Спица киршнера при переломе плечевой кости

Впервые использование спиц при переломе было описано и введено в медицинскую практику Мартином Киршнером в 1909 году, и остается актуальным и на сегодняшний день, сохраняя историческое название – спица Киршнера (англ. Kirshcner-wire или K-wire).

Cпица Киршнера

К ее характеристикам можно отнести следующие:

• Изготавливается из нержавеющей стали, титана или нержавеющей стали с напылением оксида титана
• Диаметр от 0,7 мм до 2,5 мм
• Длина от 10 до 28 см
• Варианты заточки: перьевидная, копьевидная
• Проводится через кость с использованием электрической дрели

Области, где применяются спицы в фиксации переломов:

• Скелетное вытяжение
• Детская травматология
• Хирургия кисти; фиксация перелома лучевой кости в типичном месте
• Фиксация переломов локтевого отростка, надколенника
• Чрескостный остеосинтез

Скелетное вытяжение

Как самостоятельный метод лечения в настоящее время применяется относительно редко, часто встречается как этапная процедура перед непосредственно операцией по остеосинтезу костных отломков. Как правило, у пациентов возникает вопрос: зачем вставляют спицы при переломе, который потом все равно будет оперирован.

Это делается со следующими целями:

• Установить костные отломки в правильном положении (груз преодолевает сопротивление мышц)
• Предупредить начало сращения перелома в порочном положении

Процедура проводится под местной анестезией. После обезболивания, травматолог строго перпендикулярно кости проводит спицу электрической дрелью, после чего фиксирует и натягивает ее в специальной скобе, через которую подвешивается груз, масса которого подбирается с учетом веса пациента, пораженного сегмента конечности.

На спицевые отверстия накладывается спиртовая повязка, резиновые пробки сверху. Таким образом, груз будет вытягивать конечность по оси.

Как самостоятельный метод лечения также может применяться, однако требует длительного постельного режима в условиях стационара, что существенно повышает риск развития пневмонии, пролежней и других осложнений у пациентов, особенно пожилого возраста.

Спица удаляется непосредственно перед началом операции, в операционной: перекусывается у кожи с одной из сторон и извлекается из кости инструментом с другой стороны, для того, чтобы не происходило инфицирование тканей. В случае использования скелетного вытяжения как основного метода лечения, спица сохраняется до окончания сроков лечения (для разных сегментов конечности сроки сращения переломов различны).

Детская травматология

Учитывая анатомические особенности – хорошее кровоснабжение, относительно большую толщину надкостницы, сроки заживления переломов у детей значительно ниже. По возможности следует выбирать консервативный метод лечения травм.

Однако, если операции не избежать, одним из наиболее частых методов фиксации отломков в детской травматологии — с помощью спицы Киршнера. Цена вопроса в сохранении зоны роста. Спица, даже при проведении через зону роста, не будет существенно влиять на дальнейший рост и развитие конечности.

Использование изолированно спиц для лечения переломов

Следует отдельно остановиться на том, при каких переломах вставляют спицы изолированно без использования дополнительных металлоконструкций.

Коротко остановимся на том, как вставляют спицы при переломе лучевой кости.

Под анестезией ассистент выполняет тракцию сегмента конечности (вытягивает конечность по оси), в то время как врач проводит спицы через отломки. Во время операции выполняются рентгеновские снимки для того, чтобы оценить правильность проведения спиц.

Свободные части спиц скусываются, их концы загибаются, чтобы исключить возможность случайной травматизации пациента острыми концами. На основание спиц у кожи накладывается асептическая спиртовая повязка.

В дальнейшем обработка спицы при переломе лучевой кости может проводиться самостоятельно, в домашних условиях.

Перед тем, как удаляют спицы после перелома, делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы оценить сращение перелома. Удаление спиц происходит в условиях перевязочной, под местной анестезией по потребности.

После обработки кожи антисептиком, хирург фиксирует инструментом спицу и удаляет ее, как на фото ниже. Процедура обычно происходит достаточно быстро. Спицевые раны в дальнейшем не требуют зашивания, заживают самостоятельно.

Внимание! Хотя фиксация перелома спицами является менее травматичным вмешательством по сравнению с обычным остеосинтезом пластиной, важно усиленно заниматься реабилитацией и разработкой движений в суставе.

При переломах локтевого отростка, надколенника спицы используются совместно с проволокой:

Чрескостный остеосинтез

• Открытые переломы
• Сложные, многооскольчатые, множественные переломы
• Ложные суставы в месте перелома (особенно в сочетании с наличием остеомиелита, трофических язв – когда невозможно проведение костнопластических операций)

Далее — фиксация спиц, стержней в специальных полукольцах, кольцах или других элементах аппарата внешней фиксации.

Этот аппарат позволяет:

Преимущества	Недостатки
Высокая прочность фиксации	Неудобства для пациента, связанные с громоздкостью аппарата
Возможность корректировать положение отломков в процессе лечения	Трудоемкость сборки аппарата
Возможность профилактики развития контрактур смежных суставов	Обязательное условие – наличие соответствующей опыта, знаний у хирурга
Возможность лечения ложных суставов	Риск возникновения инфекции (спицы контактируют с окружающей средой)
Высокая эффективность

В случае лечения перелома в аппарате внешней фиксации важно тщательно выполнять перевязку спицевых ран для профилактики осложнений. Инструкция как выполнять перевязку в домашних условиях будет дана вашим лечащим врачом.

Возможные осложнения применения спиц в лечении переломов

К ним относятся:

• Продольное прорезание кожи спицей
• Миграция спицы
• Воспалительные явления в мягких тканях вокруг спицевых ран
• Спицевой остеомиелит
• Стойкий болевой синдром

Учитывая высокий результат лечения переломов с использованиям спиц, вопроса для чего вставляют спицу при переломе, если имеется столько осложнений, не возникает. Более детально посмотреть, как происходит фиксация переломов можно на имеющихся в интернете видео, в этой статье же приведены лишь примерные описания оперативных вмешательств.

В заключение хочется сказать, что лечение переломов с использованием спиц при правильном определении показаний, соблюдений правил асептики и антисептики, хорошей реабилитации, показывает хорошие функциональные результаты.

а) Показания для операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
- Плановые: разгибательный перелом с дорсальным раздроблением и нестабильные одно - и двухфрагментные переломы, поддающиеся закрытой репозиции.
- Противопоказания: оскольчатые переломы, открытые переломы с повреждением мягких тканей, сгибательные переломы.
- Альтернативные операции: внешняя фиксация, фиксация пластиной, трансплантат из губчатой кости.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: анатомическая репозиция путем тяги и противотяги в вертикальном направлении.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение сосудов и нервов
- Инфекция
- Смещение
- Рефлекторная симпатическая дистрофия
- Сниженная амплитуда движений
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Местное обезболивание (+ анестетик в гематому).

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Над шиловидным отростком лучевой кости.

ж) Этапы операции:
- Репозиция
- Анатомия
- Установка спиц Киршнера
- Чрескостный остеосинтез

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Критерии неустойчивости дистальных переломов лучевой кости: раздробление метафиза, смещение в лучелоктевом соединении, вывих локтевой кости, перелом дистального отдела лучевой кости.
- Предупреждение: избегайте интенсивных и повторных репозиционных действий: рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром Зудека).

и) Меры при специфических осложнениях. Утрата репозиции после фиксации спицами Киршнера: внешний фиксатор или фиксация пластиной.

к) Послеоперационный уход после операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
- Медицинский уход: иммобилизация в гипсовой повязке ниже локтя. Рентгенография сразу после операции и через 2 и 4 недели. Удаление спиц Киршнера через 5-6 недель.
- Физиотерапия: предлагается после удаления спиц Киршнера.
- Период нетрудоспособности: 3-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.

л) Этапы и техника операции остеосинтеза спицами дистального перелома лучевой кости:
1. Репозиция
2. Анатомия
3. Установка спиц Киршнера
4. Чрескостный остеосинтез

1. Репозиция. Репозиция достигается обычным образом путем продольного вытяжения за большой палец. Противотяга обеспечивается жестко фиксируемой вокруг плеча петлей. Репозиция может быть проведена под обезболиванием после введения анестетика в гематому.

Если перелом имеет переразгибание, то в качестве точки опоры для ладони должна использоваться рука ассистента или твердый край стола. Чтобы восстановить поверхность сустава, запястье должно быть сильно согнуто. Локтевой наклон поверхности лучевого сустава обеспечивается сильным вытяжением за большой палец. После правильного вправления перелома, подтвержденного рентгенологически, можно выполнить фиксацию спицами Киршнера.

2. Анатомия. Чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудов, важно знать анатомию дорсальной поверхности предплечья. Необходимо предотвратить повреждение длинного разгибателя пальцев и лучевого сгибателя запястья. Между ними лежит легко пальпируемый шиловидный отросток лучевой кости.

1 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 - лучевая артерия; 3 - приводящая мышца большого пальца кисти; 4 - короткий разгибатель пальцев; 5 - длинный разгибатель пальцев; 6 - лучевой сгибатель запястья; 7 -длинный лучевой разгибатель запястья.

3. Установка спиц Киршнера. Немного дистальнее хорошо пальпируемого шиловидного отростка лучевой кости выполняется разрез кожи, и под рентгенологическим контролем проводится 2-мм спица Киршнера (а). Спицы Киршнера вводятся чрескожно от лучевого шиловидного отростка косо в локтевом и проксимальном направлении, пока они не пройдут через обращенный в локтевую сторону кортикальный слой лучевой кости.

Спицы Киршнера просверливаются под острым углом друг к другу (б). Они должны пересечь место перелома перпендикулярно, в переднезадней проекции, и твердо зафиксировать обращенный в локтевую сторону кортикальный слой лучевой кости. После обрезания концов спиц Киршнера они погружаются в толщу тканей и перелом дополнительно иммобилизируется дорсальной гипсовой лонгетой. Кожные швы требуются только тогда, когда был выполнен длинный разрез.

4. Чрескостный остеосинтез. При мелкооскольчатых переломах дистальной части лучевой кости часто невозможно вылечить перелом непосредственно открытой репозицией и внутренней фиксацией. В этой ситуации лучше иммобилизировать лучевую кость, используя внешний чрескостный фиксатор.

С этой целью в проксимальную часть лучевой кости и во вторую пястную кость вворачивается по два винта Шанца. Затем дистальная часть лучевой кости может быть фиксирована плоским или V-образным фиксатором.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Йулдошев Абдулазиз Абдумажидович, Тиляков Хасан Азизович, Аскаров Фаррух Мухитдинович

Представлены результаты оперативного лечения 15 детей 5-15 лет со свежими закрытыми переломами проксимального конца плечевой кости. Для фиксации перелома использованы спицы Киршнера . Прослежены отдаленные результаты.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Йулдошев Абдулазиз Абдумажидович, Тиляков Хасан Азизович, Аскаров Фаррух Мухитдинович

Results of surgical treatment of fractures proximal end of humerus in children with Kirschner-wires

The results of surgical treatment of 15 children 5-15 years with closed fractures of the proximal end of the humerus are presented. Kirschner-wires have been used for fixation of fractures . The long-term results were traced.

RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES PROXIMAL END OF HUMERUS IN CHILDREN WITH KIRSCHNER-WIRES

Yuldoshev Abdulaziz Abdumazhidovich, Samarkand State Medical Institute, Department of Neurology and Neurosurgery, Orthopedics and Traumatology, Samarkand,

Tilyakov Hassan Azizovich, Samarkand State Medical Institute, Department of Neurology and Neurosurgery, Orthopedics and Traumatology, Samarkand, Uzbekistan

Askarov Farrukh Muhitdinovich, Samarkand State Medical Institute, Department of Neurology and Neurosurgery, Orthopedics and Traumatology, Samarkand, Uzbekistan

Abstract: The results of surgical treatment of 15 children 5-15 years with closed fractures of the proximal end of the humerus are presented. Kirschner-wires have been used for fixation of fractures. The long-term results were traced.

Keywords: proximal end of humerous, fractures, surgical treatment, Kirschner-

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ СПИЦАМИ КИРШНЕРА

Йулдошев Абдулазиз Абдумажидович, Самаркандский государственный медицинский институт, кафедра неврологии и нейрохирургии и травматологии

ортопедии, г. Самарканд, Узбекистан

Тиляков Хасан Азизович, Самаркандский государственный медицинский институт, кафедра неврологии и нейрохирургии и травматологии ортопедии,

г. Самарканд, Узбекистан

Аскаров Фаррух Мухитдинович, Самаркандский государственный медицинский институт, кафедра неврологии и нейрохирургии и травматологии ортопедии,

г. Самарканд, Узбекистан

Аннотация. Представлены результаты оперативного лечения 15 детей 5-15 лет со свежими закрытыми переломами проксимального конца плечевой кости. Для фиксации перелома использованы спицы Киршнера. Прослежены отдаленные результаты.

Ключевые слова: проксимальный конец плечевой кости, переломы, оперативный метод лечения, спицы Киршнера.

Актуальность проблемы. В настоящее время нет единого мнения относительно механизма возникновения переломов и

характера смещения костных отломков, отсутствует единая классификация, которая необходима для выбора метода лечения переломов проксимального конца плечевой кости (далее - ПКПК). Не уточнены вопросы клиники и рентгенодиагностики. Не получили достаточного освещения вопросы показаний и методов лечения переломов ПКПК у детей. Несмотря на значительный прогресс в развитии травматологии и ортопедии, проблема лечения переломов ПКПК у детей сохраняет актуальность по настоящее время.

Одной из актуальных проблем детской травматологии остается лечение переломов проксимального конца плечевой кости. Эти переломы относятся к тяжелым и сложным для лечения повреждениям опорно-двигательного аппарата и составляют около 5% среди всех переломов верхней конечности и около 25% от переломов плечевой кости.

Цель исследования: показать опыт оперативного лечения 15 детей с переломами плечевой кости.

Материал и методы. Все больные были мальчики в возрасте от 5 до 15 лет. Переломы хирургической шейки были у 8 и остеоэпифизеолизы у 7 детей. Экстензионно-вальгусный перелом наблюдался у 4 больного с углами открытыми кнаружи и кзади 4 и 36 градусов. Экстензионно-варусные угловые деформации имели место у 6 детей, с углами открытыми кнутри: 6, 22 и 28 градусов и кзади: 18, 24, 38 градусов. Флексионно-варусная деформация, редкая форма угловой деформации, наблюдалась - у 3 больного с углами открытыми кпереди - 18 и кнутри - 28 градусов. Еще двое детей имели угловую деформацию только в одной плоскости с углами открытыми кнутри - 36 градусов и кзади - 44 градуса.

Учитывая характер перелома, степень смещения отломков и время, прошедшее после травмы, произведена открытая репозиция отломков и фиксация их транскортикально спицами Киршнера. У 10 детей костные отломки фиксированы 2 спицами, у 1 - 3 спицами.

Техника выполнения операции: Осуществляется передний или передневнутренний доступ к области перелома. Обнажают место перелома. Устраняют интерпозицию мягких тканей между отломками. Плоскость перелома костей и костномозговые каналы освобождают от грануляций и рубцовой ткани. Отломки репони-руют.

С наружной или с наружно-задней поверхности плеча спицей прокалывается кожа. Конец спицы подводят через мягкие ткани плеча к кортикальной стенке диафиза, отступя от линии перелома периферического отломка книзу на 5-6 см. Под углом 30 градусов

проводят спицу снизу вверх в костномозговой канал и далее вверх в головку плечевой кости до суставной поверхности. Для фиксации достаточно провести 2 спицы. Концы спиц скусывают и погружают под кожу.

В рану вводят дренажи и послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку на рану. Рука фиксируется гипсовой лонге-той от здорового плеча до основания пальцев кисти.

Результаты и обсуждение. Полностью устранить все виды смещение удалось у 4 больных. У 3 больных, у которых осталось смещение отломков, 2 вида смещения было у 1 больного и 3 вида -у 2 больных. У 1 больного осталось смещение по ширине на диа-физ и угол кзади 28 градусов. У 2 больных осталось смещение по ширине кнаружи и кпереди на диаметр и углы открытые кзади на 18 и 36 градусов.

Длительность стационарного лечения составила от 4 до 6 дней - у 7 больных и от 7 до 9 дней - у 8 больных. Среднее время пребывания в стационаре составило 8 дней. Все дети явились на повторную госпитализацию.

В стационаре больным были сняты гипсовые повязки и выполнена контрольная рентгенография плечевой кости в стандартных проекциях. У всех больных наступила консолидация перелома.

Повторная операция по удалению спиц выполнена через 31 день - у 3 больных, от 41 до 50 дней - у 9 больных, и у 3 больных спицы удалены на 69 день после первой операции.

Операция выполнена впервые сутки после поступления - у 3 больного, на второй день - у 8, на третьи сутки - у 2 и на 6 день после поступления у 2 больных. Операция проводилась под наркозом. Спицы удалялись через небольшие проколы кожи скальпелем с наложением 1-2 швов. Швы сняты на 12-14 сутки. Раны зажили первичным натяжением у всех больных.

При выписке всем детям даны подробные рекомендации по дальнейшему лечению по месту жительства, рекомендовано продолжить восстановительное лечение с исключением физической нагрузки на поврежденную конечность.

Результаты лечения изучены у всех 15 больных в сроки от 6 месяцев до 1.5 лет. У всех детей восстановлен полный объем движений в плечевом суставе, значительных деформаций плечевой кости не выявлено.

Рис 1. Остеоэпифизиолиз головки Рис 2. Транскортикальный

Рис 3. Транскортикальный МОС спицами.

Рис 4. 6 недель после операции

Заключение. Открытый чрескортикальный металоостеосин-тез при переломах проксимального конца плечевой кости у детей спицами Киршнера является малотравматичным методом лечения и не вызывает нарушений зон роста костной ткани диафиза и головки плечевой кости.

Транскортикальная фиксация спицами Киршнера дает хорошую стабильность костным отломкам плечевой кости. Смеем предположить, что в послеоперационном периоде в связи со стабильной фиксацией места перелома спицей (спицами) Киршнера можно не пользоваться наружной иммобилизацией конечности гипсовой повязкой, что создает предпосылки для раннего проведения восстановительного лечения средствами лечебной физкультуры.

1. Антипин С. К., Коростылева И. С., Хреновская Л. И. Этапы и принципы реабилитации детей с переломами проксимального конца плечевой кости // Медико-технические проблемы в реабилитации детей и подростков с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы: Матер. Всерос. науч-прак. конф. ДПНБ № 18, Москва, 30 ноября-1 декабря 2000 г. М., 2000. С. 78-79.

2. Баиндурашвили А. Г., Макеев А. Б., Крюков А. Ф., Румянцев Н. Ю., Погорелый С.Н. Применение минимального инвазивного металлоостеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей у детей (опыт за 5 лет) // Материалы симпозиума детских травмато-логов-ортопедов России. Волгоград, 2003. С. 101-103.

3. Баиров Г. А. Детская травматология. Издание 2-е. СПб, 2000. С. 156-158.

4. Ломтатидзе Е. Ш., Ломтатидзе В. Е., Поцелуйко С. В. Функциональные результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тезисы докладов. М., 2003. С. 206-208.

5. Тарасов Н. И., Немсадзе В. П., Выборное Д. Ю., Кузнецов С. М., Теновская Т. А. Ретроградный чрескожный остеосинтез при закрытых репозициях не стабильных метадиафизарных переломах костей у детей. // Мат. науч-прак. конф. детских ортопедов-травматологов России. Старая Русса. 2000. С. 54-55.

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018

Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
« Фев
1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30	31

Спица при переломе

Мартин Киршнер (немецкий хирург Martin Kirschner, 1879-1942), предложив в 1909 году использовать тонкую металлическую спицу для лечения переломов скелетным вытяжением, вряд ли мог предположить, что его изобретению будет обеспечена долгая жизнь и мировая известность, а область применения в травматологии и ортопедии будет расширена до невероятных пределов. И до Киршнера некоторые хирурги пытались применить различные устройства для обеспечения тракции непосредственно за кость, например, итальянский хирург Codivilla (1904) и конечно швейцарский хирург Fritz Steinmann (1908). Немецкий хирург Ernst Becker из Хильдесхайма применил электрическую дрель для проведения 4-мм металлического штифта через кость. Но именно Мартин Киршнер понял всю ценность этой идеи, развил ее и ввел в широкую практику.

Спица Киршнера (именно под этим именем она известна во всем мире; Kirschner-wire или K-wire – англ.) в отличие от штифта (или гвоздя Штейнманна – названного по имени швейцарского хирурга Fritz’а Steinmann’а , 1872-1932) меньше травмировала ткани, вводилась с помощью дрели, а для ее крепления и натяжения Мартин Киршнер предложил специальную скобу и спиценатягиватель. Он также изобрел устройство в виде раздвижной решетки, препятствующее изгибу спицы во время ее проведения.

В качестве спицы Мартин Киршнер вначале использовал фортепианные стальные хромированные струны без обмотки диаметром 0,7 – 1,5 мм. Затем появились спицы из нержавеющей стали. В наше время выпускают спицы Киршнера из нержавеющей стали (и реже из титана) диаметром от 0,6 мм до 2,8 мм. Диаметр 3 мм и более относят уже к гвоздям Штейнманна. Один конец спицы затачивают для проведения через мягкие ткани и кости (трехгранная или перовая заточка), второй конец оставляют цилиндрическим или делают уплощенным для фиксации в дрели.

Заточка ? перка (diamond) и трехгранная (trocar).

Уже при жизни Киршнера некоторые хирурги стали пробовать использовать спицу не только для скелетного вытяжения, но и для других целях. Первая работа, предлагающая использование спиц для фиксации перелома, была опубликована Otto Loewe в 1932. Он опубликовал один случай использования спиц для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости. В том же году Rene Sommer (Дортмунд, Германия) опубликовал серию из 20 случаев чрескожной фиксации различных переломов (поперечных, косых и оскольчатых), а также дислокаций в акромиально-ключичном суставе.

Другая творческая идея заключается в использовании спиц в качестве направляющих для других имплантатов. Шведский хирург Sven Johansson в 1931 году предложил малоинвазивную методику остеосинтеза переломов шейки бедра канюлнрованным гвоздем Смит-Петерсена под рентгеновским контролем, используя спицу Киршнера как направляющую. Это очень похоже на то, как в настоящее время используют гамма-стержень (Gamma-Nail ‒ Stryker-Howmedica или Proximal Femoral Nail ‒ Synthes), когда для точного позиционирования имплантата используют спицу.

Другим применением стала разработка Sterling Bunnell в 1940 году чрезсуставной фиксации спицами Киршнера в хирургии кисти.

Совместное использование спиц Киршнера и стягивающей 8-образной проволочной петли стало стандартным методом лечения переломов локтевого отростка и надколенника.

Спицы Киршнера широко применяются в детской травматологии и ортопедии

Можно с уверенностью сказать, что опыт использования спиц Киршнера при лечении переломов помог хирургам в создании аппаратов чрескостного внеочагового остеосинтеза, непревзойденным образцом которых стал аппарат Илизарова.

При переломе плечевой кости необходимы предварительная репозиция отломков и удержание их до окончания наложения аппарата. С этой целью используют приспособления ортопедического стола или специальные репозиционные аппараты различной конструкции.

Репозиционные аппараты (приспособления) должны обеспечивать возможность вытяжения дистального отломка по оси проксимального отломка с большой силой (10—12 кг), чтобы достаточно надежно обездвижить плечо и предотвратить его провисание под собственной тяжестью. Этого достигают применением грузов или винтовой тяги. Применение грузов хотя и более громоздко, но целесообразнее. Репозиционный аппарат (приспособление), обеспечивая репозицию и удержание отломков, не должен препятствовать наложению компрессионно-дистракционного аппарата.

Обезболивание, учитывая обширность операционного поля, лучше всего проводниковое (плечевого сплетения) или наркоз.

Больного укладывают на операционный стол на спину, поврежденную конечность — на приставной столик. При отведенном плече после соответствующей подготовки операционного поля через локтевой отросток или мыщелок плеча проводят спицу для скелетного вытяжения грузом или винтовой тягой. В подмышечной ямке создают упор. Предплечье подвешивают вертикально. Осуществляют скелетное вытяжение по оси проксимального отломка. После осуществления вытяжения убирают приставку (столик), на которой располагалось плечо. Обработку операционного поля, если необходимо, дополняют.

В нижней трети плечевая кость уплощается в переднезаднем направлении и расширяется. Поэтому спицы в этой области целесообразно вводить Х-образно, с небольшими (примерно на 15°) отклонениями от сагиттальной фронтальной плоскости — с углом между спицами примерно в 30°.

Особое внимание обращают на перпендикулярность введения спиц по отношению к оси плечевой кости. Это в значительной степени уменьшает необходимость последующей дополнительной коррекции отломков.

Аппарат для фиксации отломков при переломе плечевой кости компонуется, как правило, предварительно. Его можно компоновать как со сплошными длинными стержнями, так и с кольцами, попарно соединенными короткими стержнями. При компоновке аппарата с попарно соединенными кольцами целесообразнее, чтобы дистальное парафрактурное кольцо имело раззенкованные с обеих сторон отверстия и соответствующие им полусферические шайбы на соединительных стержнях. Это увеличивает и упрощает возможность исправления углового смещения отломков плечевой кости после наложения аппарата. Предварительно скомпонованный стерильный аппарат раскрывают и одевают на плечо. Выстоящие концы спиц временно отгибают. Один из ассистентов удерживает аппарат; хирург и другие ассистенты проводят его монтаж, натяжение и закрепление спиц. Контрольную рентгенографию проводят после полного наложения аппарата.

Скелетное вытяжение, проведенное с большой силой, обеспечивает диастаз между отломками, который удерживает аппарат и после прекращения скелетного вытяжения. Наличие диастаза между отломками облегчает дополнительную коррекцию положения отломков.

Устранение остаточного смещения отломков по ширине наиболее целесообразно осуществлять с помощью спиц с упорной площадкой и спицефиксаторов-спиценатягивателей. Это не только устраняет смещение отломков, но и увеличивает прочность фиксации. Угловое же смещение дистального отломка устраняют соответствующим угловым смещением дистального парафрактурного кольца по стержням, располагающимся над переломом. Этому способствуют раззенкованные отверстия дистального парафрактурного кольца. Если один из отломков короткий и проведение через него 2 пар спиц не представляется возможным, то через короткий отломок параартикулярно можно провести 1 пару спиц, а через другой — 2 пары с большим расстоянием между кольцами.

При косых и винтообразных переломах плечевой кости аппарат также компонуется заранее. Проводят проксимальные и дистальные параартикулярные спицы. Парафрактурные спицы не проводят, но кольца для них в аппарате должны быть смонтированы.

После наложения аппарата проводят контрольную рентгенографию и, манипулируя параартикулярными кольцами, осуществляют дополнительную коррекцию положения отломков. Затем, в зависимости от плоскости излома кости, парафрактурно проводят спицы с упорными площадками (одна — дистальнее места перелома, другая — проксимальнее), чтобы их натяжение вело к сдавлению отломков скошенными раневыми поверхностями. Этим обеспечивают так называемую встречно-боковую компрессию отломков и дополнительную их фиксацию. При оскольчатом переломе наложение аппарата осуществляют по общим принципам, но обращают внимание, чтобы спицы не проходили через место перелома. Если после дополнительной коррекции положения отломков крупные осколки остаются смещенными, то с целью приближения их к отломкам через них могут быть введены 1 или 2 спицы с упорными площадками — ими обеспечивают боковую компрессию и увеличивают прочность фиксации. В этом случае в порядке исключения спицу (спицы) проводят через место перелома кости.

Внешнюю иммобилизацию конечности не проводят, но предплечье удерживают в положении сгибания (около 90°). После операции больного укладывают в постель. Предплечье подвешивают на косынке или укладывают на подушке. При хорошем общем состоянии ходить разрешают на 2 —3-й день. Между грудной клеткой и конечностью (аппаратом) помещают небольшую подушку, чтобы уменьшить давление аппарата на грудную клетку. Рекомендуется в течение 10—12 дней через каждые 3 дня подтягивать ослабевающие спицы. Лечебную гимнастику пальцев, кисти, а также движения в локтевом и плечевом суставах начинают со 2 —3-го дня. Через 2 — 3 нед больные могут быть выписаны для продолжения амбулаторного лечения.

Вопрос о снятии аппарата решается на основании соответствующих клинических и рентгенологических признаков сращения перелома. Рентгенологически определяется периостальная костная мозоль, которая выражена относительно слабо (чаще с одной из сторон отломков), но всегда имеется. Щель между отломками заполнена регенератом. После расслабления системы аппарата, не снимая его, определяют, что отломки достаточно прочно консолидированы. Некоторые авторы рекомендуют снимать аппарат при лечении закрытых переломов через 38 — 55 дней, открытых — через 45 — 69 дней, в зависимости от характера перелома и соответствующих клинических и рентгенологических данных. Более позднее снятие аппарата вреда больному практически принести не может, преждевременное же может нанести очень большой вред, вплоть до развития ложного сустава. Поэтому более целесообразно фиксацию внешним аппаратом при лечении закрытых переломов плеча проводить в течение 55—60 дней, открытых — 65 —70 дней при наличии соответствующих рентгенологических и клинических признаков сращения перелома.

В последующем в течение 2 — 3 нед проводят реабилитацию больного, при этом используют тепловые процедуры, массаж и лечебную физкультуру. Лиц, занятых на производстве физическим трудом, выписывают позже — при четких рентгенологических признаках сращения перелома.