Осложнения при блокаде плечевого сплетения надключичным доступом

Плечевое сплетение в человеческом организме берет свое начало от корешков передних спинномозговых нервов и состоит из образований, которые направляются к верхней конечности. Далее подробно поговорим о видах блокады этого сплетения.

Виды блокады

Различают следующие виды блокад:

Межлестничную.
Подмышечную.
Надключичную.
Подключичную.

Надключичная блокада: правила проведения, техника и показания

В надключичном районе плечевое сплетение пролегает между ключицей и ребром, что происходит в непосредственной близости от подключичной артерии, располагающейся позади передних лестничных мышц. В отношении к артерии сплетение располагается латерально. Показания к проведению надключичной блокады плечевого сплетения следующие:

При операциях в районе нижней трети плеча.
На фоне операций на локтевых суставах.
При вмешательстве на предплечье.
При операциях на кисти.

Надключичную блокаду плечевого сплетения могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, посредством нейростимулятора, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения надключичной блокады с применением метода парестезий в роли верификации сплетения оснащение в себя включает:

Иглу для выполнения манипуляции (затупленная игла длиной три сантиметра).
Соединительную трубку.
Пару шприцов объемом 20 миллилитров для проведения блокады.
Шприц с иглой для местной анестезии кожных покровов.
Стерильные шарики с салфетками.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают сам нейростимулятор, оснащенный поверхностным электродом, а кроме того, специальной изолированной иглой с острием для пункций. В рамках использования ассистированной техники включается в оснащение также линейный датчик для поиска сплетений.

Препараты для надключичной блокады

Для такой блокады плечевого сплетения могут применяться практически любые местные анестетики. Необходимый объем анестетика для выполнения блокады надключичным доступом, как правило, составляет 50 миллилитров, в соответствии с этим и производится расчет концентрации лекарства, учитывая его максимально допустимые дозы и наличие в анестетическом растворе вазопрессоров. На взгляд специалистов, добавление адреналина желательно, так как это позволяет улучшать качество с продолжительностью блокады, а кроме того, замедляет всасывание местного анестетика.

Осложнения и меры профилактики надключичных блокад

Пункция артерии может свидетельствовать о том, что игла смещается спереди. Манипуляция сама по себе не опасна, правда, может формироваться гематома. При пункциях артерии иглу удаляют. Для обеспечения гемостаза используют сильное придавливание в районе пункции в течение пяти минут. После этого попытки локализации сплетений повторяют, смещаясь несколько назад, иглу вводят в том же направлении.

Начальный ввод небольшого количества раствора при интраневральных инъекциях позволяет продиагностировать расположение иглы, чтобы предупредить возможные неблагоприятные последствия. При вводе большого объема анестетика вполне вероятно развитие длительных нейропатий.

Пневмоторакс может возникать с частотой в три процента. При условии правильного подбора направления иглы его появление практически исключается. В случаях его развития может проявляться типичная клиническая картина. Для ее исключения в сомнительных ситуациях может понадобиться рентгенография грудной клетки. Терапия при этом напрямую зависит от объема, а кроме того, от скорости развития осложнения.

Какие еще техники блокады плечевого сплетения известны?

Межлестничная блокада: правила проведения, техника и показания

Это плечевое сплетение выходит у людей между средней и передней лестничными мышцами. На таком уровне плечевое сплетение представляется в виде стволов. На уровне межлестничных промежутков хорошо доступны средние и верхние корешки сплетения, что объясняет отсутствие анестезии локтевых нервов при данном типе блокады. Анатомическим ориентиром для ввода иглы служат межлестничные промежутки.

Показаниями к выполнению этой блокады плечевого сплетения являются оперативные вмешательства в районе плеча и надплечья. Отсутствие блокады локтевого нерва позволяет использование данной методики для вмешательства на предплечье и кистях только в комбинации с дополнительной блокадой локтевых нервов.

Межлестничную блокаду плечевого сплетения проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, нейростимуляторов, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения межлестничной блокады с применением в роли верификации сплетения методик парестезий, оснащение в себя включает:

Иглу для манипуляции (затупленная иголка до четырех сантиметров).
Применение соединительной трубки.
Использование двух шприцов объемом по 20 миллилитров для проведения блокады.
Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
Применение салфеток.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают электрод со специальной изолированной иголкой с коротким острием для пункций. При применении ассистированной техники в оснащение дополнительно включают и линейный датчик для поиска сплетений.

Техника выполнения межлестничной блокады

В рамках выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом пациент укладывается в положение на спину, а его голова должна быть немного повернута в противоположную сторону. При этом руки приводятся к туловищу и ротируются с внешней стороны. Далее производится обработка мест инъекции.

Затем определяются анатомические ориентиры (речь идет о перстневидном хряще, латеральном крае грудиной мышцы и межлестничном углублении). Район проекции бугорка маркируют. Далее производится внутрикожная анестезия.

Подмышечная блокада плечевого сплетения: правила проведения, техника и показания

В подмышечном районе плечевое сплетение представляется тремя пучками, а именно задним, латеральным и медиальным, они так называются из-за подмышечной артерии. Все эти пучки находятся близ подмышечной артерии, являющейся основным ориентиром для этой блокады. Показаниями к блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом выступают операции на предплечье наряду с хирургическими вмешательствами на кистях.

Данную блокаду проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью анатомических ориентиров, парестезии, нейростимулятора, а кроме того, с применением ассистированных методик. Для проведения подключичной блокады с применением в качестве верификации сплетения методики анатомического ориентира или парестезий оснащение, как правило, включает в себя:

Иглу для манипуляции (затупленную иголка до трех сантиметров).
Применение соединительной трубки.
Использование двух шприцов объемом по 15 миллилитров для проведения блокады.
Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
Применение стерильных салфеток.

При использовании методики нахождения сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают прибор, оснащенный поверхностным электродом наряду со специальной изолированной иголкой длиной до пяти сантиметров. При использовании ассистированной техники в оснащение включают линейный датчик.

Техника проведения подмышечной блокады

В рамках проведения подмышечной блокады плечевого сплетения техника включает в себя следующие шаги:

Пациент укладывается в положение на спину, голову слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит на девяноста градусов и сгибает в локтевом суставе.
Далее производится обработка района инъекции и выполняется изоляция его стерильным бельем.
Пальпируется подмышечная артерия, что делается как можно более проксимальнее.
Производится местная инфильтрационная анестезия.
Затем пальцами фиксируется артерия.

Стоит сказать, что наиболее распространена чрезартериальная техника наряду с методикой периваскулярных инфильтраций.

Подключичная блокада: правила проведения, техника и показания

Рассмотрим подробнее технику подключичной блокады плечевого сплетения.

На уровне подключичных ямок плечевое сплетение представляется сразу тремя пучками. Пучки сплетения могут проходить в едином фасциальном влагалище наряду с подключичной веной и артерией. Собственно подключичные ямки отграничены: спереди они ограничиваются малыми и большими грудными мышцами, посередине ребрами, а сверху клювовидным отростком и ключицей, а кроме того, плечевой костью. Показания к проведению блокады, как правило, следующие:

Проведение операций на локтевом суставе.
Выполнение операций на предплечье.
Проведение операций на кистях.

Подключичную блокаду могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий и ассистированных методик. Для выполнения такой блокады оснащение включает в себя:

Иглу для выполнения манипуляции (затупленную иголку длиной десять сантиметров).
Соединительную трубку.
Два шприца с объемом по 20 миллилитров для выполнения блокады.
Иглу и шприц для выполнения местной анестезии кожи.

Техника проведения подключичной блокады

Техника выполнения данного типа блокады включает в себя следующие приемы:

Пациент укладывается в положение на спине, голову больной слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит и сгибает в локтевом суставе на девяноста градусов.
Производится обработка места инъекции наряду с изоляцией его стерильным бельем.
Далее определяется анатомический ориентир.
Точка ввода иглы находится на два сантиметра медиальнее и на столько же каудальнее латеральных краев клювовидного отростка.

В статье были рассмотрены основные техники блокад плечевого сплетения.

Мигачев С.Л., Свиридов С.В.
Российский государственный медицинский университет, Москва

В последние годы в отечественной и зарубежной анестезиологии отмечается бум использования методов регионарной анестезии (РА) при операциях на верхних конечностях. В настоящее время 60-80% травматологических и ортопедических операций у взрослых пациентов выполняются под РА.

Преимущества регионарной анестезии

Увеличивающийся интерес анестезиологов к регионарным методам обезболивания обусловлен достаточно высокой эффективностью блокады плечевого сплетения (БПС) при операциях на верхних конечностях. Так, по данным литературы, процент адекватных блокад может составлять в зависимости от метода проводниковой блокады и уровня оперативного вмешательства (кисть, предплечье, плечо или надплечье) от 97,3% до 79,0% (2,5,10). Более высокая частота неадекватных анестезий отмечается при операциях в области плеча и надплечья, что обусловлено сложной иннервацией этого региона ветвями плечевого, поверхностного шейного сплетения (надключичными нервами) и межреберно-плечевым нервом. Важными преимуществами РА перед методами общей анестезии являются уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение нейрогуморального ответа организма на операционную травму, уменьшение интраоперационной кровопотери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности [4], уменьшение количества легочных осложнений.

Выполнение регионарного блока длительно действующими местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) позволяет обеспечить эффективную анальгезию на протяжении 6-18 часов после операции.

Осложнения РА плечевого сплетения

Методика РА плечевого сплетения заключается в периневральном или интраневральном введении раствора местного анестетика (МА) к нервным стволам. При этом теоретически существует риск повреждения нервных структур, как кончиком инъекционной иглы, так и в результате повышения интрамурального давления в нервном стволе (гидравлического разрыва нерва). В литературе описаны случаи постинъекционной нейропатии, развитие которых объясняется авторами длительным и выраженным спазмом vasa nervorum , обусловленным вазоконстрикторным действием адреналина. Адреналин, как известно, используется для уменьшения системного токсического действия МА и пролонгации эффекта анестезии.

Однако, при анализе литературных данных оказывается, что частота неврологических осложнений при блокаде плечевого сплетения крайне низка. Так Фурсаев В.А. (1966) анализируя 12787 анестезий, лишь в 59 случаях (0,46%) указывает на неврологические осложнения, к тому же обратимые. Пащук А.Ю. (1987), обобщая 7554 случая проводниковых анестезий, отметил развитие постинъекционной нейропатии в 0,04 % наблюдений.

Таким образом, на сегодняшний день сложилось мнение, что осложнения БПС чаще обусловлены не травмой нервных стволов с развитием неврологического дефицита, а непреднамеренной блокадой близко расположенных нервных структур, повреждением кровеносных сосудов или купола плевры, а также системным токсическим действием МА.

Плечевое сплетение расположено в непосредственной близости от многих анатомически важных структур шеи. Так в области выхода из межпозвонковых отверстий сплетение проходит на 1-2 см медиальнее сонной артерии. Позвоночная артерия расположена в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков, в непосредственной близости от нервных корешков. Возвратный гортанный, диафрагмальный нервы и звездчатый ганглий расположены в том же клетчаточном пространстве, что и плечевое сплетение. Эпидуральное пространство соединяется с предпозвоночной клетчаткой, в которой располагается плечевое сплетение, через межпозвоночные отверстия [12]. В шейном отделе позвоночника в области манжет нервных корешков нередко формируются дивертикулообразные выпячивания твердой мозговой оболочки, которые через межпозвонковые (фораминарные) отверстия могут выходить за пределы позвоночного столба и располагаться в паравертебральной клетчатке. В более дистальных отделах (в надключичной области) плечевое сплетение проходит в непосредственной близости от купола плевры, в одном фасциальном футляре с подключичной артерией.

Внутрисосудистое введение МА или быстрая его адсорбция из богато васкуляризирированных областей (глубокие мышцы шеи) приводят к возникновению системного токсического эффекта, проявляющегося чаще всего симтомами нейротоксичноского действия (мышечный тремор, онемение языка, дизартрия, сомноленция, фокальный или генерализованный судорожный припадок). Кардиотоксическое действие МА в виде разнообразных аритмий (описаны случаи фибрилляции желудочков при использовании бупивакаина), снижения системного артериального давления за счет угнетения сократимости миокарда в клинической практике регистрируются достаточно редко.

Осложнения при использовании межлестничного доступа

БПС из межлестничного доступа является самым популярным методом РА при операциях на плече и плечевом суставе. При операциях на предплечье и кисти межлестничная блокада используется реже из-за высокой частоты неадекватной анестезии С7-Т1 дерматомов (зона иннервации локтевого и медиального кожного нервов предплечья). Это наиболее высокий доступ к плечевому сплетению. Технически раствор анестетика вводится в фасциальный футляр плечевого сплетения в непосредственной близости от межпозвонковых отверстий. Так как шейное и плечевое сплетения расположены в едином фасциальном футляре, при межлестничной блокаде, как правило, отмечается полная или частичная анестезия шейного сплетения.

По данным литературы и нашим собственным наблюдениям межлестничную блокаду нельзя отнести к безопасному методу РА. При её выполнении возможны многочисленные осложнения, в т.ч. жизненно-опасные, что обусловлено, главным образом, близостью многих анатомически важных структур шеи к месту выполнения регионарного блока. Так эпидуральное распространение раствора МА может привести к развитию двусторонней эпидуральной блокады шейных и верхнегрудных сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотонии, брадикардии, одышки [1].

Тотальный спинальный блок развивается при субарахноидальном введении раствора МА, чаще всего при случайной пункции дивертикула твердой мозговой оболочки [13].

Среди ожидаемых осложнений при проведении межлестничной блокады следует рассматривать повышенную частоту токсических реакций , что связано с быстрой адсорбцией МА из места введения. По сравнению с другими видами РА только межреберная блокада даёт более высокую пиковую концентрацию МА в крови .

Односторонняя блокада диафрагмального нерва развивается у 100% пациентов в ходе межлестничной блокады [2,14]. Характерным является снижение параметров внешнего дыхания - жизненной ёмкости лёгких (VC) на 19,7-24,5%, форсированной жизненной ёмкости (FEV₁) на 16,6-24,5%, функциональной остаточной ёмкости лёгких - на 34-37% [7]. У пациентов наблюдается статистически значимое снижение p_aО₂ , повышение частоты дыхания. У лиц с заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой системы снижение дыхательного резерва может сопровождаться появлением или усилением одышки, развитием дыхательной гипоксии.

У 30-50% пациентов после межлестничной блокады возможно развитие синдрома Горнера в связи с блокадой звёздчатого узла и шейного симпатического ствола. Блокада возвратного гортанного нерва приводит к появлению охриплости голоса [6].

После выполнения БПС межлестничным доступом описано развитие симпатической рефлекторной дистрофии - одной из форм комплексного регионарного болевого синдрома, проявляющейся сильными болями в конечности, вазомоторными изменениями, трофическими нарушениями [11].

Непреднамеренное введение МА в позвоночную артерию вызывает быстрое развитие эпилептического припадка [3].

Осложнения при использовании над- и подключичного доступа

При (над-) и подключичном доступе к плечевому сплетению достигается надёжная анестезия всей верхней конечности, плечевого сустава, за исключением кожи в дельтовидной, подмышечной области, медиальной поверхности плеча. Наиболее серьезным осложнением БПС надключичным доступом (по Куленкампфу) является повреждение купола плевры и легкого с развитием пневмоторакса. Частота этого осложнения у опытных анестезиологов не превышает 2-3%. В литературе описаны случаи напряженного пневмоторакса, развившегося после БПС по Куленкампфу. По этой причине данный доступ не может быть рекомендован в амбулаторной анестезиологической практике, а также для анестезии обеих верхних конечностей.

Модификацией надключичного доступа по Куленкампфу является подключичный параваскулярный доступ по Winnie. Этот доступ приобретает все большую популярность среди анестезиологов. Принципиальная разница между этими техниками в том, что при надключичном доступе поиск плечевого сплетения осуществляется на верхней поверхности первого ребра, а при подключичном параваскулярном – в ключично-рёберном промежутке. Тем самым уменьшается вероятность повреждения плевры и лёгкого. Риск возникновения пневмоторакса при БПС по данной методике минимален.

Пункция подключичной артерии с развитием гематомы надключичной области является общим осложнением (над-) и подключичного доступов. Однако у пациентов с нормальными показателями свертываемости крови в большинстве случаев гематома не достигает значительных размеров, не приводит к компрессии сосудисто-нервного пучка и разрешается без последствий.

Характеристика клинического материала

I группу составили 65 пациентов (38 мужчин и 27 женщин), у которых была применена проводниковая анестезия плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie

II группа – 54 пациента (32 мужчины и 22 женщины), которым для интраоперационного обезболивания выполнена межлестничная блокада.

Выполнение регионарного блока

Идентификация ПС осуществлялась поиском парестезий. Для анестезии использовалась смесь 2% раствора лидокаина в объёме 10 мл (200 мг) и маркаина 0,5% в объёме 20 мл (100 мг). При отсутствии противопоказаний добавлялся адреналин до концентрации 1:200.000. Данную пропись анестетиков для регионарной анестезии использовали у пациентов всех исследуемых групп.

Во всех случаях выполнялась аспирационная проба перед инъекцией МА и после введения каждых 10 мл раствора.

Время с момента выполнения РА до начала операции составляло 35±5 мин. После выполнения регионарной блокады пациентам вводился мидазолам (дормикум ® ) 1,5 – 5 мг методом титрования до состояния легкой седации. Для уменьшения психо-эмоционального и позиционного дискомфорта во время операции применяли небольшие дозы дормикума (1,5 – 2,5 мг болюсно) и фентанила (0,05 мг болюсно). Средний расход дормикума в I и II группах на 1 час операции составил 2,28±0,91мг, фентанила – 0,07±0,03 мг.

Анализ интраоперационных осложнений при выполнении регионарной анестезии

Выполнение РА плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie не сопровождалось значимыми и серьезными осложнениями. Тем не менее, нами были отмечены следующие осложнения у пациентов I группы. У 2 (3,0 %) больных после введения расчетных доз МА было отмечено возникновение мышечной дрожи, онемения языка. Данные симптомы были расценены как токсическое действие МА. У 9 (13,8%) пациентов при выполнении регионарной блокады была непреднамеренно пунктирована подключичная артерия. Следует отметить, что ни у одного из пациентов не отмечалось формирование гематомы надключичной области. У 3 (4,6%) пациентов оказалась затрудненной идентификация плечевого сплетения, регионарную блокаду удалось выполнить после многократных попыток. Случаев пневмоторакса отмечено не было ( диаграмма № 1 ).

Диаграмма № 1 . Осложнения регионарной анестезии у пациентов I группы (n=65).

Таким образом, количество осложнений у пациентов I группы было низким, не было зарегистрировано ни одного тяжелого осложнения, что указывает на безопасность данного метода регионарной анестезии.

При анализе осложнений у пациентов II группы отмечена значительная частота побочных реакций, связанных с самой методикой межлестничной анестезии, предполагающей введение раствора МА в хорошо васкуляризированное пространство вблизи многочисленных нервных структур. Так у 3 (5,5%) пациентов отмечалось эпидуральное распространение МА с развитием блокады противоположной верхней конечности, что сопровождалось брадикардией и артериальной гипотензией. Из них у 2 (3,7%) пациентов из-за двустороннего паралича диафрагмальных нервов развилась клиника острой дыхательной недостаточности, проявляющаяся одышкой, тахипноэ, снижением сатурации артериальной крови.

У 2 (3,7%) пациентов отмечалось токсическое действие МА, проявляющееся мышечной дрожью, онемением языка, двигательным возбуждением. У 2 (3,7%) пациентов сразу после выполнения межлестничной блокады развился большой эпилептический припадок.

У одного больного через 5 минут после введения раствора МА отмечено появление желудочковой экстрасистолии, что было объяснено кардиотоксическим аритмогенным действием бупивакаина или адреналина, входящего в состав смеси МА.

У 32 (59,2%) пациентов отмечался синдром Горнера, проявляющейся птозом, миозом, энофтальмом, гиперемией коньюнктивы со стороны выполнения блокады. Клиника синдрома Горнера у всех пациентов развилась в течение 25 мин. Длительность симптомов колебалась от 8 до 18 часов.

У 17 (31,5%) пациентов после выполнения межлестничной блокады отмечено появление охриплости голоса вследствие односторонней блокады возвратного гортанного нерва.

Технические сложности при идентификации плечевого сплетения отмечались у 4 (7,4%) пациентов.

Диаграмма № 2 . Осложнения и побочные эффекты у пациентов II группы (n=54).

Таким образом, практически у всех пациентов при межлестничной блокаде отмечено возникновение одной или нескольких побочных реакций или осложнений ( диаграмма № 2 ), связанных с системным действием МА или сопутствующей блокадой близко расположенных нервных структур (диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв, симпатическая цепочка, корешки контралатерального плечевого и шейного сплетений). Большинство осложнений межлестничной блокады можно квалифицировать как лёгкие, носящие транзиторный характер. Однако двусторонняя блокада диафрагмальных нервов с развитием клиники острой дыхательной недостаточности и большой судорожный припадок требовали неотложных лечебных мероприятий и квалифицированы нами как осложнения средней тяжести.

Наиболее типичными осложнениями межлестничной блокады являются синдром Горнера (59,2%), парез возвратного гортанного нерва (31,6%), двусторонний паралич диафрагмальных нервов (5,5%), судорожный синдром (3,7%), нейротоксическое действие местного анестетика (5,5%), проявляющееся онемением языка, мышечной дрожью, сонливостью. Вероятность развития тяжелых осложнений анестезии (тотальный спинальный блок, большой эпилептический припадок, эпидуральное распространение раствора МА с развитием клиники острой дыхательной недостаточности) требует некоторого ограничения для широкого применения межлестничной блокады при анестезиологическом обеспечении операций на верхних конечностях.

Наиболее серьезным осложнением РА плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу является пневмоторакс, обусловленный повреждением купола легкого. По этой причине данный доступ не может быть рекомендован для амбулаторной анестезиологической практики, а также для анестезии обеих верхних конечностей.

Проводниковая блокада плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie является высоко безопасным методом РА при операциях на кисти и предплечье. При выполнении данной блокады риск тяжелых осложнений анестезии сводится к минимуму. При операциях на плече и плечевом суставе данная блокада должна быть дополнена проводниковой блокадой ветвей поверхностного шейного сплетения (надключичных нервов), а при хирургических манипуляциях на внутренней поверхности плеча – также блокадой межреберно-плечевого нерва.

Sala-Blach X., L'azaro JR., Correa J., Cr'omer – Fernander. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics. // Reg Anesth Pain Med, 23(3):231-5, 1999, May-Jun

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.100-108

Блокада — инъекция в очаг поражения, моментально устраняющая боль. Врачи часто используют межлестничный доступ к плечевому сплетению по Соколовскому, который считается наиболее известным способом блокировать нерв, если другие меры лечения оказываются нерезультативными. Такой метод обезболивания считается сравнительно новым, но используется давно и иногда даже эффективнее, чем таблетки или внутривенные инъекции.

Показания для блокады

Процедура проводится в 4 способа: межлестничным, подключичным, надключичным доступом и через подмышечную впадину. Блокада назначается перед хирургическими или другими вмешательствами на верхней конечности. Она обеспечивает обезболивание обширного участка руки начиная от плечевого сустава до локтя, запястья и кисти. Межлестничная блокада применяется когда состояние больного не позволяет применить подмышечный доступ, но в этом случае есть риск, что на локтевой сустав она не подействует. Подключичный и надключичный доступы быстро анестезируют предплечье и кисть, но при неосторожности есть шанс проколоть вену или легкое. Из-за этой опасности такая техника используется редко. Подмышечная блокада используется для обезболивания перед операциями на конечности и полностью блокирует локтевые нервные окончания.

Близость артерии в межлестничном и подмышечном доступе повышает риск введения медикамента в кровь.

Используемые препараты

Как проводится процедура?

При блокаде плечевого сплетения межлестничным способом пациента укладывают на кушетку и просят отвернуть голову в другую сторону. Врач находит точку пересечения перстневидного хряща и передней яремной вены — межлестничная бороздка. Перед уколом кожу обеззараживают спиртом. Игла должна быть размером в 4 см с затупленными краями среза. Шприц вводится под кожу мимо вены, отклоняясь к центру шеи. О правильности инъекции свидетельствуют мышечные сокращения плеча. Появление жжения в плечевом суставе или лопатке — сигнал о том, что игла не попала до фасциального футляра.

Подключичный тип обезболивания проводится по определенному алгоритму.

Положение больного при надключичной блокаде идентично межлестничной. Необходимо определить середину ключицы и найти подключичную артерию, на которой хорошо пальпируется пульс. Укол делают в точку выше ключицы приблизительно на 1 см. Игла вводится в промежуток лестничных мышц до места пульсации артерии и останавливается при появлении жжения. Если его нет, то иглу ведут до соприкосновения с ребром. При попадании в артерию инструмент убирают и при необходимости принимают кровоостанавливающий препарат. Подключичный доступ подразумевает использование большой иглы — 9 см. Пациента укладывают на спину, положение головы не имеет значения. Игла вводится на 5 см ниже кости по направлению к центру плеча. Чтобы не задеть плевру, укол делают под углом. При появлении жжения и мышечных сокращений вводится анестетик.

Подмышечная блокада выполняется в положении лежа, рука отведена выше уровня тела и согнута в локте. В подмышечной ямке определяется пульс и шприц вводится по направлению к месту пульсации. При появлении крови иглу медленно продолжают вести вперед до прекращения кровотечения и вводят анестетик.

Противопоказания и осложнения

Блокада плечевого сплетения не проводится в следующих случаях:

прием курса антикоагулянтов перед процедурой;
гнойные поражения на коже в месте укола;
неврологические болезни;
детский возраст до 18 лет;
отказ больного от анестезии.

Осложнением является неудачная блокада, о чем свидетельствует полное отсутствие анестезии или частичная чувствительность. Ситуация исправляется дополнительными инъекциями к нерву или вторичной блокадой. Опасным считается попадание игры и введение препарата в вену или артерию при уколах в область ключицы. Около 1% случаев осложнений включает появление пневмоторакса — скопления воздуха в полости плевры. Это не грозит жизни пациента, но тяжело и болезненно переносится. При неправильном уколе острой иглой и повреждении нерва возникает нейропатия и двигательный паралич.

Читайте также: