Повреждение нервного пучка ключицы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Наряду с избирательным поражением отдельных нервов, отходящих. от плечевого сплетения, нередко наблюдаются нарушения функции всего или части этого сплетения.

В соответствии с анатомическим строением различаются следующие симптомокомплексы поражения первичных и вторичных пучков плечевого сплетения. При патологическом процессе в надключичной области поражаются первичные пучки.

Синдром поражения верхнего первичного пучка (CV - CVI) наблюдается при патологическом очаге после прохождения между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место расположено на 2 - 3 см выше ключицы, примерно на ширину пальца кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (надключичная точка Эрба). При этом одновременно поражаются подкрыльцовый нерв, длинный нерв грудной клетки, передние грудные нервы, подлопаточный нерв, тыльный нерв лопатки, кожно-мышечный и часть лучевого нерва.

Верхняя конечность в таких случаях висит, как плеть, больной не может ее активно поднять вверх, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи, супинировать. Нарушена функция плечелучевой мышцы и супинатора (иннервируются CV - CVI, волокна идут в составе лучевого нерва). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Чувствительность нарушается по наружной стороне плеча и предплечья по периферическому типу. Надавливание в надключичной точке Эрба болезненно.

Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостистой мышцы, а также мьшц - сгибателей плеча. Исчезают глубокие рефлексы - с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальной.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна-Эрба. Такой тип паралича встречается при травмах (падение на вытянутую вперед верхнюю конечность, при длительном запрокидывании рук за голову во время операции, ношении рюкзака и др.), у новорожденных при патологических родах с применением приемов по родоразрешению, после различных инфекций, при аллергических реакциях на введение антирабической и других сывороток.

Одним из клинических вариантов ишемического поражения верхнего ствола плечевого сплетения и его ветвей является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Персонейджа-Тернера): вначале возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней интенсивность боли стихает, но развивается глубокий паралич проксимальных отделов руки. Спустя 2 недели выявляются отчетливые атрофии передней зубчатой, дельтовидной, окололопаточных мышц, частично - двуглавой и трехглавой мышц плеча. Сила мышц кисти не изменяется. Умеренная или легкая гипестезия в области надплечья и плеча (CV - CVI).

Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения (СVII) характеризуется затруднением (или невозможностью) разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются не полностью парализованными, так как к ним подходят волокна не только от сегмента CVII спинного мозга, но и от сегментов CV и СVI. Сохраняется функция плечелучевой мышцы, иннервируемой CV и CVI. Это является важным признаком при дифференциации поражения лучевого нерва и корешков плечевого сплетения. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством функции лучевого нерва также нарушается функция латерального корешка срединного нерва. Поэтому будут расстроены сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца.

Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полоской гипестезии па тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Исчезают рефлексы с трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевой.

Синдром поражения первичного пучка плечевого сплетения (CVII – ТI) проявляется параличом Дежерина-Клюмпке. Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок), что сопровождается параличом кисти.

В отличие от сочетанного поражения срединного и локтевого нервов сохраняется функция мышц, иннервируемых латеральным корешком срединного нерва.

Невозможны или затруднены также разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как эти мышцы получают волокна от нейронов, расположенных в сегментах СVIII и TI. Функция основных мышц, снабжаемых лучевым нервом, при этом синдроме сохраняется.

Чувствительность на верхней конечности нарушается на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти по корешковому типу.

Боли одновременно нарушается функция соединительных ветвей, которые идут к звездчатому узлу, то развивается синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, расширение сосудов склеры). При раздражении этих симпатических волокон клиническая картина иная - расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При развитии процесса в подключичной области могут формироваться следующие синдромы поражения вторичных пучков плечевого сплетения.

Синдром поражения латерального пучка плечевого сплетения характеризуется нарушением функции кожно-мышечного нерва и верхней ножки срединного нерва.

Синдром поражения заднего пучка плечевого сплетения проявляется выключением функции лучевого и подмышечного нервов.

Синдром поражения медиального пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, внутренней ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

Появляются парестезии (покалывание и онемение) по ульнарному краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой зоне. Определяются слабость верхней конечности, особенно в дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, частично и тенара. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы. Часты вегетативно-сосудистые расстройства на верхней конечности, при осциллографии снижается амплитуда артериальных осцилляции, наблюдаются бледность или цнанотичность, пастозность тканей, понижение кожной температуры, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти и т. n. Артериальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лестничной мышцы (при отведении головы в здоровую сторону).

Существует несколько тестов-проб для выявления этого феномена: проба Итона (поворот головы обследуемого в сторону больной руки и одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке; пульс на лучевой артерии становится более мягким); проба Одеона-Коффи (снижение высоты пульсовой волны и появление чувства ползания мурашек в верхних конечностях при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах ладонями и со слегка выпрямленной головой); проба Таноцци (обследуемый лежит на спине, его голова пассивно несколько отклоняется и поворачивается в сторону, противоположную верхней конечности, па которой определяется пульс, при положительной пробе он снижается); проба Эдсона (уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и снижение артериального давления происходит у обследуемого при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы в сторону конечности, на которой определяется пульс).

Скаленус-синдром нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах (включая рюкзаки, военную экипировку), а также при непосредственной травме мышцы, при остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе шейного отдела, опухолях позвоночника и спинного мозга, при туберкулезе верхушки легкого, при раздражении диафрагмального нерва вследствие патологии внутренних органов. Имеют несомненное значение наследственно-конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Дифференцильный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими болезненными состояниями, которые также сопровождаются сдавлении м и ишемией нервных образовании плечевого сплетения или ирритацией рецепторов пояса верхних конечностей. Диагностике синдрома добавочного шейного ребра помогает рентгенография шейного отдела позвоночника.

Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи (например, при спортивной борьбе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мышцей.

Активное сокращение лестничных мышц (запрокидывание и поворот головы) приводит к уменьшению пульсовой волны на лучевой артерии

Такое же сдавление вены возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клиническая картина характеризуется отеком и цианозом верхней конечности, болью в ней, особенно после резких движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных сосудов верхней конечности. Нередко скаленус-синдром приходится дифференцировать от синдрома малой грудной мышцы

Синдром малой грудной мышцы развивается при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы вследствие нейроостеофиброза при шейном остеохондрозе. В литературе он еще обозначается как гиперабдукционный синдром Райта-Мендловича.

Малая грудная мышца начинается от II - V ребер и поднимается косо кнаружи и вверх, прикрепляясь коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. При сильном отведении руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция) и при поднимании верхней конечности высоко вверх нервно-сосудистый пучок прижимается плотно к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением, малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке с иррадиа цией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область, парестезиями в IV - V пальцах кисти.

Диагностическое значение имеет следующий прием: руку отводят и закладывают за голову, через 30 - 40 с появляется боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Дифференциальный диагноз приходится проводить также с плечекистевым синдромом Стейнброккера и брахиалгией при заболеваниях плечевого сустава.

При брахиалгии в связи с артрозами или артритами плечевого сустава и окружающих его тканей (периартрозы) не обнаруживаются симптомы выпадения функции чувствительных и двигательных волокон. Гипотрофия мышцы плеча возможна вследствие длительного щажения верхней конечности. Главными диагностическими критериями являются ограничения подвижности в плечевом суставе, как при активных, так н при пассивных движениях, данные рентгенологического исследования сустава.

Наиболее часто синдром передней лестничной мышцы приходится дифференцировать от спондилогенных поражений нижних шейных корешков. Сложность проблемы заключается в том, что и скаленус-синдром, и шейный радикулит чаще всего имеют спондилогенную обусловленность. Лестничные мышцы иннервируются волокнами СIII - СVII спинномозговых нервов и при остеохондрозе почти всех шейных межпозвоночных дисков рано включаются в ирритативно-рефлекторные расстройства, протекающие с болью и спастичностью именно этих мышц. Спастичная передняя лестничная мышца растягивается при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону. В такой ситуации усиливается сдавление подключичной артерии между этой мышцей и I ребром, что сопровождается возобновлением или резким усилением соответствующих клинических проявлений. Поворот головы в сторону пораженной мышцы не вызывает этих симптомов. Если же поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме CVI - CVII, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли могут быть объяснены сдавлением спинномозговых нервов CVI и CVII вблизи межпозвоночного отверстия. Важное значение имеет и проба с введением раствора новокаина (10-15 мл) в переднюю лестничную мышцу. При скаленус-синдроме уже спустя 2 - 5 мин после блокады исчезают боли и парестезии, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура. При корешковом синдроме клинические явления после такой блокады сохраняются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной, но иногда и лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и латеральная ее головка в подключичной области располагаются над лестничными мышцами. У таких больных боли в области плеча и шеи возникают при отведении верхней конечности назад, а головы - в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.

Ключица является единственной костью, соединяющей верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость S-образной формы. Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12— 16 см. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Последние несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.

Акромиально-ключичный сустав характеризуется малой подвижностью. Он имеет плотную фиброзную капсулу, в которую как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом, — клювовидно-ключичная — состоит из двух порций: трапециевидной и конической.

Грудино-ключичный сустав по форме является шаровидным. Фиброзная капсула его укреплена передней и задней грудино-ключичными связками. Кроме того, имеются реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяющиеся кости от разобщения.

К ключице прикрепляется 5 мышц. В области грудинного конца к верхненаружному краю прикрепляются грудино-ключично-сосцев ид на я мышца, к нижнепереднему краю — ключичная часть большой грудной мышцы. В области акромиального конца к передневерхней поверхности прикрепляется трапециевидная мышца, а к передненижнему краю — дельтовидная. Пятая мышца — подключичная — прикрепляется по задней поверхности ключицы в средней ее части. Следует помнить, что под этой мышцей расположены поключичная артерия, вена и нервы плечевого сплетения. Несколько медиальнее, на уровне грудино-ключичного сплетения, справа расположены плечеголовной ствол и общая сонная артерия, слева — подключичная артерия и с обеих сторон — блуждающий нерв.

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы, сжатие надплечий. Возможен и прямой механизм травмы — удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Очень часто переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Вследствие нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, периферический отломок — книзу, кпереди и кнутри. Причина дислокации дистального фрагмента заложена в исчезновении опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротирует плечо кнутри, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент кнутри: отломки как бы заходят один за другой. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы.

Рентгенографию ключицы производят, как правило, в одной прямой переднезадней проекции и очень редко, при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка, — в боковой проекции.

Различают консервативный и оперативный методы лечения. Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции и устойчивой фиксации отломков.

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10—20 мл 1 % раствора новокаина. Выждав 5—7 мин, приступают к манипуляции. Цель репозиции — подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы. Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10—15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного, захватывая руками подмышечные впадины, производит смещение надплечий кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй производит вправление и удержание отломков. Второй способ. Этот способ аналогичен первому, но выполняется при вертикальном положении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

Третий способ. Используется при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета, на них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Последний заводит свое предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем врач своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя, как рычагом, отводит его кзади. Свободной рукой сопоставляет отломки.

Выполняя любой из способов репозиции, не следует отводить плечо, так как при этом натягивается большая грудная мышца, приводится плечевой сустав, что затрудняет сопоставление отломков.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего для этого подходит гипсовая повязка. Из множества предложенных выдержала испытание временем и заслужила признание повязка Смирнова и Вайнштейна (рис. 4.1). Выполняя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Надежная фиксация отломков достигается шиной Кузьминского (рис. 4.2). В случае неудачи при одномоментной репозиции эта шина может быть использована для постепенного (в течение 2—3 дней) сопоставления отломков. Правильная установка сегментов тела плечевой кости, коррекция тяги путем перемещения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление. Шины Бёлера, Рахманова, Тихомирова, Чижина и др. в настоящее время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.

Непригодными для фиксации отломков ключицы являются мягкотканные повязки: 8-образная, кольца Дельбе, поскольку они не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади, а косыночная, повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1—2 сут туры бинта ослабевают и повязка перестает выполнять фиксирующую роль. В виде исключения указанные повязки могут быть использованы у детей при поднадкостничных переломах и у лиц пожилого и старческого возраста. Переломы ключицы нередко являются составной частью политравмы, и перечисленные способы лечения становятся неприемлемы из-за вынужденного лежачего положения больного. В подобных ситуациях следует включать в арсенал медицины катастроф метод Куто. Больной лежит на спине ближе к краю кровати со свешенной рукой в течение 24 ч. Затем руку, согнутую в локтевом суставе, помещают на низкий приставной табурет на 14—21 день. Оперативное лечение переломов ключицы выполняется по строгим показаниям. Такими показателями являются повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не ( следует ждать пролежня мягких тканей. Необходимо оперировать больного, что даст возможность произвести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрен со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромион, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении. Возможен и накостный остеосинтез пластиной. После операции накладывают гипсовую лонгетную повязку. В настоящее время для лечения переломов ключицы применяют и аппараты внешней фиксации.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4—6 нед. С 3—4-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизированных суставов. На 7—10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. По истечении срока иммобилизации снимают гипсовую повязку и производят рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, водолечение в бассейне и т. д. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Вывихи ключицы. Они составляют 3—5% от всех вывихов. Возникают вывихи ключицы преимущественно в результате непрямого механизма травмы: падение на надплечье или отведенную руку, резкое сжатие надплечий во фронтальной плоскости. Различают вывихи акромиального и грудинного концов ключицы, причем первые встречаются в 5 раз чаще. Очень редко бывает вывих обоих концов ключицы одновременно.

Вывих акромиального конца ключицы. С наружной стороны ключицу удерживают связки, в зависимости от разрыва которых различают полные и неполные вывихи.


При разрыве одной акромиально-ключичной связки вывих считают неполным, при разрыве и клювовидно-ключичной связки — полным. В анамнезе — характерный механизм травмы. Жалобы на боль в зоне акромиально-ключичного сустава, умеренно ограничивающую движения в плечевом суставе. В месте повреждения отмечаются отек и деформация, выраженность которой зависит от того, полный или неполный вывих. При полном вывихе акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остается неподвижной. При неполном вывихе ключица сохраняет связь через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с лопаткой, наружный конец ключицы прощупать не удается. Пальпация во всех случаях болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стбит прекратить давление — возникает вновь. Это так называемый симптом клавиши, который служит достоверным признаком разрыва акромиально-ключичной связки.

Рентгенография облегчает постановку диагноза. При чтении рентгенограммы следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина ее вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального конца ее. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а если ключица сместилась кверху, границы уровней изменяются (рис. 4.3).

Различают консервативные и оперативные способы лечения. Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными методами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом.

Примером мягкотканных приспособлений может служить повязка Волковича. После анестезии места повреждения 20—30 мл 1% раствора новокаина производят вправление ключицы. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, который фиксируют полоской липкого пластыря от акромиального конца через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверхности плеча, вокруг локтевого суставав и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведенном кнаружи и кзади плече. В подмышечную область вводят небольшой валик, руку опускают и фиксируют косынкой.


Другой способ фиксации пелота — наложение пластырной повязки при отведенном плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой (крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением повязки Дезо.

Мягкотканные повязки как способ фиксации приемлемы при лечении больных с неполными разрывами акромиально-ключичного сочленения.

Гипсовая повязка используется наиболее часто для фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, но с обязательным отведением плеча на 95—105° и использованием пелота в виде валика, портупеи и т. д. Оригинальное решение нашел А. Н. Шимбарецкий, дополнивший торакобрахиальную гипсовую повязку винтовым пелотом.

С целью удержания вправленного акромиального конца ключицы может быть использована шина Кузьминского или специально для этого предназначенная шина Кожукеева. Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4—6 нед.

При застарелых вывихах показано оперативное лечение. Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шелк, капрон, лавсан). Наиболее часто производят операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса — Каплана (рис. 4.4). После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку сроком на 6 нед.

Подкупающие своей простотой операции восстановления акромиально-ключичного сустава спицами, шурупами, путем сшивания и т. д. без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого числа осложнений.

Вывих грудинного конца ключицы. Возникает в результате непрямого механизма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречаются чрезвычайно редко. Беспокоят боли в области грудино-ключичного сустава. В верхней части грудины определяется выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий, глубоком дыхании. Ткани отечные, болезненные при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.

Производят рентгенографию обоих грудино-ключичных суставов в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На рентгеновском снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше, чем со здоровой стороны.

Наилучшие анатомические и функциональные результаты достигаются при хирургическом лечении. Наиболее часто производят операцию Марксера: фиксируют ключицу к грудине П-образным трасоссальным швом. Отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку накладывают на 3—4 нед.

Большинство этих переломов происходит на границе средней и наружной трети ключицы, медиальнее клювовидно-ключичной связки. Переломы I типа являются несмещенными, в то время как при переломах II типа наблюдается смещение. В типичных случаях проксимальный фрагмент смещается вверх вследствие тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы.

К переломам ключицы обычно приводят два повреждающих механизма. При прямом ударе по ключице сила, направленная кзади, может привести к простому перелому. При этом иногда повреждаются сосудисто-нервные образования. Если сила направлена вниз, нередко возникает оскольчатый перелом. В последнем случае чаще происходят повреждения сосудов и нервов. Непрямой механизм развивается при падении на наружный отдел плеча. Сила передается через акромион к ключице. Ключица обычно ломается в средней трети, поскольку естественная S-образная форма ключицы аккумулирует непрямую силу как раз в этой точке.

Почти на всем своем протяжении ключица располагается подкожно и поэтому переломы можно легко диагностировать при осмотре. У большинства больных будут припухлость и болезненность над местом перелома. При переломах средней трети ключицы, как правило, видны нижний и внутренний изгибы плеча в результате потери опоры. Больной обычно держит руки приведенными к грудной клетке и сопротивляется попыткам произвести движения конечности. Все переломы ключицы требуют обследования и документирования состояния сосудов и нервов дистальнее места повреждения.
Для выявления этих переломов и имеющегося смещения, как правило, достаточно снимка в обычной переднезадней проекции. Часто более информативен снимок в переднезадней проекции с тубусом, направленным под углом 45° кверху.

Переломам средней трети ключицы могут сопутствовать повреждения сосудисто-нервного пучка. Не столь редки повреждения подключичных сосудов, особенно при переломе со смещением. При подозрении на повреждение сосуда настоятельно рекомендуется внутривенная ангиография. К неврологическим повреждениям относят ушиб или разрыв нервных корешков. При переломах ключицы со смещением должно быть проведено тщательное обследование IV—VIII корешков черепных нервов.

Для детей до 10-летнего возраста стандартные лямки обычно чересчур велики для хорошей фиксации. В этом случае для изготовления 8-образной повязки можно использовать трубчатый бинт. Оба вида этих повязок требуют частого подтягивания; их следует носить до тех пор, пока больной не сможет безболезненно отводить конечность. У детей обычно требуется 3—5 нед иммобилизации, у взрослых — 6 нед и более.

Класс А: I тип (без смещения у детей). Авторы рекомендуют накладывать на 10 дней 8-образную повязку, затем поддерживающую повязку для руки. У слишком подвижных детей, если не наложена 8-образная повязка, может произойти смещение.

Класс А: I тип (без смещения у взрослых). При переломах без смещения надкостница остается интактной. При их лечении можно обойтись поддерживающей повязкой и прикладыванием пузыря со льдом. Для контроля правильности стояния фрагментов через неделю показана повторная рентгенография.

Класса А: II тип (со смещением у детей). Методом выбора является правильно наложенная 8-образная повязка. Необходимо часто осматривать больного для контроля репозиции и стояния отломков. Если ребенок или его семья неконтактны и не смогут правильно пользоваться 8-образной повязкой, показано направление для наложения колосовидной гипсовой повязки на плечо.

Класс А: II тип (со смещением у взрослых). Для репозиции и иммобилизации можно использовать стандартную 8-образную повязку. Если через неделю перелом остается нерепонированным, больного надлежит направить к хирургу-ортопеду для наложения колосовидной гипсовой повязки на плечо. Если с самого начала больной неконтактен и нет уверенности в том, что он будет правильно пользоваться 8-образной повязкой, показано направление для наложения колосовидной повязки.

Переломам средней трети ключицы могут сопутствовать несколько осложнений.
1. Неправильное сращение — характерное осложнение для взрослых. У детей неправильное сращение нетипично из-за происходящего в процессе роста ремоделирования, в норме сопровождающего эти переломы.
2. Возможно избыточное мозолеобразование, что приведет к косметическому дефекту или сдавлению сосудисто-нервного пучка.
3. Редким осложнением является несращение. Оно возможно при переломах, леченных открытой репозицией с внутренней фиксацией.