Якорные фиксаторы для операции на плечевом суставе

• Артроскопия плечевого сустава
• Артроскопия коленного сустава
• Операции на голеностопном суставе
• Операции на стопе
• Артроскопия ключично-акромиального сочленения
• Артроскопия тазобедренного сустава
• Эндопротезирование крупных суставов
• Операции при переломах

Лечение разрыва ротаторной манжеты плеча

К мышцам-ротаторам плеча относятся:

На рисунке представлено изображение основных мышц левого плечевого сустава, относящихся к ротаторной манжете:

Варианты разрывов ротаторной манжеты:

Так же, как при привычном вывихе плеча рефиксация оторванных сухожилий производится с помощью якорных фиксаторов.

Используется одно- или двухрядный шов.

Якорные фиксаторы могут быть рассасывающимися, выполненными из титана или из био-интерферентного пластика (материал Peek).

На рынке в России представлены якорные фиксаторы разных фирм производителей. Все они обладают сравнимым качеством. Выбор определяется приоритетами и инструментарием, имеющимся у хирурга.

При небольших разрывах чаще всего используется однорядный шов с применением различных импактруемых, либо вкручивающихся якорей.

Этапы однорядного шва:

Произведена установка артроскопических портов	Выполняется обработка места прикрепления оторванных волокон сухожилия бором шейвера для очистки от рубцов
С помощью захвата производится пробная примерка края сухожилия к месту прикрепления в соответствии с формой разрыва	Через окно в артроскопическом захвате производится установка якоря через сухожилие надостной мышцы
Нити вытянуты из сустава через артроскопический порт	Часть нитей можно провести дополнительно с помощью CleverHook через соседние отверстия в крае сухожилия в зависимости от размера разрыва
С помощью толкателя узла производится фиксация сухожилия нитями якоря к месту прикрепления	Вид на край сухожилия после затягивания нитей шва

При больших массивных разрывах ротаторной манжеты чаще всего используется двухрядный шов.

Так выглядит безузловой двухрядный шов надостной мышцы с использованием якорей SwiveLock C Arthrex

Так выглядит двухрядный шов в комбинации якорей Spiralok и Versalok DePuy Mitek

Этапы двухрядного шва ротаторной манжеты плеча по методике Speed Bridge Arthrex. Используются безузловые якорные фиксаторы SwiveLock.

Установка первого ряда якорей после формирования отверстий шилом
С помощью зажима Skorpion через край сухожилия проводится тонкая нить для проведения более широкой шовной нити якоря	Снаружи канюли в петлю проводящей нити вставляется шовная нить якоря
Последовательно шовные нити проводятся через край сухожилия надостной мышцы	Нити из соседних отверстий попарно заводятся наконечник 2 ряда якорей
Установка 2 ряда якорей на уровне большого бугорка	Нитями производится прижатие волокон сухожилия к месту прикрепления на большой площади
Так выглядит двухрядный безузловой шов Speed Bridge после завершения

Ниже представлен вариант упрощённой фиксации с помощью безузлового якоря SwiveLock.

Проводятся 2 последовательных вкола в край сухожилия с помощью инструмента	С помощью петли сухожилие подтягивается к месту фиксации
В сформированное отверстие устанавливается якорь	Производится окончательное натяжение фиксирующих нитей
В положении натяжения якорь завинчивается, фиксируя нити в костной массе большого бугорка плеча	Удалена установочная рукоятка якоря

После операции для иммобилизации накладывается отводящая надувная шина на 3 недели.

Затем ещё на 3 недели производится фиксация конечности в косыночном ортезе с фиксацией к грудной клетке.

Артроскопия плеча – малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором через несколько проколов внутрь сустава и подакромиальное пространство вводится оптика, освещение, хирургический инструментарий. Все манипуляции проводятся под контролем видеокамеры. Врач отслеживает изображение на экране и использует инструменты с помощью манипуляторов.

Показания

Плечо – аниболее подвижный сустав. В этом состоит одна из причин того, что он подвержен травматизации и различным заболеваниям. Многие из них лечатся путем артроскопии.

Основные показания к выполнению артроскопической операции плеча:

• последствия травм;
• повреждения суставной поверхности;
• остеоартроз;
• тендинит длинной головки бицепса;
• отрыв суставной губы лопатки;
• появление внутрисуставных тел;
• разрывы связок или сухожилий;
• привычный вывих;
• повреждение ротаторной манжеты.

Артроскопию делают при появлении болей в плече или ограничении его подвижности неясного происхождения. В таком случае операция является диагностической. В случае выявления источника проблемы она сразу же может стать лечебной.

Преимущества

Иногда операция на сустав плеча выполняется с открытым операционным доступом. Но артроскопия обладает несколькими весомыми преимуществами. Она может заменить открытое хирургическое вмешательство (артротомию) в подавляющем большинстве клинических ситуаций. При этом такая операция:

• несет меньше рисков для здоровья человека;
• меньше кровопотеря;
• реже возникают осложнения;
• улучшает переносимость послеоперационного периода;
• сокращает реабилитацию;
• обеспечивает лучший эстетический эффект.

В ходе операции обеспечивается хорошая визуализация внутрисуставных тканей, которые врач может рассмотреть под увеличением. Не рассекается дельтовидная мышца и сухожилия, что обеспечивает хороший функциональный эффект.

Привычный вывих

Наиболее частым показанием к выполнению артроскопии плеча остается нарушение стабильности сустава. Плечо имеет высокую амплитуду движений. Это обусловлено тем, что суставная поверхность лопатки плоская, а не вогнутая. Движения ограничиваются только губой, имеющей хрящевую структуру. Несомненно, свобода движений является преимуществом, однако она несет в себе и определенные недостатки. Плечо достаточно легко вывихнуть. А при отсутствии адекватного лечения вывихи повторяются, прогрессируют дегенеративные изменения сустава.

Показанием для артроскопии является не только привычный вывих, но также первый его эпизод, если возраст пациента меньше 30 лет. Это связано с тем, что у лиц молодого возраста рецидивы случаются гораздо чаще. Если у пожилых пациентов риск рецидива вывиха составляет лишь 2-3%, то у пациентов до 30 лет он достигает 38%.

При повреждении плеча часто травмируется хрящевая губа. В итоге теряется стабильность сустава. Её потеря также связана с дефектом костного компонента суставной впадины лопатки (гленоида).

Ход операции

В процессе операции могут использоваться разные виды обезболивания. Обычно артроскопия плеча выполняется под общим наркозом. Может применяться и комбинированная анестезия. В этом случае врачи делают внутривенный поверхностный наркоз. Дополнительно проводится проводниковая анестезия (обкалывание плечевого сплетения препаратами, блокирующими проведение нервных импульсов).

Практически всегда такая операция проходит успешно. Рецидивы наблюдаются лишь в 4% случаев. В основном – у спортсменов, которые продолжают заниматься контактными видами спорта и рискуют травмироваться. При адекватных физических нагрузках рецидива не происходит.

Ещё одной проблемой лечения остается дефицит гленоида. Для её решения может использоваться трансплантация подвздошной кости. Но методика имеет ряд недостатков. Требуется проведения двух операций: одна для лечения привычного вывиха плеча, другая – для взятия донорского материала. Это дополнительная операционная травма и эстетический дефект. У части пациентов формируется хронический болевой синдром.

Применяется также способ замещения костных дефектов пористым никелидом титана. Показанием является размер дефекта гленоида от 25%. Трансплантат изготавливается ещё до операции. Для этого используется трехмерная реконструкция.

При дефекте головки плечевой кости (повреждение Хилл-Сакса) проводится его замещение фрагментами заднего отдела капсулы, сухожилием подостной мышцы. Риск рецидива вывиха плеча в течение 2 лет составляет около 15%.

Повреждение манжеты

Ротаторная манжета образована четырьмя мышцами и их сухожилиями. Они необходимы для стабилизации сустава или вращения кости. При повреждении манжеты часто используются артроскопические операции.

Они также назначаются в случае хронической боли в плече. Болевые ощущения могут устраняться консервативными методами или с помощью блокад. Но эти процедуры дают лишь временные результаты. Исправить ситуацию может только хирургия.

Механические причины боли:

• разрыв сухожилий;
• формирование нестабильного края манжеты;
• конфликт её элементов с другими внутрисуставными структурами;
• подакромиальный стеноз;
• оссификация ключицы.

Встречаются также биологические причины боли. К ним относятся гипертрофия подакромиальной сумки, воспалительное поражение сухожилий, появление в них кальцификатов.

В ходе артроскопической операции проводится удаление тех частей, которые являются источником асептического воспаления или провоцируют механическое трение элементов вращательной манжеты с другими структурами плеча. В зависимости от ситуации может применяться частичное удаление субакромиальной сумки, изменение точек фиксации сухожилий, фиксация поврежденных краев вращательной манжеты.

Процесс повреждения этой структуры всегда индивидуален. Считается, что нет двух одинаковых случаев. Поэтому артроскопическая операция на плече – процесс творческий. Стандартных операций, подходящих для всех пациентов с повреждением ротаторной манжеты, не существует.

Эффективному лечению способствуют:

• адекватная предоперационная диагностика (предпочтение отдают МРТ);
• дифференциальная диагностика с другими причинами боли;
• установление причины и механизма формирования боли.

Перед артроскопией оценивается длина и ширина разрывов, степень жировой дистрофии мышц, протяженность и локализация травмы. При наличии признаков значительного жирового перерождения мышечной части манжеты в сочетании с некрозом головки плечевой кости артроскопическая операция не поможет. В таком случае рекомендовано эндопротезирование плечевого сустава.

Послеоперационное восстановление

Пациенты после артроскопии плеча пребывают в стационаре обычно 1 или 2 дня, реже – до 3-4 суток.

Значительных болевых ощущений после операции нет. Большинство опрошенных пациентов оценивают уровень боли на 2-3 балла из 10. В этом случае даже нет необходимости в применении обезболивающих препаратов.

Швы снимают в среднем через 2 недели. В течение этого времени следует избегать попадания на них воды. Принять душ можно, только прикрывая швы водонепроницаемым пластырем. После удаления швов следует защищать рубцы от воды в течение 24 часов.

В первый месяц больному приходится носить повязку (ортез). Она необходима для того, чтобы зафиксировать руку в удобном для восстановления плечевого сустава положении. Таким способом предотвращается избыточное напряжение мышц и сохранность связочного аппарата плеча. Создаются лучшие условия для регенерации тканей. Бандаж нужно носить постоянно. Её нельзя даже снимать ночью. Во сне человек себя не контролирует и может повредить сустав, ухудшив результаты артроскопического хирургического вмешательства.

Уже со второго дня после артроскопии человек начинает разрабатывать прооперированный плечевой сустав. Упражнения выполняются ежедневно, в несколько подходов.

Динамика восстановления:

• 2 дня – разрешается заниматься работой, без нагрузки на плечо;
• 3 дня – можно садиться за руль (при автоматической коробке передач);
• 14 дней – разрешается спать на прооперированном плече, ходить в баню;
• 4 недели – уходят даже минимальные боли при нагрузке;
• 1 месяц – разрешатся посещать спортзал и бассейн, носить сумки в прооперированной руке весом от 1 кг (он постепенно увеличивается);
• 3 месяца – будет восстановлен объем движений в плече на 90%.

Сроки полного восстановления индивидуальны. Они зависят от причины, по которой выполнялась артроскопия плеча, а также от особенностей организма пациента (возраста, состояния здоровья, наличия сопутствующей патологии). Большинство людей спустя 3 месяца после артроскопической операции могут полноценно нагружать сустав в бытовых условиях. Спустя 4-5 месяцев можно приступить к спортивным тренировкам, а через полгода допускается максимальная нагрузка на плечо – такая же, какая была до момента травмы или развития заболевания.

Набор инструментов для проведения якорной фиксации

При рассмотрении различных внутрисуставных повреждений, вызывающих последующую нестабильность плечевого сустава, для нормального анатомического восстановления, целесообразно использовать металлические, рассасывающиеся якоря, которые фиксируются узловыми и не узловыми способами в поврежденной ткани. При выполнении операции соблюдаются определенные последовательные этапы. Выбор фиксатора зависит от особенностей поврежденных тканей. Результативностью выбора в пользу определенного фиксатора будет возможность его применения при анатомическом внутрисуставном повреждении для лечения рецидивирующей нестабильности плеча, с восстановлением анатомии сустава. Преимуществом данного метода восстановления стабильности сустава плеча, будет возможность сохранения целостности мышцы, проходящей под лопаткой. В результате достигается функциональное восстановление сустава и качественный косметический эффект.

Причины при которых нужна операция

Показания для проведения: нестабильность плечевого сустава (возникшая недавно и рецидивная или хроническая нестабильность), спортивные травмы, при которых верхняя конечность находится в положении над головой или выполняются бросковые движения.
Необходимость проведения операции основана на объеме разрыва сухожилия, на интенсивности проявления болевых ощущений и на сохранении функций плечевого сустава, т.к. в некоторых случаях соседние сухожилия восполняют функцию разорванного сухожилия.

Показания, необходимые для проведения операции	Причина
Полный разрыв	Невозможность выполнения движений в плечевом суставе
Частичный разрыв	Ограничение выполнения движений
Консервативное лечение	Безрезультативное, не срастаются разорванные концы сухожилий

Во время проведения предоперационных исследований исключается проведение операции у тех пациентов, у которых присутствуют дегенеративно-дистрофические процессы в области шейного отдела позвоночника или неврологические патологические нарушения.

Диагностика плечевого сустава

Однорядный шов

Обследования, необходимые для возможности проведения операции основаны на объективных клинических признаках и проведении тестов суставной функции и мышечных волокон плечевого пояса, на данных рентгенографического, артрографического, томографического обследования.
Цель, которую достигают при проведении операции: натяжение разорванного сухожилия и его соединение. Рекомендованный срок ретракционного восстановления мышц не более 2-3 месяцев. Степень ретракции устанавливается по данным проведения магнитно – резонансной томографии. Растягивание мышцы выполняется для возвращения сухожилия на свое место.

Проведение операции заключается в сшивании места сухожильного отрыва. Разрывы при этом могут иметь разную форму (большие, малые, с закругленными и острыми краями). Через введенные артроскопические порты обрабатываются места, где произошло отрывание волокон сухожилия. На месте разрыва удаляются остатки измененных мягких тканей. Захватывающим способом выполняется пробный подбор по форме разрыва по сухожильному краю. Способ натяжения нитей зависит от размера разрыва. Натяжение нитей может проводиться через порт или они могут частично выводиться через отверстие соединения по краю сухожилия. Сухожилие закрепляется якорным фиксатором.
Чаще всего при небольших разрывах ротаторной манжеты выполняется проведение однорядного шва, при больших разрывах проводится двухрядный шов.

При выполнении безузловой фиксации, шилом формируются отверстия для якорей. Через канюлю вводится шовная нить, которая проводится по надостной мышце, по краю сухожилия и фиксирует волокна сухожилия в месте крепления первого ряда. Возможно выполнение упрощённого вида фиксации, при котором через два прокола проводится петлевое подтягивание сухожилия и устанавливается якорь.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде рекомендуется ношение отводящей надувной шины в течение 3-х недель, с последующим 3-х недельным ношением фиксирующей повязки.
Полное восстановление функций плечевого сустава возможно через 6 месяцев. Для начала занятий спортом пациентам необходимо проведение контрольного обследования, для исключения дефицитного состояния мышечной силы.

Передняя реконструкция при нестабильности, или реконструкция по Банкарту, является одним из самых обычных вмешательств, выполняемых артроскопистами, специализирующимися в хирургии плечевого сустава. Хотя реконструкция по Банкарту, как правило, считается более простой операцией, чем реконструкция вращательной манжеты, создание эффективной и надежной анатомичной конструкции очень непростой процесс. Это обусловлено сложностями визуализации и углом доступа, а также разнообразными патологическими изменениями, выявляемыми при стабилизирующей операции.

Более того, хотя в большинстве случаев артроскогшческое вмешательство эффективно, во время каждой операции необходимо оценивать состояние костных поверхностей для выявления дефицита кости, при котором потребуется открытое вмешательство.

Правое плечо, задний обзорный порт: показана установка переднего верхнелатерального порта.
A. Игла для спинальных инъекций, установленная на 5-10 мм латеральнее переднелатерального края гленоида, проникает в сустав сразу кпереди от края сухожилия надостной мышцы (передний край очерчен пунктирной линией).
Б. Этот порт должен обеспечивать доступ под углом примерно 45° к верхнему краю гленоида. На заднем плане видна спинальная игла для установки переднего порта.
B. Скальпель вводится по направлению спинальной иглы и рассекает капсулу.
ВТ - сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость, SS — сухожилие надостной мышцы.

Как правило, мы применяем методику с установкой трех портов для реконструкции почти при всех видах нестабильности (т.е. реконструкции передних и задних отделов, SLAP). При этом устанавливается задний порт на 3-4 см медиальнее и 3-4 см дистальнее заднелатерального угла акромиона, а также низкий передний порт, который устанавливается сразу над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы. После этой рутинной подготовки идентифицируется большинство патологических изменений, тем не менее, в дальнейшем при необходимости можно установить дополнительные порты.

Правое плечо, задний обзорный порт: показана установка переднего порта для выполнения рефиксации по Банкарту.
А. Спинальная игла проникает в плечевой сустав сразу кверху от латеральной половины сухожилия подлопаточной мышцы.
Б. Удовлетворительный угол доступа к передне-верхнему отделу гленоида.
В. Этот порт также обеспечивает доступ под углом 45° к нижнему отделу гленоида для установки анкеров.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость, L — суставная губа, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.

б) Дополнительные порты для передней реконструкции по Банкарту. В некоторых случаях при доступе к нижним отделам гленоида требуется установка дополнительных портов, которые нужны только для введения анкерных фиксаторов. Эти порты обеспечивают доступ под углом 45° с положением, соответствующим пяти и семи часам циферблата.

1. Порт на пять часов. Этот порт устанавливается приблизительно на 1-2 см книзу от стандартного переднего порта и формируется чрессухожильно через сухожилие подлопаточной мышцы. Установка канюли не требуется, так как этот порт обычно используется только для установки анкеров. При осмотре из заднего порта при помощи иглы для спинальных инъекций определяется корректный угол доступа через сухожилие подлопаточной мышцы. Выполняется небольшой прокол кожи и точно по направлению спинальной иглы вводится сменная штанга. По сменной штанге вводится направитель для установки анкера BioComposite SutureTak.

В качестве альтернативы по направлению иглы можно сразу ввести направитель. При этом более непосредственном угле доступа введение анкера можно выполнить под менее острым углом к передненижнему отделу гленоида.

2. Заднелатеральный порт (на семи часах). У пациентов с разрывами суставной губы, распространяющимися за уровень, соответствующий шести часам циферблата, кзади, для ее фиксации может потребоваться установка анкера в задненижний отдел гленоида. Однако стандартный передний порт не обеспечивает адекватный угол доступа к этой области. Требуется установка дополнительного низкого заднелатерального порта (порт на семь часов), который формируется на 4-5 см ниже заднелатерального угла акромиона и примерно на 4-5 см латеральнее стандартного заднего порта. Этот порт формируется для обеспечения доступа под углом 45° к задненижнему отделу гленоида и используется для введения анкеров.

В порт устанавливается направитель для установки анкера BioComposite SutureTak с применением сменной штанги, как это было описано выше.

в) Улучшение визуализации. При осмотре через передний верхнелатеральный порт можно оценить передний, задний и нижний аспекты плечевого сустава. Для улучшения визуализации и доступа к передненижнему отделу сустава обычно используются две методики. Для обеспечения временной визуализации и угла доступа ассистент, стоящий за спиной пациента, может выполнить латеральную тракцию, отведение и смещение плечевого сустава кзади. Эта методика максимально увеличивает рабочее пространство в передненижнем отделе сустава. Для увеличения рабочего пространства в нижних отделах можно расположить валик из пеленок в подмышечной области пациента. Во время приведения конечности через этот валик в плечевом суставе происходит латеральная дистракция, и нижнее рабочее пространство увеличивается.

г) Реконструкция по Банкарту с использованием анкерных фиксаторов. После установки трех стандартных для выполнения реконструкции при нестабильности плечевого сустава артроскопических портов выполняется диагностическая артроскопия с целью выявления всех патологических изменений. Сюда входят измерение степени потерикостной ткани, документация патологических изменений всех отделов суставной губы, оценка вращательной манжеты и повреждений суставного хряща. При стандартных повреждениях Банкарта ± повреждение SLAP реконструкцию можно выполнить из трех стандартных портов. Мы устанавливаем прозрачные канюли размером 8,25 x 7 мм (Arthrex, Inc., Naples, FL) в передний и передний верхнелатеральный порты для облегчения доступа в сустав.

Для заднего порта обычно требуется канюля размером 8,25 х 9 мм, так как здесь больше расстояние между кожей и полостью сустава.

Если во время стабилизации плечевого сустава выявлено повреждение SLAP тип II, следует выполнить его реконструкцию для укрепления реконструкции по Банкарту и увеличения стабильности сустава. Как правило, на начальных этапах операции выполняются вмешательства в области повреждения SLAP, такие как обработка костного ложа, установка анкеров и проведение нитей. Это связано с тем, что увеличивающийся по мере выполнения операции отек мягких тканей затруднит проведение нитей в верхнем отделе. Однако завязывание узлов откладывается до завершающего этапа вмешательства. Раннее завязывание узлов преждевременно уменьшит объем полости плечевого сустава, лимитируя эффект тракции/ трансляции, что затруднит визуализацию.

В атипичных случаях при повреждениях SLAP тип III и IV в сочетании с повреждением Банкарта можно принять решение о завязывании швов на раннем этапе вмешательства для репозиции смещенного в полость сустава фрагмента суставной губы и обеспечения стабильной основы для последующей реконструкции по Банкарту.

Правое плечо, установка заднелатерального порта.
А. Внешний вид: показано расположение иглы для спинальных инъекций (белая стрелка) с целью установки заднелатерального порта.
Б. Вид из переднего верхнелатерального порта: направление спинальной иглы обеспечивает доступ к задненижнему отделу гленоида под углом 45°.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

При осмотре через передний верхнелатеральный порт выявляется повреждение Банкарта. Оцениваем распространенность повреждения, смещение суставной губы и качество мягких тканей. При помощи комбинации элеватора, артроскопических ножниц и шейвера повреждение Банкарта тщательно отделяется от передней и передненижней областей шейки лопатки. При выявлении повреждений, которые достигают, но не распространяются за уровень, соответствующий шести часам циферблата, при помощи артроскопических ножниц или элеватора губа отделяется непосредственно за указанный уровень. При этом становится возможной адекватная мобилизация суставной губы и переднего пучка нижней суставно-плечевой связки для подтягивания тканей снизу вверх.

Мобилизируется вся передненижняя часть суставной губы настолько, чтобы стали видны подлежащие волокна подлопаточной мышцы. Адекватная мобилизация достигается после того, как суставная губа фактически всплывает до края гленоида или выше него. При этом может быть достигнута анатомичная рефиксация губы без натяжения тканей.

Особенно важна мобилизация при повреждениях ALPSА (англ. Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion — отрыв переднего комплекса губы и связок с надкостницей), когда передненижняя часть суставной губы при отрыве смещается медиально и прирастает к медиальным отделам шейки лопатки. При этих повреждениях для обеспечения рефиксации без натяжения необходима агрессивная мобилизация.

После завершения мобилизации суставной губы передний отдел шейки лопатки обрабатывается до получения кровоточащей костной поверхности. Следует соблюдать осторожность, чтобы удаляя мягкие ткани, не удалить кость. Можно использовать шейвер для мягких тканей или костную фрезу. Так как суставная губа рефиксируется обратно сверху на суставную поверхность края переднего отдела гленоида, обнажается небольшая тонкая полоска кости на переднем крае гленоида для улучшения условий приживления. Для этого вдоль будущей области контакта кости с губой используется кольцевидная кюретка.

Затем на край суставной поверхности гленоида вдоль подготовленной полоски обнаженной кости вводим анкерные фиксаторы, начиная с нижнего. Важно планировать расположение и равномерное распределение анкеров. В среднем, мы используем три анкера BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм с двумя лигатурами FiberWire № 2 (Arthrex, Inc., Naples, FL). Все анкеры вводятся таким образом, чтобы обеспечить их расположение на уровне или ниже среднегленоидальной вырезки. Если позволяет анатомическая ситуация, анкеры можно ввести через стандартный передний порт. Направитель для анкеров BioComposite SutureTak располагается на крае суставной поверхности гленоида и используется также для смещения головки плечевой кости кзади и улучшения угла введения анкеров в гленоид.

При помощи молотка можно слегка вбить направитель в гленоид, чтобы он не соскользнул при последующем сверлении и введении анкера. Не перемещая направитель, выполняем сверление кости, и вводим анкер через канал в направителе.

В большинстве случаев мы предпочитаем использовать челночную методику. Часто проще всего наложить самый нижний шов при помощи 25° прошивателя Tight Curve SutureLasso, введенного через заднюю канюлю (с изгибом влево для правого плеча). Три из четырех концов лигатур выводятся в задний порт при помощи SutureLasso, введенного через тот же порт, суставная губа прошивается, при этом кончик прошивателя выходит из губы спереди и снизу. Проводник нити прошивателя выводится в передний порт, и конец лигатуры, остающийся в переднем порте, протягивается в заднюю канюлю. Для наложения второго шва, расположенного несколько кпереди, обычно используется стандартный прошиватель SutureLasso (изгиб 25° вправо для правого плеча), введенный через передний порт.

Сохраняя тот же порядок челночного прошивания, перед использованием SutureLasso выводим конец лигатуры в задний порт. Этот шаг позволяет предупредить переплетение нитей во время их проведения под губой и через капсулу. В качестве варианта можно вывести лигатуру и проводник нити на поверхность в один этап. Ретроградные инструменты обычно трудно использовать в нижних отделах плечевого сустава из-за относительно острого угла доступа.

Второй анкер вводится на край суставной поверхности гленоида, и нити проводятся тем же способом. Когда доступ становится соосным канюле, обычно при введении третьего анкера, считая от нижних отделов, становится возможным ретроградное прошивание, но при этом может сформироваться большее отверстие в суставной губе по сравнению с применением SutureLasso. Лигатуры проводятся примерно на 1-1,5 см ниже анкера, чтобы эффективно подтягивать губу/капсулу кверху. Последовательность действий повторяется для каждого анкера. Для стандартной реконструкции по Банкарту мы, как правило, используем три анкера с двумя лигатурами в каждом.

Улучшение визуализации нижних отделов гленоида.
А. Сформирован валик, который будет помещен в подмышечную область.
Б. Валик в подмышечной области, ассистент выполняет тракцию и прикладывает варусное усилие к оперируемой конечности.
В. Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано улучшение (по сравнению с предыдущим видом) визуализации с использованием валика в подмышечной впадине.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

У пациентов с классической посттравматической передней нестабильностью выполнение пликаций капсулы формально не требуется ни в передних, ни в задних отделах. Тем не менее задняя пликация капсулы рекомендуется некоторыми хирургами как метод закрытия нижнего заворота. Мы считаем, что это редко необходимо при описанной выше методике, так как нижние швы захватывают нижний заворот и подтягивают капсулу вперед и кверху, эффективно натягивая подмышечный заворот. Для облегчения работы с лигатурами узлы завязываются через передний порт по ходу введения анкеров и наложения швов.