Операция на плечевой кости с повреждением нерва

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Неверов Валентин Александрович, Черняев Сергей Николаевич, Шинкаренко Дмитрий Васильевич

On the basis of treatment results of 28 patients, the authors suggested that the clinical method of diagnostics allowed performance of topical diagnostics of injury using bedside test. It would help to choose a therapeutic approach in each clinical case.

THERAPEUTIC APPROACH TO HUMERAL BONE FRACTURES COMPLICATED BY PERIPHERAL NERVE TRAUMA

В. А. Неверов1' 2, С. Н. Черняев1' 2, Д. В. Шинкаренко2

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, ОСЛОЖНЁННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

1 Кафедра травматологии и ортопедии (зав. — проф. В. А. Неверов), ФГОУ ВПО «Северо-Западный

Ключевые слова: перелом плечевой кости, переломы костей предплечья, лучевой нерв, невропатия, срединный нерв, жгутовые невропатии

Введение. Переломы плечевой кости составляют 2-7% от общего числа переломов костей, при этом около трети из них — переломы дистального отдела [6]. Одним из наиболее серьезных осложнений переломов этой локализации является невропатия лучевого нерва, которая возникает как в результате травмы, так и при выполнении оперативных манипуляций. В США, например, ежегодно регистрируются 200 000 таких повреждений [16], в Канаде, Австралии пациенты с такими повреждениями составляют 2-3% от всех травмированных [15]. По данным отечественных авторов [1, 4], сопутствующие повреждения периферических нервов встречаются у 8-18% пациентов, при этом инвалидизация достигает 60%. Н. П. Новаченко [7] при простых переломах отмечал, что невриты лучевого нерва встречаются в 3,5-8,9% наблюдений. А. Е. Попова [8] приводит данные о том, что при переломах плечевой кости невриты лучевого нерва встречаются у 8,2-9,7% пострадавших. По её данным, лечение этих повреждений было консервативным и давало хорошие результаты. Следует отметить, что по вопросу тактики — консервативного или оперативного методов лечения переломов плечевой кости, осложненных невропатией лучевого нерва, единой точки зрения не существует. По данным Н. В. Корнилова и Э. Г. Грязнухина [5], повреждение лучевого нерва встречается в 10,1% случаев и носит в основ-

ном контузионно-тракционный характер. С целью лечения подобных повреждений авторы рекомендуют выполнение травматичного и сложного оперативного вмешательства, заключающегося в обязательной ревизии и визуализации нерва на протяжении. А. С. Золотов и Ю. А. Золотова [3] указывают, что ятрогенное повреждение лучевого нерва чаще всего возникает при выполнении заднего доступа к плечевой кости. Это осложнение относится к специфическим, что обусловлено анатомическими особенностями сегмента, оказывает влияние на тактику лечения и конечные функциональные результаты [9]. А. Н. Ерохин и Ю. М. Сысенко [2] приводят результаты лечения 36 пациентов с осложненными переломами диафиза плечевой кости, у 27 из них наблюдалось повреждение лучевого нерва, локтевого нерва — у 6 и срединного нерва — у 3. В 23 случаях повреждение нерва получено в момент травмы, в 13 — во время выполнения манипуляций на поврежденном сегменте. Лечение у всех пациентов было консервативным. О. Во81тап и соавт. [10], проанализировав результаты лечения 56 больных с переломами плечевой кости с сопутствующим повреждением лучевого нерва, которым выполнялись ранние оперативные вмешательства в виде остеосинтеза и ревизии нерва, пришли к выводу, что активная тактика лечения дает лучшие результаты для восстановления функции конечности. Однако сравнительных данных авторы не приводят. Некоторые зарубежные авторы считают показанием к остеосинтезу и ревизии нерва наличие признаков невропатии и паралича лучевого нерва [12, 14, 16], так как они дают луч-

Сведения об авторах:

Неверов Валентин Александрович (e-mail: 5507974@mail.ru), Черняев Сергей Николаевич (e-mail: traumamariin@gmail.com), кафедра травматологии и ортопедии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41;

Шинкаренко Дмитрий Васильевич (e-mail: shinkovka@yandex.ru), Городская Мариинская больница, 191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., 56

Переломы плечевой кости

шие функциональные результаты. Несмотря на достижения в изучении периферической нервной системы человека и непрерывное совершенствование хирургической техники, значительного улучшения исходов повреждений периферических нервов не наблюдается. Внедрение микрохирургической техники, использование операционного микроскопа существенно облегчили решение технических аспектов проблемы, однако полное восстановление функции после травмы периферических нервов реальностью пока не стало [11].

Исходя из приведенных данных литературы, тактика лечения больных с переломами плечевой кости, осложненными повреждениями периферических нервов, в основном лучевого, является дискутабельной и не определена по настоящее время. Постулаты нейрохирургии гласят о необходимости экстренного хирургического вмешательства с ревизией нерва, в то время как нанесение дополнительной операционной травмы на фоне посттравматического отека нерва может значительно ухудшить результаты лечения.

Цель исследования — оптимизация тактики лечения больных с переломами плечевой кости, осложненными повреждением периферических нервов.

Экстренное хирургическое вмешательство с ревизией нерва производили только после тщательной клинической оценки его функции. При этом учитывали выпадение двигательной и чувствительной функций нерва в зоне его иннервации. Если при клинической оценке функции нерва

выявляли нарушения в виде неполного выпадения чувствительности, извращения чувствительности, сохранения минимальных движений, то производили ранний остеосинтез без ревизии лучевого нерва.

Исходя из указанных выше положений, оперативное вмешательство с ревизией нерва произведено только у 5 (17,9%) пациентов из 28, когда имелось полное выпадение двигательной и чувствительной функций нерва. Операция заключалась в остеосинтезе плеча и ревизии лучевого нерва (у 4 пациентов), срединного нерва и плечевой артерии (у 1). У 2 из них интраоперационно был выявлен дефект лучевого нерва на протяжении 8 и 4 см. Ввиду невозможности выполнения первичного шва нерва и тяжести состояния больных (травмы являлись шокогенными, множественными) была выполнена фиксация концов нерва к протектору. У третьего пациента с сочетанным повреждением срединного нерва и плечевой артерии выполнен остеосинтез плечевой кости блокирующим стержнем с ревизией сосудисто-нервного пучка и восстановлением целостности плечевой артерии шунтом из подкожной вены бедра. Анатомического повреждения нерва при ревизии не выявлено. И еще у 2 пациентов при ревизии повреждения лучевого нерва выявлено не было. При остеосинтезе плеча наиболее часто использован накостный остеосинтез пластиной у 19 (67,9%) пациентов, у остальных 9 (32,1%) — блокирующий остеосинтез. В послеоперационном периоде пациенты получали курс консервативной нейротропной терапии, который включал витамины группы В, трентал, реополиглюкин, инфузионную поддерживающую терапию, диклофенак, дексаметозон, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, иммобилизацию.

Результаты и обсуждение. Среднесрочные и отдаленные результаты прослежены у 27 (96,4%) больных. У всех достигнуто сращение перелома в сроки от 2 до 4 мес после операции. В двух наблюдениях, где имелись дефекты нерва, больные направлены в профильное отделение НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова. В отдаленном периоде в одном из них функция нерва не восстановилась, в другом — было частичное восстановление чувствительности без восстановления движений. У больного с сочетанным повреждением срединного нерва и плечевой артерии функция срединного нерва восстановилась частично. Пациенту было рекомендовано обратиться для консультации и решения вопроса о дальнейшем лечении в отделение травмы периферических нервов НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова. Вероятно, у пациента имело место аксональное повреждение нерва без нарушения его целостности. В группе пациентов с ятрогенными повреждениями лучевого нерва среднесрочные и отдаленные результаты отслежены у 9 из 10 больных. У двух пациентов явления невропатии купировались в течение 3 нед после операции на фоне проводимой нейротропной терапии, у одного — через полгода после операции, однако осталась некоторая мраморность кожи кисти. У одного пациента явления нейропатии купировались полностью и без остаточных явлений в

В. А. Неверов, С. Н. Черняев, Д. В. Шинкаренко

течение 1,5 мес после операции. У 3 пациентов, у которых нейропатия возникла после выполнения дистального блокирования, наступило полное восстановление функции лучевого нерва в течение 4-6 мес после операции без остаточных явлений. Из 3 больных со жгутовой невропатией прослежены двое: функция восстановилась в течение 3 нед у одного и 1 года — у второго. На современном этапе, на наш взгляд, каждое травматологическое отделение должно быть оборудовано пневможгу-тами с возможностью дозированной компрессии мягких тканей. У остальных 13 больных функция нерва восстановилась в течение 6 мес, за исключением одного пациента, у которого восстановление наступило в течение 1 года.

На сегодняшний день в арсенале врачей имеются методы визуализации повреждений периферических нервов. Однако эти методики доступны в основном крупным неврологическим центрам, где лист ожидания исследования составляет несколько месяцев. Клинический метод диагностики, как было указано ранее, позволяет выполнить топическую диагностику повреждения у постели больного и решить вопрос о тактике в каждом конкретном случае.

Выводы. 1. При переломах плечевой кости, осложненных повреждением периферических нервов, показанием для ревизии нерва считаем полное выпадение чувствительной и двигательной функции нерва.

2. При наличии минимальных признаков функционирования нерва выполнение ревизии нерва нецелесообразно из-за риска ятрогенного усугубления нарушения его функции.

3. Применение нейротропной терапии в сочетании с выполнением малоинвазивного остеосинтеза целесообразно при наличии минимальных признаков функционирования нерва.

4. Использование клинического метода оценки функции нервов позволяет выполнить топическую диагностику повреждения, оценить функцию поврежденного нерва. Использование инструментальных методов диагностики для верификации повреждений периферических нервов недоступно для травматологических отделений линейных больниц.

5. При выполнении блокирующего интраме-дуллярного остеосинтеза необходима тщательная предоперационная подготовка для проведения блокирующих винтов вне зоны прохождения лучевого нерва.

6. Каждое травматологическое отделение должно быть оборудовано пневможгутами для операций на конечностях с возможностью дозированной компрессии мягких тканей.

1. Герасимов А. А., Дубовик Е. А. Ускорение восстановления периферических нервов в эксперименте // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. Курган, 2009. С. 42-43.

2. Ерохин А. Н. Сысенко Ю. М. К вопросу о диагностике и лечении повреждений лучевого нерва // Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 34-37.

3. Золотов А. С., Золотова Ю. А. Визуализация лучевого нерва при хирургическом доступе к плечевой кости // Вестн. травма-тол. и ортопед. 2008. № 2. С. 69-87.

4. Извекова Т. О., Берснев В. П., Кирьянова В. В. О терапевтической эффективности узкополосного излучения синего цвета при хирургическом лечении повреждений периферических нервов // Нелекарственная мед. 2006. № 3. С. 24-30.

5. Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. СПб.: Гиппократ, 1994. 320 с.

6. Котельников Г. П., Мирошниченко В. Ф. Закрытые травмы конечностей: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-мед, 2008. 496 с.

7. Новаченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е. Постоянное вытяжение. М.: Медицина, 1972. 263 с.

8. Попова А. Е. Закрытые переломы диафиза плечевой кости и их лечение: Автореф. дис. . канд мед. наук. Л., 1973. 15 с.

9. Раенгулов Т. Б. Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. 162 с.

10. Bostman O. Bakalim G. Vainionpaa S. Immediate radial nerve palsycomplication fractures of the shaft of the humerus: when is early exploration justified // Injury. 1985. № 16. P. 499-502.

11. Chiu D.T. W., Ishii C. Management of peripheral nerve injuries // Orthopedic. Clin. North Amer. 1986. Vol. 17, № 3. P. 365-373.

12. Flinkila T., Hyvonen P., Lakovasa M. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures // Acta Orthoped. Scand. 1999. Vol. 70, № 2. P. 133-136.

13. Gustilo R. B., Mendoza R. M., Williams D. N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures // J. Trauma. 1984. Vol. 24. P. 742-746.

14. Hegelmaler C., von Aprath B. Die Plattenosteosynthese am diaphysaren Oberarmschaft. Indicator Risiken. Ergebnisse // Akt. Traumatol. 1993. Jg 23, H 1. S. 36-42.

16. Robinson C. M., Bell K. M., Court-Brown C. M., McQueen M. M. Locked nailing of humeral shaft fractures: experience of Edinburgh over a two - years period // J. Bone Joint Surg. Br. 1992. № 74. P. 558-562.

Поступила в редакцию 30.09.2015 г.

V. A. Neverov1- 2, S. N. Chernyaev1- 2, D. V. Shinkarenko2

THERAPEUTIC APPROACH TO HUMERAL BONE FRACTURES COMPLICATED BY PERIPHERAL NERVE TRAUMA

1 I. I. Mechnikov North-Western State Medical University; 2 Municipal Mariinskiy hospital, Saint-Petersburg

Key words: fracture of the humerus, fractures of forearm bones, radial nerve, neuropathy, median nerve, bandage neuropathy

Ортез Ог1е1 НРО-ЭЭЭ

Улучшает подвижность тазобедренного сустава

Снижает выраженность мышечной гипотрофии

Улучшает качество жизни

вернет радость движения

Периферическая нервная система, которая берет свое начало от спинного мозга и разветвляется на сотни и тысячи нервных волокон, — это система, которая отвечает как за движения нашего тела, так за сенсорное восприятие. Например, чувствительность и подвижность верхних конечностей возможны благодаря функционированию большой группы нервов, которые ответвляются от верхнего отдела спинного мозга и проходят через шею и подмышечные впадины вдоль всей руки.

Повреждение нервов плечевого сплетения: характерные черты, причины и диагностика

Как уже упоминалось, плечевое сплетение представляет собой группу нервных волокон, которые берут свое начало в верхней части спинного мозга и протягиваются к большинству частей верхней конечности. Одна из центральных точек в сплетении, своего рода перекресток, где переплетаются все нервы сплетения, расположена в верхней части плеча, около ключицы, что оголяет эти нервные волокна и делает их относительно уязвимыми.

Как известно, нервные волокна в организме чувствительны к давлению, к силе, действующей на них непосредственно, и к внешней травме, и все эти воздействия способны привести к частичному или полному повреждению нервных волокон. Это может нарушить сенсорную и моторную способность органов, за которые ответственны нервы, вплоть до паралича.

Сильный удар в области плеча
Сильное давление, оказываемое большим весом на данный участок
Огнестрельное ранение и прокол острым предметом
Сильное растяжение сплетения (например, во время дорожно-транспортного происшествия)

Диагностирование травмы плечевого сплетения проводится с применением различных неврологических тестов, электромиографии (ЭМГ) и исследования проводимости нервных волокон (ИПН), которые позволяют определить локализацию и степень тяжести поражения. В некоторых случаях будет необходимо также проведение МРТ.

Кроме того, следует помнить, что травма плечевого сплетения может иногда произойти во время родов, и, следовательно, также называется акушерским параличом. Эта травма определяется как тракционное повреждение, потому что она развивается при извлечении младенца наружу в тех случаях, когда возникают трудности при родах и когда существует необходимость в медицинском вмешательстве. Вытягивание младенца за руки с целью помочь ему высвободиться из матки может привести к растяжению в области плеча и к значительному повреждению нервов плечевого сплетения.

Богатый опыт проф. Рохкинда в лечении травм плечевого сплетения как у взрослых, так и у младенцев, является залогом оптимального лечения и восстановления (естественно, относительно степени тяжести травмы).

Травма плечевого сплетения может быть многоуровневая, начиная от минимального снижения двигательной способности и чувствительности руки и до полного паралича. Когда речь идет об относительно незначительной травме, предпочтение будет отдано консервативному лечению, включающему физиотерапию и процедуры, способствующие восстановлению мышц и пораженных нервов. В случае более тяжелой и серьезной травмы плечевого сплетения единственным вариантом лечения является нейрохирургическая операция.

Здесь следует отметить, что решение о необходимости операции должно быть принято через два-четыре месяца после травмы: если на протяжении этого периода не наступило улучшение в состоянии, то есть если организм не может восстановиться естественным образом самостоятельно, необходимо рассмотреть возможность проведения реконструкции плечевого сплетения.

В ходе операции освобождаются пораженные нервы с целью восстановления их способности проводить надлежащим образом электрический сигнал из головного мозга и сделать возможным улучшение функции руки. В случае невромы (разрастание фиброзной ткани) плечевого сплетения будет проведена реконструкция с применением имплантата нервов, которые будут взяты из области голени.

Операции по коррекции плечевого сплетения — это микрохирургические операции, которые проводятся только опытными специалистами в лечении таких травм,такими как проф. Рохкинд. До сегодняшнего дня проф. Рохкинд провел ряд операций по реконструкции плечевого сплетения, с применением хирургического микроскопа и других усовершенствованных инструментов, которые помогают достичь отличных результатов.

Вы или ваш ребенок страдаете повреждением нервов плечевого сплетения?

При повреждениях нервного сплетения выпадает чувствительность и происходит парализация конечности.

Плечевое сплетение - это совокупность нервных волокон, исходящих из спинного мозга. Эти нервные волокна отвечают за чувствительность кожи верхней конечности и функцию мышц. При повреждениях нервного сплетения выпадает чувствительность и происходит парализация конечности.

Причины травм

Чаще всего причиной повреждения плечевого нервного сплетения является мотоциклетная травма. Мототравма относится к виду высокоэнергетических травм. Кроме того причиной повреждения нервов могут быть автомобильные аварии (ДТП), открытые ранения, опухоли и т.д.

Виды травм

Повреждения плечевого сплетения могут быть закрытыми и открытыми. При закрытой - на теле нет раны, но в результате травмы нервы могут растянуться (тракционное повреждение) или оторваться от спинного мозга (авульсия). Такие травмы чаще всего происходят у мотоциклистов. Парализация руки происходит моментально. При открытой травме есть рана, возможно повреждение мышц, костей и других структур.

Типы травм

Плечевое сплетение исходит из спинного мозга по средствам переплетения корешков С5-Т1. Самые распространенные повреждения могут быть следующими:

травма нервов С5-С6 - при этом происходит парализация мышц плеча, нарушается сгибание локтевого сустава. Кисть остается работоспособной. Такой тип паралича называется параличом Эрба
травма нервов С8-Т1 - при этом происходит полная парализация мышц кисти, однако плечевой и локтевой сустав работает. Такой тип паралича называется параличом Клюмпке.
травма нервов С5-Т1 - тотальный паралич. При этом наступает паралич всей конечности, перестают работать плечо, локоть и кисть

Диагностика

При подозрении на травму нервов пациент должен как быть как можно скорее осмотрен специалистов в области хирургии нервов. Самое главное - не ждать! Нельзя терять время, поскольку с каждым упущенным днем и месяцем шансы на восстановление функции становятся все меньше и меньше. Уже во время осмотра специалист может заподозрить тип повреждения и назначить необходимые обследования. В качестве дополнительного обследования используется ЭНМГ, МРТ и т.д.

ЭНМГ - электронейромиография - исследование проводимости электрического импульса по нерву. Позволяет оценить функцию нерва.
МРТ - магнитно-резонансная томография - исследование позволяет визуально оценить анатомическое состояние нервов. С помощью МРТ можно найти место разрыва нерва, определить отрыв корешков от спинного мозга, определить состояние окружающих мягких тканей.

Лечение

Стратегия лечения складывается из нескольких моментов и зависит от типа и вида травмы, а также от срока давности. Нужно иметь в виду, что чем раньше пациент обращается, тем выше шанс на восстановление. Если не восстановить нервы в течение 1 года после травмы, то мышцы атрофируются и погибнут. Поэтому провести весь спектр обследования нужно, как можно раньше.

Нейрохирургическая коррекция

Если мышцы не находятся в состоянии гибели и прошло не более 6 месяцев (максимум 1 года) с момента травмы есть шанс провести операции по восстановлению поврежденных нервов. При отрыве нервов от спинного мозга производят перемещение нервов, пересадку нервов и т.д. Такие операции позволяют получить восстановление контроля над мышцами и широкий спектр функций конечности.

Ортопедическая коррекция

Если с момента травмы прошло более года и мышцы погибли, то операции на нервах становятся бессмысленными. В таких случаях выполняют пересадку работающих непарализованных мышц, сухожилий. Такие операции сложнее и требуют длительной реабилитации и переобучения пациента. К сожалению, такие операции не позволяют компенсировать все разнообразие движений и функций верхней конечности. С помощью пересадки мышц и сухожилий хирурги могут восстановить движения максимально важных мышц.

Реабилитация

После любой операции требуется реабилитация, которая включает в себя физиолечение, лечебную физкультуру и электростимуляцию.

Прогнозы

В случаях повреждения оболочки нерва есть шанс на самостоятельное восстановление без операции. К сожалению, такие повреждения очень редки. Прогноз на восстановление функции зависит от вида и типа повреждения, а также от давности травмы.

Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.

Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.

Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения, должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.

Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.

Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.

Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.

С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.

Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.

Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.

Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы плечевого сплетения фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.

На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.

С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.

Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.

Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.

Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ, не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.

Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.

Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.

Прежде чем приступить к пластической реконструкции или невротизации, необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов, то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.

Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.

За счет перемещения межреберного нерва достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти — функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.

Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения, тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.

Более сложной представляется проблема огнестрельных ранений. Если сосуд не поврежден, можно выбрать выжидательную тактику с периодическим обследованием и проведением электродиагностики через 6 и 12 недель после травмы. Через 12 недель оцениваются признаки восстановления функций. Если они не прослеживаются, то, возможно, целесообразно решить вопрос в пользу хирургического вмешательства. В тех случаях, когда предполагается оперативное лечение поврежденного сосуда, одновременно следует оценить состояние структур сплетения и исключить любые повреждения другой локализации. В связи с тем, что зона нарушенной иннервации будет нечеткой, вероятно, не стоит заниматься реконструкцией нерва в срочном порядке, так как это может привести к неадекватному уровню отсечения поврежденного участка и несостоятельности нейропластики. Рекомендуется проводить реконструктивное вмешательство через 6 недель после травмы, когда подтвержден разрыв нерва и шансы на спонтанную реиннервацию отсутствуют.

- Вернуться в раздел "травматология"

Читайте также: