Застарелый вывих плечевого сустава у пожилых

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Застарелый вывих - вывих, не устранённый в течение 3 нед и более.

Код по МКБ-10

S43.0. Вывих плечевого сустава.

Что вызывает застарелый вывих плеча?

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путём восстановить конгруэнтность.

Где болит?

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение застарелого вывиха плеча

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться - потребуется срочное хирургическое вмешательство.
Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель - создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Агеев А. А., Игнатьев А. Г., Тютюнников А. В.

На основании анализа лечения 37 больных с застарелыми вывихами плеча для лучшего выделения сухожилий ротаторов плеча и дальнейшей пластики предложен оперативный доступ к плечевому суставу, а также методика пластики вращательной манжеты после открытого устранения вывиха. Полученные результаты оцениваются как хорошие и удовлетворительные.

Surgical tactic of treatment of inveterate dislocation of shoulder

In this study we present the surgical tactics of treatment of inveterate dislocation of shoulder . The operation was performed to 37 patients. The received positive results of treatment allow to recommend the technique of operative of treatment of inveterate dislocation of shoulder .

БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2006, № 4 (50)____

А.А. Агеев, А.Г. Игнатьев, А.В. Тютюнников

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАСТАРЕЛОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА

Омская областная специализированная травматолого-ортопедическая больница (Омск)

На основании анализа лечения 37 больных с застарелыми вывихами плеча для лучшего выделения сухожилий ротаторов плеча и. дальнейшей пластики, предложен оперативный доступ к плечевому суставу, а также методика пластики, вращательной манжеты, после открытого устранения вывиха. Полученные результаты, оцениваются, как хорошие и. удовлетворительные.

Ключевые слова: плечо, вывих, застарелый

SURGICAL TACTIC OF TREATMENT OF INVETERATE DISLOCATION OF SHOULDER

A.A. Ageyev, A.G. Ignatjev, A.V. Tutunnikov

Omsk Regional Specialized Traumatologic-orthopedic Hospital, Omsk

In this study we present the surgical tactics of treatment of inveterate dislocation of shoulder. The operation was performed to 37 patients. The received positive results of treatment allow to recommend the technique of operative of treatment of inveterate dislocation of shoulder.

Key words: shoulder, dislocation, inveterate

По статистическим данным многих отечественных авторов за последние 50 лет застарелые вывихи среди всех вывихов плеча составляют до 20 % [6]. Такой значительный процент застарелых вывихов, несомненно, указывает на то, что в лечении свежих вывихов плеча, к сожалению, еще имеются существенные недостатки. Основными причинами застарелых вывихов плеча являются: диагностические ошибки, которые приводят к неправильному лечению, тактические — попытки вправить застарелый вывих плеча без применения достаточного обезболивания, позднее обращение пострадавших за медицинской помощью, недоучет возможных осложнений после несвоевременно вправленных вывихов в связи с развивающимися после травмы патологическими изменениями в суставе и в параарти-кулярных тканях [3, 4, 5].

Застарелым считается вывих плеча (по Бабичу Б.К., 1951; ШкуровуБ.И., 1959; КозинцуП.И., 1965), который не был устранен в течение 3 недель. При застарелых вывихах плеча капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляется разрастание фиброзной ткани, которая покрывает суставные поверхности и заполняет свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустраненного вывиха в тканях еще больше развивается фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной обо-

лочки, хрящевые перерождения и даже оссифи-кация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восстановить конгруэнтность сустава.

У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, соответственно и устранение вывиха представляет значительные трудности.

В связи с дегенеративными изменениями мышц плечевого сустава после устранения вывиха плеча на 3—10 день происходит релюксация головки плеча, после чего приходится повторять вправление.

Нередко после вправления вывиха остается отвисание плеча вследствие растяжения или частичного разрыва сухожильных образований, а также понижения тонуса мышц плечевого пояса и их силы. Иногда это осложнение связано с ушибом подкрыльцового нерва. Развитие нижних подвывихов чаще всего наблюдается у лиц пожилого возраста при подвешивании руки на косынке или при неустраненном повреждении сумочно-связочного аппарата. В этих случаях головка плеча остается в положении подвывиха.

2а$1ау (1989) доказал, что неврологические расстройства сопутствуют каждому третьему вывиху плеча, и чаще это повреждение подкрыльцового нерва, отвечающего за иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. А.О. ЫагасаБ (1989) уточнил характер повреждений нервных образований в зависимости от механизма травмы: изолирован-

ное повреждение подкрыльцового нерва происходит во время падения с чрезмерным отведением и внутренней ротацией плеча. Нерв повреждается при этом между его выходом из заднего вторичного пучка плечевого сплетения и четырехугольным отверстием.

В травматологическом отделении ООСТОБ (Омская областная специализированная травмато-лого-ортопедическая больница) проводилось этапное электромиографическое исследование пациентов после вывиха плеча (2000 — 2005 гг.). Последнее выполнялось у 34 пациентов, у 5 из которых был очевидный паралич дельтовидной мышцы. ЭМГ позволило обнаружить признаки неполной денервации дельтовидной мышцы, клинически казавшейся нормальной, еще у 20 пострадавших (73,5 %). Полученные данные позволяют утверждать, что подкрыльцовый нерв при вывихе плеча страдает чаще, чем принято думать, но в большинстве случаев паралич остается незамеченным.

Таким образом, пациент с застарелым вывихом плеча имеет:

♦ в большинстве случаев повреждение подкрыльцового нерва и, как следствие, паралич дельтовидной и малой круглой мышц;

♦ стойкий сформировавшийся дефект вращательной манжеты плеча.

Основным способом лечения застарелого вывиха плеча в настоящее время считается оперативный. В вопросе восстановления функции сустава как после оперативного, так и после консервативного лечения все авторы без исключения придают большое значение проведению длительного курса лечебной гимнастики, механотерапии, массажа и физиотерапевтического лечения.

Несмотря на имеющиеся разногласия по вопросу о допустимых сроках для консервативного вправления вывиха плеча, многие авторы, имеющие большой опыт, правильно рекомендуют при неосложненных вывихах до оперативного вправления производить попытку консервативного вправления под общим обезболиванием. Такая попытка при учете противопоказаний, при правильных и осторожных манипуляциях в некоторых случаях приводит к успеху.

Наиболее часто выполняемой операцией является открытое вправление головки плечевой кости.

Классическим способом оперативного лечения застарелого вывиха плечевой кости является способ по Доллингеру. Разрезом по дельтовидногрудной борозде послойно обнажается плечевой сустав. Сухожилие подлопаточной мышцы поперечно отсекается, и головка плечевой кости по Кохеру вправляется во впадину. Рана зашивается наглухо. Изложенный способ не предусматривает восстановление целостности внутреннего ротатора после устранения вывиха.

В патогенезе рецидива вывиха после открытого вправления важное значение уделяется сокращенному сухожилию подлопаточной мышцы [1, 2].

Данный способ на сегодняшний день является наиболее часто используемым. Передним доступом

по дельтовидно-грудной борозде обнажается плечевой сустав, производится остеотомия клювовидного отростка с отведением прикрепляющихся к нему мышц. Медиальнее малого бугорка поперечно или 2-образно пересекается сухожилие подлопаточной мышцы, и после освобождения полости сустава от рубцовых тканей головка плечевой кости вправляется на свое место. Однако данный способ не позволяет достоверно оценить состояние наружных ротаторов плечевой кости, что в дальнейшем не даст восстановления нормальной функции плечевого сустава.

Одним из последних разработок в области открытого устранения застарелого вывиха плеча с пластикой вращательной манжеты плеча является способ, разработанный в институте им. Вреде-на (Патент РФ № 2164387). Производится дугообразный разрез кожи по грудо-дельтовидной борозде с переходом на субакромиальное пространство. Отсекаются от клювовидного отростка все мышцы и берутся на держалку. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается 2-образно, а рубцово-измененные наружные ротаторы пересекаются поперечно на 1 см от места прикрепления к большому бугорку. Иссекаются рубцовые ткани, выполняющие полость сустава. Головка плечевой кости вправляется и чрескожно фиксируется к лопатке 2 — 3 спицами. Наружные ротаторы сшиваются с укорочением, после иссечения на необходимую величину, до натяжения. Сухожилие подлопаточной мышцы сшивается с удлинением после подведения под него сухожилия длинной головки бицепса и трансоссального подшивания к малому бугорку плеча. К достоинствам данного способа можно отнести пластику сухожилий, образующих вращательную манжету плеча, к недостаткам — фиксацию головки плеча в полости сустава, что говорит о сомнениях автора в прочности фиксации головки плеча и возможностях рецидива вывиха плеча.

На базе Омской областной специализированной травматолого-ортопедической больницы разработан способ лечения застарелого вывиха плеча (подана заявка на изобретение) (рис. 1): производится передне-внутренний доступ к плечевому суставу с переходом на субакромиальное пространство, по необходимости пересекаются волокна передней порции дельтовидной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы мобилизуется на протяжении от места пересечения с сухожилием большой грудной мышцы и до места прикрепления к лопатке. Лоскутообразным разрезом отсекается манжетка ротаторов с задней группой сухожилий наружных ротаторов. Иссекаются рубцовые ткани, выполняющие полость сустава. Головка плечевой кости вправляется. Поврежденное плечо ротируется кнаружи, ранее выкроенный лоскут манжетки ротаторов фиксируется максимально медиальнее с созданием дублика-туры передней стенки капсулы сустава и трансос-сального подшивания к головке с удлинением сухожилия подлопаточной мышцы за счет укорочения сухожилий наружных ротаторов, плечо ротируется. Заключительным этапом подшивается ранее выделенное сухожилие двуглавой мышцы плеча к акро-

миальному отростку лопатки. Рана ушивается наглухо с введением активного дренажа через контрап-пертуру. В послеоперационном периоде в течение 3 недель производится иммобилизация конечности в гипсовой повязке на клиновидной подушке.

Используя данные методики при вывихах плечевой кости давностью более 8 — 10 недель, после иссечения рубцовой ткани области плечевого сустава достаточно сложно определить сухожилия надостной мышцы и наружных ротаторов, что в последствие ведет к пересечению вышеуказанных сухожилий либо к частичному повреждению их. В результате изучения подобных случаев на базе Омской областной специализированной травматолого-ортопедичес-кой больницы, разработан способ доступа к плечевому суставу с остеотомией большого бугорка плечевой кости (подана заявка на изобретение) (рис. 2).

Производят передне-внутренний доступ к плечевому суставу с переходом на субакромиальное пространство. Тупо раздвигаются волокна дельтовидной мышцы с частичным отсечением от акромиона. Медиальнее малого бугорка 2-образно пересекается сухожилие подлопаточной мышцы. Выполняется остеотомия большого бугорка. Большой бугорок берется на держалку, аккуратно выделяются сухожилия наружных ротаторов и надо-стная мышца. Освобождают полость сустава от рубцов. Вправляют головку во впадину. Ранее отсеченный большой бугорок фиксируется П-образ-ной скобой из спицы с прошиванием сухожилия надостной мышцы лавсановой нитью и трансос-сального подшивания к головке. Сухожилие подлопаточной мышцы ушивается с удлинением за

счет первоначального 2-образного рассечения. Подвешивают плечо сухожилием длинной головки бицепса. Способ позволяет в застарелых случаях вывиха плеча (более 8—10 недель) аккуратно выделить часть вращательной манжеты плеча (на-достная мышца и наружные ротаторы) и восстановить ротационную манжету плеча, предотвратить рецидив вывиха удлинением сухожилия подлопаточной мышцы.

В случае вывиха плечевой кости, осложненного несросшимся переломом плеча (перелом хирургической шейки плеча, перелом большого, малого бугорков или совокупность переломов), выполняется сначала открытое устранение вывиха, затем остеосинтез (рис. 3).

В случаях многооскольчатых переломовыви-хов плеча у пожилых пациентов либо у пациентов с остеопорозом головки и проксимального отдела плеча, асептического некроза головки плеча после вывиха, когда стабильный остеосинтез отломков плечевой кости весьма сомнителен, выполнялось эндопротезирование плечевого сустава с пластикой вращательной манжеты плеча (рис. 5).

На базе травматологического отделения Омской областной специализированной травматоло-го-ортопедической больницы обобщен клинический опыт лечения больных с застарелыми вывихами плеча. В предоперационном периоде всем

Рис. 1. Пластика плеча при застарелом вывихе по оригинальной методике.

Рис. 2. Доступ к плечевому суставу при длительном сроке вывиха плеча (более 8-10 недель) с отсечением большого бугорка.

Рис. 3. Клинический пример. Застарелый переломовывих плеча. Выполнено устранение вывиха. Остеосинтез отломков с пластикой плечевого сустава.

Рис. 4. Клинический пример. Застарелый сросшийся переломовывих плеча. Предварительно выполнен остеосинтез отломков. Вправление и пластика плечевого сустава.

больным проводилось УЗИ плечевого сустава, большинству ЭНМГ и по показаниям, с целью уточнения диагноза МРТ плечевого сустава.

С использованием данной методики пластики плечевого сустава прооперировано 37 больных с 2002 по 2006 гг. в возрасте от 24 до 74 лет включительно (средний возраст составил 61 год), из них женщин — 21 (57 %), мужчин — 16 (43 %).

Давность вывиха составила от 21 дня до 5 месяцев, в среднем срок от момента вывиха до открытого вправления составил 55 дней.

С застарелым неосложненным вывихом плеча прооперировано 8 человек (22 %), застарелым осложненным вывихом плеча — 29 человек (78 %), из них с явными неврологическими нарушениями — 16 человек (43 %), с переломом суставного отростка лопатки — 1 человек (2 %), с застарелым перело-мовывихом головки плеча — 18 человек (48,6 %): 7 человек (19 %) имели оскольчатый переломовывих головки (перелом хирургической шейки с отрывом большого и малого бугорков), 8 человек (22 %) — оскольчатый переломовывих головки (перелом хирургической шейки с отрывом большого бугорка)

и 3 человека — вывих и перелом в области хирургической шейки плеча (8 %) (табл. 1).

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация оперированного сустава типа гипсовой портупейной повязки в течение 3 недель, 5 больных выполнена иммобилизация мягкой косы-ночной повязкой.

Анализ отдаленных результатов проведенного лечения с использованием данной методики операции позволяет сделать следующие выводы:

1. Необходимо в предоперационном обследовании использовать весь комплекс методик (УЗИ, электромиографию, МРТ) с целью уточнения объема и качества патологических изменений в плечевом суставе, прогноза результатов лечения и в дальнейшем операционной тактики.

2. Результаты разработки плечевого сустава напрямую зависят от сроков операции после травмы, степени повреждения плечевого сплетения и связанного с этим параличом дельтовидной мышцы, а также от методики операции.

3. В реабилитационном периоде после снятия внешней иммобилизации необходим комплекс ме-

Рис. 5. Клинический пример. Застарелый оскольчатый переломовывих плеча. Ввиду многооскольчатого характера перелома головки и части диафиза плеча выполнено эндопротезирование плечевого сустава.

Результаты лечения пациентов (через 1 месяц)

Методика Рецидив вывиха Отведение плеча Сгибание плеча

5 О о 8 О о 9 О о 7 О о 9 О о

Фиксация спицами без пластики 5 % 90 % 10 % 54 % (20 чел.) 46 % (17 чел.)

Пластика плечевого сустава 0 24,5 % (11 чел.) 67,5 % (25чел.) 8 % (3 чел.) 20 % (10 чел.) 80 % (27 чел.)

роприятий направленных на разработку сустава и на восстановление функции нервов данной области.

4. В отдельных случаях возможно ведение пациентов без внешней гипсовой иммобилизации.

1. Алейников А.В. Тактика лечения и исходы застарелых вывихов плеча / А.В. Алейников, С.С. Сальников // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. — №4. — С. 24 — 26.

2. Алейников А.В. Лечение застарелых вывихов плеча / А.В. Алейников // Материалы научно-практ. конф. — Нижний Новгород, 1995. — С. 12.

3. Краснов А.Ф. Вывихи плеча / А.Ф. Краснов, Р.Б. Ахмедзянов. — М.: Медицина, 1982. — 159 с.

4. Ланшаков В.А. Сопутствующие повреждения и осложнения при травматических вывихах плеча /

В.А. Ланшаков, В.В. Котенко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1978. — №3. — С. 38 — 41.

5. Прудников О.Е. Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты плеча / О.Е. Прудников // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. — №3. — С. 42 — 44.

6. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение / Ю.М. Свердлов. — М.: Медицина, 1978. - С. 44-87.

Застарелые вывихи чаще встречаются у больных пожилого возраста, которые впервые обращаются к травматологу через 2-3 недели после травмы. К этому моменту восстанавливается определённый объем движений в суставе, боль уменьшается, и многие пациенты отказываются от попыток закрытого вправления и, тем более, от операции открытой репозиции.

Подобные повреждения встречаются также у больных с хроническим алкоголизмом, эпилепсией, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.

Возможны ситуации, при которых острый вывих плеча просматривается у больных с сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, длительное время находящихся в бессознательном состоянии.

При неустраненном вывихе плеча приводящая контрактура развивается в течение 2-3 недель, за этот срок впадина заполняется фиброзной тканью, мышцы (динамические стабилизаторы сустава) раньше сокращаются, а затем гипотрофируются. Суставная капсула, которая в норме вполне может вместить ещё одну головку, оказывается натянутой как струна, плотно срастается с суставной впадиной и ограничивает движения. Большое значение имеют костные повреждения самой головки. Они могут происходить в момент первичного вывиха, а затем углубляться и расширяться при длительных попытках увеличить амплитуду движений в вывихнутом суставе.

При застарелых задних вывихах костные компрессионные повреждения головки, напоминающие повреждения Hill-Sachs, могут привести к импиджмент-синдрому между задним суставным краем суставной впадины и переднемедиальной частью головки плеча.

Застарелые вывихи чаще сочетаются с переломами большого бугорка плечевой кости или суставной впадины. Многие из пострадавших имеют клинику повреждения подкрыльцового нерва или плечевого сплетения. Основная жалоба – ограничение движений и боль в области сустава. При застарелом переднем вывихе особо резко ограничиваются отведение и внутренняя ротация плеча. При застарелых задних вывихах – отведение и наружная ротация.

Обследование таких больных, помимо клинического, должно включать рентгенологическое в переднезадней и аксиальной проекции и КТ для оценки степени повреждений суставного хряща. Именно эта оценка играет основную роль в выборе метода лечения.

Лечение вывиха плеча

Закрытое вправление

Если попытка закрытого вправления все же предпринимается, она должна проводится под общей анестезией с мышечной релаксацией, с исключением рычаговых способов вправления. У старых и пожилых людей закрытое вправление застарелого вывиха может приводить к разрыву подмышечной артерии, к перелому шейки плеча.

Rowe, Zarins рекомендуют при удачной попытке вправления застарелого переднего вывиха иммобилизировать сустав в положении некоторого смещения руки кпереди от оси тела, а при вправлении заднего вывиха – рука должна быть смещена несколько кзади. Срок иммобилизации увеличивается до 6 недель.

Открытое вправление

При открытом вправлении застарелого вывиха перед хирургом возникают две проблемы: само вправление может быть очень трудным и травматичным и, кроме того, часто возникает нестабильность вправления, требующая дополнительной фиксации головки к суставному отростку лопатки. Последняя проблема чаще возникает при застарелых задних вывихах.

Наличие большого костного дефекта головки, даже после удачного открытого вправления, часто ведёт к рецидиву вывиха. Для предотвращения такого осложнения некоторые ортопеды рекомендуют закрывать костно-хрящевой дефект в передней части головки перемещением подлопаточной мышцы. Neer разработал перемещение подлопаточной мышцы на область костного дефекта вместе с фрагментом малого бугорка.

Некоторые авторы при застарелых задних вывихах являются сторонниками ротационной остеотомии плеча. Так, Keppler выполнил её у 10 больных и у 6 из них получил хороший функциональный результат. Авторы считают, что ротационная остеотомия может выполняться у больных с хорошим суставным хрящом при наличии костных дефектов головки, не превышающих 40% поверхности, и при возможности проведения полноценной реабилитационной программы. Другие для профилактики рецидива вывиха применяют трансфиксацию сустава спицами или винтом, введение аутототрансплантата из крыла подвздошной кости в шейку лопатки через задний доступ.

Rowe, Zarins рекомендуют следующую технику открытой репозиции застарелого переднего вывиха:

Разрез по дельтовидно-грудному промежутку с переходом под наружный отдел ключицы длиной около 10-12 см,
Отделение дельтовидной и большой грудной мышцы от ключицы и объединённого сухожилия от клювовидного отростка лопатки,
Иссечение капсулы сустава и lig. coracohumerale,
Полное освобождение суставной впадины от фиброзных и рубцовых тканей. На этом этапе может потребоваться полное освобождение подлопаточной мышцы.

Следующий этап – устранение вывиха без использования рычаговых приёмов с целью избежать перелома остеопорозных головки, шейки и суставного отростка.

Проверяется возможность движений в суставе,
Подлопаточная мышца подшивается на свое место,
Необходимо помнить о близком расположении здесь подкрыльцового нерва,
Зашить капсулу сустава никогда не удаётся. В зависимости от степени стабильности вправления применяется трансфиксация сустава спицами или винтом. Фиксатор удаляются через 3-4 недели.

Если дополнительная фиксация сустава не применяется, то авторы пользуются иммобилизацией в мягкой повязке, смещая плечо кпереди от средней оси тела на три недели. Затем приступают к реабилитационной программе, оставляя ночную фиксацию в повязке типа плащевидной. В результате полная функция сустава достигается редко, особенно страдают отведение и наружная ротация, но, тем не менее, в большинстве случаев больные получают заметное улучшение функции и обычно довольны результатами операции.

Толстых А.Л. и Исманский С.Г. на основании опыта оперативного лечения 32 больных с застарелыми передними вывихами, предложили следующую технику операции:

Гипсовая повязка накладывается на следующий день поле операции. Спицы удаляются в день снятия кожных швов. Срок иммобилизации 3 недели.

Гемиартропластика рекомендуется при застарелых вывихах со сроком более шести месяцев и величине дефекта головки, превышающей 40% суставной поверхности, при условии сохранности суставной поверхности лопатки. При отсутствии последнего условия показана тотальная артропластика (эндопротезирование) плечевого сустава.

Плечевой сустав представлен в виде сопоставления двух костей, основное предназначение которых заключается в обеспечении движения самого сустава во всех направлениях. Данной возможности удается достичь благодаря тому, что суставная головка плечевой кости круглая, а форма суставной впадины кости лопатки как раз принимает ее форму за счет впадины. Капсула, губа и связки выполняют фиксирующую функцию. Поскольку подобную фиксацию нельзя называть прочной и тугой, вывих плеча относится к разряду наиболее распространенных травм среди всех типов вывихов. Вывих плеча у ребенка может произойти с той же вероятностью, что и у человека в пожилом возрасте.

Как исправить распознать и исправить патологическую травму? Какие методы лечения принято использовать?

Причины

Ключевая причина вывиха плечевого сустава заключается в общем воздействии аномальной силы посредством спирального движения.

Среди прочих провоцирующих факторов стоит выделить следующие:

Совершение однотипных движений, что приводит к многократному растягиванию суставной капсулы и связок. Данному фактору риска в большей мере подвержены спортсмены.
Гипоплазия суставной впадины также повышает вероятность вывиха предплечья. Речь идет об изменении нижней части впадины и других физиологических деформациях.
Если лопаточная суставная впадина недостаточно вместительная, риск вывиха увеличивается.
Чрезмерный наклон суставной впадины приводит к передним и задним вывихам.
В 12% случаев причина вывиха плечевой кости заключается в излишней подвижности плечевой области. Речь идет об избыточной мобильности сустава.
Излишняя амплитуда движения также относится к факторам риска. Врачи идентифицируют данное явление как генерализованную гипермобильность.
Анатомические особенности структуры сустава тоже могут повлиять на возникновение вывиха или подвывиха плеча.

Классификация

Рассматриваемое повреждение принято классифицировать следующим образом.

Наиболее распространенный в медицинской практике – передний вывих, являющийся результатом изменения местоположения головки кости плеча, то есть, она смещается вперед.
Реже остальных диагностируется задний вывих плеча. Повлиять на получение такой травмы может падение на руку, отставленную вперед. В этот момент суставная губа отрывается от задней части впадины сустава.
Нижний вывих характеризуется нижним опущением головки кости плеча, поэтому пострадавший часто удерживает верхнюю конечность вытянутой над головой, поскольку не может ее опустить. Рука может располагаться почти вертикально.
Привычный вывих часто называют хроническим вывихом плечевого сустава, поскольку характер повреждения рецидивирующий. К причинам принято относить ошибки в процессе вправления и дальнейшей терапии первичного вывиха плеча или наследственную предрасположенность. Оплошность провоцирует нарушение равности суставных структур и природного анатомического строения из-за формирования рубцов во время заживания суставных элементов. Сам сустав становится нестабильным, и частота последующих повреждений напрямую воздействует на простоту получения очередной травмы. Параллельно облегчается процесс вправления, но фиксация вправленной конечности в нужном положении становится все более затруднительной.
Разрыв капсулы и дальнейшее изменение положения головки кости возникает на фоне травматического вывиха. Причина может заключаться в физическом воздействии на сустав или непосредственном ударе.

При классифицировании также принято ориентировать на давность первичной травмы, следовательно, это может быть застарелый вывих плеча, несвежий или свежий. В первом случае давность травмы превышает 21 день, при несвежем повреждении – 3-20 дней, и при свежем – до 3 суток.

Симптоматика

Обобщая все разновидности вывихов рассматриваемого участка тела, стоит выделить следующие признаки вывиха плеча.

Проблемы с сенсорным восприятием в зоне предплечья, плеча и кисти;
Кровоподтеки, потеря сенсорных функций кожи и колющая боль, если нервные окончания были травмированы;
Отечность в зоне поражения;
Плечевой сустав визуально деформирован и отличается от здорового;
Движения затруднительны, отличаются пружинящим характером и ограниченной амплитудой;
Боль, распространяющаяся на зону повреждения – основной симптом вывиха плеча.

Первая помощь

Первую помощь при вывихе плеча сможет оказать любо человек без квалификации врача, но вправлять поврежденный сустав должен исключительно хирург или травматолог. Что касается действий до обращения к врачу, инструкции следующие:

Любые движения, в которых участвует пораженная зона, должны быть исключены. Для этого накладывается повязка при вывихе плеча, которая должна начинаться со здорового плеча и фиксировать поврежденную конечность, согнутую в локте.
Для уменьшения боли и предотвращения усугубления отечности можно периодически прикладывать лед или холодные продукты.
Среди разрешенных в такой ситуации анальгетиков можно выделить Кетанов, Диклофенак, Анальгин, Солпадеин и Ибупрофен. О приеме таковых необходимо предупредить врача во время первичного осмотра.
Срочно обратитесь в ближайшую поликлинику или в травмпункт, не пытайтесь самостоятельно вправлять поврежденный сустав.

Диагностика

Прощупывание поврежденной зоны во время первичного осмотра позволяет обнаружить нарушение внешних факторов проксимального отдела. Речь идет о прощупывании головки в нестандартном месте, наблюдается смещение к наружной или внутренней стороне относительно суставной впадины лопатки. Пассивные движения приводят к пружинящему симптому, тогда как способность выполнять активные движения отсутствует полностью. Анатомически неправильно размещенная головка принимает на себя ротационные движения плеча. Прощупывание для выявления плечевой функциональности крайне болезненно.

Обязательно необходимо определить уровень сенсорной активности кожи и движений, поскольку травма нервов для таких случаев является стандартной сопутствующей патологией. Подмышечный нерв травмируется чаще остальных. Также необходимо проверить артериальную пульсацию руки и сравнить показатели со здоровой конечностью, поскольку магистральные сосуды тоже часто повреждаются.

Рентгенография является ключевым методом исследования, без которого постановка окончательного диагноза невозможна.

Вправление без предварительного изучения рентгеновских снимков входит в разряд врачебных ошибок, поскольку без данного исследования нельзя заметить некоторые виды переломов, которые часто сопровождают вывих.

Привычный вывих плеча

Несколько иначе обстоят дела во время определения привычного или хронического вывиха. Врач может обнаружить следующие патологические изменения, указывающие на данную проблему.

Мышцы лопаточной и дельтовидной зоны могут быть атрофированы и данный симптом можно обнаружить при внешнем осмотре;
Выраженное изменение функций плечевого сустава без изменения его конфигурации;
Активное наружное вращение плеча за счет его отведения в прямой угол ограничено;
Может наблюдаться симптом Степанова, симптом Бабича, Симптом Вайнштейна;
Мощность дельтовидной мышцы снижена;
Симптом ножниц;
Электровозбудимость дельтовидной мышцы снижена, о чем можно узнать посредством электромиографии;
Головка плечевой кости подвержена умеренному остеопорозу, который можно обнаружить на снимках рентгена.

Вправление

Вправление вывихнутого сегмента необходимо выполнять сразу же после окончательной постановки диагноза.

Для обеспечения местной анестезии необходимо предварительно сделать подкожный укол омнопона или морфина, а далее используется 1% раствор новокаина, который в количестве 20-40 мл необходимо ввести в полость сустава. Категорически запрещено выправлять вывих плеча без анестезии. Врач обязательно должен расположить пациента к себе, успокоить его и максимально расслабить мускулатуру.

Более 50 способов вправления принято классифицировать на три группы, в которые входят физиологические методы, базирующиеся на вытяжении мышц с целью их утомления. Также существует группа рычаговых способов и толчковых методов. Классификация более чем условная, поскольку разные способы могут сочетать в себе отдельные элементы техник.

Существует ряд факторов, из-за которых вправление должно проходить только под анестезией и только в условиях операционной.

Подмышечная артерия вовлекается в спайки, которые находятся вокруг плечевого сустава. Существует небольшой риск разрыва артерии в момент вправления, а исправить это можно будет лишь за счет срочной операции.
В некоторых случаях возникает необходимость использовать спицы Киршнера трансартикулярно, поскольку, несмотря на удачное вправление, головка плечевой кости все равно соскальзывает. Через 3 дня спицы удалят, но их установка должна проходить в операционной.
Открытое вправление целесообразно проводить, если закрытое было безуспешным. Пациента необходимо заранее об этом уведомить.

В определенных случаях операция при вывихе плеча является единственным способом исправить проблему, поскольку классические консервативные методики могут не дать результата. К таким случаям принято относить невправимые вывихи, которые являются результатом пропадания тканей между поверхностями, играющими роль сочленителей.

Операция показана также при привычных вывихах, поскольку закрытое вправление эффекта не даст. Такие ситуации возникают на фоне нестабильности плечевого сустава и наличии предрасположенности к вывиху при малейшем физическом воздействии. Часто пациенты, склонные к такой патологии, испытывают дискомфорт и тупую боль практически постоянно. Характерное щелканье можно услышать при движении рукой. Плечевой пояс напряжен, а рука неосознанно прижата к грудной клетке, когда возникает риск испытать боль.

Операция Банкарта в такой ситуации будет наиболее уместной, поскольку она позволяет восстановить и укрепить фиксацию суставной губы, вернуть анатомически правильное строение сустава.

Лечение

Стандартное лечение вывиха плеча заключается в открытом или закрытом вправлении, после чего используется гипсовая лангета для иммобилизации конечности. Наложение происходит от надплечья здоровой руки до головок пястных костей травмированной руки. Срок ношения – 3-4 недели в зависимости от возраста пациента.

Если пациент пожилой, более целесообразно использовать косые ночные повязки в течение 2 недель.

Среди стандартных назначений – активный или статический ЛФК, УВЧ на плечевой сустав и анальгетики. Также врач укажет, какие витамины пить при вывихе плеча для укрепления суставных тканей.

Следите за разобщением движения лопатки и плеча, в противном случае необходимо воспользоваться помощью методиста, чтобы он удерживал лопатку руками. Положительный эффект оказывает плавание, магнитотерапия, лазеротерапия, озокерит, а также электрофорез новокаина и гальванизация мышц.

Реабилитация

Реабилитация после снятия повязки состоит из трех основных этапов. На первом этапе допускается выполнение первых движений плечом. Болезненные ощущения должны быть исключены, плечо в исходном положении необходимо поддерживать. Комбинированные движения не допускаются, в противном случае может произойти ремиссия вывиха. Поддерживающую повязку стоит сменить на мягкую на срок до 2 недель. При наличии отеков можно продолжать делать холодные компрессы после тренировок.

На втором этапе упражнения направлены на укрепление мышц надплечья и плеча. Длительность данного этапа составляет 3 месяца. Упражнения более активные, исходное положение должно по-прежнему сопровождаться поддержкой плеча. Спешка в восстановлении амплитуды движений будет излишней. Постепенно от повязки нужно отказаться и плавно перейти на упражнения с сопротивлением и утяжелителями.

В течение полугода можно постепенно возвращаться к спортивным нагрузкам, если ранее пациент профессионально занимался спортом. Вес утяжелителей можно увеличивать, вводить упражнения при вывихе плечевого сустава, характерные для конкретного вида спорта, которым занимается пациент. Упражнения могут быть сложно координированными, но капсулу сустава растягивать нельзя, движения рывками исключены.

Лечение вывиха народными средствами не представляется возможным, однако, на этапе реабилитации для ускорения процесса восстановления и купирования болевого синдрома можно использовать следующие рецепты.

Компрессы из спиртовой настойки корня девясила;
Примочки с кашицей из лука и сахара в пропорции 1:10;
Компрессы из водной настойки пижмы (3 ложки пижмы на стакан теплой воды);
Растирки из смеси корня брионии и растительного масла (1 чайная ложка порошка на полстакана масла).

Ошибки в диагностике и лечении

Рассматриваемый тип повреждения может быть отягощен осложнениями, которые могут стать причиной врачебных ошибок. Тактические ошибки наиболее распространены, тогда как лечебные и диагностические встречаются крайне редко.

Не диагностированный задний вывих – ошибка, связанная с малым объемом знаний о клинических проявлениях и отсутствие снимков рентгена.
Постановка диагноза без изучения результатов рентгенограммы и отказ от рентгена после вправления с целью контроля.
Отсутствие контроля состояния нервных окончаний.
Отказ от анестезии может привести к гипертонусу мышц, болевому шоку и чрезмерному страху со стороны пациента. Следовательно, вправление может произойти слишком грубо, что поведет за собой дополнительные травмы.
Ранняя и чрезмерная физическая нагрузка в период реабилитации.
Отговаривание пациента от операции, когда она целесообразна.
Использование громоздких повязок из гипса при лечении пожилых пациентов.
Ненадежная иммобилизация молодых пациентов.

Спешка на данном этапе исключена, в противном случае произойдет повторный вывих, после чего сустав станет еще более нестабильным, и придется прибегнуть к хирургическим методам.

Читайте также: