Асептический некроз ладьевидной кости кисти что это

… высокая функциональная значимость кисти в жизни человека делает ее повреждения очень важными в практическом отношении.

На травмы кисти приходится более 30% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В свою очередь, в силу анатомо-биомеханических особенностей повреждения ладьевидной кости составляют от 35 до 86% среди травм лучезапястного сустава (Scheck F., Шелухин Н.И., Усольцева Е.В.; Талышенко Р.Р. и Майстеренко А.К.). Поздняя диагностика и последующее неадекватное лечение, зачастую связанное с кратковременной иммобилизацией гипсовой повязкой, приводят к тому, что последствия травм ладьевидной кости лидируют в структуре инвалидности среди патологии лучезапястного сустава (20–40% случаев – развитие ложного сустава, 15–30% – асептические некрозы ладьевидной кости).

В.Ф. Коршунов (Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова) и Е.В. Видасова (Городская клиническая больница № 4 г. Москвы) обследовали и провели оперативное лечение 97 больных (с 1990 по 2007 г.) с асептическими некрозами ладьевидной кости запястья, что позволило им провести анализ полученных результатов и сделать соответствующие выводы относительно клинической диагностики и лечения указанной выше патологии (асептического некроза ладьевидной кости запястья):

(1) Достоверно свидетельствуют о поражении ладьевидной кости (и наиболее часто выявляются) следующие клинические симптомы : припухлость в области тыла кисти; припухлость в области анатомической табакерки; боль в запястье и ограничение движений при ротации, сгибании и разгибании; боль в запястье при поколачивании по головкам I–II пястных костей (симптом Гирша); отсутствие контурирования сухожилий лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы при максимальном сгибании кисти (симптом Шнека-1); симптом напряжения короткой отводящей мышцы I пальца (симптом Е.А. Маслакова); боли в области анатомической табакерки при давлении по оси I и II пальцев (W. Selentin et al., 1976); отек и боль в лучезапястном суставе (при физической нагрузке); боли в анатомической табакерке при пальпации; слабость кисти (снижение силы при работе – К.П. Кузьмин, 1996); локальная термоасимметрия в анатомической табакерке (Г.Г. Першин, А.В. Быков, 1982).

(2) Рентгенологическое исследование имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и определении стадии дегенеративных изменений ладьевидной кости . Перечисленные ниже особенности диагностики асептического некроза ладьевидной кости позволяют не допустить ошибки у пациентов с травмой кисти в анамнезе. Стадия 1 – остеопороз – резорбция в области отломков. Стадия 2 – кистозная перестройка, уменьшение объема кости; эта стадия является наиболее благоприятной для начала лечения методом дистракции. Стадия 3 – фрагментация – представляет собой коллапс и фрагментацию кости с грубым изменением ее формы и потерей общего кортикального слоя; данная стадия, наиболее распространенная, с учетом бесперспективности консервативного лечения является абсолютным показанием для наложения дистракционного аппарата. Стадия 4 – склероз – характеризуется преобладанием процессов регенерации (склероза) над резорбцией и остеомаляцией; она всегда сопряжена с деформирующим артрозом кистевого сустава, возникающим вследствие нарушения взаиморасположения костей запястья, их травматизации и остеопороза; эта стадия наблюдается реже всего, однако применение дистракционного аппарата у таких больных приводит к значительному положительному эффекту (увеличение объема движений в суставе и уменьшение болевого синдрома). Стадия 5 – исход; при адекватном лечении происходит восстановление формы и уплотнение ладьевидной кости, исчезает болевой синдром, увеличиваются функциональные возможности кисти; при неудовлетворительном результате или при отказе от лечения развивается деформирующий артроз.

(3) Высоко эффективным методом лечения асептических некрозов ладьевидной кости запястья является разработанный способ (В.Ф. Коршунов, Е.В. Видасова) дозированной дистракции с использованием дистракционного аппарата из двух полуколец (также разработанных указанными выше авторами). Операция является малоинвазивной, простой в исполнении и может быть выполнена в амбулаторных условиях. Под местной анестезией (40–60 мл 0,5–1% раствора новокаина в область введения спиц) с помощью электродрели проводят по одной спице Киршнера через проксимальный метафиз II–V пястных костей и обе кости предплечья в нижней трети, в среднефизиологическом положении предплечья между пронацией и супинацией – 45°. В зависимости от стадии патологического процесса проводят этапную дистракцию кистевого сустава по 0,5 мм в сутки с периодической фиксацией на дистракционном аппарате с растяжением сустава не более 8 мм. Дистракция распределяется до 6 недель с момента наложения аппарата, фиксация в аппарате осуществляется в течение 8 недель. Во время дистракции пациенты занимается лечебной гимнастикой, добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев, местно должно применяться физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия). Для оценки динамики регенерации производят рентгенологическое исследование кистевого сустава в трех проекциях через 4–6 недели и перед снятием аппарата. После снятия аппарата накладывали заднюю гипсовую лонгету сроком на 6–8 недель, пациенты продолжают занятия лечебной гимнастикой с дозированной нагрузкой на кистевой сустав и физиотерапию. В дальнейшем рекомендовано постепенное увеличение нагрузки на кисть с ношением напульсника.

При работах, требующих сильного напряжения лучезапястного сустава, как, например, при ручной шлифовке и полировке, при работе рашпилем, при нарезке болтов и труб, при работе гаечным ключом и при многих других работах, подвергающих лучезапястный сустав постоянному растяжению и сжатию, рентгенологически можно наблюдать у рабочих развитие асептического некроза ладьевидной кости без того, чтобы больной мог указать на имевшийся перелом кости или однократную травму в прошлом. Обычно рабочие отмечают, что не очень сильные боли появились постепенно, несколько (2—6) месяцем тому назад. Сейчас боли усилились, стало трудно работать.

Речь идет о некрозе ладьевидной кости, который возникает от функциональной перегрузки кисти. Рентгенологическая и клиническая картина некроза ладьевидной кости сходна с подобными изменениями в полулунной. Приведем пример.

45-летняя работница лесосплава; накатывает бревна, стаж 15 лет. Несколько лет, как заболел правый лучезапястный сустав. Травмы не отмечает. Не может продолжать свою работу. С тыльной стороны лучезапястного сустава определяется припухлость; болезненность при пальпации в области мелких костей и шиловидного отростка луча. Тугоподвижность в лучезапяст-ном суставе, сгибание значительно ограничено.

На рентгенограмме определяется деформация ладьевидной кости, с чередованием участков склероза и рассасывания, с нерезкой ее компрессией, явлениями деформирующего остеоартроза и костной перестройкой смежного отдела луча.
Диагноз: асептический некроз ладьевидной кости.

Принимая во внимание длительную физически тяжелую работу, связанную с усиленной нагрузкой лучезапястных суставов, и отсутствие указаний на острую травму, заболевание признано профессиональным.

В отношении дифференциальной диагностики серьезные трудности могут представить отдаленные последствия первично травматического перелома ладьевидной кости. Однако при переломе изменения не захватывают всей кости, а концентрируются по соседству с плоскостью перелома, с псевдоартрозом.

Рентгенограмма больших пальцев кисти молотобойца. Деформирующий остеоартроз в седловидном и пястно-фаланговом суставах с обеих сторон

Многие, как, например, Г. А. Зедгенидзе, С. А. Рейнберг, Д. Г. Рохлин, Н. А. Вигдорчик, А. В. Гринберг, А. С. Косинская, И. А. Голяницкий, В. Р. Хесин и др., неоднократно подчеркивали связь между профессиональной нагрузкой и развитием деформирующего остеоартроза, указывая на преобладающее поражение именно тех суставов, которые подвержены повышенным нефизиологным для организма человека нагрузкам. В этих случаях речь идет о нескольких или одном нагружаемом суставе с характерными изменениями в то время, когда суставы противоположной, ненагружаемой стороны остаются неизмененными. Так, например, грубые явления деформирующего остеоартроза нередко встречаются в суставах больших пальцев рук, наиболее нагруженного пальца и сустава кисти с одной или обеих сторон, в зависимости от того, выполняется ли работа одной или двумя руками.

Они наблюдаются у сапожников, столяров, особенно от работы рубанком, у сборщиков металлических изделий, у слесарей и у многих других.
Профессиональные изменения наступают в результате длительной повторной микротравматизации суставов, причем каждое повреждение в отдельности, будучи само по себе незначительным, что и характерно для микротравмы, субъективно не воспринимается. Среди причин, способствующих заболеванию, не последнее место занимают и неблагоприятные метеорологические факторы — низкие температуры, повышенная влажность и переохлаждение конечностей.

Давно установлено, что это заболевание встречается редко до 30 лет, и наоборот — часто в возрасте 50 лет и старше. С возрастом растут профессиональный стаж и частота изменений. Заслуживает внимания, что заболевание встречается значительно чаще у мужчин (В. Р. Хесин, Шморль).

Рентгенограмма правого лучезапястного сустава. Деформирующий остсоартрит с множественными участками резорбции в мелких костях и шиловидном отростке луча

Деформирующий остеоартроз профессионального происхождения относят к так называемому генуинному (или идиопатическому) хрящевому обезображивающему остеоартриту, так как заболевание возникает исподволь и от невидимой с первого взгляда внешней причины. Оно чаще всего наблюдается у старых людей, как проявление изношенности, старения суставов (В. С. Майкова-Строганова, Г. П. Назаришвили и др.). Начальные явления физиологического старения костной системы, так называемые ипволютивные изменения, особенно тщательно изучены Д. Г. Рохлиным и его сотрудниками.

Рентгенологически они распознаются обычно к 35—40 годам (Г. А. Зедгенидзе). На снимке остеоартроз выражается в стачивании и заострении суставных углов эпифизов, а также в сужении суставной щели, прогрессирующей с возрастом. Значительно труднее рентгенологически установить начальные явления инволютивного, старческого остеопороза, которые появляются в фалангах кистей к 50—60 годам. В таких случаях могут возникнуть затруднения в отличительном распознавании между инволютивным остеопорозом и остеопорозом в результате имеющегося двустороннего обострения профессионального деформирующего остеоартроза.

Профессиональный деформирующий остеоартроз, в отличие от возрастных инволютивных изменений, хотя развивается также первично хронически, но наблюдается в среднем и молодом возрасте, когда в результате неправильной организации труда хроническая статическая или динамическая перегрузка суставов ведет к чрезмерной изнашиваемости, демонстрируя как бы ускоренное старение, старение не возрастное, а профессиональное.

Рентгенограммы: задняя (а) и боковая (б), и схемы (в) и (г) правого локтевого сустава рабочего тяжелого физического труда. Резко выраженный деформирующий остеоартроз с развитием обширных костных губ по краю суставных поверхностей

Длительное, однообразное положение тела, характерное для некоторых профессий, толчки и сотрясения суставов или части сустава ведут к понижению эластичности хряща, к нарушению его питания, дегенерации, а иногда и к очаговому некрозу.

Разумеется, что с возрастом подверженность подобного рода профессиональным изменениям возрастает, так как эластичность тканей, в частности хряща, у пожилых людей падает. Кроме того, при хронической микротравматизации возможны переломы костных балок по соседству с хрящом, кровоизлияния, незначительные повреждения суставной сумки и связок у места их прикрепления к костям.

В местах наибольшего давления хрящ подвергается некрозу, частично замещается соединительной тканью, теряет нормальную белизну, тускнеет и истончается. Наоборот, в местах, испытывающих меньшее давление, а именно — по краям суставных поверхностей, возникает гиперпластический процесс—разрастание хряща и фиброзной ткани с образованием костных выступов и губовидных образований. Эти избыточные образования следует считать компенсаторным приспособлением к изменившимся механическим условиям тяги и давления. После того, как хрящ разрушен, обнажаются костные суставные поверхности, которые подвергаются, в свою очередь, трению и разрушению. В эпифизах появляются участки склероза и размягчения.

На верхней конечности чаще поражается локтевой сустав, лучезапястный и, как уже указано, суставы I пальца и, в частности, пястно-фаланговый сустав. При некоторых профессиях страдают ключично-акромиальные сочленения, например у грузчиков, носаков досок и др., плечевой сустава у кузнецов, молотобойцев и др., чья работа требует больших движений плеча.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Коршунов В. Ф., Видасова Е. В.

Анализируются результаты обследования и оперативного лечения 97 больных с асептиче скими некрозами ладьевидной кости запястья. Для лечения использовались дистракцион ные аппараты из двух полуколец, разработанные в клинике. Положительные результаты при данном методе лечения и реабилитации были получены в 92,5% случаев.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Коршунов В. Ф., Видасова Е. В.

Clinical Diagnosis and Treatment of Aseptic Necrosis of the Os Naviculare of the Wrist

The results of the investigation and operative treatment of 97 patients with aseptic necrosis of the os naviculare of the wrist are analysed. The distraction apparatus, consisting of two half rings, created in clinic, were used for the treatment. Positive results were found in 92.5% cases after this treatment.

Клиническая диагностика и лечение асептических некрозов ладьевидной кости запястья

^ В.Ф. Коршунов1, Е.В. Видасова2

1 Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

2 Городская клиническая больница № 4 г. Москвы

Анализируются результаты обследования и оперативного лечения 97 больных с асептическими некрозами ладьевидной кости запястья. Для лечения использовались дистракцион-ные аппараты из двух полуколец, разработанные в клинике. Положительные результаты при данном методе лечения и реабилитации были получены в 92,5% случаев.

Ключевые слова: асептический некроз, ладьевидная кость, дистракция.

Высокая функциональная значимость кисти в жизни человека делает ее повреждения очень важными в практическом отношении. На травмы кисти приходится более 30% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В свою очередь, в силу анатомо-биомеханических особенностей повреждения ладьевидной кости составляют от 35 до 86% среди травм лучезапястного сустава (Scheck F., Шелухин Н.И., Усольцева Е.В.; Талышенко Р.Р. и Майсте-ренко А.К.). Поздняя диагностика и последующее неадекватное лечение, зачастую связанное с кратковременной иммобилизацией гипсовой повязкой, приводят к тому, что последствия травм ладьевидной кости лидируют в структуре инвалидности среди патологии лучезапястного сустава (20—40% случаев — развитие ложного сустава, 15—30% — асептические некрозы ладьевидной кости).

Нередко при переломах костей запястья ошибочно устанавливается диагноз “артроз” или “растяжение связок” лучезапястного сустава. По мнению многих авторов, диагностические трудности чаще всего бывают связаны с тем, что врач не предполагает возможность такого повреждения и недооценивает клиническую картину, тогда

как проведенное в полном объеме клинико-инструментальное исследования позволило бы установить правильный диагноз. Результатом поздней диагностики и неудачного лечения переломов костей запястья является развитие глубоких патологических процессов, приводящих к несраще-нию переломов, асептическим некрозам, деформирующему остеоартрозу, стойким отекам и болям в лучезапястном суставе.

Материал и методы

В данной работе анализируются результаты обследования и оперативного лечения 97 больных с асептическими некрозами ладьевидной кости запястья, которые проходили лечение на базе клиники хирургии кисти ГКБ № 4 в период с 1990 по 2007 г.

Все пациенты были обследованы с использованием клинического (жалобы, анамнез, осмотр), антропометрического (объем движений в кистевых суставах и сила кисти) и рентгенологического методов.

При поступлении в клинику больные жаловались на боли в кисти, усиливающиеся после физической нагрузки, ограничение движений в лучезапястном суставе (ротация, сгибание и разгибание), снижение мышечной силы.

Нами были выделены клинические симптомы, которые наиболее достоверно свидетельствуют о поражении ладьевидной кости и наиболее часто выявляются:

• припухлость в области тыла кисти;

• припухлость в области анатомической табакерки;

• боль в запястье и ограничение движений при ротации, сгибании и разгибании;

• боль в запястье при поколачивании по головкам 1—11 пястных костей (симптом Гирша);

• отсутствие контурирования сухожилий лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы при максимальном сгибании кисти (симптом Шнека-1);

• симптом напряжения короткой отводящей мышцы I пальца (симптом Е.А. Мас-лакова);

• боли в области анатомической табакерки при давлении по оси I и II пальцев

БеЬпИп й а1., 1976);

• отек и боль в лучезапястном суставе (при физической нагрузке);

• боли в анатомической табакерке при пальпации;

• слабость кисти (снижение силы при работе — К.П. Кузьмин, 1996);

• локальная термоасимметрия в анатомической табакерке (Г.Г. Першин, А.В. Быков, 1982).

Рентгенологическое исследование имело решающее значение в дифференциальной диагностике и определении стадии дегенеративных изменений ладьевидной кости.

Стадия 1 — остеопороз — резорбция в области отломков.

Стадия 2 — кистозная перестройка, уменьшение объема кости. Эта стадия, вторая по частоте среди наших пациентов, является наиболее благоприятной для начала лечения методом дистракции.

Стадия 3 — фрагментация — представляет собой коллапс и фрагментацию кости с грубым изменением ее формы и потерей общего кортикального слоя. Данная ста-

дия, наиболее распространенная, с учетом бесперспективности консервативного лечения является абсолютным показанием для наложения дистракционного аппарата.

Стадия 4 — склероз — характеризуется преобладанием процессов регенерации (склероза) над резорбцией и остеомаляцией. Она всегда сопряжена с деформирующим артрозом кистевого сустава, возникающим вследствие нарушения взаиморасположения костей запястья, их травматиза-ции и остеопороза. Эта стадия наблюдалась реже всего, однако применение дистракци-онного аппарата у таких больных привело к значительному положительному эффекту (увеличение объема движений в суставе и уменьшение болевого синдрома).

Стадия 5 — исход. При адекватном лечении происходит восстановление формы и уплотнение ладьевидной кости, исчезает болевой синдром и увеличиваются функциональные возможности кисти. При неудовлетворительном результате или при отказе от лечения развивается деформирующий артроз.

Перечисленные особенности диагностики асептического некроза ладьевидной кости позволяют не допустить ошибки у пациентов с травмой кисти в анамнезе. Но даже при ранней диагностике данных повреждений выбор метода лечения остается трудным. Рекомендации нередко носят противоречивый характер: от признания необходимости восстановительных операций в остром периоде травмы до полного отказа от оперативного лечения в случаях асептического некроза ладьевидной кости.

Комплексное лечение асептических некрозов ладьевидной кости (в том числе в сочетании с ложными суставами) методом дистракции было проведено всем пациентам. Использовались дистракционные аппараты из двух полуколец, разработанные в клинике.

Операция является малоинвазивной, проста в исполнении и может быть выполнена в амбулаторных условиях. Под мест-

Лечебное дело 1.2009

Асептические некрозы ладьевидной кости

ной анестезией (40—60 мл 0,5—1% раствора новокаина в область введения спиц) с помощью электродрели проводили по одной спице Киршнера через проксимальный ме-тафиз II—V пястных костей и обе кости предплечья в нижней трети, в среднефизиологическом положении предплечья между пронацией и супинацией — 45°. Монтировали дистракционный аппарат (рисунок).

В зависимости от стадии патологического процесса проводили этапную дистрак-цию кистевого сустава по 0,5 мм в сутки с периодической фиксацией на дистракци-онном аппарате с растяжением сустава не более 8 мм. Дистракция распределялась до 6 нед с момента наложения аппарата, фиксация в аппарате осуществлялась в течение 8 нед.

Во время дистракции пациенты занимались лечебной гимнастикой, добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев, местно применялось также физиотерапевтическое лечение (магнитотера-пия, лазеротерапия). В процессе лечения у больных уменьшались отек и боли в области повреждения, увеличивались объем движений в пальцах и сила кисти.

Для оценки динамики регенерации производили рентгенологическое исследование кистевого сустава в трех проекциях через 4—6 нед и перед снятием аппарата. После снятия аппарата накладывали заднюю гипсовую лонгету сроком на 6—8 нед, пациенты продолжали занятия лечебной гимнастикой с дозированной нагрузкой на кистевой сустав и физиотерапию. В дальнейшем рекомендовалось постепенное увеличение нагрузки на кисть с ношением напульсника.

Результаты и обсуждение

Ближайшие результаты лечения в сроки от 6 мес изучены у всех пациентов и оценены как хорошие.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 10 лет изучены у 80% пациентов. При их оценке учитывали жалобы па-

Смонтированный дистракционный аппарат.

циента, степень восстановления функции лучезапястного сустава, силы кисти, рентгенологическая картина. Результаты расценивали как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные.

Хороший результат — отсутствие у больного жалоб, отека в области запястья, атрофии мышц кисти и предплечья, восстановление силы кисти, рентгенологически определяемое сращение ладьевидной кости и увеличение ее объема более чем на 50%, а также уменьшение сгибательно-разгиба-тельных движений не более чем на 25° по сравнению с суставом здоровой руки.

Удовлетворительный результат — наличие непостоянных болей в суставе после физической нагрузки, неполное восстановление силы кисти, уменьшение объема сгиба-тельно-разгибательных движений более чем на 25°; рентгенологические признаки сращения деформированной ладьевидной кости с увеличением ее объема, деформирующего артроза кистевого сустава.

Неудовлетворительный результат — наличие боли при движениях, усиливающейся после физической нагрузки, значительное уменьшение силы хвата кисти и объема движений в лучезапястном суставе, рентгенологически — несращение ладьевидной кости, уменьшение или отсутствие увеличения объема кости, выраженные признаки деформирующего артроза.

Хорошие и удовлетворительные результаты при данном методе лечения и реабилитации были получены в 92,2% случаев.

Причиной неудовлетворительных результатов (7,8% случаев) явились повторная травма поврежденного сустава, значительная физическая нагрузка на сустав сразу после снятия аппарата, неполные сроки фиксации и воспаление мягких тканей вокруг спиц.

Достигнутые результаты свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого метода лечения асептических некрозов ладьевидной кости запястья и позволяют рекомендовать разработанный способ дозированной дистракции для широкого применения в клинической практике.

Богоявленский И.Ф. Переломы тела ладьевидной кости (виды, диагностика и лечение) // Хирургия. 1961. № 9. С. 45—51.

Быков А.В. Комплексное консервативное лечение свежих, застарелых и не сросшихся переломов ладьевидной кости запястья : дис. . канд. мед. наук. М., 1986.

Громов М.В., Коршунов В.Ф., Козлов И.А. Метод дистракции в осложненном случае повреж-

дения кистевого сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. № 2. С. 56-58.

Зарецков А.В. Лечение переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья : автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1994. С. 23.

Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Ярославль, 1999. С. 413-414.

Козлов И.А, Коршунов В.Ф. Лечение застарелых повреждений кистевого сустава методом дистракции // Хирургия. 1983. № 9. С. 154-155.

Маслаков Е.А. Переломы ладьевидной кости кисти (механогенез, диагностика, лечение) : автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1972. С. 17.

Усольцева Е.В. Рентгенологическое обследование больных с переломами костей запястья // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 3. С. 32-36.

Herbert T. Scaphoid fractures // J. Orthop. Trauma. 1991. V. 1. № 2. P. 93-99.

Schuind F, Haentjens P., Van Innis F. et al. Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid nonunions // J. Hand. Surg. 1999. V. 24. P. 761-776.

Clinical Diagnosis and Treatment of Aseptic Necrosis of the Os Naviculare of the Wrist V.F. Korshunov and E.V. Vidasova

The results of the investigation and operative treatment of 97 patients with aseptic necrosis of the os naviculare of the wrist are analysed. The distraction apparatus, consisting of two half-rings, created in clinic, were used for the treatment. Positive results were found in 92.5% cases after this treatment.

Key words: aseptic necrosis, os naviculare, distraction

Название заболевания можно определить как немикробное поражение костной ткани, возникающее в результате нарушения ее питания и кровоснабжения и сопровождающееся омертвением ткани и ее частичным или полным разрушением.

Среди профессиональных заболеваний кисти особого внимания заслуживает повреждение полулунной и ладьевидной костей.

Асептический остеонекроз полулунной кости запястья (болезнь Кинбека)

При работе, связанной с напряжением верхних конечностей и особенно с нагрузкой на область лучезапястного сустава, в полулунной кости запястья могут развиться патологические изменения. Это объясняется особенностями ее анатомического расположения: она занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других при физической нагрузке подвергается механическому воздействию. Заболевание развивается постепенно и встречается чаще всего у рубщиков, обрубщиков, проходчиков, столяров, слесарей, крановщиков, может возникать и у работников других специальностей.

В результате постоянной микротравматизации тканей развивается частичное или полное нарушение кровоснабжения пораженного участка костной ткани с возникновением мелких кровоизлияний, в результате чего нарушается питание кости и наступает частичная ее резорбция, т.е. рассасывание (кость теряет минеральные вещества и микроэлементы, придающие ей прочность, в первую очередь соли кальция и фосфор). При продолжении профессиональной нагрузки или при ее увеличении повторные, хотя и незначительные, повреждения мягких тканей приводят к поражению надкостницы, хрящей и к краевым надломам кости. Все это создает условия для развития асептического субхондрального (т.е. поднадкостничного) очагового некроза полулунной кости, что приводит к ее распадению на отдельные элементы (к фрагментации), а затем к сплющиванию. Форма кости при этом изменяется. Определенную роль в возникновении этой патологии имеют последовательные мелкие травмы, которые способствуют возникновению внутрикостных переломов. В дальнейшем при условии продолжения физической нагрузки на область кости патологический процесс становится более выраженным, что ведет к образованию компрессионного перелома и деформации кости.

Заболевание характеризуется постепенным и достаточно медленным развитием и длительным течением. Симптомы этого заболевания довольно своеобразны. Вначале появляются боли ноющего, тянущего характера в области лучезапястного сустава, усиливающиеся во время работы или после нее. Через несколько месяцев, а иногда через год, в области лучезапястного сустава обнаруживается отечность. На работе от обычного мышечного напряжения, толчка или движения наступает рецидив болей с появлением припухлости на тыльной стороне запястья. Однако все явления исчезают, как только рабочий прекращает нагружать руку. В дальнейшем рецидив болей в области лучезапястного сустава вновь появляется при условии продолжения работы. Движения в суставе становятся все более ограниченными и болезненными. Надавливание на область проекции полулунной кости достаточно болезненно.

В выраженных случаях отмечается симптом Финстерера: при сжатии кисти в кулак головка III-й пястной кости находится на одном уровне с головками смежных с ней II-й и IV-й пястных костей, а не возвышается над ними, как это наблюдается в норме.

Резкую болезненность вызывает поколачивание по головке и по оси средней пястной кости, особенно при сжатии кисти в кулак. Указанные явления значительно ограничивают функцию руки, особенно при длительно протекающем заболевании. При этом наблюдаются ограничение подвижности ладони, нарушение тыльного и ладонного сгибания кисти.

В последующем в случаях запущенного заболевания может развиваться атрофия мышц предплечья от бездействия, при котором наблюдаются уменьшение мышечной массы и снижение силы мышц.

В диагностике определяющее значение имеет рентгенологическое исследование. На ранних стадиях заболевания на рентгенограммах отмечается изменение структурного рисунка полулунной кости: тень ее становится более интенсивной по сравнению с тенью соседних костей запястья.

В дальнейшем рентгенологически определяются ее деформация, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости неровные; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Нередко отмечаются сужение суставной щели как проявление неспецифического воспаления в суставной щели и явления деформирующего остеоартроза.

Длительная иммобилизация — наложение циркулярной гипсовой повязки на область лучезапястного сустава на срок до 1 месяца, новокаиновые блокады, грязелечение, парафинотерапия, сероводородные ванны. Оперативное лечение (выскабливание некротических масс, иссечение пораженной кости) не всегда эффективно.

Полное излечение и восстановление функции лучезапястного сустава наблюдаются редко.

Экспертиза трудоспособности

Независимо от выраженности заболевания показаны перевод на работу, не связанную с физической нагрузкой на лучезапястный сустав, и рациональное трудоустройство.

Асептический некроз ладьевидной кости запястья (болезнь Прайзера)

Встречается намного реже, чем некроз полулунной кости, и отмечается при работах, требующих сильного напряжения и частых движений в лучезапястном суставе. Это заболевание может наблюдаться у работающих в виброопасных профессиях: у шлифовщиков, полировщиков, обрубщиков, рубщиков, у рабочих других специальностей.

Заболевание возникает исподволь в результате функциональной перегрузки кисти. Развитие заболевания имеет вялотекущий и постепенный характер. В начале болезни появляются ноющие, грызущие боли в области лучезапястного сустава. Обычно через 2—6 месяцев отмечается усиление болей, появляются припухлость в области тыльной поверхности лучезапястного сустава, иногда деформация его. Клиническая и рентгенологическая картины некроза ладьевидной кости сходны с таковыми при остеонекрозе полулунной кости. Часто наблюдаются случаи сочетания этих заболеваний. При дифференциальной диагностике необходимо исключать последствия первичного травматического перелома ладьевидной кости: при переломе изменения не захватывают всей кости, а отмечаются по соседству с плоскостью перелома в виде псевдоартроза.

Лечение и экспертиза трудоспособности такие же, как и при остеонекрозе полулунной кости.