Проводниковая анестезия плечевого сплетения осложнения

Проводниковая анестезия в настоящее время по праву считается методом выбора при проведении операций на верхних конечностях (Травков, А.А. 2005, Попов В.Ю 1999, Пащук А.Ю. 1987), но, несмотря на свою эффективность и безопасность, как и любое медицинское вмешательство, проводниковая анестезия имеет свои побочные эффекты и осложнения.

Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы:

1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты.

2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии и связанных с определённым видом обезболивания.

К неспецифическим осложнениям относятся:

1) передозировка местных анестетиков,

2) повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым препаратам,

3) инфекционные осложнения;

4) местная реакция при введении анестетиков;

5) механические осложнения (повреждения нервной ткани или сосудов);

6) ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков. Специфическими осложнениями являются:

1) проколы полостей или органов при различных видах анестезии (например, повреждение плевральной полости при надключичной анестезии плечевого сплетения, прокол мочевого пузыря при анестезии запирательного нерва);

2) ошибочное введение раствора анестетика.

3) неврологические осложнения.

Наиболее опасными являются осложнения, связанные с проколами полостей и органов. Так Мигачев С.Л. и Свиридов С.В. (2004) () указывают на возможность таких осложнений при проведении блокады плечевого сплетения из межлестничного доступа как развитие двусторонней эпидуральной блокады шейных и верхнегрудных сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотонии, брадикардии, одышки (Гилёва М.Н. 1995), тотальный спинальный блок возможен при субарахноидальном введении раствора МА, чаще всего при случайной пункции дивертикула твердой мозговой оболочки (Norris D. et. all. 1996). Но по данным А.А. Бунатяна и В.М. Мизикова (2011) вероятность подобных осложнений крайне низка.

Ряд авторов отмечает высокую, до 100%, частоту односторонней блокады диафрагмального нерва (Попов В.Ю. 1999., Sala-Blach X., et. all. 1999), которая проявляется снижением параметров внешнего дыхания - жизненной ёмкости лёгких (VC) на 19,7-24,5%, форсированной жизненной ёмкости (FEV1) на 16,6-24,5%, функциональной остаточной ёмкости лёгких - на 34-37% (Dagli G., et. all. 1998). У пациентов наблюдается статистически значимое снижение paО2, повышение частоты дыхания. У лиц с заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой системы снижение дыхательного резерва может сопровождаться появлением или усилением одышки, развитием дыхательной гипоксии.

У 30-50% пациентов после межлестничной блокады возможно развитие синдрома Горнера в связи с блокадой звёздчатого узла и шейного симпатического ствола. Блокада возвратного гортанного нерва приводит к появлению охриплости голоса (Aitkenhead A.R., Smith G. 1997).

По данным Мигачева С.Л. и Свиридова С.В. (2004) наиболее типичными осложнениями межлестничной блокады являются синдром Горнера (59,2%), парез возвратного гортанного нерва (31,6%), двусторонний паралич диафрагмальных нервов (5,5%), судорожный синдром (3,7%), нейротоксическое действие местного анестетика (5,5%), проявляющееся онемением языка, мышечной дрожью, сонливостью. Вероятность развития тяжелых осложнений анестезии (тотальный спинальный блок, большой эпилептический припадок, эпидуральное распространение раствора МА с развитием клиники острой дыхательной недостаточности) требует некоторого ограничения для широкого применения межлестничной блокады при анестезиологическом обеспечении операций на верхних конечностях. У части пациентов (13,8%) при выполнении регионарной блокады была непреднамеренно пунктирована подключичная артерия. У 31,5% пациентов после выполнения межлестничной блокады отмечено появление охриплости голоса вследствие односторонней блокады возвратного гортанного нерва. Технические сложности при идентификации плечевого сплетения авторами отмечались у 4 (7,4%) пациентов.

После выполнения БПС межлестничным доступом описано развитие симпатической рефлекторной дистрофии - одной из форм комплексного регионарного болевого синдрома, проявляющейся сильными болями в конечности, вазомоторными изменениями, трофическими нарушениями (John H., et al. 1987).

Непреднамеренное введение МА в позвоночную артерию вызывает быстрое развитие эпилептического припадка (Морган-мл Дж. Эдвард, Мэгид С. Михаил. 1998). одним из вероятных осложнений является пневмоторакс (В.А. Корячкин, А.Ю. Ловчев, И.В. Марусов, В.И. Страшнов. 2008).

По данным A.A. Бунатяна и В.М. Мизикова (2011) причиной нейропатий может быть эндоневральное введение местного анестетика. Ряд авторов связывают это осложнение с нейротоксическим действием местных анестетиков (В.А. Корячкин, А.Ю. Ловчев, И.В. Марусов, В.И. Страшнов. 2008). При анализе литературных данных оказывается, что частота неврологических осложнений при блокаде плечевого сплетения крайне низка. Так Фурсаев В.А. (Фурсаев В.А. 1966.) анализируя 12787 анестезий, лишь в 59 случаях (0,46%) указывает на неврологические осложнения, к тому же обратимые. Пащук А.Ю. (Пащук А.Ю. 1987.), обобщая 7554 случая проводниковых анестезий, отметил развитие постинъекционной нейропатии в 0,04 % наблюдений.

Частота проявлений общетоксического действия препаратов, используемых для регионарного обезболивания, составляет 1–5% и связана либо с передозировкой местного анестетика, либо с его внутрисосудистым введением. Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина, вызывающее остановку сердца, резистентную к терапии. (В.А. Корячкин, А.Ю. Ловчев, И.В. Марусов, В.И. Страшнов. 2008).

Учитывая вышеизложенное, идут активные работы по разработке методик позволяющих минимизировать вероятность осложнений проводниковой анестезии. Эффективность показало применение электростимуляторов, позволившее снизить число осложнений с 2,45% до 0,61% (Марочков А.В., Бордиловский А.Н., Евсеенко А.И. 2007). Применение электростимулятора сделало возможным проведение блокад плечевого сплетения для обезболивания травматологических операций у детей (Кадников О. Ю. 2011). Наиболее современной и эффективной является визуализация плечевого сплетения при помощи УЗИ (Синицин М. С. 2011 г., Spencer B C et al. 2011).

1. Бунятян A.A., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.

3. Кадников О.Ю. Надключичная блокада как способ регионарной анальгезии при операциях на локтевом суставе у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва. 2010

4. Корячкин В.А., Ловчев А.Ю., Марусов И.В., Страшнов В.И. Местная анестезия. Практическое пособие для студентов III–VI курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Санкт-Петербург. Издательство СПбГМУ. 2008. 42с.

5. Марочков А.В., Бордиловский А.Н., Евсеенко А.И. Эффективность и безопасность регионарной анестезии периферических нервов и сплетений. Новости хирургии. 2007 г. №4 Том 15. с. 96 – 102.

6. Мигачев С.Л., Свиридов С.В. Осложнения блокады плечевого сплетения. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.100-108.

8. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 1987.160с.

9. Попов В.Ю. Варианты проводниковой анестезии плечевого сплетения утравматологических больных: Дисс. канд. мед. наук Новосибирск, 1999.-107 с.

10. Синицин М. С. Блокада плечевого сплетения под контролем ультразвукового исследования. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кмн. Москва 2011 г.

11. Травков, А. А. Периферическая регионарная анестезия сиспользованием аксиллярного блока при операциях на верхней конечности у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2005.- 18 с.

12. Фурсаев В.А. Проводниковое обезболивание верхней конечности: Автореф. дис.. канд. мед. наук. Саратов, 1966. - 34 с.

13. Aitkenhead A.R., Smith G. Руководство по анестезиологии. 2-e издание., М.: 1997

14. Dagli G ., G Ё uzeldemir ME ; Volkan Acar H . The effects and side effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach. // Reg Anesth Pain Med, 23(1):87-91 1998 Jan-Feb.

15. John H., Gillespie D.O., Emil I., Menk M.D., Robert E. Reflex sumpathetic Dystrophy: complication of interscalene Block. // Anesth Analg, 1987, V.66, N.2, p.1316-1317

16. Norris D; Klahsen A ; Milne B . Delayed bilateral spinal anaesthesia following interscalene brachial plexus block. // Can J Anaesth , 43(3):303-5 1996 Mar.

17. Sala-Blach X., L'azaro JR., Correa J., Cr'omer – Fernander. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics. // Reg Anesth Pain Med, 23(3):231-5, 1999, May- Jun.

18. Spencer B C, Beach M L, Gallagher J D, Sites B D. Ultrasound-guided interscalene blocks: understanding where to inject the local anaesthetic. Anaesthesia June 2011

Мигачев С.Л., Свиридов С.В.
Российский государственный медицинский университет, Москва

В последние годы в отечественной и зарубежной анестезиологии отмечается бум использования методов регионарной анестезии (РА) при операциях на верхних конечностях. В настоящее время 60-80% травматологических и ортопедических операций у взрослых пациентов выполняются под РА.

Преимущества регионарной анестезии

Увеличивающийся интерес анестезиологов к регионарным методам обезболивания обусловлен достаточно высокой эффективностью блокады плечевого сплетения (БПС) при операциях на верхних конечностях. Так, по данным литературы, процент адекватных блокад может составлять в зависимости от метода проводниковой блокады и уровня оперативного вмешательства (кисть, предплечье, плечо или надплечье) от 97,3% до 79,0% (2,5,10). Более высокая частота неадекватных анестезий отмечается при операциях в области плеча и надплечья, что обусловлено сложной иннервацией этого региона ветвями плечевого, поверхностного шейного сплетения (надключичными нервами) и межреберно-плечевым нервом. Важными преимуществами РА перед методами общей анестезии являются уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение нейрогуморального ответа организма на операционную травму, уменьшение интраоперационной кровопотери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности [4], уменьшение количества легочных осложнений.

Выполнение регионарного блока длительно действующими местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) позволяет обеспечить эффективную анальгезию на протяжении 6-18 часов после операции.

Осложнения РА плечевого сплетения

Методика РА плечевого сплетения заключается в периневральном или интраневральном введении раствора местного анестетика (МА) к нервным стволам. При этом теоретически существует риск повреждения нервных структур, как кончиком инъекционной иглы, так и в результате повышения интрамурального давления в нервном стволе (гидравлического разрыва нерва). В литературе описаны случаи постинъекционной нейропатии, развитие которых объясняется авторами длительным и выраженным спазмом vasa nervorum , обусловленным вазоконстрикторным действием адреналина. Адреналин, как известно, используется для уменьшения системного токсического действия МА и пролонгации эффекта анестезии.

Однако, при анализе литературных данных оказывается, что частота неврологических осложнений при блокаде плечевого сплетения крайне низка. Так Фурсаев В.А. (1966) анализируя 12787 анестезий, лишь в 59 случаях (0,46%) указывает на неврологические осложнения, к тому же обратимые. Пащук А.Ю. (1987), обобщая 7554 случая проводниковых анестезий, отметил развитие постинъекционной нейропатии в 0,04 % наблюдений.

Таким образом, на сегодняшний день сложилось мнение, что осложнения БПС чаще обусловлены не травмой нервных стволов с развитием неврологического дефицита, а непреднамеренной блокадой близко расположенных нервных структур, повреждением кровеносных сосудов или купола плевры, а также системным токсическим действием МА.

Плечевое сплетение расположено в непосредственной близости от многих анатомически важных структур шеи. Так в области выхода из межпозвонковых отверстий сплетение проходит на 1-2 см медиальнее сонной артерии. Позвоночная артерия расположена в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков, в непосредственной близости от нервных корешков. Возвратный гортанный, диафрагмальный нервы и звездчатый ганглий расположены в том же клетчаточном пространстве, что и плечевое сплетение. Эпидуральное пространство соединяется с предпозвоночной клетчаткой, в которой располагается плечевое сплетение, через межпозвоночные отверстия [12]. В шейном отделе позвоночника в области манжет нервных корешков нередко формируются дивертикулообразные выпячивания твердой мозговой оболочки, которые через межпозвонковые (фораминарные) отверстия могут выходить за пределы позвоночного столба и располагаться в паравертебральной клетчатке. В более дистальных отделах (в надключичной области) плечевое сплетение проходит в непосредственной близости от купола плевры, в одном фасциальном футляре с подключичной артерией.

Внутрисосудистое введение МА или быстрая его адсорбция из богато васкуляризирированных областей (глубокие мышцы шеи) приводят к возникновению системного токсического эффекта, проявляющегося чаще всего симтомами нейротоксичноского действия (мышечный тремор, онемение языка, дизартрия, сомноленция, фокальный или генерализованный судорожный припадок). Кардиотоксическое действие МА в виде разнообразных аритмий (описаны случаи фибрилляции желудочков при использовании бупивакаина), снижения системного артериального давления за счет угнетения сократимости миокарда в клинической практике регистрируются достаточно редко.

Осложнения при использовании межлестничного доступа

БПС из межлестничного доступа является самым популярным методом РА при операциях на плече и плечевом суставе. При операциях на предплечье и кисти межлестничная блокада используется реже из-за высокой частоты неадекватной анестезии С7-Т1 дерматомов (зона иннервации локтевого и медиального кожного нервов предплечья). Это наиболее высокий доступ к плечевому сплетению. Технически раствор анестетика вводится в фасциальный футляр плечевого сплетения в непосредственной близости от межпозвонковых отверстий. Так как шейное и плечевое сплетения расположены в едином фасциальном футляре, при межлестничной блокаде, как правило, отмечается полная или частичная анестезия шейного сплетения.

По данным литературы и нашим собственным наблюдениям межлестничную блокаду нельзя отнести к безопасному методу РА. При её выполнении возможны многочисленные осложнения, в т.ч. жизненно-опасные, что обусловлено, главным образом, близостью многих анатомически важных структур шеи к месту выполнения регионарного блока. Так эпидуральное распространение раствора МА может привести к развитию двусторонней эпидуральной блокады шейных и верхнегрудных сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотонии, брадикардии, одышки [1].

Тотальный спинальный блок развивается при субарахноидальном введении раствора МА, чаще всего при случайной пункции дивертикула твердой мозговой оболочки [13].

Среди ожидаемых осложнений при проведении межлестничной блокады следует рассматривать повышенную частоту токсических реакций , что связано с быстрой адсорбцией МА из места введения. По сравнению с другими видами РА только межреберная блокада даёт более высокую пиковую концентрацию МА в крови .

Односторонняя блокада диафрагмального нерва развивается у 100% пациентов в ходе межлестничной блокады [2,14]. Характерным является снижение параметров внешнего дыхания - жизненной ёмкости лёгких (VC) на 19,7-24,5%, форсированной жизненной ёмкости (FEV₁) на 16,6-24,5%, функциональной остаточной ёмкости лёгких - на 34-37% [7]. У пациентов наблюдается статистически значимое снижение p_aО₂ , повышение частоты дыхания. У лиц с заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой системы снижение дыхательного резерва может сопровождаться появлением или усилением одышки, развитием дыхательной гипоксии.

У 30-50% пациентов после межлестничной блокады возможно развитие синдрома Горнера в связи с блокадой звёздчатого узла и шейного симпатического ствола. Блокада возвратного гортанного нерва приводит к появлению охриплости голоса [6].

После выполнения БПС межлестничным доступом описано развитие симпатической рефлекторной дистрофии - одной из форм комплексного регионарного болевого синдрома, проявляющейся сильными болями в конечности, вазомоторными изменениями, трофическими нарушениями [11].

Непреднамеренное введение МА в позвоночную артерию вызывает быстрое развитие эпилептического припадка [3].

Осложнения при использовании над- и подключичного доступа

При (над-) и подключичном доступе к плечевому сплетению достигается надёжная анестезия всей верхней конечности, плечевого сустава, за исключением кожи в дельтовидной, подмышечной области, медиальной поверхности плеча. Наиболее серьезным осложнением БПС надключичным доступом (по Куленкампфу) является повреждение купола плевры и легкого с развитием пневмоторакса. Частота этого осложнения у опытных анестезиологов не превышает 2-3%. В литературе описаны случаи напряженного пневмоторакса, развившегося после БПС по Куленкампфу. По этой причине данный доступ не может быть рекомендован в амбулаторной анестезиологической практике, а также для анестезии обеих верхних конечностей.

Модификацией надключичного доступа по Куленкампфу является подключичный параваскулярный доступ по Winnie. Этот доступ приобретает все большую популярность среди анестезиологов. Принципиальная разница между этими техниками в том, что при надключичном доступе поиск плечевого сплетения осуществляется на верхней поверхности первого ребра, а при подключичном параваскулярном – в ключично-рёберном промежутке. Тем самым уменьшается вероятность повреждения плевры и лёгкого. Риск возникновения пневмоторакса при БПС по данной методике минимален.

Пункция подключичной артерии с развитием гематомы надключичной области является общим осложнением (над-) и подключичного доступов. Однако у пациентов с нормальными показателями свертываемости крови в большинстве случаев гематома не достигает значительных размеров, не приводит к компрессии сосудисто-нервного пучка и разрешается без последствий.

Характеристика клинического материала

I группу составили 65 пациентов (38 мужчин и 27 женщин), у которых была применена проводниковая анестезия плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie

II группа – 54 пациента (32 мужчины и 22 женщины), которым для интраоперационного обезболивания выполнена межлестничная блокада.

Выполнение регионарного блока

Идентификация ПС осуществлялась поиском парестезий. Для анестезии использовалась смесь 2% раствора лидокаина в объёме 10 мл (200 мг) и маркаина 0,5% в объёме 20 мл (100 мг). При отсутствии противопоказаний добавлялся адреналин до концентрации 1:200.000. Данную пропись анестетиков для регионарной анестезии использовали у пациентов всех исследуемых групп.

Во всех случаях выполнялась аспирационная проба перед инъекцией МА и после введения каждых 10 мл раствора.

Время с момента выполнения РА до начала операции составляло 35±5 мин. После выполнения регионарной блокады пациентам вводился мидазолам (дормикум ® ) 1,5 – 5 мг методом титрования до состояния легкой седации. Для уменьшения психо-эмоционального и позиционного дискомфорта во время операции применяли небольшие дозы дормикума (1,5 – 2,5 мг болюсно) и фентанила (0,05 мг болюсно). Средний расход дормикума в I и II группах на 1 час операции составил 2,28±0,91мг, фентанила – 0,07±0,03 мг.

Анализ интраоперационных осложнений при выполнении регионарной анестезии

Выполнение РА плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie не сопровождалось значимыми и серьезными осложнениями. Тем не менее, нами были отмечены следующие осложнения у пациентов I группы. У 2 (3,0 %) больных после введения расчетных доз МА было отмечено возникновение мышечной дрожи, онемения языка. Данные симптомы были расценены как токсическое действие МА. У 9 (13,8%) пациентов при выполнении регионарной блокады была непреднамеренно пунктирована подключичная артерия. Следует отметить, что ни у одного из пациентов не отмечалось формирование гематомы надключичной области. У 3 (4,6%) пациентов оказалась затрудненной идентификация плечевого сплетения, регионарную блокаду удалось выполнить после многократных попыток. Случаев пневмоторакса отмечено не было ( диаграмма № 1 ).

Диаграмма № 1 . Осложнения регионарной анестезии у пациентов I группы (n=65).

Таким образом, количество осложнений у пациентов I группы было низким, не было зарегистрировано ни одного тяжелого осложнения, что указывает на безопасность данного метода регионарной анестезии.

При анализе осложнений у пациентов II группы отмечена значительная частота побочных реакций, связанных с самой методикой межлестничной анестезии, предполагающей введение раствора МА в хорошо васкуляризированное пространство вблизи многочисленных нервных структур. Так у 3 (5,5%) пациентов отмечалось эпидуральное распространение МА с развитием блокады противоположной верхней конечности, что сопровождалось брадикардией и артериальной гипотензией. Из них у 2 (3,7%) пациентов из-за двустороннего паралича диафрагмальных нервов развилась клиника острой дыхательной недостаточности, проявляющаяся одышкой, тахипноэ, снижением сатурации артериальной крови.

У 2 (3,7%) пациентов отмечалось токсическое действие МА, проявляющееся мышечной дрожью, онемением языка, двигательным возбуждением. У 2 (3,7%) пациентов сразу после выполнения межлестничной блокады развился большой эпилептический припадок.

У одного больного через 5 минут после введения раствора МА отмечено появление желудочковой экстрасистолии, что было объяснено кардиотоксическим аритмогенным действием бупивакаина или адреналина, входящего в состав смеси МА.

У 32 (59,2%) пациентов отмечался синдром Горнера, проявляющейся птозом, миозом, энофтальмом, гиперемией коньюнктивы со стороны выполнения блокады. Клиника синдрома Горнера у всех пациентов развилась в течение 25 мин. Длительность симптомов колебалась от 8 до 18 часов.

У 17 (31,5%) пациентов после выполнения межлестничной блокады отмечено появление охриплости голоса вследствие односторонней блокады возвратного гортанного нерва.

Технические сложности при идентификации плечевого сплетения отмечались у 4 (7,4%) пациентов.

Диаграмма № 2 . Осложнения и побочные эффекты у пациентов II группы (n=54).

Таким образом, практически у всех пациентов при межлестничной блокаде отмечено возникновение одной или нескольких побочных реакций или осложнений ( диаграмма № 2 ), связанных с системным действием МА или сопутствующей блокадой близко расположенных нервных структур (диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв, симпатическая цепочка, корешки контралатерального плечевого и шейного сплетений). Большинство осложнений межлестничной блокады можно квалифицировать как лёгкие, носящие транзиторный характер. Однако двусторонняя блокада диафрагмальных нервов с развитием клиники острой дыхательной недостаточности и большой судорожный припадок требовали неотложных лечебных мероприятий и квалифицированы нами как осложнения средней тяжести.

Наиболее типичными осложнениями межлестничной блокады являются синдром Горнера (59,2%), парез возвратного гортанного нерва (31,6%), двусторонний паралич диафрагмальных нервов (5,5%), судорожный синдром (3,7%), нейротоксическое действие местного анестетика (5,5%), проявляющееся онемением языка, мышечной дрожью, сонливостью. Вероятность развития тяжелых осложнений анестезии (тотальный спинальный блок, большой эпилептический припадок, эпидуральное распространение раствора МА с развитием клиники острой дыхательной недостаточности) требует некоторого ограничения для широкого применения межлестничной блокады при анестезиологическом обеспечении операций на верхних конечностях.

Наиболее серьезным осложнением РА плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу является пневмоторакс, обусловленный повреждением купола легкого. По этой причине данный доступ не может быть рекомендован для амбулаторной анестезиологической практики, а также для анестезии обеих верхних конечностей.

Проводниковая блокада плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie является высоко безопасным методом РА при операциях на кисти и предплечье. При выполнении данной блокады риск тяжелых осложнений анестезии сводится к минимуму. При операциях на плече и плечевом суставе данная блокада должна быть дополнена проводниковой блокадой ветвей поверхностного шейного сплетения (надключичных нервов), а при хирургических манипуляциях на внутренней поверхности плеча – также блокадой межреберно-плечевого нерва.

Sala-Blach X., L'azaro JR., Correa J., Cr'omer – Fernander. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics. // Reg Anesth Pain Med, 23(3):231-5, 1999, May-Jun

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.100-108

Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.

Техника проведения

Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:

Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период характеризуется временным двигательным параличом.

Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.

Препараты

Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Противопоказания

Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:

если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
неврологические заболевания верхних конечностей;
кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
непереносимость местных анестетиков;
блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
возраст до 10 лет;
повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.

Показания

В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:

противопоказания к общему наркозу;
особо сложный перелом руки;
пожилой возраст;
ослабленное болезнью состояние пациента;
длительная предстоящая операция на конечности;
продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.

Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.

С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.

Осложнения

Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:

токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
осложнения, связанные с занесением инфекции;
гипо- или пневмоторакс;
двигательный паралич дольше допустимого;
технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.

Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.

Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.

Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.

Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.

Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.

Основной минус надключичного метода

При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.

Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.

Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.

По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.

Читайте также: