Протокол операции остеосинтез ключицы

Ключица представляет собой кость, которая соединяет руку с грудной клеткой, т.е. кость предплечья с грудиной. В случае серьезных повреждений при падении или ударе, когда кость может претерпеть полный перелом, показан остеосинтез ключицы пластиной. Это хирургическая операция, которая предполагает соединение частей ключичной кости с помощью специальных металлических конструкций, надежно фиксирующих обломки.

Виды операции, и ее преимущества

Этот вид хирургии упрощенно называют остеосинтезом плеча, поскольку основная цель – восстановление движения в плечевом суставе за счет жесткой фиксации обломков косточки металлическими элементами. Вмешательство проводится не только для человека: подобную операцию делают и домашним животным: собакам, кошкам и другим.

• винты;
• пластины;
• болты;
• балки;
• спицы;
• стержни;
• пластинки;
• костные штифты.

Выбор материала и особенностей его конструкции зависит от того, какой именно перелом получил пациент, а также от других его особенностей. Наиболее часто выполняют внутрикостную фиксацию с применением металлических скоб или стержней. Они способны блокировать даже малейшее смещение костей относительно друг друга, что позволяет надежно прикрепить ключицу в районе перелома.

В некоторых случаях применяются особые крючковидные пластины. Они соединяются с костью с помощью специальных крючков, что исключает даже малейшее смещение обломков и ускоряет процесс восстановления.

Хирургическое вмешательство по остеосинтезу плечевой кости пластиной классифицируется не только в зависимости от выбранного материала, но и по другим признакам. Например, в зависимости от особенностей проникновения во время процедуры, выделяют:

1. Закрытый остеосинтез – поврежденный отдел не освобождается от мягких тканей, хирург делает минимальные надрезы на коже, через которые проникает вглубь и ставит фиксатор. Такой способ наименее травматичен, он используется в случаях, когда перелом не слишком сильный, поэтому можно попасть в поврежденную зону и без больших надрезов.
2. Открытый остеосинтез предполагает полное обнажение мягких тканей, для чего их приходится снимать. Затем хирург вставляет фиксаторы и накладывает швы.

В зависимости от конкретного способа крепления пластины на ключицу, выделяют такие виды процедуры:

1. Внутренний (интрамодуллярный) – металлические или пластические элементы остаются в кости. Такой тип операции описывается в работах доктора А.Ф. Лазарева.
2. Надкостный – фиксаторы располагаются на самой кости.
3. Погружной остеосинтез предполагает комбинацию этих вариантов.

Отдельные виды вмешательства имеют названия, связанные с фамилиями хирургов, которые впервые провели соответствующие операции, например, остеосинтез по Веберу, остеосинтез с помощью стержней Богданова, спиц Киршнера.

Решение о том, какой именно способ вмешательства выбрать, принимает сам хирург. Оно зависит от степени тяжести перелома и индивидуальных особенностей пациента.

Вне зависимости от конкретного вида процедуры, правильная фиксация обломков ключицы позволяет решить сразу несколько задач:

1. Благодаря остеосинтезу, ключица получает возможность достаточно быстрого восстановления утраченных движений. После реабилитации пациент сможет передвигать поврежденную конечность, стабильность плечевого сустава восстанавливается.
2. Предотвращается дальнейшее разрушение кости, воспалительные процессы и связанные с ними болевые ощущения.
3. Во время восстановления нет необходимости носить гипс, поскольку фиксаторы надежно закрепляют отломки.
4. Рукой можно двигать практически сразу после операции – в первые дни после вмешательства, поэтому общий период реабилитации небольшой (до 3 месяцев).
5. Вмешательство проводится под наркозом, поэтому исключает какие-либо болевые ощущения. Впоследствии, судя по отзывам, пациенты также не испытывают болей.

Показания к проведению вмешательства

Остеосинтез ключицы спицей и другими металлическими элементами проводится в случае получения тяжелых травм:

• падение на руку всем весом;
• полный надлом ключицы в результате удара;
• спортивные травмы;
• сильное механическое воздействие в результате несчастного случая (ДТП);
• травмы с осложнениями плечевой кости (проксимального конца, мыщелка и других частей).

Симптоматически выявить травму ключицы достаточно легко как по ощущениям пациента, так и по визуальному осмотру поврежденного места:

1. Сильная боль, нередко – нестерпимая.
2. Припухлая, покрасневшая кожа в области повреждения.
3. Невозможность поднять руку или сделать какие-либо другие движения ею.
4. Отечность в поврежденной области, непрекращающиеся ноющие боли.

Прогноз на выздоровление практически всегда благоприятный. Однако возрастной фактор может усугубить ситуацию, поскольку у пожилых людей кости становятся все более хрупкими. Поэтому в таких случаях восстановление может занять намного больше времени (несколько месяцев или лет).

Желательно зафиксировать руку при помощи повязки Дезо или Вельпо.

Противопоказания

В целом операция достаточно часто проводится для разных групп пациентов. Но в некоторых случаях хирург может отказать во вмешательстве по таким причинам:

1. Общее тяжелое состояние пациента, связанное с серьезными заболеваниями внутренних органов, последствиями инфаркта, инсульта.
2. Туберкулез кости.
3. Пожилой возраст, высокая хрупкость костной ткани.
4. Абсцесс, сильные воспаления мягких тканей, располагающихся рядом с местом перелома.
5. Артрит суставов.
6. Онкологические патологии сустава или крови.
7. Остеомиелит.
8. Большое количество других травм (например, в результате несчастного случая).

Диагностика и подготовка к процедуре

Подготовка к операции остеосинтеза ключицы пластиной предполагает обязательную постановку точного диагноза и принятия решения о применении конкретного вида вмешательства. Для этого пациент проходит стандартные виды диагностики:

• рентгенография;
• компьютерная или магнито-резонансная томография для получения более точного изображения перелома;
• анализ крои и мочи.

Консультацию проводит хирург или травматолог. Вмешательство производится в течение первых часов/дней после поступления пациента. Особой подготовки операция не предполагает. Однако если обычно пациент принимает какие-либо лекарства от проявлений хронических заболеваний, ему лучше сообщить об этом дополнительно своему врачу – возможно, придется отказаться от них на некоторое время, также как и при подготовке к операции на стопе при вальгусной деформации.

Ход проведения вмешательства

В связи с описанием хода вмешательства пациенты часто задаются вопросом, сколько именно часов длится процедура. Стандартно она занимает 30–60 минут, но в отдельных случаях может продлиться до 2–3 часов. Техника остеосинтеза ключицы достаточно простая, она включает в себя такие этапы:

1. Сначала хирург проводит местную анестезию с помощью укола и ввода анестетика в пораженное место.
2. Затем делают надрез шириной 8–10 мм и длиной 60–70 мм.
3. В одном из отломков с помощью сверла делают канал длиной до 6 см (а).
4. В другом подготавливают продольный канал тем же сверлом (б).
5. Затем оба отломка фиксируют (в).
6. И вставляют стержень или другой элемент крепления (г).
7. Затем мягкие ткани зашиваются, ставятся хирургические швы.

Рассмотреть особенности процедуры можно на этом видео.

Принципиально схема остеосинтеза в разных случаях выглядит примерно одинаково, однако у нее могут быть и отличия. Например, хирургическая техника остеосинтеза перелома диафиза плеча пластиной предполагает использование специальных компрессирующих пластинок. Они имеют больший размер, поскольку плечевая кость более габаритная и плотная. Пластинки крепят 7–8 винтами.

Особенности периода реабилитации

Срок реабилитации зависит от степени тяжести травмы, а также от возраста пациента, например:

• у ребенка до 1 месяца;
• у подростка до 2 месяцев;
• у взрослого до 3 месяцев;
• пожилые люди могут восстанавливаться до полугода.

При этом совершать простейшие движения рукой можно уже на следующий день после операции, однако совершать нагрузки не рекомендуется в течение всего реабилитационного периода.

Восстановление после остеосинтеза плеча обычно состоит из таких этапов:

1. На первой стадии проводится иммобилизация повязками или бандажем для плечевого сустава, пациент может совершать только ограниченные движения рукой. Показано совершение лечебных упражнений под руководством врача. При необходимости применяют обезболивающие и противовоспалительные лекарства.
2. Второй этап предполагает дальнейшее применение упражнений, их усложнение, а также посещение физиотерапевтических процедур и массажа.
3. На последнем этапе упражнения максимально усложняются, применяются тренажеры и гантели.

Возможные осложнения

В большинстве случаев грамотное оперативное вмешательство не вызывает серьезных осложнений. Однако могут наблюдаться и такие последствия:

1. Несращивание кости из-за неправильно подобранной конструкции, хрупкости костной ткани.
2. Инфицирование ткани.
3. Воспалительные процессы в поврежденной области.

Во всех этих случаях пациент незамедлительно обращается к врачу и проходит дополнительное обследование (рентген, магнито-резонансная томография). Решение о дальнейших действиях принимает врач.

Клиники и стоимость

Согласно нормативному регулированию в сфере медицинского страхования этот вид операции проводится бесплатно. Однако в ряде случаев пациенту могут понадобиться дополнительные металлические конструкции, поэтому нередко пострадавшие обращаются и в частные клиники. Цена услуги зависит от степени сложности перелома, типа выбранного фиксатора и ценовой политики конкретного учреждения.

Таблица 1. Обзор клиник и стоимости операции

Клиника	Адрес и телефон	Цена, руб.
Чудо Доктор	Москва, Школьная, 11

+7 (499) 519 32 64

+7 (812) 303 50 60

+7 (343) 305 00 62

Операция по остеосинтезу плечевой кости применяется повсеместно и в большинстве случаев проходит успешно. Большой выбор металлических конструкций позволяет подобрать оптимальный вариант для каждого пациента. Своевременное обращение к профессиональному хирургу практически гарантирует благоприятный прогноз на выздоровление.

Перелом ключицы

У взрослых пациентов перелом ключицы — очень частая травма. Ключица — небольшая кость, соединяющая грудину и лопатку и находящаяся прямо под кожей. Ключица играет очень важную роль в биомеханике плечевого сустава. При переломах ключицы, когда происходит ее укорочение, страдает функция всей верхней конечности. Поэтому перелом ключицы — не такая уж безобидная или, как считают некоторые, несерьезная травма.

Часто больные обращаются к нам за помощью после падения или ДТП. При переломах ключицы смещение может быть достаточно выраженным. Иногда сместившиеся костные отломки могут даже пробивать кожу — такие переломы ключицы называются открытыми. Открытые переломы необходимо лечить хирургически в экстренном порядке.

Классификация травм ключицы основана на их локализации. Выделяют переломы акромиального и грудинного концов ключицы, а также ее средней трети. Примерно в 70% случаев переломы локализуются в средней трети ключицы.

Травмы грудинного конца ключицы встречаются крайне редко и в основном лечатся консервативно.

Переломы акромиального конца более коварны и заслуживают особого внимания хирургов и специального лечения, так как часто осложняются несращением и образованием ложного сустава.

Рука с поврежденной стороны поджата к грудной клетке, так как любое движение в плечевом суставе вызывает сильную боль. Может быть выражена подкожная деформация, иногда осколки ключицы прокалывают кожу.

Для анализа повреждений ключицы и планирования лечения необходимо выполнение рентгенографии. Для установления точной степени укорочения, а также для диагностики некоторых сложных переломо-вывихов ключицы необходимо выполнение компьютерной томографии с построением 3D-модели кости.

Поддерживающая верхнюю конечность повязка является оптимальным способом лечения переломов ключицы без смещения. Примерно через четыре недели ношение повязки можно прекратить и постепенно начать увеличивать объем движений в плечевом суставе. Клиническое сращение перелома ключицы обычно происходит в сроки от 8 до 10 недель. Костная мозоль в области перелома хорошо прощупывается, так как ключица находится очень близко к поверхности кожи.

Лечение переломов ключицы со смещением отломков должно быть хирургическим. Сегодня считается, что лечение переломов ключицы с деформацией, укорочением с помощью косыночной повязки или гипса несет серьезный риск неправильного сращения. Неправильное сращение влечет за собой болевой синдром и неловкость во время движений в плечевом суставе. Многих пациентов может волновать и косметический дефект при неправильном сращении ключицы.

Безоперационное, консервативное лечение смещенных переломов ключицы чревато высоким риском неcращения перелома.

Суть хирургической операции заключается в установке костных отломков ключицы в правильное положение и фиксации их пластиной и винтами специальной формы. В качестве альтернативы возможен вариант соединения перелома ключицы интрамедуллярным стержнем особой конструкции. Интрамедуллярный остеосинтез ключицы выполняется малоинвазивным способом через небольшие разрезы кожи.

При переломах со смещением тела ключицы, если операция проведена некорректно, не сращение выявляется в 7–11% случаев. При не сращенном переломе выполняют повторную операцию с фиксацией пластиной и костной пластикой. Эта операция обычно приводит к сращению перелома.

Все смещенные переломы ключицы без операции консолидируются в неправильном положении с нарушением анатомии, укорочением и угловой деформацией. Неправильно сросшаяся ключица может быть источником боли. При таких обстоятельствах, если боли имеют высокую интенсивность и приносят дискомфорт пациенту, может быть рассмотрен вопрос о хирургической коррекции формы ключицы.

Тугоподвижность плечевого сустава после операции — частое осложнение после хирургический вмешательств, но, к счастью, временное.

Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента — наш приоритет.

Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения.

И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение перелома ключицы — от 39500 рублей до 79500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
• Остеосинтеза перелома ключицы пластиной и винтами
• Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов

Остеосинтез – оперативное вмешательство, осуществляемое для качественного соединения костей при переломе со смещениями. Основная цель – быстрое и правильное сращение перелома. Травмы ключицы нередко сопровождаются серьезным количеством отломков, а также повреждением мягких тканей, чтобы исключить формирование негативных последствий рекомендуется использовать вариант оперативного внедрения, посредством которого соединение костных отломков основывается на использовании стороннего крепежного элемента.

Неправильное сращение множественных отломков ключицы приводит к нарушению нормальной работы плечевого пояса, остеосинтез ключицы – единственное рациональное решение, способное восстановить нормальную работу пояса и исключить деформационные последствия. Существуют различные виды остеосинтеза, которые отличаются между собой методикой крепления отломков:

1. Процесс фиксации осуществляется при помощи применения металлических специализированных стержней, а также применяются шрифты, которые располагаются в ткани костного типа (внутри);
2. Используются металлические балки, которые наносятся на всю поверхность отломков кости, максимально фиксируя их;
3. Применение металлических пластин, болтов и винтов. Винты устанавливаются в качестве крепежного элемента в ткани костного типа, что касается пластин, то они наносятся непосредственно на костную поверхность. Внешне такой вариант напоминает дополнительную шину;
4. Шов костного типа, который основан в проведении через каналы костного типа, проволоки, или же специальной нити металлического формата;
5. Основой крепления выступает металлическая лента или же проволока (серкляж).

Вариант синтеза подбирается врачом после детальной оценки локализации перелома, а также от его характера. Чаще всего применяется внутрикостная фиксация, которая исполняется при помощи стержня металлического формата. В такой ситуации дополнительно накладывается повязка гипсового типа. Нагрузка на прооперированную руку сокращается, трудоспособность руки восстанавливается в течение трех месяцев (при правильном процессе реабилитации).

Особенности проведения операции

• Пациент подготавливается, укладывается на кушетку на спину;
• Производится своеобразная фиксация: по позвоночному ходу и между лопатками укладывается плотный валик;
• Осуществляется анестезия и врач приступает к операции;
• Сначала разрезается кожа, подкожная клетчатка (врач непременно должен следовать направлению параллельно ключичному краю);
• Обнажаются место поражения, формируется доступ к костным отломкам;
• Самая прочная фиксация осуществляется посредством введения стержня Богданова (внутрикостное);
• Осуществляется просверливание передней стенки кости (отверстие делается в нескольких сантиметров от того места, где образован перелом), в отверстие вводится специальный стержень нужного диаметра;
• После введения стержня осуществляется крепление костных фрагментов (для крепления применяются однозубые крючки);
• Стержень на несколько сантиметров продвигается в костномозговой канал;
• Чтобы обеспечить более простой процесс продвижения стержня используется вариант дополнительного изготовления просвета в медиальном и латеральном отломке.

Варианты остеосинтеза ключицы

В некоторых случаях используется вариант ретроградного проведения остеосинтеза. В таком случае фиксация отломков осуществляется при помощи кетгутовых нитей и временного металлического стержня. После чего, рана зашивается, обязательно используется шина из гипса. Важно, чтобы рука была зафиксирована на клиновидной подушке. Через полтора месяца производится удаление стержня.

При проведении операции могут использоваться другие варианты фиксаторов – гетероштифты, лавсановые ленты, пластина Новикова. Рекомендуется отказаться от использования спиц, так как после операции они могут терять свою первоначальную форму и даже ломаться.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Скороглядов А.В., Ивков А.В., Шнейдеров М.В.

Статья посвящена интрамедуллярному остеосинтезу ключицы различными фиксаторами, в том числе с использованием штифта оригинальной конструкции (патент на полезную модель №119227 от 20.08.2012), разработанного на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Конструкция данного штифта позволяет осуществлять остеосинтез, в частности, при тяжелых оскольчатых переломах. Полученные результаты расценены как хорошие и отличные.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Скороглядов А.В., Ивков А.В., Шнейдеров М.В.

Intramedullary Osteosynthesis of Clavicle

The article is devoted to the intramedullary osteosynthesis of clavicle fractures with different clamps, including the use of an originally designed pin (utility patent №119227 from 20.08.2012), developed at the Department of Traumatology, Orthopaedics and Battle-Field Surgery of Pirogov Russian National Research Medical University. The design of this pin allows performing osteosynthesis including severe comminuted fractures. The results were regarded as good or excellent.

80 ЛЕТ КАФЕДРЕ ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Интрамедуллярный остеосинтез ключицы

А.В.Скороглядов, А.В.Ивков, М.В.Шнейдеров

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой — проф. А.В.Скороглядов)

I Статья посвящена интрамедуллярному остеосинтезу ключицы различными фиксаторами, в том числе с использованием штифта оригинальной конструкции (патент на полезную модель №119227 от 20.08.2012), разработанного на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Конструкция данного штифта позволяет осуществлять остеосинтез, в частности, при тяжелых оскольчатых переломах. Полученные результаты расценены как хорошие и отличные.

Ключевые слова: переломы ключицы, интрамедуллярный остеосинтез

Intramedullary Osteosynthesis of Clavicle

A.V.Skoroglyadov, A.V.Ivkov, M.V.Shneyderov

Pirogov Russian National Research Medical University,

Department of Traumatology, Orthopedics and Battle-Field Surgery ofPediatric Faculty, Moscow (Head of the Department — Prof. A.V.Skoroglyadov)

I The article is devoted to the intramedullary osteosynthesis of clavicle fractures with different clamps, including the use of an originally designed pin (utility patent №119227 from 20.08.2012), developed at the Department of Traumatology, Orthopaedics and Battle-Field Surgery of Pirogov Russian National Research Medical University. The design of this pin allows performing osteosynthesis including severe comminuted fractures. The results were regarded as good or excellent.

Kew words: clavicle fractures, intramedullary osteosynthesis

Переломы средней трети ключицы составляют от 3 до 5% всех переломов и 35-45% травм пояса верхних конечностей, а частота их встречаемости в странах Европы — 50-64 на 100 000 населения 1.

Биомеханические исследования показали, что средняя треть — наиболее слабое место в ключице, с чем и связана высокая частота переломов этой локализации 6. Они занимают 70-81% всех переломов ключицы.

Несмотря на широкую распространенность повреждений ключицы, до сих пор нет единой тактики в выборе метода лечения. Ее анатомо-биомеханические особенности и обширная зона микроразрушений при переломах приводят к большому количеству осложнений как при консервативном лечении, так и при оперативных методах остеосинтеза [7].

Среди методов лечения ключицы выделяют консервативное лечение и различные виды остеосинтеза. Оператив-

Шнейдеров Максим Владимирович, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Статья поступила 17.06.2013, принята к печати 04.09.2013

ное лечение переломов ключицы возможно с применением накостных, внутрикостных и чрескостных фиксаторов. Широко применяют накостный остеосинтез пластинами, хотя известны его существенные недостатки, такие как поверхностная и глубокая инфекция, несращение перелома, перелом фиксатора, а также косметические дефекты и нарушение чувствительности в зоне операции [8].

В последнее время многие хирурги предпринимают попытки использования интрамедуллярных конструкций для остеосинтеза при переломах диафиза ключицы. Применение внутрикостных штифтов позволяет выполнять оперативное вмешательство малоинвазивным путем, избегая тем самым существенных повреждений мягких тканей, обеспечивает возможность удаления импланта через небольшие доступы под местной анестезией.

Согласно Эдинбургской классификации переломов ключицы переломы средней трети относят к типу 2. (В оригинальном тексте ключица условно поделена на 5 частей, из которых средние 3 части и составляют тип 2.) Напомним, что тип 1 — это переломы акромиального конца, а тип 3 — стернального. Согласно указанной классификации в зависимости от типа смещения переломы подразделяют на две группы: А — без смещения по ширине, В — с полным смещением по ширине. В свою очередь, переломы 2А1 — это переломы без смещения отломков, 2А2 — имеют только угловое смещение, 2В1 — простые переломы или пере-

Интрамедуллярный остеосинтез ключицы

ломы с клиновидным осколком, 2В2 — оскольчатые или фрагментарные переломы [5].

Из представленной классификации следует, что интрамедуллярный остеосинтез применим только при переломах типа 2. Эта классификация не лишена недостатков. Так, на момент обращения пациента за помощью поперечный перелом может не иметь смещения и будет относиться к типу 2А1, в результате вторичного смещения по ширине этот же перелом следует классифицировать по типу 2В1. Никаких комментариев по этому поводу в классификации нет. Среди достоинств данной классификации следует отметить простоту и удобство в практическом применении.

В нашей работе мы осуществляли интрамедуллярный остеосинтез ключицы при переломах типа 2. В наблюдениях превалировали повреждения типа 2В1, которые составили 50% всех переломов.

Всего проведено 46 операций интрамедуллярного остеосинтеза. Применяли фиксаторы TEN (titanium elastic nail) фирмы Synthes, штифт Rockwood фирмы DePuy, а также интрамедуллярный штифт оригинальной конструкции.

Техника операции с применением этих фиксаторов одинакова.

Первично осуществляют небольшой доступ непосредственно к месту перелома, последовательно выделяют костные отломки. В стернальном отломке сверлом, соответствующим размеру фиксатора, формируют слепой канал. Акромиальный отломок просверливают с формированием сквозного канала с обращенным кзади выходом в месте изгиба акромиального конца ключицы. В сформированный канал ретроградно устанавливают фиксатор.

TEN представляет собой гладкий эластичный титановый штифт, мы применяли штифты диаметром 3 и 3,5 мм в зависимости от анатомических особенностей пациента. Введение штифта осуществляли ретроградно с выведением его над кожей кзади от акромиального конца ключицы. Технически операция проста и позволяет добиться стабильной фиксации простых переломов (2А2 и 2В1). Однако при оскольчатых переломах (2В2 по Эндинбург-ской классификации) возникали сложности в создании стабильности. В послеоперационном периоде требовалась дополнительная, гипсовая или ортезная, иммобилизация. Среди существенных недостатков также следует отметить большую частоту случаев миграции этого фиксатора (рис. 1).

В наших наблюдениях при использовании этого штифта миграции произошли в 25% случаев. Это можно объяснить его особенностями и анатомией ключицы. Гладкая поверхность штифта не способствует удержанию его в кости. Попытки провести его глубже в стернальный конец приводили к упругой деформации штифта, которая усугубляла миграцию, особенно при применении TEN диаметром 3,5 мм. Все миграции происходили в сторону акромиального конца ключицы. В ряде случаев отмечена перфорация кожи с выстоянием фиксатора. Миграций в стернальную сторону не отмечено.

Штифт Rockwood был разработан для остеосинтеза при диафизарных переломах ключицы, в том числе и оскольчатых (рис. 2). Конструктивно он имеет резьбовую часть на стернальном конце и компрессионное устройство на

акромиальном. Остеосинтез осуществляют с применением специализированного набора инструментов. Типоразмеры от 2,5 до 4,5 мм предоставляют широкий выбор в зависимости от анатомических особенностей.

Техника операции имеет некоторую специфику, обусловленную конструкцией штифта. После формирования каналов в кости необходимо предварительно нанести резьбу метчиком в обоих отломках. Введение штифта осуществляют ретроградно, через место перелома штифт сначала проводят в акромиальный отломок, а затем анте-градно в стернальный. Фиксацию штифта в акромиальном конце выполняют с помощью двух гаек, медиальная гайка осуществляет компрессию в месте перелома. Латеральная гайка предназначена для фиксации медиальной. На практике применение этого штифта позволяет добиться надежной фиксации простых переломов и оскольчатых переломов с сохраняющимся непосредственным контактом между стернальным и акромиальным отломками. При многооскольчатых переломах компрессия приводит к укорочению ключицы и выдавливанию осколков из места перелома. Этот факт делает штифт Rockwood практически неприменимым для переломов типа 2В2.

Среди недостатков следует также отметить необходимость использовать целый ряд специализированного инструментария. Кроме того, в наших наблюдениях возникли сложности с удалением. В 15% случаев отмечен перелом акромиальной части фиксатора при попытке удаления (рис. 3).

При оценке результатов лечения указанными типами фиксаторов обнаружена замедленная консолидация перелома практически у половины оперированных пациентов. Соотнесение с возрастом и характером перелома не выявило существенных закономерностей. Отмечены случаи

Рис. 1. Рентгенограмма ключицы с миграцией фиксатора TEN.

А.В.Скороглядов и др. / Вестник РГМУ, 2013, № 3, с. 22-25

Рис. 3. Рентгенограммы ключицы со штифтом Rockwood. Перелом штифта при попытке удаления.

Рис. 4. Штифт для остеосинтеза ключицы. Патент на полезную модель [9].

Рис. 5. Рентгенограммы ключицы с переломом типа 2В1 до и после остеосинтеза штифтом.

замедленного сращения даже у молодых пациентов в возрасте 20-30 лет при простом поперечном типе перелома. Мы связываем этот факт с недостаточной стабильностью остеосинтеза указанными типами фиксаторов. На наш взгляд, использование компрессирующей гайки не исключает ротационную нестабильность, особенно значимую в период реабилитации пациента. При применении штифта Rockwood имела место резорбция кости в месте перело-

ма с появлением болевых ощущений в этой зоне, что также косвенно подтверждает недостаточную стабильность фиксации. При этом интраоперационно под визуальным контролем была достигнута компрессия в месте перелома. Указанное осложнение не может быть объяснено погрешностями оперативной техники, бесспорно имевшими место в ряде случаев.

На кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ был разработан штифт для интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарных переломах ключицы (рис. 4). Конструктивно штифт представляет собой неканюлированный круглый стержень из титана марки В6. Его концы выполнены в виде двух конусов с резьбой на наружных поверхностях, один из которых имеет заостренный конец и меньший шаг резьбы, а другой хвостовой — элемент под инструмент на торце и больший шаг резьбы. Фактически это видоизмененный для остеосинтеза ключицы винт Герберта.

Опишем некоторые особенности операции с применением данного штифта. После выделения отломков формирование каналов в кости осуществляют сверлами разного диаметра. В стернальном отломке формируют канал диаметром 2,5 мм, в акромиальном — 3,5 мм. Это обусловлено разным диаметром резьбовой части стернального и акромиального концов штифта. Штифт неканюлированный, поэтому после ретроградного формирования каналов в кости введение штифта осуществляют антеградно. Предварительное введение свободной спицы в канал стернального отломка и введение штифта рядом с ней значительно облегчает ориентирование.

После репозиции костных отломков штифт вводят через акромиальный конец ключицы в грудинный конец при помощи гексагональной отвертки. Диастаз между отломками устраняется на штифте за счет резьбы разного хода. Степень компрессии можно регулировать, в том числе и за счет глубины введения штифта. Следует особо отметить тот факт, что даже при тяжелых оскольчатых переломах (тип 2В2) возможно применение этого штифта, так как он надежно фиксируется в стернальном и акромиальном концах ключицы, не вызывая при этом избыточной компрессии места перелома. На рис. 5 представлен клинический пример применения штифта.

Противопоказанием к остеосинтезу данным штифтом является разрушение стернальной или акромиальной частей ключицы.

При анализе полученных результатов не было отмечено случаев миграции данного фиксатора. Примечателен тот факт, что даже при отсутствии рентгенологической картины консолидации перелома на сроках 6-8 нед после операции пациенты не предъявляли жалобы на боли в месте перелома, что свидетельствует о стабильной фиксации.

Всего с применением этого штифта проведено 16 операций, полученные результаты расценены как хорошие и отличные, не отмечено миграции фиксатора, несращения переломов.

Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез ключицы, являясь гораздо менее травматичным и сопряженным с риском инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом пластиной, позволил получить хорошие резуль-

Интрамедуллярный остеосинтез ключицы

тэты лечения пациентов с переломами ключицы типа 2 по Эдинбургской классификации. Предложенный штифт для остеосинтеза ключицы имеет преимущества перед другими рассмотренными интрамедуллярными фиксаторами в простоте установки и большей прочности фиксации, что позволило с его помощью также фиксировать оскольчатые переломы (тип 2В2).

1. Rowe C.R. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures II Clin Orthop. 1968. V.58. P.29-42.

2. Nordqvist A., Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle II Clin Orthop Relat Res. 1994 Mar. (300). P.127-132.

3. Nowak J., Mallmin H., Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden II Injury. 2000 Jun. V.31 (5). P.353-358.

4. Rockwood C.G. Fractures of the clavicle II Rockwood and Green's Fractures in adults / Ed. by E.V.Craig. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. P.11091161.

5. Robinson C.M. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification IIJ Bone Joint Surg Br. 1998 May. V.80 (3). P.476-484.

6. Postacchini F., Gumina S., De Santis P., Albo F. Epidemiology of clavicle fractures IIJ Shoulder Elbow Surg. 2002 Sep-Oct. V.11 (5). P.452-456.

7. Мюллер M.E., Алльговер M, Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.: Ad Marginem, 1996. 780 с.

8. Беадик О.В., Евдокимов М.М., Ромакина Н.А. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации II Гений ортопед. 2003. №2. С.54-56.

9. Патент на полезную модель № 119227. Штифт для остеосинтеза диафизарных переломов ключицы / Скороглядов А.В., Ивков А.В., Шнейдеров М.В. № 2012107188. Зарег. 20.08.2012.

Информация об авторах:

Скороглядов Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

педиатрического факультета Российского национального исследовательского

медицинскогоуниверситета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117292, Москва, ул. Вавилова, 61

Ивков Алексей Витальевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры

травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического

факультета Российского национального исследовательского медицинского

университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117292, Москва, ул. Вавилова, 61

Монографии, учебные пособия и руководства, изданные кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова в 2002-2012 гг.

Кашигина Е.А., Панфилов В.М., Никифорова Е.А. Учебно-методическое пособие по травматологии и ортопедии: Методические рекомендации для преподавателей кафедр травматологии и ортопедии медицинских вузов М3 РФ / Под ред. А.В.Скороглядова. М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2002. 561 с.

Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Атлас блокад нервных стволов и сплетений при повреждениях и заболеваниях конечностей. М.: Медицина, 2004. 198 с.

Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. М.: Азбука, 2004. 544 с.

Кавалерский Г.М., Скороглядов А.В., Панфилов В.М. и др. Травматология и ортопедия: Учебник для медицинских вузов.

М.: Академия, 2005. 624 с.

Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы). М.: НЦССХ, 2005. 351 с.

Копёнкин С.С. Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П.Котельникова, С.П.Миронова. Глава 23. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при повреждениях опорно-двигательного аппарата. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.1134 с.

Копёнкин С.С. Ортопедия. Национальное руководство/ Под ред. С.П.Миронова, Г.П.Котельникова. Глава 20. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.840 с.

Скороглядов А.В., Страхов М.А., Магдиев Д.А. и др. Возможности обезболивания и иммобилизации при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. М.: Сам Полиграфист, 2012. 248 с.

Копёнкин С.С., Коробушкин Г.В., Скороглядов А.В. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: Российские клинические рекомендации // Травматология и ортопедия России. 2012. №1 Приложение. 24 с.

Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок. М.: Авторская книга, 2013. 496 с.