Пластина на проксимальный отдел плечевой кости

Проксимальный отдел плечевой кости

Выбор метода лечения перелома проксимальной части плечевой кости зависит от характера перелома, смещения костных отломков, других заболеваний пациента, а также его образа жизни.

По методу лечения переломы проксимальной части плечевой кости делятся на:

– переломы, которые в большинстве случаев успешно лечат консервативным методом;

– переломы, требующие оперативного вмешательства.

Записаться на бесплатную консультацию врача:

Оперативное лечение перелома проксимальной части плечевой кости позволяет устранить смещение, фиксировать отломки, а также раньше начать движения в плечевом суставе.

Вариант фиксации отломков зависит от характера перелома.

Существуют следующие варианты фиксации отломков:

– проволокой или винтом и проволокой (в случаях отрыва большого бугорка);

Рис. 1. Фиксация большого бугорка проволокой

– пластиной (в более сложных случаях перелома)

Рис. 2. Фиксация большого бугорка пластиной PHILOS фирмы Synthes

Рис. 3. Кортикальный и блокирующий винты (титановый сплав) для фиксации пластин при переломе проксимального отдела плеча

Пластины, применяющиеся при фиксации переломов проксимальной части плечевой кости, изготовлены из высококачественных сплавов, имеют огромный запас механической прочности; винты блокируются в отверстиях пластины, которая имеет дополнительные отверстия, необходимые для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Ряд перечисленных особенностей и определяет высокую стоимость пластин.

Рис. 4. Остеосинтез винтами

Рис. 5. Остеосинтез пластиной

Существует также менее травматичный вид операции – остеосинтез интрамедулярным штифтом. Чаще всего данный вид операции применяют при переломах, не сопровождающихся отрывом бугорков, а также, когда линия перелома распространяется на диафиз. Остеосинтез интрамедулярным штифтом также можно проводить и при более сложных переломах, но эта операция имеет большую техническую сложность.

Дистальный отдел плечевой кости

Локтевой сустав состоит из трёх костей. Существует несколько типов переломов локтевого сустава, один из которых – перелом нижнего отдела плечевой кости, образовывающий верхнюю суставную поверхность локтевого сустава.

Данный вид перелома в области локтевого сустава довольно редок (всего 2% от всех переломов у взрослых).

Строение локтевого сустава сложное. Как и плечевая кость, обе кости предплечья могут быть сломаны.

При переломах дистального отдела плечевой кости часто образовываются несколько фрагментов, такие переломы получили название раздробленные или многооскольчатые. Переломы нижнего отдела плечевой кости происходят редко, они могут встречаться либо отдельно, либо в сочетании с другим видом повреждения локтевого сустава.

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости в большинстве случаев заключается в сопоставлении смещённых отломков. Для этого используют металлические импланты (пластины и винты), фиксирующие костные фрагменты до момента их полного сращения.

Показания к оперативному лечению:

перелом со смещением отломков;
открытый перелом (в случаях открытого перелома возрастает риск возникновения инфекционных осложнений, а поэтому врач назначает пациенту внутривенное введение антибиотиков и прививку против столбняка; операция выполняется экстренно, во время её проведения рану и выступающие отломки костей тщательно очищают; во время проведения операции также могут быть сопоставлены либо фиксированы костные фрагменты).

В более серьёзных случаях открытых переломов, при которых значительно повреждены мягкие ткани, возможна внешняя фиксация (с использованием стержневого аппарата либо аппарата типа Илизарова).

При проведении операции используют общую либо местную анестезию, которая требует использования местных анестетиков по типу новокаина. Также данные виды анестезии могут сочетаться.

Во время проведения операции пациент может находиться в следующем положении:

лёжа на спине;
лёжа на боку;
лёжа на животе.

Если пациент лежит лицом вниз, то губы, веки могут находиться в отёчном состоянии ещё несколько часов после операции. Такого явления не следует бояться, т.к. это вполне нормально и временно.

Сломанные кости в большинстве случаев совмещают и фиксируют в нужном положении пластинами и винтами.

Чтобы добраться до отломков, врач зачастую делает разрез по задней поверхности локтевого сустава.

Существует несколько вариантов скрепления костных отломков:

спицами/проволокой;
винтами;
пластинами и винтами;
накладыванием швов на кости и сухожилия;
комбинацией перечисленных методов.

При проведении операции возможно появление некоторых осложнений. Учитывая это, доктор рекомендует пациенту операцию, только будучи точно уверенным в том, что данная операция принесёт пользу, превышающую любые возможные риски.

Рис. 1. Варианты фиксации отломков при оскольчатых переломах:

1,2 – массивными стержнями с рассверливанием костномозговой полости; 3 – комбинированным внутрикостным фиксатором (стержнем и спицами); 4 – стержнем и винтами (болтами); 5 – стержнем и расщепленными костными аутотрансплантатами; 6 – стержнем и чрезмышечными круговыми швами; 7, 8, 12 – компрессирующими пластинками с винтами; 9, 10, 11 – эластичными направленными стержнями; 13 – аппаратом Илизарова; 14 – стержневым наружным аппаратом.

Лечение начинается с иммобилизации локтевого сустава и подвешивания руки с помощью косынки. Также принимают обезболивающие препараты и прикладывают холод к области локтевого сустава. Большинство переломов дистального отдела плечевой кости нуждаются в хирургическом вмешательстве, однако существуют и переломы более лёгкой сложности, для которых достаточно консервативного лечения, которое представляет собой:

иммобилизацию шиной, лонгетой, косынкой для удержания локтя в нужном положении для того, чтобы перелом срастался (на протяжении данного периода неоднократно выполняют рентгенограммы для того, чтобы врач следил за процессом сращения перелома);
занятия лечебной физкультурой со специалистом (в случаях, когда спустя несколько недель костные отломки не сместились и разрешены лёгкие движения в области локтевого сустава).

Иногда консервативное лечение требует ношения шины, лонгеты либо гипсовой повязки на протяжении длительного периода, после чего может понадобиться длительное время занятий для возвращения дистальному отделу плечевой кости прежнего объёма движений.

Случаи, в которых происходит смещение отломков, требуют хирургического лечения, что помогает фиксировать отломки и вернуть их в необходимое положение.

Перелом диафиза плечевой кости

Существуют случаи, при которых врач назначает операцию, а именно:

неудавшаяся репозиция;
вторичное смещение отломков плечевой кости;
повреждение лучевого нерва.

Фиксация отломков происходит с помощью остеосинтеза, при котором используют стержни, пластины, винты либо аппараты наружной фиксации. После стабильной фиксации указанными выше конструкциями иммобилизация гипсовой повязкой не требуется. Сразу после операции можно переходить к реабилитации. Восстановление трудоспособности происходит в кратчайший срок.

В нашей клинике наиболее часто при переломе диафиза плечевой кости применяют метод фиксации отломков интрамедуллярным стержнем (рис. 1).

Рис. 2. Блокирующие плечевые винты (титановый сплав)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Новый трехмерный стандарт в плечевом остеосинтезе

Оптимальное анатомическое строение
Сниженный риск субакромиального импинжмента
Трехмерная субхондральная поддержка
Облегченное крепление мягких тканей

Упрощенная фиксация мягких тканей

Уникальная конструкция отверстий под лигатуры позволяет после фиксации головки плечевой кости восстановить бугристость
Отверстия под лигатуры допускают многократное проведение нити для прочной фиксации мягких тканей

Технология направителей

Заранее установленные одноразовые направители сверла
Нет необходимости в интраоперационной сборке, что существенно экономит время
Проводники имеют цветовую маркировку для облегчения идентификации пластины:
красный - правая
лайм - левая

СИСТЕМА СОЗДАНА В ЦЕЛЯХ:

Облегчения восстановления естественных анатомических структур

Контуры пластин точно повторяют сложный рельеф проксимального отдела плечевой кости
Проксимальная плечевая пластина выступает в роли репозиционного шаблона и помогает восста-новить естественные анатомические условия.
Разнообразные 4-миллиметровые субхондральные опорные штифты и винты поддерживают репозицию перелома.

Минимизации субакромиального импинжмента

Проксимальная плечевая пластина предназначена для установки приблизительно на 3 см дистальнее большой бугристости в целях предотвращения субакромиального импинжмента
Анатомически контурированная нижняя поверхность обеспечивает восстановление ротации головки плечевой кости

Обеспечения прочности и устойчивости конструкции

Точное размещение штифтов с заданным углом обеспечивает пространственную субхондральную поддержку для противостояния варусным усилиям во всем объеме движений
Проксимальные и дистальные блокируемые винты и штифты создают прочную границу сопряжения для обеспечения надежности и устойчивости конструкции
Тупоконечные субхондральные поддерживающие штифты способствуют повышению стабильности и одновременно предотвращают проникновение через суставную поверхность

Получения предсказуемых и воспроизводимых результатов

Центральная направляющая спица Киршнера помогает визуально проверить положение пластины
Ручное сверление с помощью тупоконечных сверел обеспечивает защиту от перфорации суставной поверхности
Штифты с предварительно заданными углами установки обеспечивают равномерное пространственное распределение внутри головки плечевой кости

Доступ: дельтовидно-пекторальный
Идентификация: клювовидный и акромиальный отростки, крепление дельтовидной мышцы
Создание промежутка между грудной и дельтовидной мышцами
Продление разреза в дистальном направлении от клювовидного отростка

Изучение перелома при рентгеноскопии

Необходимы снимки в положении внутренней и внешней ротации, а также иногда в аксиллярной проекции

Доступ осуществляется через разрез длиной 12-14 см
Обнаружение и смещение латеральной подкожной вены руки
Для обеспечения обзора полезно использовать автоматические ранорасширители

Совет: в процессе обеспечения доступа может потребоваться 2,8-миллиметровое сверло для установки пластины

Осторожно сместить клювовидно-плечевую мышцу медиально
Найти место крепления грудной мышцы на дне дельтовидно-пекторального пространства
Мобилизовать проксимальную треть сухожилия грудной мышцы для доступа к двуглавой мышце

Освободить субакромиальное пространство и мобилизовать проксимальный отдел дельтовидной мышцы

Совет: использование большого тупого депрессора головки плечевой кости может облегчить доступ

Удалите нежизнеспособные ткани из зоны перелома перед репозицией

После хирургической обработки выполняется репозиция отломков путем тракции и непрямых воздействий

Совет: для облегчения репозиции удалите стол Мэйо

При выраженном раздроблении соединение швами мышц ротаторной манжеты плеча поможет репозиции бугристостей

Не следует забывать о возможности применения костного трансплантата в целях улучшения заживления

Выберите пластину соответственно стороне операции (левую или правую)
Выберите нужную длину пластины (3, 4, 6, 8, 11 или 14 отверстий)
Закрепите диафиз на плечевой кости 3,8-миллиметровым кортикальным винтом, проведенным через отверстие с прорезью
Советы:
После наложения пластины (следующий этап) необходимо вставить проволочный проводник в установочное устройство
Разместите пластину на 2- 2.5 см. дистальнее места крепления надостной мышцы, передний край платины должен быть сразу латеральнее межбугорковой борозды плечевой кости

Введите сверлением 2-миллиметровую спицу через центральное отверстие в проксимальной части пластины. Продвигайтесь медленно и контролируйте траекторию с помощью рентгеноскопии

Введите спицу в центр головки плечевой кости
Такое положение пластины снизит риск субакромиальных соударений

Введите резьбовой проводник сверла в нужное отверстие для штифта
Просверлите кортикальную пластинку коротким кортикальным сверлом
По проникновении сквозь ближнюю кортикальную пластинку это сверление следует прекратить
Советы:
Загибание и вращение центрального спицы облегчит установку проводника сверла в пластину
Для временной фиксации пластины к кости можно использовать другие отверстия для спиц Киршнера. Перед сверлением они также будут обозначать окончательное положение штифтов

Выполните сверление через проводник сверла 4-миллиметровым сверлом с рукояткой до появления сопротивления субхондральной ткани
Это будет гарантией того, что штифт захватит субхондральную кость для обеспечения оптимальной фиксации

При появлении сопротивления следует провести рентгеноскопический контроль и убедиться в том, что наконечник ручного сверла располагается вплотную к субхондральной кости
Следует действовать осторожно и не допустить проникновения в субхондральную ткань

Советы:

Измерители глубины имеют смещение в сторону уменьшения истинной глубины на 2,5 мм. Если необходимо обеспечить контакт штифта с субхондральной тканью, то к результату, полученному с помощью измерителя глубины, следует прибавить эти 2,5 мм
ГЛУБИНУ МОЖНО ИЗМЕРИТЬ ПО РУЧНОМУ СВЕРЛУ ИЛИ ПРИ ПОМОЩИ БЕЗГИЛЬЗОВОГО ИЗМЕРИТЕЛЯ ГЛУБИНЫ. В ОБОИХ СЛУЧАЯХ ЗНАЧЕНИЕ ГЛУБИНЫ СЧИТЫВАЕТСЯ ПО ШКАЛЕ ПРОВОДНИКА СВЕРЛА

С помощью мононитевой хирургической проволоки из нержавеющей стали прикрепите бугристости к пластине, проведя иглу вблизи места крепления сухожилия, а затем через боковые крепежные устройства пластины
Скрутите проволоку до получения нужного натяжения

Диафиз пластины может быть закреплен 90-градусными блокировочными винтами или кортикальными винтами с различной угловой ориентацией
Используя тканевой протектор с соответствующей концевой частью, выполните сверление надлежащей глубины (дальняя кортикальная пластинка) и измерьте глубину цилиндрическим измерителем
В качестве 90-градусных винтов используйте утопленные винты
Не используйте утопленные винты в качестве винтов с различной угловой ориентацией

Советы: перед установкой субхондральных поддерживающих штифтов в качестве альтернативного метода можно использовать стяжные ленты для натяжения проволоки. Это может облегчить репозицию

Проксимальным отделом принято обозначать часть плечевой кости, включающую в себя головку плечевой кости, отделенную анатомической шейкой от большого и малого бугорков, и расположенную ниже их хирургическую шейку. Переломы плечевой кости на уровне проксимального отдела являются одной из самых распространенных травм скелета, по данным различных авторов, на их долю приходится 4-7 % от всех переломов конечностей и до 80 % переломов плечевой кости [1, 2, 3, 5].

Возрастные изменения структуры костной ткани, проявляющиеся выраженной остеопенией и остеопорозом, обусловливают значительное преобладание переломов проксимального отдела плеча у лиц пожилого возраста. По данным литературы до 75 % переломов этой локализации выявляется у пациентов старше 60 лет [1, 2].

Неослабевающее внимание отечественных и зарубежных травматологов к проблеме лечения переломов проксимального отдела плеча связано с тем, что, несмотря на использование в лечебной практике самых современных методов консервативного и оперативного лечения, до 60 % случаев травм проксимального отдела плеча приводят к значительному ограничению функции верхней конечности из-за развития тугоподвижности в плечевом суставе. В последние десятилетия показания к применению хирургических методов лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно расширились. Это произошло как благодаря улучшению хирургической техники, так и появлению новых имплантатов. В современной оперативной травматологии используются различные конструкции для скрепления отломков при повреждении проксимального отдела плечевой кости: накостные пластины различной конфигурации [1,2,6], интрамедуллярные стержни [5] или оригинальные методики с использованием спиц [3].

Цель исследования – ретроспективный анализ исходов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, оперированных с использование для скрепления отломков накостных пластин с угловой стабильностью винтов.

Материалы и методы исследования

За период с 2011 по 2015 годы в травматологическом отделение СарНИИТО пролечено 77 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Среди пациентов было 52 (68 %) женщины и 25 (32 %) мужчин. Среди женщин в зрелом возрасте до 55 лет прооперирована 21 больная, в пожилом возрасте от 55-75 лет – 26 и 5 пациенток старше 75 лет. Среди мужчин в возрасте до 60 лет прооперированно 19 пациентов и 6 – старше 60 лет.

По времени обращения пациентов в наш стационар со свежими переломами проксимального отдела плечевой кости до 5 дней с момента травмы прооперированно 46 (59,7 %) больных, с застарелыми повреждениями до 21 дня с момента травмы – 22 (28,6 %) пациента и с несросшимися переломами более 4 недель с момента травмы – 9 (11,7 %) больных.

Распределение пострадавших по типу перелома проксимального одела плечевой кости, согласно классификации C.S. Neer (1970), наиболее удобной в клинической практике, было следующим: двухфрагментарные – 37 (47,6 %), трехфрагментарные – 26 (33,4 %), четырехфрагментарные – 7 (9,5 %), переломо-вывихи головки плечевой кости – 7 (9,5 %). Все пациенты были прооперированы, для скрепления отломков проксимальной части плечевой кости использовали накостные пластины с угловой стабильностью винтов, отечественных и зарубежных производителей, которые устанавливали в режиме открытой репозиции отломков.

Технология остеосинтеза. Выполняли стандартный дельтовидно-грудной доступ к проксимальному отделу плечевой кости. После ревизии зоны перелома, удаляли все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляли репозицию перелома плечевой кости путем прямого и непрямого воздействия на отломки. Далее устанавливали накостный фиксатор: пластину располагали точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагали по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1 – 2 см ниже верхушки большого бугорка. После установки пластину фиксировали кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролировали рентгенологически, для определения длины винтов и временной фиксации пластины использовали спицу, введенную в головку плечевой кости. Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливали вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Для обеспечения стабильности перелома проксимальный отломок плечевой кости фиксировали 4-6 винтами. Затем производили окончательную фиксацию пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 кортикальных или блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Послеоперационную рану ушивали послойно, для предотвращения формирования гематомы в области оперативного вмешательства устанавливался активный дренаж на 1 сутки.

Послеоперационное ведение больных. В послеоперационном периоде в течение 5-7 дней назначали анальгетики и проводили антибактериальную терапию. Дополнительная иммобилизация конечности выполняется с помощью косыночного бандажа. Активные движения в локтевом и лучезапястном суставе рекомендуются с первого дня после операции. С учетом достигнутой прочности фиксации отломков плечевой кости и выраженности болевого синдрома пассивные движения в плечевом суставе рекомендовали с 2-3 недели после операции. Рентгенологический контроль положения отломков проводили через 6, 9 и 12 недель с момента операции. При появлении признаков сращения перелома и отсутствии вторичного смешения отломков через 6 недель с момента операции (по данным контрольных рентгенограмм) прекращали иммобилизацию конечности и приступали к активному восстановлению функции плечевого сустава под контролем методиста ЛФК. Удаление металлической пластины выполняли через 8-12 месяцев после первичной операции при полном сращении перелома. Показанием для удаления пластины могут служить боль в проекции установки конструкции, в том числе сопровождающаяся ограничением подвижности сустава, или личное пожелание пациента.

Для контроля заживления костной раны у пациентов использовали клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография). Исходы лечения оценивались по системе СОИ-1, включающей 16 параметров [4].

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости удалось проследить у 77 пациентов в сроки до 1 года и более. Наиболее благоприятные анатомо-физиологические результаты были получены у пациентов с двух- и трехфрагментарными переломами, в 63 клинических наблюдениях удалось добиться сращения перелома в сроки до 10 недель. Необходимо отметить что, большинство этих пациентов было прооперированно в сроки от 3 до 10 дней с момента получения травмы. Количественные показатели исходов лечения по системе СОИ-1 через 6-12 месяцев после операции достигали 86-98 %, что свидетельствовало о практически полном восстановлении функции сегмента плечо. На рис. 1 представлен клинический пример оперативного лечения двухфрагментарного абдукционного перелома проксимального отдела плечевой кости. Использование максимального количества винтов, веденных в проксимальный и дистальный отломки плечевой кости на фоне удовлетворительного состояние костной ткани позволили проводить раннюю функциональную реабилитацию поврежденной конечности у пациента трудоспособного возраста (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы пациента Б., 44 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки П., 29 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) перелом сросся, выполнено удаление металлоконструкции

На рис. 2 представлен клинический пример оперативного лечения трехфрагментарного аддукционного, перелома проксимального отдела плечевой кости, фрагменты большого бугорка плечевой кости были дополнительно фиксированы капроновым швом к пластине, функциональная реабилитация конечности проводилась после 4 недель с момента операции (рис. 2).

Хирургическая реабилитация пациентов с четырехфрагментарными переломами и переломо-вывихами проксимальной части плечевой кости характеризовалась значительными техническими сложностями при выполнении оперативного вмешательства: выраженные разрушения костных структур, разрывы и растяжение капсулы плечевого сустава влияли на прочность фиксации отломков плечевой кости и требовали увеличения сроков иммобилизации конечности в послеоперационном периоде.

В группе пациентов с четырехфрагментарными переломами из 7 клинических наблюдений сращения перелома удалось добиться у 5 пациентов в сроки от 8 до 10 недель с момента операции. Необходимость длительной иммобилизации конечности в целом сказалось на качественных показателях исходов лечения, по системе СОИ-1 они составляли 65-84 % через 6-12 месяцев с момента операции. В 2-х клинических наблюдениях у пациентов старше 75 лет при динамическом контроле выявлен асептическим некроз головки плечевой кости с фрагментацией костных структур и миграцией установленных конструкций. Соматическая патология и состояние костных структур не позволили выполнить у данных пациентов повторные хирургические вмешательства. На рис. 3 представлен клинический пример оперативного лечения четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости у пациентки старческого возраста. Несмотря на хорошее восстановление анатомии проксимального отдела плечевой кости и использование достаточного количества фиксирующих винтов сращение перелома не наступило: на фоне асептического некроза головка плеча фрагментировалась и металлическая конструкция мигрировала (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы пациентки Ж., 83 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) через 10 месяцев после операции на фоне асептического некроза головки плеча произошла миграция конструкции

Рис. 4. Рентгенограммы пациента Г., 32 лет: а) при поступлении; б) выполнено правление вывиха и остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) через 4 недели после удаления фиксирующих вывих спиц

В группе пациентов с переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости заживление перелома, и восстановление финкции плечевого сустава было достигнуто в 6 клинических наблюдениях из 7. Общие сроки реабилитации пациентов варьировались от 12 до 16 недель, по системе СОИ-1 исходы лечения в целом составили 75-87 %, что соответствует хорошим и удовлетворительным результатам. На рис. 4 представлен клинический пример оперативного лечения переломо-вывиха проксимального отдела плечевой кости; после репозиции и вправления вывиха установлена пластина, для профилактики повторного вывиха головка плечевой кости фиксирована спицами к суставной впадине лопатки (рис. 4).

В лечение несросшихся переломов проксимального отдела плечевой кости основные сложности остеосинтеза обусловлены дефицитом костной ткани, формирующимся в результате местного остеопороза и асептического некроза отдельных фрагментов плечевой кости, лишенных кровоснабжения. В данной группе больных было прооперированно 9 пациентов. После репозиции перелома и фиксации отломков пластиной и винтами дефект костной ткани, в зависимости от его объема заполнялся алло- или аутотрансплантатом. В 7 клинических наблюдениях удалось достичь сращения перелома в сроке до 16 недель. Необходимость длительной иммобилизации оперированного сегмента и существовавшие ранее контрактуры плечевого сустава способствовали снижению функциональных показателей исходов лечения больных, которые составили по системе СОИ-1 62-85 %. На рис. 5 представлен клинический пример оперативного лечения ложного сустава плечевой кости с дефектом костной ткани на уровне проксимального отдела плечевой кости. Остеосинтез массивной пластиной с максимальным количеством винтов дополнен аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, трансплантат фиксирован отдельным винтом (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы пациентки Г., 65 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов, дефект костной ткани замещен аутотрансплантатом с дополнительной фиксацией винтом

Наши исследования подтверждают результаты полученные другими исследователями [1, 2, 6]. Так оптимальные анатомо-функциональные результаты лечения получены при хирургической реабилитации пациентов с двух- и трехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости. При этом оперативное вмешательство необходимо выполнить в ближайшие сроки после получения травмы, не позднее 5-7 дней.

При планировании оперативного вмешательства у пациентов с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости как свежими, так и застарелыми и несросшимися необходимо учитывать качество костной ткани (регионарный остеопороз, очаги асептического некроза). Как показали наши наблюдения, качественная репозиция отломков и адекватно установленная массивная конструкция при неудовлетворительном качестве костной ткани не в состояние обеспечить сращения перелома проксимального отдела плечевой кости. Решение вопроса о выборе оптимального способа хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами проксимального отдела плечевой кости при наличии дефекта костной ткани строго индивидуально. При наличии двух фрагментов с удовлетворительной плотностью костных структур, что может быть объективно установлено при выполнении компьютерной томографии, возможен остеосинтез накостной пластиной с угловой стабильностью винтов, дополненный пластикой костного дефекта алло- или аутотрансплантатом. При соблюдении указанных условий прогноз на удовлетворительный анатомо-функциональный исход лечения несросшегося перелома проксимального отдела плечевой кости может быть благоприятный, при других обстоятельствах оптимально выполнить эндопротезирование плечевого сустава.

Заключение

Проведенный нами ретроспективный анализ 77 клинических случаев хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости позволяет констатировать, что использование накостных пластин с угловой стабильностью винтов в целом обеспечивает необходимую прочность фиксации для сращения перелома и ранней функциональной реабилитации конечности при любых типах повреждения костных структур указанной локализации. Однако у пациентов со сложными многофрагментарными повреждениями (особенно пожилого и старческого возраста) и пациентов с несросшимися переломами проксимальной части плечевой кости необходимо индивидуально, с учетом качества костных структур, решать вопрос о выборе между остеосинтезом и первичным протезированием плечевого сустава.

Читайте также: