Реконструктивные операции на плечевом сплетении

• На заглавную

Поиск

Тактика хирургического лечения повреждений плечевого сплетения

Повреждения плечевого сплетения занимают особое место среди травм как верхней конечности, так и периферической нервной системы и составляют 3-5%. Лечение данной группы больных длительно и, как правило, требует использования технически сложных и многоэтапных операций.

Несомненна социально-экономическая значимость этой проблемы, поскольку страдают лица трудоспособного возраста, а инвалидизация достигает 81% (Мартиросян В.В. и соавт., 1984; Шевелев И.Н., 1990). В связи с этим проблема лечения больных имеет не только медицинское, но и социальное значение 1.

Внедрение в реконструктивную хирургию микрохирургической техники повысило качество восстановления нервного ствола и стимулировало появление новых методик, базирующихся на использовании операционной оптики, специального инструментария, сверхтонкого шовного материала. К таким методикам можно отнести аутотрансплантацию нейроваскулярных мышечных лоскутов, кровоснабжаемых трансплантатов нервов 8.

Вместе с тем общий уровень оказания помощи больным с повреждением плечевого сплетения остается не на должном уровне. Причиной этому является недостаточная информированность врачей о данной патологии, неправильное лечение, зачастую с переоценкой возможностей консервативных методов и пессимизм по отношению к оперативному лечению.

В связи с этим целью нашего исследования является разработка комплексного подхода к лечению повреждений нервно-мышечного аппарата верхней конечности при травме плечевого сплетения, включающего операцию на нервных стволах, микрохирургическую аутотрансплантацию тканей и известные виды ортопедической коррекции.

Материалы и методы.

Чаще всего повреждение стволов плечевого сплетения наблюдалось у лиц трудоспособного возраста от 16 до 40 лет.

Повреждения плечевого сплетения наиболее часто возникали вследствие дорожно-транспортных происшествий — 74 %, остальные 26 % приходились на прочие повреждения, полученные на производстве и в быту.

Диагностический комплекс включал: клинико-невроло­ги­чес­кое исследование, электрофизиологические тесты — электронейромиографию (ЭНМГ), дополнительные методы — исследования магистрального кровотока верхней конечности, рентгенографию, ЯМР-томографию.

Клиника нарушений движений весьма различалась по степени и протяженности. При превалировании нарушений движений в проксимальных или дистальных отделах поврежденной конечности соответственно выявлялась клиническая картина верхнего паралича типа Дюшена-Эрба или нижнего — типа Дежерин-Клюмпке. У части больных наблюдалась мозаичная картина функциональных нарушений. Однако, при тяжелых тракционных травмах плечевого сплетения наиболее часто наблюдался тотальный паралич конечности.

Изучение данных ЭНМГ в процессе консервативного лечения и послеоперационном периоде позволило решить одну из задач данного исследования — обоснования показаний к оперативному лечению больных с повреждением плечевого сплетения в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы.

Определяющим сроком для принятия решения об оперативном вмешательстве больным с травмой плечевого сплетения следует считать 4-6 месяцев с момента травмы при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Наличие преганглионарного, постганглионарного или сочетание пре- и постганглионарного уровней повреждения плечевого сплетения является показанием к оперативному лечению. При частичном повреждении плечевого сплетения (наличие проводимости по нервным стволам), если мышца регистрируется менее 30% КДЕ от мышц интактной конечности,- показано выполнение реконструктивных операций.

Пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, были подразделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, прооперированные в стадии возможной реиннервации мышц. Во вторую группу были включены больные, прооперированные в стадии денервационной атрофии мышц. В первой группе 184 больным был выполнен невролиз и эндоневролиз стволов и ветвей плечевого сплетения и 61 больному выполнено 81 реконструктивная операция на нервных стволах.

Во второй группе больным было выполнено 90 ортопедических операций, заключавшихся в транспозиции, трансплантации сохранных мыщц, различные виды мышечно-сухожильной пластики, тено- и артродезы.

В стадии возможной реиннервации реконструктивные операции на нервных стволах заключались в нейрорафии поврежденных стволов , а при наличии дефекта между концами нервных стволов осуществлялось его замещение аутонервным трансплантатом . При пре- и постганглионарном повреждении плечевого сплетения реиннервацию периферических отделов поврежденных стволов осуществляли с использованием нервов-невротизаторов, в качестве которых применялись двигательные ветви шейного сплетения, добавочный нерв, межреберные нервы, спинной нерв С7 контрлатеральной стороны 12.

Количество нервов-невротизаторов ограничено, поэтому их следует использовать для восстановления мышц, ответственных за обеспечение минимального объема движений. При верхнем параличе — это сгибание конечности в локтевом суставе, отведение в плечевом суставе, а также функция наружной ротации плеча, за которые соответственно отвечают мышечно-кожный, подмышечный и надлопаточный нервы. При наличии нижнего паралича плечевого сплетения необходимо восстановление двигательной функции передней и задней групп мышц предплечья или, как минимум, одной из них. О достижении реиннервации мышц кисти в настоящем периоде развития хирургии говорить не приходится. Реиннервация мышц кисти встречается лишь в редких случаях и чаще у детей.

В нашем исследовании восстановление функции двуглавой мышцы плеча осуществляли невротизацией мышечно-кожного нерва межреберными нервами у 23 больных или добавочным нервом у 18 больных.

Для невротизации мышечно-кожного нерва пригодны как меж­ре­берные нервы, так и добавочный нерв. Мы видим преимущества использования добавочного нерва для невротизации мышечно-кож­но­го нерва в том, что хирургический доступ к нему менее травматичен по сравнению с выделением межреберных нервов, кроме того, он обладает большим количеством миелиновых волокон. Недостатком его использования являются то, что сравнительно часто он бывает поврежденным. Помимо того, при его использовании, как правило, возникает необходимость использования аутонервной встав­ки. В случае повреждения добавочного нерва в качестве невротизаторов применимы межреберные нервы, во-первых, в виду постоянства их топографии, во-вторых, потому, что практически всегда они не повреждены, в-третьих, при их использовании возможно применение прямой нейрорафии (без применения аутонервной вставки).

Для восстановления функции дельтовидной мышцы выполняли невротизацию подмышечного нерва с использованием добавочного нерва и межреберных нервов . Функцию мышц вращающей манжеты плеча восстанавливали путем невротизации надлопаточного нерва двигательными ветвями шейного сплетения и добавочным нервом . Восстановление функции мышц предплечья осуществлялось невротизацией лучевого нерва межреберными нервами , срединный нерв невротизировали межреберными нервами и спинным нервом С7 контралатеральной стороны.

Результаты лечения больных первой группы с применением реконструктивных операций на нервных стволах выглядели следующим образом.

Во второй группе больных в стадии денервационной атрофии мышц всю патологию в ортопедическом аспекте условно подразделили на 2 группы — это больные, которым требовалось восстановление функции мышц верхнего плечевого пояса и плеча и больные, которым требовалось восстановление функции захвата кисти. Восстановление функции отведения и сгибания в плечевом суставе выполнялось путем транспозиции мышц на дельтовидную область, которое осуществлялось монополярным перемещением трапециевидной мышцы. В отдельных случаях одновременно с трапециевидной мышцей производилась транспозиция дополнительной мышцы — широчайшей мышцы спины или большой грудной мышцы. При монополярном перемещении трапециевидной мышцы было получено отведение и сгибание плеча лишь на 20°. Использование двух мышц позволило достичь функцию отведения плеча до 60-65° и его сгибание до 75-80°. В одном наблюдении, несмотря на перемещение одновременно двух мышц функциональный результат был плохим, причину которого мы объясняем наличием у больного денервационной атрофии как дельтовидной мышцы, так и мышц вращающей манжеты плеча и зубчатых мышц. Транспозиция трапециевидной мышцы по Saha позволила получить отведение плеча на 50° и его сгибание на 45°.

Артродез плечевого сустава выполнялся с учетом остаточной функции денервированных мышц, позволивший достичь отведения конечности в плечевом сустав на 45°. В одном наблюдении из за несращения зоны артродеза сформировался тугой ложный сустав, который все же устранил перерастяжение капсулы сустава и позволил получить функцию отведения плеча на 20°.

Функция сгибания конечности в локтевом суставе восстанавливалась больным путем транспозиции или трансплантации мышцы на плечо. Для транспозиции использовали большую грудную мышцу и широчайшую мышцу спины. Для свободной трансплантации использовали тонкую мышцу бедра или широчайшую мышцу спины.

При транспозиции мышцы отличный и хороший функциональный результат был получен во всех наблюдениях. Положительные функциональные результаты после трансплантации мышцы были получены у 60% больных. При чем функция у этих больных оценивалась как удовлетворительная и составила 60 % всех случаев. Говоря о целесообразности использования того или другого вида трансплантата для восстановления функции двуглавой мышцы плеча, мы считаем более перспективной широчайшую мышцу спины по сравнению с тонкой мышцей бедра, так как она имеет единственный магистральный источник кровоснабжения и обладает достаточной силой и экскурсией одновременно.

Для получения функции захвата кисти больным восстанавливалась функция разгибания пальцев путем мышечно-сухожильной пластики, в отдельных случаях дополнительно восстанавливали оппозицию и осуществляли артродез лучезапястного сустава. Исход лечения этих больных был благоприятным. Удалось получить объемный захват кисти у больных и лишь в одном случае имела место несостоятельность сухожильного шва после мышечно-сухожильной пластики.

Следующей группе больных восстанавливалась функция сгибания пальцев кисти и функция мышц кисти. В отдельных случаях требовалось восстановление функции и сгибания и разгибания пальцев кисти. Изначальное функциональное состояние кисти у этих больных было более тяжелым. Данным больным выполнялась аутотрансплантация мышцы в позицию сгибателей пальцев кисти, которая дополнялась мышечно-сухожильной пластикой, оппонентопластикой. Остальным больным потребовались мышечно-сухожильная пластика, задняя капсулотомия пястно-фаланговых суставов, устранение контрактур, удлинение сухожилий сгибателей пальцев. Объемный захват кисти был получен у всех больных. Тонкий захват был получен у 50% больных.

У двух больных с преганглионарным повреждением плечевого сплетения присутствовала денервационная атрофия всех мышц предплечья и кисти. В этих наиболее тяжелых случаях путем тенодеза и артродеза суставов кисти и пальцев кисти был получен грубый пассивный захват кисти.

Подводя итог выше приведенным клиническим исследованиям необходимо заключить, что при лечении больных с повреждением плечевого сплетения необходим комплексный методологический подход с учетом изначального состояния каждого конкретного клинического случая с соблюдением рациональной этапности лечения.

Выводы:

1. Все больные с повреждением плечевого сплетения должны проходить тщательное комплексное доклиническое обследование для выработки адекватной тактики лечения. В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 месяцев больные должны направляться в специализированную клинику для хирургического лечения.

2. Оперативное вмешательства на стволах плечевого сплетения целесообразны на сроках до 1 года, прошедших с момента травмы, в более поздние сроки в стадии денервационно-мышечной атрофии показана ортопедическая коррекция функционального дефицита.

3. В стадии денервационной атрофии мышц ортопедическая коррекция для улучшения функции верхней конечности возможна на любых сроках обращения.

4. Ортопедическую коррекцию в стадии денервационной атрофии мышц необходимо начинать с восстановления функции верхнего плечевого пояса и плеча, а на следующем этапе осуществлять восстановление функции кисти.

А.А. Богов , И.Г. Ханнанова

1. Оглезнев К.Я., Ахметов К.К., Сак Л.Д., Акатов О.В. и др. Диагностика и микрохирургия травматических повреждений плечевого сплетения и корешков спин­ного мозга, которые образуют его // Микрохирургия травматических повреждений периферических не­рвов / Под. ред. К.Я. Оглезнева . — М., 1983. — С. 10-29.

2. Оглезнев К.Я. Современные проблемы травмати­ческих повреждений периферических нервов, пле­чевого и шейного сплетений / / Вопр. нейрохир. -1989. -№6.-С. 3-6.

3. Narakas A. Traumatic brachial plexus injuries / In: The paralyzed hand / / Hand Clin. — 1986. — P. 101 — 115.

4. Terzis J.K. Microreconstruction of nerve injuries. — Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1987.

5. Terzis J.K., Maragh H. Strategies in the microsurgical management of brachial plexus Injuries / / Clin. Plast. Surg. — 1989. -V. 16, N. 3. — P. 605-616.

6. Миначенко В.К., Пшениснов К.П., Новиков М.Л., Закедская С.Н. Микрохирургическая тактика при повреждениях плечевого сплетения и их последстви­ях / Проблемы микрохирургии: Тез. докл. V междунар. конф. — М., 1994. — С. 69-70.

7. Chuang D.C. Management of traumatic brachial plexus injuries in adults// Hand Clin. -1999. -V. 15, N. 4. — P. 737 — 755.

8. Doi K., Muramatsu K., Hattori Y. et al. Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus. Indications and long-term results//J. Bone Joint Surg.- 2000. — V. 82A. — P. 632 — 666.

9. Millesi H. Trauma involving the brachial plexus / In: Management of peripheral nerve problems. 2 nd ed / Ed. G.E.Omer, M. Spinner, A.L.Van Beek. -W.B. Saunders, 1998.-P. 433-444.

10. Gu Y.D., Chen D.S., Zhang G.M. et al. Long — term functional results of contralateral C7 transfer / / J. Reconstr. Microsurg. — 1998. — V.14. -P. 57-59.

11. Gu Y.D., Ma M.K. Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction / / Clin. Orthop. -1996. -V. 323. -P. 119-121.

12. Oberlin C., Beal D., Leechavengvongs S., Salon A., Dauge M.C., Sarcy J.J, Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5 — C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases / / J. Hand Surg. -1994. — V. 19A. — P. 232 — 237.

13. Songcharoen P., Mahaisavariya В., Chotigavanich C. Spinal accessory neurotization for restoration of elbow flexion in avulsion injuries of the brachial plexus / / J. Hand Surg. — 1996. -V. 21 A. — P. 387 — 390.

Диагностика, хирургическое и консервативное лечение.

Диагностика, хирургическое и консервативное лечение.

При травме у взрослых нарушается функция множества мышц, которая приводит к невозможности пользования рукой.

У взрослых такие повреждения чаще всего происходят при ДТП.

Всего 5 спинальных нервов образуют плечевое сплетение, которые группируются над ключицей в стволы. Чаще всего их повреждение происходит в результате повышенного натяжения (тракции). С высокой энергией и в короткое время.

В зависимости от количества и локализации вовлеченных в травму спинальных нервов, выделяют три варианта:

Тотальный паралич (С5-Th1) - так называют полное повреждение плечевого сплетения. Отсутствие всех движений и чувствительности в руке.

Но на практике травмы проявляют себя намного разнообразнее из-за неоднородности повреждений.

Иногда встречаются не только разрывы нервов на уровне шеи (выше ключицы), но и отрывы от спинного мозга.

Практически все повреждения плечевого сплетения, связанные с автодорожными авариями, нуждаются в хирургическом лечении. В виду высокой энергии, прилагаемой к нервам в момент травмы.

При акушерских параличах не более 20% детей должны быть прооперированы на плечевом сплетении.

Особенностью повреждения плечевого сплетения от других травм нервов является необходимость длительного роста нервов (регенерация) от зоны восстановления над ключицей до парализованных мышц. Это может занимать от 100 до 500 дней.

Парализованные же мышцы утрачивают способность к сокращению в среднем через полтора года.

Поэтому пациенты с повреждением плечевого сплетения должны быть прооперированы в срок от 3 до 6 месяцев после травмы. Задержка с операцией снижает ее эффективность, делая практически бесполезной через год после травмы.

В случаях поздних обращений и последствиях неэффективных операций выполняется вторичная реконструкция

При обращении пациента, мы проводим подробный осмотр и выполняем необходимые исследования - УЗИ и ЭНМГ, что позволяет определить уровень и степень тяжести поражения.

Благодаря тщательному обследованию мы выясняем ответы на два ключевых вопроса, влияющих на лечебную тактику:

Выполняет все виды реконструктивных операций при травме плечевого сплетения.

Представитель России во Всемирном обществе реконструктивных микрохирургов, член Американского общества хирургов периферических нервов, учредитель Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов.

2001-2004 Стажировка в по "Реконструктивной микрохирургии" под руководством проф. Julia K. Terzis (EVMS, Norfolk, VA USA) - всемирно признанного лидера в лечении повреждений плечевого сплетения и лицевого паралича.

Специализируется в ЭМГ и УЗИ диагностике поражений нервов и ЦНС
Более 8 лет занимается проблемой диагностики и лечения акушерского повреждения плечевого сплетения, работая в команде с реконструктивными хирургами.

Обучение в 2013 году по ультразвуковой диагностике травмы периферических нервов на базе Medical Institute of Vienna (Австрия) у профессора G. Bodner.

Повышение квалификации в 2016 году по УЗ -диагностики заболеваний периферического нейро-моторного аппарата на базе 5th ICCNU (Словения).

Врач-невролог, специалист в области приобретенных и наследственных болезней периферической нервной системы и мышц, клинической электронейромиографии и транскраниальной магнитной стимуляции.

Стажировался:
1987 − в Центре нервно-мышечных болезней Польской академии наук (Варшава)

1987 − в отделении нейрофизиологии университета г. Пиза (Италия)

1988 − в НИИ морфологии и морфогенеза человека (Москва)

1996 – отдел по изучению миофасциальных болей университета г. Портланда (США)

1994-1998 – руководитель группы изучения боли Института боли (Германия).

Владеет всеми основными видами оперативного лечения травм и заболеваний верхней конечности, приемами микрохирургии, сосудистой, пластической хирургии.

Основные компетенции: хирургическое лечение врожденной патологии кисти, патология верхних конечностей при ДЦП, акушерский паралич, последствия повреждения нервов.

В 2011 году проходил учебу по реконструктивной микрохирургии в университетском госпитале г. Каошунг (Тайвань), руководитель профессор Y.K. Tu.

В 2013 году прошел специализацию по пластической хирургии на базе РНЦХ (г. Москва).

В 2015 году прошел обучение на сертификационном цикле по детской ортопедии на базе НИИТО им. Г.И. Турнера (г. Санкт-Петербург).

Повреждения плечевого сплетения, как правило, разделяются на группы в зависимости от анатомического строения сплетения. Анатомия плечевого сплетения у взрослых и детей различна. Поэтому мы подразделяем их на повреждения в неонатальной или акушерской группе и взрослой группе.

а) Повреждение плечевого сплетения у новорожденных. Половина всех повреждений плечевого сплетения являются травмами при акушерских манипуляциях. В Нидерландах частота повреждений плечевого сплетения у новорожденных, как сообщается, составляет 2/1000 в год, и из них только несколько процентов пациентов нуждаются в хирургическом лечении.

Большинство детей с поражением верхней части сплетения имеют парез верхних конечностей, приведенное внутрь ротированное плечо, пронированное предплечье с согнутой кистью и пальцами. Двусторонние поражения практически никогда не встречаются. Боль не является частью педиатрического синдрома в отличие от радикулопатии при неврите плечевого сплетения среди взрослых.

При поражении на уровне С8 и Т1 появляется синдром Горнера. Дисфункция дорсального лопаточного нерва (ромбовидная мышца) и длинных грудных нервов (передние зубчатые мышцы) указывает на повреждение на уровне корешков. Поражение надлопаточного нерва (надостная и подостная мышцы) указывает на повреждение ствола нерва. При повреждении корешка С4 возникают нарушения дыхания из-за паралича диафрагмального нерва.

Клиническое исследование включает в себя систему Mallet (рисунок ниже для оценки отведения, внешнего и внутреннего вращения плеча и способность ребенка дотронуться рукой до рта. Однако это трудно или невозможно среди новорожденных, у которых лучшим показателем функции является возможность использования конечности.

Нейрофизиологическую информацию у новорожденных получить трудно. Несмотря на мышечную атрофию и нейрогенный парез потенциалы денервации могут не обнаруживаться. ЭМГ является чувствительной при оценке реиннервации, но это не обязательно указывает на клиническое выздоровление. МРТ позволяет выявить повреждение больших нервных пучков, разрывы нервных корешков и наличие кистозных образований в спинном мозге.

Лечение основывается на консервативной терапии и активной хирургической тактике:

1. Консервативное лечение: необходимо предупреждение дополнительной травмы плечевого сустава. Поэтому родители должны помогать ребенку избегать отведения плеча, поддерживая конечность. Плечо иммобилизируется на три недели, в то время как все остальные суставы мобилизируются. Тракция или иммобилизация в фиксированном положении увеличивает давление на суставные поверхности, что является причиной деформации. Позднее выполняют комплекс активных движений здоровой рукой, после чего активизируют травмированную конечность.

2. Ранняя операция с невротизацией: при поражениях на С6 и С7 уровнях наиболее часто наблюдаются отрывы плечевого сплетения. Доступ к сплетению делают через поперечный надключичный разрез. Трансплантация может быть выполнена между С3 и С5, а также между С4 и С6 с использованием икроножного нерва. В настоящее время отток от межреберных нервов, дистальной части добавочного нерва или верхних шейных корешков или нисходящего шейного сплетения шейного сплетения анастомозируют к дистальным сегментам используя трансплантат.

При невротизации трудно добиться восстановления более одной дистальной функции, особенно функций кисти. В отличие от взрослых, движения руки могут быть восстановлены за счет способностей молодого мозга. Следует подчеркнуть возможность использования спинальной части добавочного нерва для надлопаточного нерва и верхних корешков. Межреберные перемещения к кожно-мышечному нерву являются успешными во многих случаях.

3. Паллиативная/ортопедическая хирургия: в течение первых пяти месяцев особый интерес вызывает плечо. Если внутренние ротаторы и приводящие мышцы восстановились, а внешние ротаторы и отводящие мышцы не могут их уравновесить, может быть выполнено освобождение подлопаточной мышцы от лопатки и, возможно, удлинение сухожилия большой круглой мышцы через задний подмышечный доступ, но операция должна быть выполнена в возрасте до одного года! Второй, более поздний период начинается, когда многочисленные синкинезии ограничивают движения в плече.

При дисфункции дельтовидной мышцы в возрасте двух лет и хорошо функционирующей надостной мышце возможны лишь ограниченные движения, а операция не дает эффекта. С другой стороны перемещение верхней трапециевидной мышцы в надостную и широчайшей мышцы спины в подостную мышцу может улучшить их функцию. У детей старшего возраста для лучшего вращения плеча может быть выполнена даже плечевая остеотомия. При неудовлетворительном сгибании в локтевом суставе широчайшие мышцы спины могут быть перемещены по методике Zancolli. В случае значительных подмышечных контрактур показано введение в мышцу ботулинического токсина (ботокс).

Лечение поражений плечевого сплетения у младенцев.
Поражения плечевого сплетения у младенцев: схема Mallet.

б) Травма плечевого сплетения у взрослых и подростков. Как правило, это травматическое повреждение. Частота травматических повреждений плечевого сплетения у детей и подростков зависит от возраста и картины травмы. Примерно половина всех травм среди подростков в промышленно развитых странах Европы, вызвана падением с высоты, колото-резаными ранениями стеклом или ножом. Аварии мотоциклов дают более высокую частоту поражения плечевого сплетения среди подростков.

Огнестрельные повреждения наблюдались в США и других странах в гражданских войнах. Случаев переломов позвоночника/травм среди самых молодых пациентов, почти никогда не встречалось, так как слабость связок и неразвитый позвоночник вплоть до возраста 8-9 лет предотвращает возникновение переломов позвоночника, в отличие от повреждения связок в виде растяжения. Травмы спинного мозга без рентгенографических проявлений являются типичными, поэтому при неврологических симптомах, но без очевидных признаков поражения при КТ или рентгенографии, для оценки повреждения связок необходимо выполнение МРТ.

Лечение поражений плечевого сплетения у взрослых является сложным и для достижения оптимальных результатов требует наличия специализированной команды. Осложнения в виде травмы крупных сосудов являются одной из наиболее серьезных проблем и часто приводят к неотложным показаниям к оперативному лечению. Полное выделение плечевого сплетения может быть получено через зигзагообразный разрез по задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Для доступа к нижним корешкам используется подключичный подход через дельтопекторальную ямку. Он показан для диссекции надлопаточного нерва и мышечно-кожного нерва. При тяжелых сосудистых поражениях сначала проводится операция на сосудах, а в дальнейшем, после стабилизации васкуляризации руки, переходят к операции на нервах. Для трансплантации в основном используют икроножный нерв, но также может быть использован медиальный кожный нерв плеча и предплечья.

Пациенты нуждаются в серьезной послеоперационной реабилитации в течение многих лет. Результаты обнадеживают, но полного восстановления функции обычно не происходит.

Вторичные процедуры включают транспозицию сухожилий, одно или двусторонних перемещений мышц, а также свободное перемещение васкуляризированных и иннервируемых мышечных трансплантатов. Третья очередь включает функциональный артродез.

Среди вторичных процедур может быть показан артродез плеча, если отсутствуют активные движения в плечевом суставе или разболтанное плечо вызывает чрезмерную тягу на суставную капсулу. Внешнее вращение плеча может быть выполнено с помощью перемещения большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины. Функцию отведения можно восстановить перемещением мышцы, поднимающей лопатку. Флексопластика по Steindler показана при поражении С5/С6 в целях улучшения сгибания в локтевом суставе.

Свободные васкуляризированные лоскуты могут быть взяты из прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины и напрягателя широкой фасции.

- Посетите весь раздел посвященной "Нейрохирургии."

Реконструктивная хирургия и микрохирургия повреждений плечевого сплетения и их последствий

Плечевое сплетение – комплекс нервов в области шеи, образованный слиянием передних ветвей четырех нижних шейных (С5-С8) и первого грудного (Th1) спинномозговых нервов. Из плечевого сплетения формируются все нервы верхней конечности. Поэтому при его повреждениях возникают серьезные двигательные и чувствительные расстройства. Несомненна социально-экономическая значимость этой проблемы, поскольку патология затрагивает в основном молодых людей и в большинстве случаев приводит к частичной или полной утрате трудоспособности.

По механизму различают открытые и закрытые повреждения. Они могут быть вызваны различными причинами. По этиологическим факторам повреждения ПС могут быть классифицированы следующим образом:

1. Закрытые повреждения:
   • тракционные;
   • компрессионные;
   • комбинированные.
2. Открытые:
   • острые (колото-резанные);
   • огнестрельные;
3. Радиационные.

В отдельную группу выделяют так называемые акушерские параличи верхней конечности, являющиеся следствием повреждений плечевого сплетения у новорожденных при акушерских манипуляциях.

Причинами открытых повреждений ПС могут быть различные ранящие агенты. Обычно это колото-резаные, и огнестрельные ранения области шеи и надплечья. Ножи и стекла могут наносить очень существенные, но локализованные повреждения с малой заинтересованность окружающих тканей. Такие повреждения требуют хирургического лечения, которое состоит в микрохирургическом шве или пластике поврежденных структур. При правильном выполнении операции имеется хорошая перспектива восстановления функции. Однако открытые повреждения составляют только 5 % от общего их числа.

Доминируют же закрытые повреждения при которых только приложение большой кинетической энергии к ПС может вызвать разрыв его стволов или отрыв корешков. Они, как правило, являются следствием высоко энергетических автодорожных травм и сопровождаются переломами костей, вывихами суставов, разрывом органов груди и живота, повреждениями центральной нервной системы и магистральных сосудов. Нередко пострадавшие доставляются в лечебные учреждения в крайне тяжелом состоянии, и жизнь этих людей оказывается в опасности. Только через некоторое время, когда проведена интенсивная терапия, выполнены операции по жизненным показаниям и нет нарушений сознания заостряется внимание на двигательных и чувствительных расстройствах в одной из верхних конечностей.

Эти нарушения могут быть различной выраженности и локализации: от слабости отдельных мышц и снижения чувствительности на определенных участках кожи до полного паралича и анестезии верхней конечности. По клинической картине паралича верхней конечности повреждения ПС делят на две группы: верхний паралич (Эрба-Дюшена) и нижний паралич (Дежерин-Клюмпке). Иногда употребляется термин “тотальный паралич” верхней конечности, который можно назвать периферической моноплегией. При параличе Эрба-Дюшена повреждаются верхний ствол плечевого сплетения или образующие его спинномозговые нервы С5 и С6. Поэтому больной не может отвести руку от туловища, завести ее за голову и согнуть в локтевом суставе. Расстройства чувствительности отмечаются на задне-наружной поверхности плеча, предплечья, по ладонной и тыльной поверхностям лучевого края кисти и I, II-го пальцев. При параличе Дежерин-Клюпке повреждение затрагивает нижний ствол ПС или С8 и Th1 спинномозговые нервы. Поэтому движения в плечевом и локтевом суставах не нарушаются, но отсутствуют движения в кисти. Имеются расстройства чувствительности по внутренней поверхности нижней трети плеча, всего предплечья и внутреннему краю кисти. На практике такие параличи встречаются довольно редко. Клиническая картина повреждений ПС гораздо разнообразнее в силу распространенности и неоднородности в нем патологических изменений.

Иногда повреждение не затрагивает оболочки нервов и образующих их аксонов. В этом случае восстановлении функции происходит самостоятельно без операции в течение дней или месяцев.

Подавляющее же большинство больных нуждается в хирургическом вмешательстве. Лечение длительно и требует использования технически сложных многоэтапных операций. Как правило, каждому больному выполняется, по крайней мере, две операции. Первая - непосредственно на плечевом сплетении в ближайшие полгода после травмы, вторая – спустя год или полтора после предыдущей на сухожилиях, мышцах и суставах поврежденной верхней конечности.

В клинике травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии, отделении реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти больницы им. Н.В. Соловьева г. Ярославля имеется большой опыт лечения больных с повреждениями ПС. Наши специалисты владеют всем арсеналом реконструктивных операций на ПС и верхней конечности от артродезов и транспозиций сухожилий до пересадок мышечных лоскутов.

Руководитель: проф. В.Ф.Бландинский.

Наше Партнерство призывает предприятия и организации, а также частных лиц оказать посильную спонсорскую помощь в осуществлении данных целевых программ в виде благотворительных пожертвований.