Повреждение артерий и нервов предплечья

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей - одни из частых и тяжелых видов травм

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

• Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
• Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Открытые повреждения периферических нервов. Волокна всех периферических нервов смешанного типа - двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих - вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности - снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика - в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль - анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз - бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Известно, что перевязка артерий предплечья в абсолютном большинстве случаев не приводит к развитию критической ишемии конечности. Однако на основе опыта мы считали целесообразным изучение отдаленных результатов лечения больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов на уровне предплечья, чтобы попытаться ответить на ряд вопросов, от решения которых, как нам кажется, зависит восстановление и сохранение функции кисти после травмы:

1. Влияет ли перевязка одной из парных артерий на дальнейшую функцию кисти?
2. Какая из артерий — локтевая или лучевая имеет преимущества при реконструкции?
3. Когда при сочетанной травме предплечья имеются условия для выполнения сосудистого шва, первичного шва нерва? Функция кисти после вторичного раннего или позднего шва нерва?
4. Какие методы стабилизации костных отломков при костно-сосудистой травме наиболее рациональны?
5. Показания к первичной ампутации травмированной конечности?
6. Анализ неудовлетворительных отдаленных результатов лечения.

По поводу сочетанных повреждений магистральных сосудов предплечья с 1989 по 1998 гг. мы наблюдали 63 пострадавших.

В основном у них были повреждения вследствие бытовых травм — 55 (88 %) пострадавших, в том числе 49 мужчин трудоспособного возраста (77,7 %). Ранения были нанесены колющими и режущими предметами в 61 (96,8 %) случае. Преобладали повреждения предплечья в нижней его трети — 47 (74,6 %). При первичной хирургической обработке у 48 (76,1 %) пострадавших выполнено лигирование поврежденного сосуда в ране (1989-1994 гг.). Причем в одном случае были перевязаны сразу обе поврежденные артерии (лучевая и локтевая). Повреждения межкостной артерии ни в одном из наших наблюдений не отмечены.

При первичной хирургической обработке (ПХО) раны повреждения нервов (локтевого, срединного, лучевого) выявлены у 38 человек (60,3 %). Первичный шов поврежденного нерва (локтевого, срединного, лучевого) с использованием микрохирургической техники выполнен у 8 (21 %) пострадавших. Шов локтевого нерва выполнен у 2 (5,2 %), шов срединного нерва — у 3 (7,8 %), шов локтевого и срединного нервов — у 3 (7,8 %). У остальных пострадавших первичный шов поврежденного нерва при ПХО не выполнялся. У них после заживления раны в абсолютном большинстве случаев выполнен ранний вторичный шов поврежденных нервов и крайне редко — поздний вторичный.

При обширных повреждениях мягких тканей и травматической отслойке кожи всего сегмента конечности в сочетании с повреждением магистральных сосудов предплечья, при неполном отчленении (у 2 пострадавших) последнего на уровне локтевого сустава у одного из них выполнена венозная аутопластика поврежденной лучевой артерии (субадвентициальный разрыв) и кожная пластика по Красовитову. Это позволило не только сохранить конечность, но и восстановить ее функцию и трудоспособность пострадавшего.

У другого пострадавшего при огнестрельном ранении предплечья в верхней трети и локтевого сустава с обширным разрушением мягких тканей, многооскольчатым переломом обеих костей предплечья и дефектом магистральных артерий, несмотря на выполненную реконструктивную операцию (расширенная ПХО раны, пластика лучевой и локтевой артерий аутовеной на протяжении 12 см, КДО по Илизарову), развилась гангрена конечности на 3-й сутки после операции, что потребовало ее ампутации на уровне нижней трети плеча.

Сведения о локализации повреждений, их характере, и способах лечения представлены в таблицах 15-18. Отдаленные результаты оценивались амбулаторно и изучены у 23 пациентов при непосредственном осмотре и обследовании пациента по следующим параметрам.

1. Жалобы.
2. Измерение окружности предплечья.
3. Динамометрия.
4. Объем движений в лучезапястном суставе и суставах кисти.
5. Наличие или отсутствие чувствительности на кисти.
6. Пульсация на артериях предплечья, в том числе допплерометрия.
7. Наличие теногенных и артрогенных контрактур пальцев кисти.
8. Изучение отдаленных результатов первичного и вторичного швов поврежденных нервов.
9. Восстановление трудоспособности пациентов.

Оценку отдаленных результатов проводили по 5-балльной системе:

5 — отлично; 4 — хорошо; 3-2 — удовлетворительно; 1 — плохо.

Трудоспособность отличная — сохраненный сегмент активно используется на работе и в быту. Хорошая — использование ранее травмированного сегмента конечности на работе и в быту ограничено. Удовлетворительная — сегмент в какой-то степени используется при работе и в быту. Неудовлетворительная — сегмент практически не используется ни в работе, ни в быту и даже мешает больному.

Пациенты обследованы в различные сроки после травмы: от 1 года до 6 лет (средний срок после травмы составил 3 года). Все осмотренные были трудоспособного возраста (средний возраст 40 лет). Все предъявляли жалобы на нарушение функции кисти в той или иной степени.

Изолированные повреждения лучевой артерии в нижней трети были у двух человек. В обоих случаях артерии были лигированы при проведении первичной хирургической обработки ран. Оба пациента предъявляли жалобы на онемение кожи в области тенора и на зябкость кисти. Объем движений, а также сила кисти практически не страдали.

Таблица. Локализация и уровень повреждений артерий предплечья

Лучевая и локтевая артерии

Таблица. Сочетанные повреждения артерий предплечья

Локтевой и срединный

Локтевой сгибатель кисти

Локтевой сгибатель кисти

Локтевой сгибатель кисти, поверхностный

Локтевой сгибатель кисти, поверхностный

Лучевой сгибатель кисти, сгибатели 2-3

Поверхностные и глубокие сгибатели 2-5

Поверхностные и глубокие сгибатели 2-5

Поверхностные сгибатели 2-3 пальцев

Поверхностные сгибатели 2-5 пальцев

Поверхностные сгибатели 2-5 пальцев

Поверхностные сгибатели 3-5 пальцев

Поверхностный и глубокий сгибатели 3-4

Сгибатели 1-5 пальцев

Сгибатели 1-5 пальцев,поверхностный

Сгибатели 2-5 пальцев

Сгибатели 4-5 пальцев

Сухожилия сгибателей 2-5 пальцев

Сухожилия сгибателей 2-5 пальцев

Сухожилия сгибателей 3-5 пальцев

Трудоспособность была восстановлена полностью. У одного пациента повреждение лучевой артерии сочеталось с повреждением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. При первичной хирургической обработке выполнялся шов поврежденной артерии. Пациент не предъявлял жалоб, функция кисти не страдала. Пульсация на лучевой артерии пальпаторно и с помощью допплерометрии определялась удовлетворительно.

Повреждения локтевой артерии во всех случаях сочетались с повреждением локтевого нерва и сухожилий сгибателей пальцев кисти (6 человек), а в двух случаях, кроме того, был поврежден и срединный нерв. Локтевая артерия во всех случаях при выполнении первичной хирургической обработки раны была перевязана. Шов поврежденного нерва как первичный не выполнялся, а был выполнен как ранний вторичный в одном случае для локтевого нерва и в двух — для локтевого и срединного нервов. Все пациенты предъявляли жалобы на слабость и зябкость кисти, значительное снижение чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, несмотря на вторичный шов последнего. Снижение температуры кожи и изменение ее цвета выявлено у 3 из 6 пострадавших. Снижение мышечной силы кисти при динамометрическом исследовании выявлено у всех пациентов данной группы (от 1 до 10 кгс).

Повреждение срединного нерва в сочетании с повреждением лучевой артерии было в одном наблюдении. Артерия не сшивалась. Восстановление срединного нерва выполнено как ранний вторичный шов. Имели место жалобы на онемение кисти, была выявлена гипестезия в зоне иннервации срединного нерва на кисти.

Таким образом, на основании проведенного обследования отдаленные результаты лечения как отличные не признаны ни в одном случае. У пациента с неполным травматическим отчленением предплечья на уровне локтевого сустава с отслойкой кожи и субадвентициальным повреждением лучевой артерии отдаленный результат признан как хороший: наблюдалось ограничение движений в локтевом суставе — разгибание до угла в 160 градусов. Движения в лучезапястном суставе, пястно-фаланговых и межфапанговых суставах — в полном объеме, отека кисти, расстройств чувствительности нет. Пальпаторно и допплерометрически отчетливо определялась пульсация лучевой и локтевой артерий в нижней трети предплечья. Пострадавший вернулся к своей прежней работе механика.

Хорошими отдаленные результаты признаны еще у 14 пациентов с сохраняющейся сегментарной гипестезией кисти. Это было характерно для больных с изолированным повреждением лучевой артерии в нижней трети или в сочетании повреждения последней с повреждением срединного нерва (наложен ранний отсроченный шов). Удовлетворительные результаты были у 6 человек. У них наблюдались, кроме сегментарной гипестезии на кисти, снижение мышечной силы кисти (часто правой), гипотрофия мышц, снижение толерантности к температурным воздействиям. Неудовлетворительные результаты были у 2 человек со смешанной контрактурой пальцев кисти, что в одном случае привело к смене рабочей руки.

Таким образом, в изученной группе, состоявшей из 23 человек, мы не нашли ни одного пациента с отличными результатами лечения в отдаленном периоде после сочетанной травмы предплечья. Большинство результатов было удовлетворительным. Это связано с тем, что при ПХО раны

в абсолютном большинстве случаев не выполнялись восстановление магистрального кровотока по поврежденным артериям и первичный шов поврежденного нерва. Как и ряд других авторов, мы считаем, что поврежденный нерв должен сшиваться сразу после восстановления артерии. Аутовенозная пластика поврежденной артерии дает лучшие результаты, чем ее шов. Перевязка лучевой артерии приводит к критической ишемии в 4-8% (8 случаев). Но оценить степень компенсации кровотока при повреждении артерий предплечья во время выполнения экстренной операции не всегда представляется возможным.

Прогноз в отношении перевязки одной, а тем более двух артерий многие авторы считают сомнительным, как и диагностическую ценность теста Аллена. Поэтому методом выбора является восстановительная операция. При перевязке даже одной артерии создаются условия для развития редуцированного кровообращения, регенерации восстановленного нерва в большинстве случаев не происходит, что негативно сказывается на восстановлении функции кисти. Этот прогресс мы наблюдали у пациентов в отдаленные сроки после раннего вторичного шва нерва.

Восстановление анатомических структур на уровне предплечья — это сложная микрохирургическая операция, которая должна выполняться при соблюдении всех необходимых условий (наличии микрохирургического инструментария и оборудования, шовного материала, специалиста по микрохирургии, достаточного количества времени). Только такой подход дает в большинстве случаев хорошие и отличные отдаленные функциональные результаты. Это отмечено и в наших наблюдениях.

При повреждениях обеих артерий предплечья приоритет имеет восстановление локтевого сосудисто-нервного пучка, как более важного для функционирования кисти. Противопоказания для этой восстановительной операции должны быть резко ограничены тяжелым общим состоянием пострадавшего при политравме, наличием инфицированной раны. Так как в большинстве случаев не отмечается критической ишемии конечности, пострадавшие могут быть направлены в клинику, где есть условия для выполнения восстановительной микрохирургической операции.

Таким образом, на основании изложенного можно сделать следующие выводы.

Хорошие отдаленные результаты лечения при сочетанной травме на уровне предплечья могут быть достигнуты при условии восстановления всех поврежденных анатомических структур с использованием микрохирургической техники.

В реконструктивной операции должны принимать участие ангиохирург, нейрохирург и травматолог.

Операция требует значительного запаса времени, поэтому должна проводиться в условиях, когда не нужно отвлекаться для оказания экстренной помощи другим поступающим больным. От проведения операции в ночное время желательно отказаться, осуществив временный гемостаз и введя в рану антибиотики.

Перевязка травмированной артерии и отказ от первичного шва нерва должны быть строго аргументированы и могут выполняться в виде исключения.

Восстановление магистрального кровотока предпочтительно в виде аутовенозной пластики и должно проводиться до шва нерва и сухожилий.

Для стабилизации костных отломков при костно-сосудистой травме на уровне предплечья с обширным разрушением мягких тканей необходимо отдавать предпочтение методам внеочаговой фиксации по сравнению с интрамедуллярным остеосинтезом и гипсовой повязкой.

Восстановление кожного покрова с помощью различных видов кожной пластики является непременным условием для получения хороших ближайших и отдаленных результатов лечения сочетанной травмы предплечья.

Показания для первичной ампутации конечности должны быть резко сужены случаями размозжения последней.

Особенности анатомии. Срединный нерв выходит на предплечье вместе с плечевым сосудистым пучком и в верхней трети сегмента проходит между двумя головками круглого пронатора, а по выходе из промежутка между этими головками перекрещивается (спереди) с локтевой артерией.

В средней трети предплечья нерв располагается между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев, а в нижней проходит в срединной борозде между лучевым сгибателем кисти (снаружи) и поверхностным сгибателем пальцев (изнутри). При этом спереди его часто прикрывает длинная ладонная мышца, а позади находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.

Срединный нерв сопровождают собственные артерия и две парные вены, которые располагаются в утолщенном эпиневрии. Сосуды сопровождают нерв на протяжении всего предплечья, и иногда их наружный диаметр может достигать 1 мм и более.

Ветви срединного нерва к мышцам сгибательной поверхности предплечья весьма изменчивы, они отходят от основного ствола в пределах локтевой ямки и верхней трети предплечья и иннервируют все мышцы передней группы за исключением локтевого сгибателя кисти и ближайшей к нему части глубокого сгибателя пальцев. Можно выделить следующие закономерности отхождения моторных ветвей срединного нерва.

1. Выше других ветвей, как правило, от медиальной поверхности срединного нерва, отходят пучки к плечевой головке круглого пронатора (от 1 до 4). Зона отхождения этих ветвей от основного ствола располагается в пределах нижней трети плеча до линии локтевого сгиба.

2. Несколько дистальнее отходят ветви к локтевой головке круглого пронатора и к лучевому сгибателю запястья. В их отхождении трудно определить какие-либо закономерности, а определение ветвей затруднено еще и тем, что нервы, проникая в определенную мышцу, снабжают не только ее, но и соседние.

3. Более дистально, но также в непосредственной близости к линии локтевого сгиба отходит ветвь или ветви (от 3 до 5) к поверхностному сгибателю пальцев.

4. Наиболее дистально из мышечных ветвей срединного нерва в пределах локтевой ямки отделяются нервы к длинному сгибателю I пальца, к глубокому сгибателю пальцев и передний межкостный нерв предплечья. Довольно часто они начинаются общим стволом, отходящим от срединного нерва на его заднемедиальной поверхности.

5. В пределах средней трети предплечья или даже дистальнее нее от срединного нерва отделяется только одна мышечная ветвь — короткий пучок к нижнему брюшку поверхностного сгибателя II пальца.

В нижней трети предплечья от срединного нерва также отходит кожная ладонная ветвь, обеспечивающая иннервацию кожи ладонной поверхности кисти в зоне возвышения I пальца.

Диагностика повреждений. Основным диагностическим признаком нарушения проводимости срединного нерва при травмах на уровне средней и нижней третей предплечья является нарушение чувствительности в автономной зоне его иннервации. В некоторых случаях может наблюдаться и нарушение (ослабление) оппозиции I пальца. Однако последнее свидетельствует скорее об особенностях анатомии срединного нерва, чем о его частичном повреждении.

При травмах срединного нерва в верхней трети сегмента дополнительно возникают нарушения функции мышц сгибателей пальцев и лучевого сгибателя кисти.

Общая техника операций. Наличие питающей срединный нерв артерии делает выделение его концов на несколько сантиметров относительно безопасной процедурой при условии, что кровоснабжение тканей дистальнее уровня повреждения остается достаточно хорошим (сохранен хотя бы один — лучевой или локтевой — сосудистый пучок).

Подчеркнем, что при наложении микрохирургического шва на нерв (пластике) участок, лишенный эпиневрия на его конце, не должен превышать 5 мм. Идентификация пучков на концах нерва облегчается, если хирург ориентируется на расположение эпиневральных сосудов.

Для замещения дефекта нерва обычно требуется не менее 5 отрезков икроножного нерва.

Повреждения срединного нерва в нижней трети предплечья являются самыми частыми из-за поверхностного расположения нервного ствола. В большинстве случаев повреждения нерва сочетаются с ранениями сухожилий сгибателей пальцев и кисти. Концы срединного нерва легко обнаруживаются, а их мобилизация (особенно периферического отрезка) в сочетании с ладонным сгибанием кисти позволяет устранить значительный диастаз.

В связи с тем, что срединный нерв окружен в нижней трети предплечья преимущественно сухожильными структурами в сочетании с близким расположением канала запястья, можно выделить две основные особенности тактики и техники восстановления срединного нерва в данной зоне:

— развитие рубцовых процессов после повреждения и сшивания окружающих нерв сухожилий может повлиять на результаты регенерации срединного нерва при его сшивании (пластике); в связи с этим при обширных Рубцовых изменениях тканей вокруг нерва необходимо создание в зоне шва (пластики) нерва оптимальной для его регенерации биологической среды путем транспорта в данную зону комплекса хорошо кровоснабжаемых тканей либо путем пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов;

— придание кисти положения ладонного сгибания при наложении шва на срединный нерв (на срок до 3 нед после операции) может существенно ограничить возможность активных и пассивных движений пальцев кисти и тем самым значительно ухудшить результаты восстановления двигательной функции пальцев после сшивания сухожилий сгибателей; в связи с этим при травме сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне показания к пластике срединного нерва существенно расширяются.

Особенности повреждений срединного нерва в средней трети предплечья. Выделение концов срединного нерва из окружающих тканей в разумных пределах (до 4—5 см) для устранения диастаза в этой зоне часто не дает желаемого результата, так как этот прием наиболее эффективен лишь при выделении нерва вблизи сустава. По этой причине в средней трети предплечья имеется больше оснований для пластики нерва с минимальным выделением его концов. Тем более, что значительный объем окружающих нерв мышц позволяет создать для зоны шва (пластики) нерва благоприятные условия.

Особенности повреждений срединного нерва в верхней трети предплечья. Наличие отходящих от нерва многочисленных мышечных ветвей требует от хирурга при выполнении восстановительной операции крайней осторожности и учета следующих принципов:

— при первичных травмах срединного нерва наложение первичного шва на него целесообразно прежде всего при чистых резаных ранах; во многих случаях вмешательство на нерве лучше отложить и провести в более благоприятных условиях, когда идентификацию и сохранение двигательных ветвей нерва можно будет гарантировать в большей степени;

— при любых сроках проведения восстановительной операции на срединном нерве его концы выделяют на минимальном протяжении с сохранением двигательных ветвей; это требует выполнения вмешательства на обескровленном операционном поле с предварительным отжатием крови из сосудистого русла в проксимальном направлении с помощью резинового бинта;

— при более значительной мобилизации концов срединного нерва из тканей некоторые двигательные ветви должны быть выделены интраневрально. Это увеличивает их длину и в сочетании с приданием конечности положения сгибания в локтевом суставе делает возможным смещение концов нерва (навстречу друг другу) на большее расстояние (рис. 28.3.1).

Результаты восстановительных операций зависят от многих факторов и оцениваются по степени восстановления чувствительности в автономных зонах нерва. Наилучшие результаты достигаются при наложении шва на нерв (пластике) в благоприятных условиях и с использованием микрохирургической техники.

При сочетанных повреждениях срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев результаты операций ухудшаются.
В связи с тем, что срединный нерв на уровне средней и нижней третей предплечья является основным чувствительным нервом кисти, а его вклад в иннервацию мелких мышц кисти в большинстве случаев невелик, показания к восстановлению этого нерва могут быть поставлены даже в весьма поздние сроки (через 1—3 года после травмы).

Если в связи с травмой срединного нерва утрачивается оппозиция I пальца, то она может быть восстановлена путем пересадки сухожилий.

При травмах срединного нерва в верхней трети предплечья результаты лечения определяют характер травмы и реальные возможности оперирующего хирурга.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

• S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.
• S54. Травма нервов на уровне предплечья.
• S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.
• S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
• S84. Травма нервов на уровне голени.
• S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.

Что вызывает повреждение нервов конечностей?

Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно, и длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функций шейного симпатического нерва выявляют синдром Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отёчна, синюшна, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.

Повреждения длинного грудного нерва (С₅-С₇)

Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжёлого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием бывает парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперёд у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Повреждения подкрыльцового нерва ( С₅-С₆)

Причина травмы - вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

[7], [8], [9]

Повреждения подлопаточного нерва (С₄-С₆)

Причины возникновения и нарушения функций те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.

[10], [11], [12], [13]

Повреждения кожно-мышечного нерва ( С₅-С₇)

Изолированные повреждения встречаются редко, чаще кожно-мышечный нерв травмируется с другими нервами сплетения. Вызывают паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях - клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникают слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.

[14], [15], [16]

Повреждения лучевого нерва (С₅-С₈)

Повреждения лучевого нерва - самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.

[17], [18]

Повреждения срединного нерва

Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Повреждения локтевого нерва

Повреждения бедренного нерва

Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

[33], [34]

Повреждения седалищного нерва (L₄-S₃)

Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄-S₂)

[35], [36], [37], [38], [39]

Повреждения большеберцового нерва

Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей

Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.

Консервативное лечение повреждения нервов конечностей

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:

• инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;
• затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;
• потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола.

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях.

• При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
• При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.
• При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.