерва в запястном канале вследствие ограничения пространства последнего. Больные жалуются на пощипывание и парестезии во II, III и половине IV пальцев, иннервируемых срединным нервом, и боль, жжение, которые распространяются на все предплечье, а при интенсивной боли — до плеча.

Ощущение жжения сильнее выражено ночью. Больной обычно держит руки сверху одеяла, как бы пытаясь охладить их.

Доступ через канал Гийона: Для проведения инъекции при синдроме канала Гийона используют тонкую иглу, которую вводят медиальней гороховидной кости под углом 30–40° по направлению к ладони на глубину 5–7 мм.

Синдром канала Гийона встречается реже, чем синдром запястного канала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой артерии у медиального края гороховидной кости.

При развитии патологического процесса в этой области могут сдавливаться поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать вазомоторно-трофические нарушения в области IV–V и частично III пальцев. Одновременно может наступить атрофия мышц малого ладонного возвышения.

Блокада локтевого сустава: анатомия, доступы, техника блокады локтевого сустава, блокада при эпикондилите

Для проведения инъекции в полость сустава задний доступ наиболее легкий. При согнутом локте под углом 90° с помощью пальпации находят углубление по срединной линии на задней поверхности локтя между двумя сухожилиями трехглавой мышцы. Иглу вводят над локтевым отростком в локтевой сустав

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!