Перелом диафиза плечевой кости возможные осложнение
Осложнения перелома проксимального отдела плечевой кости
парез ( паралич) дельтовидной, малой круглой мышц (повреждение n/ axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих.
Контрактура — ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется в уменьшении их размеров, силы и выносливости. Артрогенные - наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов.
осложнениями накостного остеосинтеза -контрактуры плечевого сустава, вторичное смещение костных фрагментов, асептический некроз головки плечевой кости, воспаление мягких тканей в области послеоперационного рубца и остеомиелит плечевой кости.
Коотнрактура – причина Длительная иммобилизация конечности, отсутствие ЛФК в период реабилитации. Профилактика: Тщательное восстановление ротаторной манжеты плеча во время оперативного вмешательства, ранняя функциональная реабилитация оперированной конечности.
Вторичное смешение отломков – прична - Неадекватная фиксация костных отломков, проф-ка - Максимально прочная фиксация фрагментов плечевой кости, иммобилизация конечности в послеоперационном периоде.
Асептический некроз головки плечевой кости- причина- Интраоперационная травма костных и мягкотканых структур. Прф-ка - Бережное отношение к тканям во время выделения костных отломков и репозиции перелома.
Воспаление мягких тканей в области послеоперационного рубца – причина - Неадекватный гемостаз и отсутствие дренирование послеоперационной раны.
Остеомиелит плечевой кости- причина - Неадекватный гемостаз и дренирование послеоперационной раны, нарушение курации пациентов в послеоперационном периоде. Лечение - Удаление металлического фиксатора, некроэтомия в области операции.
Осложнения перелома Диафиза:парез (паралич) мышц предплечья (повреждение лучевого нерва), формирование ложного сустава.
Ложный сустав (псевдоартроз) образуется в результате значительной задержки или отсутствия образования костной мозоли. рентгенологическиме признаки 1) отсутствие типичной костной мозоли, муфтообразно охватывающей и соединяющей в одно целое концы отломков; 2) закругление и отшлифовка концов отломков, казывающие на преобладание резорбции;3) заращение (замыкательная пластика) костных каналов. Клиника - подвижность,припухлость на месте перелома, атрофия мышц. а) фиброзный ложный сустав; б) истинный ложный сустав (фиброзно-синовиальныйложный сустав). фиброзный -промежуточной стадией между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом. При этом стояние отломков удовлетворительное, незначительная (до 1см)щель между отломками заполнена фиброзной (плотной) тканью без признаков оссификации. Концы отломков остеопорозны, с наличием остеофитов. При истинном ложном суставе также есть замыкательные пластики,а концы костей покрыты хрящевой тканью, между отломками скапливается синовиальная жидкость.
Этиология:
1. Недостаточная локализация по качеству и срокам.2. Интерпозиция мягких тканей.3. Дефект костной ткани.4. Плохое стояние отломков.5. Ошибки при остеосинтезе. Лечение: Консервативное: механические методы (трение фрагментов, нагрузки, рефрактура, пассивная гиперемия), лучистая терапия (УФО, рентгентерапия), электролечение (гальванизация, ионофорез), грязелечение, ультразвук, введение различных веществ (йод, спирт, костный мозг, кровь и т.д.). Оперативное лечение является ведущим, различают: паллиативные и радикальные вмешательства. Основные принципы оперативного лечения: 1. Освежение костных концов. 2. Неподвижное соединение отломков в правильном положении и биологическая стимуляция регенерации.
Осложнения перелома дистального отдела плеч кости:ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.
Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности. Ишемия Фолькмана проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения. Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана. Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей.
Причины. Удар но плечу или падение на локоть.
Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен.
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри.
При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, а также нарушением чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.
Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным).
В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.
Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 2 /з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15°.
Длительность иммобилизации — 2—3 мес.
Последующая реабилитация — 4—6 нед.
Восстановление трудоспособности — через 3—4 мес.
Показания к операции:неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации (рис. 48, 49). После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется.
Реабилитация начинается сразу после операции.
Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—2 мес.
Причины. Удар но плечу или падение на локоть.
Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен.
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри.
При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, а также нарушением чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.
Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным).
В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.
Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 2/з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15°.
Длительность иммобилизации — 2—3 мес.
Последующая реабилитация — 4—6 нед.
Восстановление трудоспособности — через 3—4 мес.
Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации (рис. 48, 49). После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется.
Реабилитация начинается сразу после операции.
Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—2 мес.
22.Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости: классификация, способы клинической диагностики, лечебная тактика.
Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятся на разги-бательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.
Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.
Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.
Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков.
При надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных.
Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль !), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2мес.
При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана.
Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших. Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез.
При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.
Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4— 6 нед).
Трудоспособность восстанавливается через 2—21 /г мес.
При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через Л—5 нед, иммобилизация — 8—10 нед, реабилитация — 5—7 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2х/г—3 мес.
Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 55) сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—мес.
Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности. Для фиксации отломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед.
Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2х ji—Ъ мес.
Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.
Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.
Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.
Реабилитация — 2—4 нед.
При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.
Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.
Переломы медиального надмыщелка плечевой кости.
Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).
Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.
Перелом головки мыщелка плечевой кости.
Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.
Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.
В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.
а) Механизм перелома. Падение на кисть может привести к ротациии плеча, вызывая спиральный перелом. Падение на локоть с отведенной верхней конечностью передает сгибающую силу, приводящую к косому или поперечному перелому. Прямой удар по руке вызывает перелом как поперечный, так и оскольчатый. Перелом диафиза плечевой кости у пожилых пациентов может произойти из-за наличия метастазов.
При переломе выше дельтовидной бугристости проксимальный конец приводится большой грудной мышцей. Если перелом происходит ниже нее, то дельтовидная мышца отводит проксимальный конец. Повреждение лучевого нерва происходит довольно часто, но обычно он восстанавливается.
б) Симптомы и клиника перелома диафиза плеча. Боль в верхней конечности, отек, кровоподтек. Важно исключить неврологический дефицит лучевого нерва до и после лечения. Лучше всего выполнить активное разгибание пястно-фаланговых суставов. Активное разгибание запястья может быть ошибочным, так как длинный лучевой разгибатель запястья иннервируется ветвью, расположенной проксимальнее места травмы.
в) Рентгенография. Место перелома, его линия (поперечный, спиральный или оскольчатый) и любое смещение определяются без труда. Нельзя забывать, что перелом может оказаться патологическим.
Такая гипсовая повязка может быть заменена через 2-3 недели на более короткую (от плеча до локтя) или на функциональный синтетический брейс, который необходимо носить следующие шесть недель.
Упражнения для запястья и пальцев начинаются в самого начала. Маятниковые движения в плечевом суставе начинаются через неделю, а активное отведение предполагается с момента сращения перелома (около шести недель для спиральных переломов и обычно вдвое больше для других типов). Когда перелом схватился необходимо носить только косыночную повязку до полного сращения.
Необходимо помнить, что (а) частота осложнений после операции на плечевой кости очень высока, (б) большинство переломов плеча срастаются без операции, (в) нет убедительных данных свидетельствующих о том, что перелом срастается быстрее при использовании металлоостеосинтеза (срастание может быть хуже при наличии расстояния между отломками при наличии фиксатора или необходимости широкого отслоения надкостницы для пластин). Несмотря на это выделяют показания для выполнения операции:
Переломы диафиза плечевой кости:
(а) Кровоподтек при переломе.
(б,в) Закрытый перелом диафиза с умеренным смещением.
(г) Наложения гипсовой повязки на конечность от плечевого сустава до запястья обычно бывает достаточно.
(д) Готовый вариант фиксации — простой и комфортабельный, хотя и не для всех типов переломов.
Представленные консервативные методики требуют тщательного наблюдения для предотвращения углового смещения и неправильного сращения.
Тяжелые множественные поражения:
• Открытый перелом
• Внутрисуставной разгибательный перелом
• Патологический перелом
• Наличие флотирующего отломка
• Флотирующий локоть (нестабильный перелом плечевой кости и костей предплечья)
• Паралич лучевого нерва после закрытых манипуляций
• Несращение
• Проблемы ухода за пациентом
Фиксация может быть достигнута (1) пластиной с винтами, (2) блокирующими интрамедуллярным гвоздем или гибкими фиксаторами (тенами) и (3) наружным фиксатором.
Использование пластин обеспечивает отличную репозициию и стабильность, более того сохраняется подвижность в плечевом и локтевом суставах. Однако это требует широкого доступа и необходимости защиты лучевого нерва. Слишком обширное снятие надкостницы или неадекватная фиксация увеличивают риск несращения переломов.
Антеградное введение штифта выполняется через ротаторную манжету под контролем флюороскопии. Это требует минимального разреза, но имеются и минусы: повреждение ротаторной манжеты в 5-40% случаев. Штифт также может разобщить отломки, что приведет к замедлению консолидации. Если это происходит, то может потребоваться замена штифта и применение пластики костным трансплантатом. Ретроградное введение нескольких тенов недостаточно стабильно. В тоже время введение жесткого фиксатора ретроградным путем показано при некоторых переломах в средней трети.
Наружная фиксация может оказаться оптимальным решением при сильном разрушении кости и открытом переломе. Однако необходимо проявлять осторожность при проведении спиц, так как положение лучевого нерва очень вариабельно.
Переломы диафиза плечевой кости. Лечение.
(а,б) Большинство переломов плечевой кости лечатся с помощью гипсовых повязок,
но переломы верхней трети имеют тенденцию к деформации из-за короткого гипсового лонгета.
(в) Такие переломы преимущественно лечатся путем интрамедуллярного остеосинтеза с помощью блокирующих штифтов.
д) Осложнения перелома диафиза плечевой кости:
1. Повреждение сосудов. Если присутствуют признаки поврежедения сосудов и недостаточность кровоснабжения конечности, можно предположить повреждение плечевой артерии, а ангиография покажет уровень повреждения. Это требует немедленного вмешательства: как прямого ушивания сосуда, так и использования для него трансплантата. В этом случае необходимо использовать наружную фиксацию.
2. Повреждение нервов. Паралич лучевого нерва (свисание кости и паралич разгибателей пястнофаланговых суставов) может произойти при переломе диафиза плечевой кости, особенно косых переломах на границе средней и нижней трети плечевой кости (перелом Holstein-Lewis). Если функция нерва была нормальной до выполнения какого-либо вмешательства, а нарушение выявлено после него, это расценивается как повреждение нерва и необходимо выполнять ревизию. С другой стороны, при закрытых травмах нерв редко повреждается и поэтому не стоит беспокоиться об операции, так как он восстановится самостоятельно.
Запястье и кисть необходимо регулярно разрабатывать в полном объеме пассивных движений для сохранения движений в суставе до полного восстановления нервов. При отсутствии признаков восстановления в течение 12 недель необходимо проводить ревизию нерва. Может потребоваться проведение невролиза и использование трансплантата. Результаты обычно удовлетворительные, но если необходимо, то функция дополнительно усиливается пересадкой сухожилий.
3. Задержка консолидации и несращение. Поперечные переломы иногда срастаются только через несколько месяцев, особенно если была использована мощная тракция (тогда как при использовании лонгеты тяга не может быть слишком сильной). Простые принципы коррекции могут решить эту проблему. Появление признаков формирования мозоли является сигналом для продолжения лечения консервативным способом, но нельзя забывать о необходимости совершать движения в плечевом суставе.
Частота несращения при лечении переломов (низкоэнергетических) консервативным способом составляет менее 3%. Переломы при высокоэнергетической травме и открытые переломы более склонны как к замедленной консолидации, так и к несращению.
Интрамедуллярный остеосинтез штифтом способствует задержке консолидации, но при возможности заменить жесткую фиксацию (при необходимости такой замены) можно снизить частоту этого осложнения на 10%.
Часто встречается комбинация неполного сращения и тугоподвижности сустава. Если начать ЛФК в плечевом и локтевом суставах до консолидации перелома или удалить интрамедуллярный стержень раньше положенного срока (например, из-за проблем с плечевым суставом) может развиться рефрактура плечевой кости, тогда возможность развития несращения более велика.
Лечение установленного несращения оперативное. Концы кости освежаются, трансплантат губчатой кости располагают рядом с ними, а репонированные отломки удерживаются с помощью интрамедуллярного штифта или пластины.
5. Тугоподвижность сустава. Тугоподвижность сустава встречается часто. Ее можно предотвратить путем ранней ЛФК, но при поперечном переломе (при котором отведение плеча сопровождается выраженным болевым синдромом) движения в плечевом суставе ограничены на несколько недель.
6. Особенности перелома диафиза плечевой кости у детей. Переломы плеча происходят редко, у детей до трех лет такие переломы бывают при жестоком обращении с ними, поэтому необходимо проводить тщательное дообследование для выявления подобных травм.
Учитывая особенности толстой и крепкой надкостницы и быстрого заживления, переломы плечевой кости у детей можно лечить с помощью косыночной повязки и гипсовой повязки в течение 3-4 недель. При грубом смещении по длине необходимо проведение манипуляции. Старшим детям может понадобиться более короткий лонгет.
Переломы диафиза плечевой кости. Лечение.
(а,б) Компрессирующие пластины.
(в-д) Наружная фиксация.
Код МКБ-10: S42.3 - Перелом тела [диафиза] плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости составляют 1–3% от всех переломов. Примерно 10% из них – открытые повреждения. В возрастной структуре характерно три пика: подростковый период; 3-я декада жизни у мужчин в результате высокоэнергетических травм; 5–7 декада жизни – как результат снижения плотности костной ткани и низкоэнергетических воздействий.
Механогенез повреждения
Чаще всего перелом возникает в результате прямого удара по плечевой кости или в результате падения на локоть. Прямой механизм травмы может быть вызван ударом по плечевой кости вследствие ДТП или другой высокоэнергетической травмы. Перелом в этом случае будет оскольчатым.
Непрямая травма плеча обычно вызвана падением на руку и характерным для этого механизма будет наличие косой или спиральной линии излома. В последнее время участились случаи перелома плечевой кости во время занятий спортом – армрестлингом. Данные переломы возникают в результате действия разнонаправленных скручивающих сил. Локализация таких переломов – на границе средней и нижней трети диафиза плечевой кости, линия перелома имеет спиралевидную или косую направленность.
На фрагменты перелома оказывают влияние мышцы, прикрепляющиеся к этим фрагментам. В зависимости от уровня повреждения отмечается характерное смещение фрагментов. Для неоперативного лечения необходимо учитывать направление смещающих сил.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отводится и смещается кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приводится с проксимальным смещением и внутренней ротацией.
При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, а периферический отломок, вследствие тяги дельтовидной мышцы, подтянут вверх и слегка отведен.
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, в результате сокращения мышцы отмечается отведение центрального отломка. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине.
Клиника и диагностика
Клиническая картина типична для диафизарных переломов. Она складывается из боли, отёка, деформации, нарушения функции, патологической подвижности, крепитации.
Обязательно необходимо проверить наличие осложнений со стороны сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо проверить наличие пульса дистальнее места перелома, а также провести клиническую диагностику повреждений нервов.
Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва в связи с его анатомической позицией в спиральном канале.
Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу, значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже.
Далее необходимо выполнить рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях.
Лечение
Консервативное лечение обеспечивает около 90% хороших результатов. На исход лечения и выбор тактики лечения переломов диафиза плечевой кости влияет локализация перелома (относительно мест прикрепления мышц), линия излома кости и сочетание перелома с мягкоткаными повреждениями. Простые переломы (одна плоскость излома) средней трети диафиза обычно вызваны низкоэнергетической травмой, что положительно влияет на их дальнейшее сращение.
Поперечные переломы могут сопровождаться замедленным сращением при консервативном лечении. Косые и спиральные переломы в средней трети диафиза характеризуются большой площадью контакта и наиболее благоприятны для консервативного лечения. Неподвижность фрагментов при мануальном исследовании наблюдается обычно через 3–6 недель.
Тем не менее, ортез необходимо сохранять до появления клинических рентгенологических признаков сращения перелома (около 8–10 недель). При переломах нижней трети диафиза плечо рычага дистального фрагмента может быть коротким для удержания его при консервативном лечении. В связи с этим для успешного применения консервативного лечения необходимо учитывать длину дистального фрагмента.
Лечение оскольчатых переломов диафиза чаще выполняется оперативно. Связано это с трудностью репозиции осколков перелома и нередким вторичным смещением фрагментов. Консервативное лечение может привести к несращению перелома или к нарушению оси сегмента. Сопутствующее повреждение мягких тканей в зоне перелома часто определяет методику лечения.
Открытые повреждения требуют неотложной хирургической обработки раны и стабильной фиксации с возможностью наблюдения за раной. Для реализации этой задачи целесообразно использование внеочагового остеосинтеза на период заживления ран. После заживления ран возможно использование погружной металлоконструкции.
Диагностированное повреждение сосудисто-нервных стволов является абсолютным показанием к ургентному хирургическому вмешательству с целью восстановления поврежденных структур и стабильной фиксации перелома.
Для большинства типов переломов диафиза характерно наличие сращения при правильном применении консервативного лечения в сроках от 2,5 до 3,5 месяцев. Если по истечении этого срока рентгенологически не наблюдается появления признаков сращения и клинически определяется подвижность в зоне перелома, целесообразно изменить тактику лечения и использовать открытую репозицию и стабильную фиксацию.
Оперативное лечение
Показания к оперативному лечению: осложненные сосудисто-нервными нарушениями переломы плеча; клинически определяемая интерпозиция мягких тканей. Ее наличие можно заподозрить присутствием у пациента безболезненной патологической подвижности при свежем переломе; открытые и огнестрельные переломы; оскольчатые и сегментарные переломы с неуправляемыми отломками; грубые, некорригируемые консервативными методами смещения отломков.
Виды остеосинтеза при переломах диафиза плечевой кости: остеосинтез интрамедуллярным стержнем и стержнем с блокирующими винтами; накостный остеосинтез с помощью пластин АО или с угловой стабильностью винтов (LCP); внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.
Переломы плечевой кости в проксимальном отделе: механизм, классификация, симптомы, диагностика, лечение консервативное, операции
Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости составляют 4–5% всех переломов и 80% переломов плечевой кости. У лиц старше 60 лет они составляют 17% от всех переломов. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки
Status localis. Описание локальных статусов по травматологии
Описание локальных статусов по травматологии. Наиболее часто всречающиеся повреждения. Status localis.
Протоколы операций, травматология-ортопедия
Начните с фразы, описывающей положение пациента (на спине, на животе, полубоком, с рукой на приставном столике и т.д.)
Источник: Травматология и ортопедия : пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов / под ред. В.В. Лашковского. – Гродно
Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.
Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!
Читайте также:
