Операция по веберу ключицы

При переломах надколенника, локтевого отростка или некоторых переломах внутренней лодыжки необходимо использовать тот вид остеосинтеза, который позволил бы, с одной стороны, избежать большого объема металлофиксаторов, с другой — начинать движения в суставе в первые сутки после операции, а с третьей – обеспечить наилучшие биомеханические характеристики системы имплантат-кость.

Для достижения этих целей одним из наилучших способов может служить использование спиц и стягивающей проволоки. Это простой и надежный метод, обеспечивающий синергизм работы металлоконструкции и костно-мышечной системы.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

• Роддом №29
• Корпус 10
• Корпус 3
• Корпус 4
• Корпус 2
• Корпус 15
• Корпус 39
• Корпус 37
• Корпус 38
• Корпус 29
• Корпус 27

1 этаж - Консультативно-диагностический центр; Приемное отделение хирургии верхней конечности (предплечья и кисти)

2-3 этаж - Оториноларингологическое отделение (ЛОР)

4-5 этаж - Отделение хирургии верхней конечности (предплечья и кисти)

1 этаж - Приемное отделение; Физиотерапевтическое отделение; Кабинет лечебной физкультуры.

2 этаж - Отделение эндоваскулярной хирургии

2 - 3 этаж - Урологическое отделение

4 этаж - Отделение реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных; Кардиологическое отделение для больных с острым инфарктом миокарда

5 этаж - 2-ое кардиологическое отделение

6 этаж - Неврологическое отделение

7 этаж - Отделение гнойной хирургии

Патологоанатомическое отделение; Морг

1 этаж - Отдел кадров; Бухгалтерия

2 этаж - Главный врач; Заместитель главного врача по лечебной работе; Экономический отдел.

1 этаж - Отделение клинической и экспериментальной иммунологии

2 этаж - Бактериологическая лаборатория

2 этаж - Оперативный отдел; Главная медицинская сестра.

1 этаж - Рентгенологическое отделение; Компьютерная томография; Эндоскопическое отделение; Кабинет интервенционной ультрасонографии

2 этаж - 1-е хирургическое отделение

3 этаж - Травматологическое отделение

4 этаж - Гинекологическое отделение

5 этаж - 2-е хирургическое отделение

6 этаж - Отделение реанимации и интенсивной терапии; Отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

7 этаж - Отделение анестезиологии; Операционный блок

1 этаж - Аптека

2 этаж - 4-ое терапевтическое отделение

3 этаж - 3-е терапевтическое отделение

1 этаж - Стоматологический кабинет; Кабинет лечебного массажа.

2 этаж - Отделение ультразвуковой и функциональной диагностики

3 этаж - Дневной стационар

1 этаж - Перинатальный центр; Отделение катамнеза; Дневной стационар; Приемное отделение; Кабинет иммунологии; Отделение ультразвуковой диагностики

2 этаж - Родильный блок; Операционный блок; Отделение интенсивной терапии и реанимации; Палата интенсивной терапии.

3 этаж - 3-е акушерское отделение; Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

4 этаж - Послеродовое отделение (1-е акушерское) отделение; 2-е отделение новорожденных.

5 этаж - Послеродовое отделение (2-е акушерское) отделение; 1-е отделение новорожденных.

6 этаж - Отделение патологии (4-е акушерское); Отделение патологии (5-е акушерское).

7 этаж - Бактериологическая лаборатория; Аптека.

Тема: Повреждения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости

Повреждения пояса верхней конечности, области плечевого сустава и плечевой кости встречаются очень часто и занимают одно из ведущих мест в структуре временной нетрудоспособности и инвалидности. Правильная организация медицинской помощи больным играет первостепенную роль в восстановлении функции конечности. Врач обязан знать основные клинические симптомы травмы пояса верхней конечности, плеча и плечевого пояса, владеть методами диагностики и оказания помощи пострадавшим.

Вывихи ключицы составляют 3–5% от всех вывихов. Различают вывихи акромиального и грудинного концов, причем первые встречаются в 5 раз чаще.

Вывихи акромиального конца ключицы.

Вывихи акромиального конца ключицы происходят при падении на приведенное плечо или от удара сверху по акромиальному отростку лопатки. Если разрывается только ключично-акромиальная связка, наступает подвывих (2 степень повреждения), а после разрыва и ключично-клювовидной связки - пол­ный вывих (3 степень). Если связки не повреждаются возможно развитие гемартроза ключично-акромиального сустава (1 степень).


В свежих случаях клиническая картина полного вывиха ключицы характеризуется значительным выстоянием наружного конца ее над акромиальным отростком лопатки. При надавливании на ключицу пальцем отмечается "симптом клавиши" - она прячется на свое место. Стоит отпустить палец, как кивательная мышца вновь приподнимает ее кверху. В застарелых случаях сместить ключицу на свое место не уда­ется вследствие образования рубцовой ткани (наблюдается характерный "симптом ступеньки").

Рентгендиагностика. Рентгенологически определяется смещение акромиального конца ключицы кверху. Оценивать смещение необходимо по совпадению уровня нижнего края акромиального конца ключицы и акромиона (верхний край ключицы всегда выше акромиона). Смещение в пределах ширины акромиона говорит о подвывихе (повреждены ключично-акромиальные связки, но сохранена ключично-клювовидная). Смещение ключицы выше акромиона говорит о наличии полного вывиха (разрыв ключично-акромиальных и ключично-клювовидной связок).

Лечение. Вправление вывиха ключицы в большинстве случаев не встречает затруднения, однако ни один способ закрытого вправления не гарантирует надежного удержания ее во вправленном состоянии.

В случае гемартроза и подвывиха акромиального конца ключицы конечность фиксируется повязкой Дезо на 3-4 недели.

При полном вывихе акромиального конца ключицы и выборе консервативного метода лечения используется вправление и иммобилизация повязкой-портупеей по Сальникову в течение 6 недель.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения производят шов или ксенопластику ключично-клювовидной связки рассасывающимся материалом и фиксацию акромиона и ключицы во вправленном положении спицами и проволокой по Веберу. После операции плечевой пояс фиксируется повязкой Дезо на 6 недель. После снятия повязки назначаются ЛФК, массаж, парафиновые аппли­кации. Трудоспособность восстанавливается после удаления металлоконструкций.

Вывихи стернального конца ключицы возникают чаще в результате прямой травмы. Они наблюдаются у водителей машин в ре­зультате удара грудью о рулевое колесо при авариях. В зависимости от локализации смещения грудинного конца ключицы различают передние, верхние и задние вывихи.

Лечение. Вправить вывих в свежих случаях нетрудно, од­нако удержать во вправленном состоянии невозможно. Наличие вывиха стернального конца ключицы не нарушает функцию верхней конечности. Поэтому оперативное лечение показа­но только при настойчивом желании пациента или при наличии болевого синдрома. Операция заключающееся в наложении "П"- образного шва толстым шовным материалом между рукояткой грудины и грудинным концом ключицы после открытого вправления вывиха. Сроки иммобилиза­ции и восстановления трудоспособности 4-6 недель.

Переломы ключицы.

Переломы ключицы встречаются довольно часто и составляют от 2,5 до 16% всех перело­мов, особенно в детском и подростковом возрасте. У мужчин эти повреждения бывают в два ра­за чаще, чем у женщин.


Механизм травмы может быть непрямым при падении на кисть, локоть или плечо, реже - при прямом ударе по ключице. У детей чаще всего бывают поднадкостничные поперечные переломы без смещения отломков или с угловым смещением.

Анатомические особенности ключицы (S-образная ее форма) обусловливают наи­более частую локализацию перелома в наружной трети, реже - средней трети и еще реже - внутренней трети. При переломах ключицы с угловым смещением вершина угла обращена кпереди и кверху. При полных пере­ломах центральный отломок смещается кверху и кзади вследст­вие тяги грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы, а периферический - кни­зу под влиянием тяжести конечности и сокращения груд­ных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению фрагмен­тов по длине

Диагноз перелома ключицы не вызывает трудностей. Характерны жа­лобына боли в месте перелома, ограничение активных и пассивных дви­жений. При осмотре опре­деляется вынужденное положение поврежденной конечности: больной поддержива­ет больную руку за предплечье, надплечье укорочено. Выявляется припухлость и сглаженность надключичной ямки. При пальпации места повреждения боль усиливается, патологическая подвижность и крепитация в месте перелома. Обследование больно­го заканчивается исследованием сосудов и нервов поврежденной конечно­сти, так как подключичная артерия проходит под средней третью ключицы, место наиболее частой локализации перелома, а при типичном смещении центрального отломка книзу возможно ее повреждение. Центральный отломок сломанной ключицы, смещаясь кверху и кзади под действием ключично-грудинно-сосцевидной (кивательной) мышцы, нередко создает угрозу перфорации кожных покровов.Если перелом ключицы открытый, то диагноз сопутствующего повреждения подключичной артерии довольно прост при наличии наружного артериального кровотечения. При закрытых же переломах без наружного кровотечения для установления возможного повреждения артерии необходимо исследовать периферический пульс на лучевой артерии и выявить клинические признаки артериальной ишемии периферического сегмента и всей верхней конечности. Диагноз перелома уточняется рентгенологически.

Выбор метода лечения при переломах ключицы зависит от локадизации перелома, степени смещения отломков и возраста больного. По локализации выделяют переломы диафиза и акромиального конца ключицы.

Смещение отломков диафиза ключицы приводит к значительной деформации области надплечья в виде его укорочения.

Лечение переломов диафиза ключицы.

При удовлетворительном стоянии наиболее оптимальным методом лечения у детей и взрослых является фиксация поврежденной конечности повязкой Дезо.

При смещении необходима закрытая репозиция под местной анестезией с максимальным отведением плеч кзади и фиксация 8-образной повязкой, или ее аналогом. Все средства для обездвижения отломков ключицы должны удерживать надплечье в приподнятом и отведенном положении, только таким способом можно предотвратить смещение фрагментов ключицы в раннем посттравматическом периоде.

Независимо от способа фиксации иммобилизация должна продолжаться не менее 4–6 недель.

Оперативное лечение переломов ключицы проводится при:

1. открытых переломах;

2. повреждениях или угрозе повреждения сосудисто-нервного пучка;

3. закрытых оскольчатых переломах с вертикально стоящим отломком, который в момент закрытой репозиции может мигрировать и повредить сосудисто–нервный пучок (манипуляция с отломками при таком виде повреждения крайне нежелательна);

4. интерпозиции мягких тканей;

5. угрозе перфорации кожных покровов.

Наиболее часто используется интрамедуллярный остеосинтез стержнем Богданова, а также возможно применение накостного остеосинтеза пластиной.

Лечение переломов акромиального конца ключицы.

Механизм травмы и принципы лечения аналогичны вывихам акромиального конца ключицы. Перелом данной локализации происходит при падении на приведенное плечо или от удара сверху по акромиальному отростку лопатки.

В случае удовлетворительного стояния отломков конечность фиксируется повязкой Дезо.

При наличии смещения – используется повязка-портупея по Сальникову.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения или угрозе перфорации кожи отломков используется остеосинтез спицами и проволокой по Веберу.

Срок иммобилизации при переломах акромиального конца ключицы составляет 6 недель.

Следует помнить, что при фиксации плечевого сустава повязками обязательным условием является применение подмышечного мягкотканного валика – как способ профилактики слипания капсулы плечевого суставав подмышечной складке и в области надостной мышцы (карман Риделя) и развития последующей артрогенной контрактуры.

Переломы лопатки составляют 0,3-1,5 % от всех повреждений костей скелета. По локализации выделяют переломы суставного отростка, тела лопатки и акромиального и клювовидного отростка лопатки.

Переломы тела, акромиального и клювовидного отростка лопатки крайне редко сопровождаются смещением отломков. Лечение – фиксация повязкой Дезо на 4 недели. В отличие от переломов ключицы при повреждениях лопатки применяется экстензионный метол, показанный при переломах суставной впадины и шейки лопатки. Скелетное вытяжение осуществляться в положение пациента лежа. В обоих случаях тяга проводится за спицу, проведенную через локтевой отросток травмированной конечности по оси плечевой кости с грузом 3–5 кг. Вытяжение осуществляется в течение 3–4 недель, затем выполняют иммобилизацию повязкой Дезо или косыночной повязкой еще на 3 недели. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство – открытая репозиция и остеосинтез фрагментов суставной впадины или шейки лопатки.

Вывихи плеча.

Травматические вывихи. Вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, составляющее 1:4, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе.

Несоответствие суставных поверхностей и слабость капсульно-связочного аппарата на фоне травмы создают благоприятные условия для возникновения вывиха. Травматические вывихи в плечевом суставе возникают чаще при падении на вытянутую вперед или отведенную руку.

В зависимости от смещения головки плеча по отношению к сустав­ной впадине лопатки различают передние, задние и подмышечные выви­хи. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава, довольно часто встречается отрыв большого (10-40%) и реже - малого бугорка.

Клиническая картина переднего вывиха весьма характерна. Область плечевого суста­ва теряет округлость. Контуры дельтовидной мышцы сглажены. У худо­щавых людей контуры акромиального отростка в виде навеса выступают кнаружи. Под ним определяется западение тканей и можно прощупать суставную впадину лопатки. Активные движения в суставе отсутствуют. При попытке пассивных движений отмечается "упругая фиксация" или "пружинистое сопротивление". В области сустава определяется разли­тая болезненность. Головка плеча в виде плотного образования определяется кпереди или кзади от сустава. Классической позой для подмышечного вывиха служит отведение плеча до угла 90° или даже до 180°.

Вправление свежего вывиха плеча производится под наркозом.

Известно много способов вправления вывиха плеча.

1. Способ Гиппократа-Купера. Имеет только историческое значение и в настоящее время не применется из-зи высокого риска травматизации подмышечного сосудисто-нервного пучка. Техника: врач двумя руками захватывает кисть вывихнутой руки больного, пятку своей разутой ноги поме­щает в подмышечную впадину и надавливает ею на головку плеча, од­новременно осуществляя вытяжение по оси руки.

2. Способ Кохера. Применяется для вправления переднего вывиха плеча у физически крепких людей молодого возраста. Оно состоит из четырех последовательно проводимых эта­пов.

Первый этап – тракция по оси: одной рукой хирург держит нижнюю треть предплечья больной руки, локоть которой согнут под прямым углом, и осуществляет вытяжение по оси плеча.

Второй этап – наружная ротация предплечья: сохраняя предыдущее положение, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища.

Третий этап – приведение локтя. Сохраняя прежнюю позу, хирург постепенно смещает локоть больного к средней линии тела.

Четвертый этап - внутренняя ротация плеча. Она достигается (при сохранении предыдущей позы) путем забрасывания предплечья вы­вихнутой руки на здоровое надплечье. В этот момент обычно происхо­дит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тща­тельно повторить все этапы, не допуская грубых, резких движений.

3. Способ Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на столе на бок так, чтобы вывих­нутая рука свободно свисала с края стола. Голову укладывают на не­большой равновысокий столик. Ожидают 10-20 минут, чтобы расслаби­лись мышцы плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтевому суставу и производит тракцию за предплечье по оси плеча, одновременно производя ротационные движе­ния в плечевом суставе. При этом происходит вправление.

4. Способ Мухина-Мота (Hennipen). Этим способом лучше вправлять несвежие и застарелые вывихи плеча. Пострадавший лежит на спине или сидит на стуле. Туловище вместе с лопаткой фиксируется простыней или поло­тенцем, перекинутым в виде петли через надплечье и подкрыльцовую ямку. За скрепленные концы петли помощник производит противовытяжение, а хирург производит вытяжение за отведенную руку, смещая го­ловку плеча кверху.




После устранения смещения головки и восстановления нормальных взаимоотношений в плечевом суставе особенно важна полноценная иммобилизация, которая должна продолжаться не менее 3-х недель, так как капсула сустава регенерирует и образующийся соединительно тканый рубец становится полноценным для функции через 21 день. Несоблюдение этого условия на фоне вышеуказанных причин может привести к привычному вывиху.

Привычными вывихами называют повторные вывихи в течение 2 лет после травматического вывиха, а так же возникшие в результате незначительного усилия. Вправление привычного вывиха плеча производится по стандарным методикам, однако не требуют последующей иммобилизации. Стабилизация плечевого сустава возможна только при оперативном лечении (различные варианты мио-тендо-капсулопластик).

В виду определенных анатомических особенностей простого устранения вывиха плеча бывает недостаточно. В ряде случаев при вывихах плеча наблю­дается повреждение наружной ротаторной манжетки. Наружная ротаторная манжетка представляет собой сухожильное растяжение надостной, подостной и малой круглой мышц, которое прикрепляется к большому бугорку плечевой кости и является составной частью суставной капсулы плечевого сустава. Повреждение наружной ротационной манжетки проявляется после устранения вывиха отсутствием (или значительным ограничением) активного отведения и наружной ротации в плечевом суставе. Это осложнение является показанием к оперативному лечению и должно обязательно выявляться сразу же после ликвидации вывиха.

Вывих акромиального конца ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Довольно часто вывих ключицы представлен вывихом акромиального (наружного) конца ключицы. Во многих случаях причиной вывиха ключицы является падение на плечо, во время которого связки, соединяющие ключицу и лопатку, рвутся, и под действием тяги мышц ключица смещается вверх.

Выбор способа лечения вывиха ключицы зависит от типа вывиха. Существуют консервативный и оперативный методы лечения вывиха ключицы.

Консервативное лечение вывиха ключицы применяют при неполных вывихах. Оно заключается в наложении слинг-повязки, которая является довольно лёгкой и удобной. После окончания периода ношения повязки врач проводит контрольную рентгенографию и принимает решение о реабилитации.

Записаться на бесплатную консультацию врача:




Рис. 1. Пример слинг-повязки

Как было сказано выше, консервативное лечение применяют при неполных вывихах (1 и 2 типах). Они не требуют проведения операции, поскольку ключица находится на месте. Но для максимального восстановления при полных вывихах акромиального конца ключицы (3-6 типов) необходимо только оперативное лечение, во время которого врач вправляет и фиксирует ключицу. Если не провести операцию, в состоянии покоя боль пройдёт, гематома рассосётся, но могут возникнуть такие проблемы как:

• боль во время физических нагрузок;
• снижение силы руки;
• выпирание невправленной ключицы вверх, что может стать причиной ограничения движений, а также невозможности поднять руку выше плеча и нарушению осанки.

Зачастую при переломах ключицы операцию проводят под общим наркозом, в некоторых случаях используют региональную (введение в нерв анестетика) либо внутривенную анестезию.

Основные способы оперативного лечения при вывихах акромиального конца ключицы :

1) Фиксация с помощью винта.

Очень надёжным методом фиксации, применяющимся при вывихах ключицы, является метод прочной фиксации ключицы винтом. Он заключается в том, что ключицу прикручивают винтом к клювовидному отростку лопатки. Фиксация является очень надёжной.




Рис. 2. Пример фиксации ключицы винтом

2) Фиксация металлическими пуговицами и прочной нитью.

Ещё один метод сохранения нормальной подвижности ключицы – фиксация двумя металлическими пуговицами и очень прочной ниткой. Методика получила название MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction), её выполняют через разрез длиной 3-4 см.




Рис. 3. Применение методики MINAR

Применяя методику MINAR, врач располагает фиксатор таким образом, чтобы вектор силы повторял ход порванных связок. На сегодняшний день применяемые ранее лавсановые нити заменяют более современными материалами (например, существует вариант пространственной реконструкции с помощью якорных фиксаторов).




Рис. 4. Метод фиксации с помощью якорных фиксаторов, нити которых повторяют ход связок

3) Артроскопия.

Операции, описанные в предыдущем пункте, можно проводить артроскопическим методом. Врач располагает фиксатор, контролируя точность расположения при помощи артроскопа (мини-видеокамеры). В самом начале операции врач делает два маленьких прокола, через один из которых вводит мини-видеокамеру, а через второй – инструмент. Метод позволяет не полностью открывать сустав во время операции, впоследствии рубцы практически не заметны, благодаря тому, что инструмент вводят в область, которая примерно равна 2-6 мм. Послеоперационный период намного меньше, чем после применения обычных методов оперативного вмешательства.

Сегодня артроскопический метод применяют во многих клиниках, но мы гарантируем стопроцентную эффективность и результативность процедуры.

4) Синтез крючкообразной пластиной.

Этот метод фиксации при вывихе акромиального конца ключицы является очень надёжным.




Рис. 5. Фиксация ключицы крючкообразной пластиной (hook plate)

Существуют и другие виды пластин, применяемых при вывихах ключицы, которые представлены на рис. 6-7.




Рис. 6-7. Пример ключичных крючкообразных LCP-HOOK-пластин (чистый титан)

Привычный вывих плеча

Головка плечевой кости расположена в суставной впадине лопатки. Получая большой объём движений, плечевой сустав становится нестабильным – головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки.

При неправильном лечении вывиха плечевой кости существует большая вероятность того, что возникнет привычный вывих плеча. В большинстве случаев лечение привычных вывихов плеча требует оперативного вмешательства. Золотым стандартом лечения нестабильности плечевого сустава является артроскопия (операция Банкарта). В ходе операции происходит восстановление суставной губы с помощью анкеров (специальных якорей) (рис. 3).







Рис. 1-2. Артроскопическая стабилизация при вывихе плечевой кости




Рис. 3. Варианты анкеров, применяемых для восстановления суставной губы

После проведения операции ношение гипсовой повязки не требуется.

• уменьшение периода послеоперационной реабилитации;
• минимальные рубцы после операции;
• сустав не полностью открыт в ходе операции, благодаря маленьким проколам.

Проводя артроскопию, наши врачи используют только самое современное оборудование на сегодняшний день – Stryker (США), Mitek (США). HD камера позволяет максимально детально визуализировать суставы, освещённые ксеноновым светом; автоматически с помощью двухпоточной помпы мы регулируем жидкость в ходе проведения артроскопии, а также Vapr вывариваем верхние слои поврежденных тканей.

Мы стараемся максимально сохранить здоровые ткани и сэкономить Ваше время.

справочника

Справочник травматолога

Полное или частичное разобщение латерального конца ключицы и артикулирующей поверхности акромиального отростка лопатки в ключично-акромиальном суставе.

Наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 25 лет. Чаще встречается у спортсменов занимающихся контактными видами спорта. Соотношение мужчины/женщины = 5-10/1.

Наиболее частой причиной повреждения является падение с прямым ударом в области плечевого сустава. При этом ключица упирается в первое ребро, которое блокирует ее дальнейшее смещение книзу. В результате, если ключица остается целой, повреждаются ключично-акромиальная и ключично-клювовидная связки (трапециевидная связка + коническая связка). Может иметь место повреждение других анатомических образований: отрыв участков прикрепления дельтовидной и трапециевидной мышц, перелом акромиального отростка, клювовидного отростка, ключицы, разрушение суставного хряща ключично-акромиального сочленения.
Экспериментально доказано, что при повреждении ключично-акромиальной связки (трапециевидная связка + коническая связка), капсулы сустава и мышц (дельтовидной и трапециевидной) смещение ключицы в краниальном направлении может составить от 0,5 до 1,0 см. Повреждение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава будет проявляться и в передне-задней нестабильности, а при дополнительной травме ключично-клювовидной связки смещение ключицы кверху может достигать 1,5-2,0 см.

Классификация повреждений ключично-акромиального сочленения по Tossy
Тип I. Травмирующие силы незначительной интенсивности. Минимальное растяжение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава. Ключично-акромиальное сочленение остается стабильным, отсутствует выстояние латерального конца ключицы кверху.
Тип II. Травмирующие силы более выражены. Ключично-акромиальная связка и капсула сустава повреждаются (частичный разрыв). Ключично-клювовидная связка остается неповрежденной. Ключично-акромиальное сочленение становится нестабильным. Рентгенологически отмечается выстояние латерального конца ключицы кверху над акромиальным отростком не более чем на толщину самого акромиального отростка (подвывих).
Тип III. Травмирующие силы значительной интенсивности обусловливают полный разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок с вывихом латерального конца ключицы.

Дополнение классификации по Post и Rockwood
Тип IV. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен кзади к трапециевидной мышце или проходит через нее.
Тип V. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, отрыв мест прикрепления мышц. Ключица и акромиальный отросток значительно разобщены.
Тип VI. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен книзу к клювовидному отростку, находится позади.

Анамнез: пациент описывает характерный механизм травмы.

Выбор лечебной тактики определяется типом повреждения.
Повреждения типа I. Консервативное лечение показано во всех случаях.
Повреждения типа II. Консервативное лечение предпочтительнее оперативному.
Повреждения типа III. В большинстве случаев достигаются хорошие результаты при консервативном лечении. Повреждение данного типа является относительным показанием к оперативному лечению, проведение которого обосновано при ясно выраженном выстоянии акромиального конца ключицы, а также у людей, профессиональная деятельность которых сопряжена с необходимостью работы с поднятыми над головой руками и у спортсменов.
Повреждения типа IV-VI являются показанием для проведения оперативного лечения.

Консервативное лечение подразумевает короткий период иммобилизации на косынке (7-14 дней) с применением симптоматической и обезболивающей терапией с последующим проведением функционального лечения (лечебной физкультуры).

Оперативное лечение
Целью оперативного лечения является восстановление конгруэнтности ключично-акромиального сустава с последующей надежной фиксацией.
Положение больного лежа на спине с валиком между лопатками.
Доступ: дугообразный или прямой над зоной повреждения.
Описано более 100 оперативных вмешательств и их вариантов при данной патологии.
Наиболее распространенными вариантами являются:
- фиксация чрескостная ключично-акромиального сустава спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и ключицу (отрицательной особенностью является повреждение внутрисуставного диска и дегенеративные изменения в суставе, крайне опасна миграция фиксаторов)
- фиксация ключично-акромиального сочленения методом zuggurtung (по Веберу);
- временная фиксация ключицы винтом к основанию клювовидного отростка по Bosworth;
- фиксация ключицы в корригированном положении к клювовидному отростку петлей из различных рассасываемых материалов (PDS-лента);
- метод, сочетающий резекцию латерального конца ключицы и транспозицию клювовидно-акромиальной связки к латеральному концу ключицы.

Послеоперационное ведение
- после купирования острого болевого синдрома после операции ранее начало функциональной нагрузки (ЛФК);
- косыночная повязка на 1 неделю;
- до 6 недель после операции абдукция не более 70-80о;
- удаление металлофиксаторов зависит от примененного метода. Например, винт следует удалить через 6-8 недель, металлофиксаторы при остеосинтезе zuggurtung спустя 3 месяца. В любом случае не следует разрешать полную интенсивную нагрузку (подъем значительных тяжестей, контактные единоборства) до 8-10 недель после операции.