Лучевой нерв плечевого сустава

Лучевой нерв [nervus radialis (PNA, JNA, BNA)] — длинный нерв плечевого сплетения, иннервирующий дорсальную мускулатуру верхней конечности, кожу заднелатеральной поверхности нижней половины плеча, предплечья и кисти.

Анатомия

Лучевой нерв (цветн. рис. 1—3) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (fasc. post, plexus brachialis). Содержит нервные волокна чаще из сегментов C5-8, реже из C5—Th1 или C5-7, которые направляются в Лучевой нерв в составе всех трех стволов плечевого сплетения (trunci plexus brachialis), преимущественно в составе верхнего ствола, в меньшей степени — среднего и нижнего. От заднего пучка плечевого сплетения Л. н. отходит обычно в пределах подмышечной полости (cavum axillare) на уровне малой грудной мышцы позади подмышечной артерии. В подмышечной полости Л. н. является наиболее толстым нервом плечевого сплетения (см.). Однако после отхождения мышечных ветвей уже на уровне середины плеча он становится более тонким и включает волокна в основном только для предплечья и кисти. На уровне верхней трети плеча диаметр Л. н. составляет 3,4—4,6 мм. Наибольшее количество пучков (до 52, в среднем 24—28 пучков) содержится в нерве в подмышечной полости, наименьшее (минимальное 2, в среднем 8 пучков) — на уровне середины плеча. В начальной части нерва содержится до 22 тыс. мякотных нервных волокон и 6—8 тыс. безмякотных, в средней трети плеча — соответственно 12—15 тыс. и 2,5—5 тыс. Среди мякотных волокна диам. 1 — 3 мкм (мелкие) составляют 3—11%, 3,1—5 мкм (средние) —8—12%, 5,1 — 10 мкм (крупные) — 70—86% , св. 10 мкм (очень крупные) — до 14%. На плече Л. н. располагается рядом с глубокой артерией плеча в заднем костно-фасциальном пространстве в плечемышечном канале (canalis humeromuscularis). Затем, прободая латеральную межмышечную перегородку, переходит в латеральную переднюю локтевую борозду, где располагается между плечелучевой мышцей — латерально и плечевой — медиально. В верхней части названной борозды впереди головки лучевой кости Л. н. разделяется на две конечные ветви: поверхностную и глубокую.




Лучевой нерв отдает следующие ветви: 1) суставную ветвь (r. articularis) — к капсуле плечевого сустава; 2) задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii post.) — к коже тыла плеча; эта ветвь отходит обычно в подмышечной полости, идет над длинной головкой трехглавой мышцы плеча, проникая через плечевую фасцию ниже прикрепления дельтовидной мышцы, и разветвляется в коже латеральнозадней поверхности нижней половины плеча; 3) нижний латеральный, кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lat. inf.), формирующийся ниже предыдущего, идущий рядом с ним и ветвящийся в коже латеральной поверхности нижней трети плеча; 4) мышечные ветви (rr. musculares), среди которых выделяют проксимальные, отделяющиеся от Лучевого нерва в подмышечной полости к длинной, латеральной и медиальной головкам трехглавой мышцы, к локтевой мышце, и дистальные, отходящие от Л. н. в глубине борозды между плече лучевой и плечевой мышцами к латеральной части плечевой мышцы, к плечелучевой мышце (эта ветвь посылает тонкую ветвь к капсуле локтевого сустава), к длинному и к короткому лучевым разгибателям Кисти; 5) задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii post.), формирующийся в пределах плечемышечного канала, прободающий плечевую фасцию в промежутке между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, выходящий в сопровождении лучевой коллатеральной артерии дорсально от латерального надмыщелка плечевой кости на дорсальную поверхность предплечья, отдавая множественные ветви к коже; 6) поверхностную ветвь (r. superficialis), отходящую в качестве конечной ветви на сгибательной поверхности плечелучевого сустава и распространяющуюся в лучевой борозде предплечья под плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья переходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти, где разделяется на тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales) для кожи тыла кисти, I и II пальцев, лучевой стороны III пальца (проксимальные фаланги); 7) глубокую ветвь (r. profundus), проходящую через супинатор, окружающую шейку лучевой кости, выходя на тыльную сторону предплечья, где разделяется на многочисленные мышечные ветви (rr. musculares) к мышцам-разгибателям. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (n. interosseus post.), иннервирующий длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатель большого пальца, собственный разгибатель указательного пальца; она отдает ветвь к капсуле лучезапястного сустава.

Л. н. образует связи с соседними нервами. Среди них наиболее важные между ветвями лучевого и подмышечного нервов, между поверхностной ветвью Л. н. и латеральным кожным нервом предплечья, а также тыльной ветвью локтевого нерва (см.). Отмечаются различия в протяженности зоны иннервации кожных ветвей Л. н. Так, напр., на тыле кисти в одних случаях тыльные пальцевые нервы иннервируют кожу только I и II пальцев, а в других — I, II, III, IV и лучевой поверхности V пальца.

Патология



Лучевой нерв поражается чаще всего при ранениях и переломах плеча, реже предплечья, при интоксикациях (свинец, алкоголь), при сдавлениях нерва во сне, особенно во время опьянения (сонный паралич, пьяный паралич), при хождении на костылях (костыльный паралич), при длительной фиксации рук к операционному столу во время наркоза, а также при длительном сдавлении крючками во время операции. Патология Л. н. может быть обусловлена также опухолью, исходящей из окружающих тканей и сдавливающей нерв, или невриномой (шваннома, нейрофиброма). Злокачественные опухоли Л. н. наблюдаются редко. При поражении Л. н. в области плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья и кисти; предплечье согнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, а пальцы находятся в полусогнутом состоянии (рис. 1). Расстройства чувствительности при поражении Л. н. (рис. 2) отмечаются на тыльной поверхности плеча, предплечья, на тыле лучевой половины кисти, на проксимальных и средних фалангах I, II и частично III пальцев. Благодаря связям с другими нервами эти расстройства значительно меньше по площади зоны кожной иннервации.

При поражении Л. н. в средней и нижней трети плеча и верхней трети предплечья функция трехглавой мышцы сохраняется, отмечается паралич разгибателей пальцев только проксимальных фаланг, а разгибание средних и дистальных фаланг частично сохраняется за счет функции межкостных мышц. В зависимости от локализации травмы может выпадать рефлекс с трехглавой мышцы. При поражении нерва в области лучезапястного сустава поражается его конечная ветвь, содержащая много вегетативных волокон, благодаря чему появляется отек, похолодание и посинение тыла кисти; боли при этом крайне редки.

При параличе разгибателей кисти может также страдать функция сгибателей, что нередко приводит к неправильной диагностике одновременного поражения срединного и локтевого нерва, поэтому очень важно применение тестов, помогающих уточнению диагноза.

Основные тесты, используемые для диагностики поражения Л. н.: 1) обе кисти приближаются ладонями друг к другу так, чтобы все одноименные пальцы пришли в соприкосновение; при отдалении пальцев здоровой руки от пальцев больной на стороне пораженного нерва отмечается ладонное сгибание пальцев; 2) при просьбе пожать руку врача или сложить пальцы в кулак усиливается сгибательная поза отвисающей кисти.

Поражения Л. н. могут быть первичными (в результате травмы, опухоли) и вторичными (при вовлечении нерва в рубцы, сдавлении его опухолями, гипсовой повязкой при отеке мягких тканей). Различают изолированные повреждения и сочетанные (вместе с сосудами и костью).

Симптоматика поражения определяется характером и уровнем патологического процесса, в зависимости от чего проявляются в большей или меньшей степени двигательные и чувствительные расстройства.

Порядок последовательного восстановления функции мышц при регенерации Л. н. следующий: разгибатели кисти, общие разгибатели пальцев, длинная мышца, отводящая большой палец кисти и супинатор.

Лечение поражений Лучевого нерва определяется характером патологического воздействия (травма, интоксикация, ишемия, аллергия). Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики (анальгин, бутадион, реопирин, бруфен и др.), в некоторых случаях иглотерапия. Назначается физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин-электрофорез, УФ-эритемотерапия), ЛФК, массаж.


Операции показаны при клин, картине разрыва нерва, опухолях, сдавлении нерва, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с хирургической обработкой раны), отсроченные (в первые недели) и поздние (спустя 3 мес. после ранения) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости делают одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны в случаях невозможности квалифицированного восстановления анатомической целости нерва во время первой операции, при наличии инфицированного перелома кости. Этапность вмешательств при сочетанных повреждениях заключается в подготовке нерва к пластике и остеосинтезе с последующей нейрорафией (см. Нервный шов). Доступы к нерву при операциях показаны на рисунке 3.

Операция эффективна при раннем, атравматичном, радикальном вмешательстве. Производят невролиз (см.), удаление опухоли, невром нерва, нейрорафию, аутопластику нерва. Пластика нерва консервированными нервами неэффективна. Условием успешной нейрорафии являются атравматичность вмешательства, точное сопоставление волокон центрального и периферического концов нерва без натяжения, сшивание отдельных пучков с использованием микро-нейрохирургической техники. Доброкачественные опухоли Лучевого нерва (невринома-шваннома, нейрофиброма) подлежат удалению при болевом синдроме и нарастании симптомов выпадения функции нерва. В случае малигнизации опухоли операция направлена на ее удаление с резекцией нерва и расширенным иссечением окружающих тканей для предупреждения метастазирования. Последующая лучевая и химиотерапия завершают лечение. Иногда лучевое лечение проводят до операции.

Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, под ред. В. Н. Шевку-ненко, с. 47, Л., 1949; Блинов Б. В., Быстрицкий М. И. и Попов И. Ф. Реабилитация больных с переломами диафиза плечевой кости и повреждением лучевого нерва, Вестн, хир., т. 115, № 8, с. 96, 1975; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1963, библиогр.; Войкулеску В. и Попеску Ф. Прогрессирующий нетравматический паралич глубокой ветви лучевого нерва, Румын, мед. обозр., № 4, с. 55, 1969; Григорович К. А. Хирургия нервов, Л., 1969, библиогр.; Калнберз В. К., Лишневский С. М. и Филиппова Р. П. Мышечная пластика при параличе лучевого нерва, Труды Рижск. науч.-исслед, ин-та травмат, и ортоп., т. 10, с. 189, 1971, библиогр.; Карчикян С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, 1941 — 1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; Осина М. И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений лучевого нерва, сочетанных с переломом плеча, в кн.: Актуальн. вопр, травмат, и ортоп., под ред. М. В. Волкова, в. 3, с. 27, М., 1971; Хорошко В.Н. Травмы периферических нервов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; Сlara М. Das Nervensystem des Menschen, Lpz., 1959.


Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловский (нейрохир.).

Общие особенности повреждений нервов

При травмах крупных многопучковых нервов на уровне плеча результаты лечения больных объективно ухудшаются (в сравнении с исходами травм на предплечье) по следующим причинам:

— при полном анатомическом перерыве нервов реиннервация наиболее дистально расположенных структур верхней конечности происходит, в весьма отдаленные сроки (через 1-1,5года и позже) в течение этого периода в самом нерве и в денервированных тканях происходят закономерные дегенеративно-дистрофические изменения;

— качество реиннервации тканей в зоне срединного и локтевого нервов еще больше снижается в связи со смешанным составом волокон, образующих пучки, и вследствие этого гетерогенным характером регенерации значительной части волокон.

Качество восстановления чувствительности кожи кисти также снижается в сравнении с повреждениями нервов на более дистальном уровне.

Отсюда вытекают три основных принципа восстановления нервов, поврежденных на уровне плеча:
1) восстановительные операции необходимо осуществлять в кратчайшие сроки после травмы,
2) в зоне неврального анастомоза должны быть созданы оптимальные для регенерации нервов условия;
3) техника наложения неврального шва (пластики) должна быть максимально прецизионной.

Ранения срединного нерва

В верхней трети плеча срединный нерв лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней трети — кпереди от нее, а иногда — кзади. В нижней трети сегмента срединный нерв располагается медиально от плечевого сосудистого пучка.

По классическим описаниям, срединный нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча. Однако в редких случаях происходит замещение мышечно-кожного нерва срединным, а двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам отходят именно от срединного нерва в средней и даже в нижней трети плеча. В таких случаях ветви отделяются от срединного нерва с его латеральной поверхности и могут быть повреждены при неосторожной работе хирурга.

Особенности повреждений срединного нерва. На уровне плеча ранения срединного нерва часто сочетаются с повреждениями плечевых сосудов и травмой локтевого нерва, который в верхней трети сегмента идет вплотную к этим анатомическим образованиям. Отметим, что ранения срединного нерва приводят к наиболее значительным потерям функции конечности, так как он иннервирует основную часть сгибателей пальцев и кисти, а также обеспечивает кожную чувствительность наиболее важной в функциональном отношении поверхности кисти.

Вот почему ранняя операция, выполненная в соответствии с современными принципами хирургии нервов, может во многом изменить судьбу больного.

В качестве особенностей вмешательств на нерве следует отметить лишь необходимость выделения ствола нерва по его медиальной поверхности, последовательно убеждаясь в том, что он не отдает двигательных ветвей к мышцам передней группы.

Ранения локтевого нерва

Анатомия. Локтевой нерв является непосредственным продолжением вторичного медиального ствола, однако приблизительно в половине случаев получает пучки и от вторичного латерального ствола плечевого сплетения.
В верхней трети плеча локтевой нерв располагается кнутри и кзади от плечевой артерии, причем отделен от нее влагалищем основной вены и внутреннего кожного нерва предплечья.

В средней трети сегмента локтевой нерв располагается примерно на 2 см кнутри от плечевой артерии и прободает внутреннюю межмышечную перегородку, после чего в сопровождении верхней коллатеральной локтевой артерии переходит в ложе трехглавой мышцы плеча, где, располагаясь под собственной фасцией, спускается в нижнюю треть сегмента.

Особенности повреждений локтевого нерва.

С практической точки зрения, повреждения локтевого нерва на уровне плеча можно рассматривать, как ранения чувствительного нерва, что обусловлено следующими двумя особенностями:
1) при любых сроках и технике наложения шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча функция мелких мышц кисти не восстанавливается;
2) влияние локтевого нерва на функцию мышц ладонной группы предплечья минимально.

По этим причинам изолированные ранения локтевого нерва не вызывают драматичного ухудшения функции конечности, рука остается трудоспособной. С другой стороны, результаты восстановительных операций на локтевом нерве оценивают в конечном счете по степени восстановления чувствительности соответствующих пальцев кисти и ее локтевого края.

Из особенностей операций следует отметить возможность транспозиции локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава при травмах нерва в нижней и средней третях плеча.

Повреждения лучевого нерва

Анатомия. Лучевой нерв является производным только задних ветвей плечевого сплетения и постоянно является одной из его самых крупных ветвей.

Книзу от сухожилия широчайшей мышцы спины лучевой нерв и сопровождающий его глубокий сосудистый пучок плеча проходят между головками трехглавой мышцы, затем вступают в мышечно-плечевой канал, образованный медиальной и латеральной головками мышцы и плечевой костью. После выхода из этого канала в средней трети плеча нерв идет на некотором протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости. Там он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трехглавой мышцы, а спереди — плечевой мышцей.

В нижней трети сегмента лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с сопровождающими его сосудами находится в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами.

Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце плеча отходят от ствола выше других мышечных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой области. Поэтому при ранении лучевого нерва на плече ветви к трехглавой мышце обычно не повреждаются. Сухожилие широчайшей мышцы плеча представляет собой наиболее удобный ориентир для определения уровня отхождения ветвей, так как лучевой нерв располагается непосредственно на его поверхности.

Все ветви лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы могут быть выделены на передней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины из разреза, проведенного через подкрыльцовую ямку вниз по медиальной поверхности плеча.

Ветви к плечелучевой мышце отделяются от лучевого нерва также высоко. Наиболее высокий уровень отхождения верхней ветви отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка плеча. Таким образом, все эти нервы могут быть повреждены на наружной поверхности плеча в пределах его нижней половины.

Ветви к лучевым разгибателям запястья отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. Одна или несколько из них отходят к длинному лучевому разгибателю. Короткий лучевой разгибатель запястья всегда получает отдельный нерв, отходящий от общего ствола до его деления на глубокую и поверхностную ветви.

Особенности повреждений лучевого нерва.

Ранения лучевого нерва встречаются часто, что обусловлено прежде всего близким расположением нерва к плечевой кости. Практически важно, что при травмах лучевого нерва на протяжении диафиза плеча и в его нижней трети ветви нерва к трехглавой мышце сохраняются. При повреждениях в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба могут сохраняться ветви нерва к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям запястья.

В связи с тем, что участие поверхностной ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти относительно невелико, а зона иннервации расположена на тыле кисти, можно сказать, что лучевой нерв является преимущественно двигательным нервом. Весьма важное значение имеет и тот факт, что зона конечных разветвлений этого нерва расположена в верхней трети предплечья. Поэтому при сшивании (пластике) нерва на уровне плеча реиннервация мышц предплечья наступает в относительно короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости от уровня травмы и других факторов).

Наконец, последствия повреждений лучевого нерва являются более благоприятными (в сравнении с другими крупными нервами плеча), поскольку даже при его невосстановимых повреждениях активное разгибание пальцев кисти может быть обеспечено путем пересадки сухожилий ладонной группы мышц предплечья.

Виды повреждений лучевого нерва и тактика хирурга. Для лучевого нерва характерны три основных вида повреждений:
1) закрытые травмы, возникающие при диафизарных переломах плечевой кости;
2) открытые повреждения в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба;
3) ятрогенные ранения во время остеосинтеза плечевой кости.

Закрытые травмы лучевого нерва при переломах плечевой кости могут возникать при любом характере перелома как результат воздействия двух основных факторов: 1) прямого влияния травмирующей силы и 2) травмы лучевого нерва краями сместившихся отломков плечевой кости. Поэтому частота повреждений нерва возрастает при оскольчатом характере перелома. Нарушение проводимости лучевого нерва может произойти как при контузии нервного ствола, так и вследствие его анатомического перерыва.

При частичных блокадах проводимости нерва, когда явного полного нарушения его анатомической непрерывности нет, хирург вправе избрать выжидательную тактику: в ходе консервативного лечения и при использовании аппаратов внешней фиксации (или лечения с помощью гипсовой повязки) функция нерва может постепенно восстановиться. Если же этого не происходит, то после сращения перелома целесообразна ревизия нервного ствола и его декомпрессия, при необходимости с пластикой поврежденных пучков.

При полном нарушении проводимости нерва с выпадением чувствительности на кисти и функции мышц задней группы предплечья хирург не может без операции уточнить состояние нервного ствола. Это решение может оказаться трудным при оскольчатом переломе, когда внутренний остеосинтез костных отломков не показан. Кроме того, большинство травматологов не владеют техникой операций на нервах, так же как нейрохирурги — методами остеосинтеза.

Поэтому на практике широко распространен порочный подход, в соответствии с которым хирурги-травматологи добиваются сращения перелома плечевой кости и лишь после этого направляют пациента к специалистам по хирургии периферических нервов. Результатом подобной тактики является позднее выполнение восстановительных вмешательств на лучевом нерве с соответствующим ухудшением результатов лечения.

Разумной альтернативой такому подходу является расширение показаний к активной хирургической тактике. Так, при отсутствии у пациента признаков восстановления функции нерва в течение 2 нед после травмы необходимо проведение ревизии нервного ствола со сшиванием (пластикой) нерва в случае нарушения его анатомической непрерывности. Метод остеосинтеза костных отломков в этом случае определяется характером перелома и может включать в себя применение металлических пластинок, винтов или аппаратов внешней фиксации.

Отметим, что даже при отсутствии прямых травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза проводимость его может постепенно нарушиться в связи с развитием процессов рубцевания тканей.

Техника операций на лучевом нерве. Доступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают в средней и нижней третях плеча. Для этого используют доступ через разрез, который начинается кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а).

В связи с тем, что уже на границе верхней и средней третей лучевой нерв уходит на заднюю поверхность плечевой кости, доступ к нему в этой зоне усложняется: хирург должен разделить ткани между задним краем дельтовидной мышцы и головкой трехглавой мышцы и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой кости в заднемедиальном направлении, хирург попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2).

При травмах лучевого нерва в нижней трети плеча данный доступ может быть расширен на предплечье с образованием уступа на уровне локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ к лучевому нерву осуществляют с внутренней поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б).

Выделение лучевого нерва. При выделении лучевого нерва в средней и нижней третях плеча хирург начинает вмешательство за пределами рубцово-измененной зоны тканей (например, на уровне локтевого сгиба, где нерв идентифицируют). Основным правилом при проведении данного этапа операции является продвижение хирурга по внутренней (обращенной к кости) поверхности нерва, которая свободна от мышечных ветвей. По ходу вмешательства хирург вынужден перевязывать некоторые ветви глубокой артерии плеча, которая сопровождает нерв на всем протяжении.

Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча представляет значительные сложности по двум причинам: 1) нервный ствол располагается на задней поверхности плечевой кости, где относительно труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нервного пучка, где его приходится дифференцировать от других ветвей плечевого сплетения.

Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого нерва. В благоприятных условиях, когда рубцовые изменения тканей выражены умеренно, операция не представляет особых трудностей. Хирург продвигается по медиальной поверхности нерва, не выделяя его циркулярно из тканей и не рассекая наружный эпиневрий.

При выраженном сдавлении нерва рубцами или костной мозолью с явлениями интраневрального фиброза хирург иногда вынужден выделять нерв субэпиневрально, ориентируясь на расположение его пучков, отличающих поверхность нерва от рубцовой ткани.

Важнейшим правилом завершения данного этапа операции (особенно на протяжении плечемышечного канала) является перемещение нервного ствола в ткани, не имеющие рубцовых изменений. В противном случае развитие повторного фиброза может ухудшить результат операции. Возможны три подхода к решению этой задачи.

При удовлетворительном состоянии тканей, расположенных кнаружи от нерва, последний может быть выделен из своего ложа и перемещен в созданную хирургом нишу в более поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3).

При более обширном рубцовом процессе может быть выполнена транспозиция хорошо кровоснабжаемых тканей в зону околоневральных рубцов. Наконец, при сочетании невролиза с остеосинтезом костных отломков нерв может быть перемещен на большее расстояние после экономной резекции костных отломков с их укорочением.

Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого нерва накладывают при первичных ранениях резаного характера либо при застарелых травмах с наличием несросшегося перелома плечевой кости, когда костные отломки фиксируют с укорочением. Последнее позволяет устранить диастаз между концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального анастомоза целесообразно переместить в область хорошо кровоснабжаемых тканей.

При пластике лучевого нерва эта задача легко решается путем увеличения длины невральных трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет удлинить нервный ствол в целом и переместить его в сторону от кости на большее расстояние.

Результаты операций на лучевом нерве. При декомпрессии лучевого нерва скорость восстановления его проводимости зависит от степени интраневрального фиброза тканей и проявляется двумя крайними ситуациями. В некоторых случаях функция мышц задней группы предплечья в основном восстанавливается уже в течение нескольких дней (недель) после операции.

При выраженном интраневральном фиброзе восстановительный период может протекать практически так же, как и при сшивании (пластике) нерва. Однако исходы вмешательства могут оказаться и гораздо хуже, чем после грамотно выполненной пластики нерва.

Дело в том, что при сохранении анатомической непрерывности нерва даже при выраженном интраневральном фиброзе хирургу хочется надеяться на положительный исход невролиза. Это может привести к ошибке в тех случаях, когда проводимость пучков нерва уже не может восстановиться в полной мере. Принять верное решение может помочь интраоперационное исследование электропроводимости пучков нерва.

В противном случае хирургу остается рассчитывать на интуицию, опыт и здравый смысл. По мнению автора, при выполнении более ранних операций на лучевом нерве предпочтение должно быть отдано более радикальным операциям, обеспечивающим максимально надежные условия для регенерации нервных волокон.

При создании таких условий результаты наложения шва на лучевой нерв и пластики его весьма благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. По данным КА.Григоровича, хорошее восстановление функции мышц задней группы предплечья может быть достигнуто даже при пластике дефектов нерва на протяжении 20 см и более.

Общее описание

Поражение (невропатия) лучевого нерва (G56.3) — это патологическое состояние, при котором поражается лучевой нерв. Проявляется затруднением разгибания мышц предплечья, запястья, пальцев рук, затруднением отведения большого пальца, нарушением чувствительности в области иннервации этого нерва.
Этиология невропатии лучевого нерва: сдавление лучевого нерва во сне (глубокий сон, сильная усталость, алкогольное опьянение); перелом плечевой кости; длительное передвижение с помощью костылей; перенесенные инфекции; интоксикации.

Причины

Неврит лучевого нерва появляется по причине ряда предрасполагающих обстоятельств, обычно нескольких. К ним относят:

  • наложение пережимающей веревки, чтобы остановить кровотечение;
  • регулярная, активная нагрузка на конечности по причине связанной с физическим трудом работы;
  • возникновение рубцов вдоль локации нерва после сильных повреждений;
  • носка костылей или наручников.

Важно! Самой частой причиной патологии служит компрессия нерва. Его сдавливание обычно происходит во сне, когда в неудобной позиции уснул человек после приема обильной дозы алкоголя, наркотиков, или сильного недосыпа. Рука пребывает длительное время под головой или телом.

Неврит еще вызывают переломы правой кости плеча, головки лучевой кости, вывихи и ушибы. Иногда проблема провоцируется такими болезнями:

  • бурсит;
  • артроз;
  • спиртная интоксикация;
  • синовит;
  • ревматоидный артрит;
  • сахарный диабет;
  • заболевания инфекционного типа.

Рискуют заболеть невропатией беременные и лица с дисбалансом гормонов. Реже диагноз появляется вследствие неверного введения подкожного укола.

Клиническая картина

Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья.

При объективном осмотре пациента выявляют:

  • парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%);
  • слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%);
  • невозможность отведения и приведения большого пальца (70%);
  • снижение карпорадиального рефлекса (50%);
  • мышечные атрофии (40%);
  • появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%);
  • болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%).

Как проявляется заболевание?

Симптомы нейропатии лучевого нерва могут быть разными – в зависимости от локализации и степени патологического процесса, болезнь проявляется нарушениями чувствительности, двигательных и вегетативных функций руки.

Симптоматика заболевания варьируется в зависимости от локализации патологического процесса – он может быть сосредоточен в области предплечья, локтя или запястья.

К лучевой невропатии относится компрессия нервов, локализующихся в следующих местах конечностей:

Диагностика поражения лучевого нерва

  • Электронейромиография.
  • Рентгенография или компьютерная томография локтевого и/или лучезапястного сустава.

Прогноз и восстановление

Сроки восстановления лучевого нерва руки занимают в среднем 1 – 2 месяца. Продолжительность реабилитации определяется возрастом пациента, характером поражения и особенностями сопутствующих заболеваний. Посттравматическая нейропатия требует более длительного восстановления.

Прогноз при неврите преимущественно благоприятный. Важно своевременно приступать к лечению неврологического расстройства и соблюдать врачебные рекомендации.

В целях профилактики нейропатии необходимо спать в удобной позе и отказаться от вредных привычек. Лицам, профессия которых предусматривает частое выполнение однообразных движений, следует регулярно заниматься спортом и проводить массаж верхних конечностей. Также рекомендуется каждые 6 месяцев проходить полное обследование организма.

Лечение поражения лучевого нерва

  • Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.
  • Физиолечение, массаж.
  • Временное ограничение физической нагрузки на руку.
  • Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
  • Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Ксефокам (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.
  • Трамадол (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
  • Кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м — 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
  • Диакарб (диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
  • Мильгамма (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.
  • Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.

Симптомы

При этом большой палец прижат к указательному. Супинация предплечья и кисти, сгибание в локте — ослаблены. Выпадает разгибательный локтевой рефлекс, снижается карпорадиальный. Пациенты жалуются на некоторое онемение или парестезии в области тыла I, II и частично III пальцев. Неврологический осмотр выявляет гипестезию задней поверхности плеча, тыла предплечья и первых 3,5 пальцев при сохранности сенсорного восприятия их дистальных фаланг. Возможна гипотрофия задней группы мышц плеча и предплечья.

Невропатия лучевого нерва на уровне средней 1/3 плеча (в спиральном канале) отличается от вышеуказанной клинической картины сохранностью разгибания в локтевом суставе, наличием разгибательного локтевого рефлекса и нормальной кожной чувствительностью задней поверхности плеча.

Невропатия лучевого нерва на уровне нижней 1/3 плеча, локтевого сустава и верхней 1/3 предплечья зачастую характеризуется усилением болей и парестезий на тыле кисти при работе, связанной со сгибанием руки в локте. Патологические симптомы наблюдаются преимущественно на кисти. Возможна полная сохранность чувствительности на предплечье.

Лучевая невропатия на уровне запястья включает 2 основных синдрома: синдром Турнера и радиальный туннельный синдром. Первый наблюдается при переломе нижнего конца луча, второй — при компрессии поверхностной ветви n. radialis в районе анатомической табакерки. Характерно онемение тыла кисти и пальцев, жгучая боль на тыле большого пальца, которая может иррадиировать в предплечье и даже плечо. Выявляемые при осмотре сенсорные нарушения обычно не выходят за пределы I пальца.

Невропатия лучевого нерва на уровне средней 1/3 плеча (в спиральном канале) отличается от вышеуказанной клинической картины сохранностью разгибания в локтевом суставе, наличием разгибательного локтевого рефлекса и нормальной кожной чувствительностью задней поверхности плеча.

Невропатия лучевого нерва на уровне нижней 1/3 плеча, локтевого сустава и верхней 1/3 предплечья зачастую характеризуется усилением болей и парестезий на тыле кисти при работе, связанной со сгибанием руки в локте. Патологические симптомы наблюдаются преимущественно на кисти. Возможна полная сохранность чувствительности на предплечье.

Общие признаки любой невропатии:

  • Нарушение чувствительности.
  • Атрофия или паралич мышц;
  • Синюшность, отёчность, сухость кожи, зачастую с появлением на поверхности язв.

Выделяют следующие типы, характеризующиеся специфическими проявлениями:

Лучевой нерв обеспечивает такие движения верхней конечности: разгибание в лучезапястном и локтевом суставах, разгибание фаланг I-III пальцев, отведение большого пальца в сторону, повороты кисти.

Этот нерв иннервирует трехглавую мышцу по задней поверхности плеча, переходит на наружную сторону предплечья и заканчивается на тыльной части I-II и половине III пальца руки.

Обычно компрессия лучевого нерва происходит в местах, где его нервный ствол проходит рядом с костями, фиброзными частями мышц и связками. Его сдавление вызывает нарушение двигательных функций иннервируемых ним зон и утрату чувствительности.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами и методами диагностики и лечения невропатий лучевого нерва. Это информация поможет вам вовремя заподозрить развитие этого недуга и начать его своевременное лечение.

Основной причиной развития невропатий лучевого нерва является его сдавление. Оно может происходить при разных обстоятельствах:

  • во время вызванного усталостью или алкогольным опьянением крепкого сна, когда рука лежит под головой или под телом;
  • при появлении рубцов в межмышечном пространстве по ходу лучевого нерва после сильных ударов;
  • при длительном сдавлении руки жгутом;
  • длительное давление на руку, оказываемое костылями;
  • при переломе плечевой кости;
  • при выполнении инъекции в наружную часть плеча (при аномальном расположении нерва).

Клиническая картина невропатий лучевого нерва во многом зависит от места компрессии нерва.

Первый тип невропатии лучевого нерва проявляется следующими симптомами:

  • в разогнутом положении руки затрудняется разгибание кисти и I-II палец отчетливо прилегают друг к другу;
  • при попытке поднять руку кисть свисает;
  • разгибательный локтевой рефлекс нарушен;
  • чувствительность I-II пальца нарушается;
  • ощущения онемения и парестезий (покалываний, нарушений чувствительности).

Поражение нерва происходит из-за его прижатия в области средней трети плеча (обычно во время крепкого сна). Иногда компрессия нерва в этой области может происходить при длительной фиксации руки по время наркоза, использовании жгута для остановки кровотечения, переломе плечевой кости или длительном нахождении в неудобной позе.

В более редких случаях невропатия провоцируется инъекцией в наружную поверхность плеча, отравлением свинцом или инфекционными заболеваниями (грипп, сыпной тиф и др.).

Второй тип невропатии лучевого нерва проявляется следующими симптомами:

  • разгибание предплечья не нарушается и сохраняется разгибательный рефлекс;
  • чувствительность в области плеча не нарушена;
  • отсутствуют разгибательные движения кисти и пальцев;
  • чувствительность с тыльной стороны кисти утрачивается.

Поражение происходит в области локтя и вызывается компрессией заднего отростка лучевого нерва. Оно вызывается мышечными перегрузками или переломами плечевой кости.

Из-за дистрофических изменений в области крепления связок локтевого сустава и разгибательных мышц кисти и пальцев заболевание становится хроническим.

Третий тип невропатии лучевого нерва проявляется следующими симптомами:

  • боли в области разгибательных мышц предплечья;
  • боли при сгибании и вращении кисти;
  • боль при активном разгибании фаланг пальцев против сопротивления;
  • выраженные боли в верхней части предплечья и локте;
  • ослабление и гипотрофия разгибательных мышц предплечья.

Данные, полученные при электронейромиографии, позволяют уточнить степень повреждения нервных волокон.

  • врач выясняет предшествующие заболеванию события и выслушивает жалобы пациента;
  • проводятся диагностические тесты: прижать ладонь к поверхности стола (при невропатии невозможно одновременно прижать и пальцы, и ладонь), попытаться отвести большой палец от ладони (при невропатии он будет прижиматься к указательному), сложить ладони перед собой (как для молитвы) и попытаться развести пальцы (при невропатии пальцы не разводятся);
  • назначается электронейромиография, позволяющая установить степень поражения лучевого нерва;
  • проводятся общеклинические анализы крови и мочи (общие, биохимические, на сахар).

Тактика лечения невропатии лучевого нерва определяется причиной ее возникновения и местом поражения. При инфекционных заболеваниях или интоксикациях проводится их медикаментозное лечение, а при переломах – иммобилизация конечности и другие мероприятия для устранения травмы. При разрывах нерва во время переломов выполняется хирургическая операция по его сшиванию.

Если невропатия лучевого вызывается внешними факторами (сон в неудобное позе, использование костылей, активная мышечная деятельность), то на время лечения их рекомендуется полностью устранить. В большинстве случаев больные с таким заболеванием лечатся амбулаторно, и госпитализация показана только тем пациентам, которые нуждаются в введении сильнодействующих или наркотических анальгетиков.

В план медикаментозной терапии могут включаться следующие препараты:

  • противовоспалительные нестероидные средства – для устранения болей и воспалительного процесса;
  • противоотечные препараты – для устранения отека;
  • сосудорасширяющие препараты – для усиления притока крови и улучшения питания нерва и мышц;
  • антихолинэстеразные средства – для улучшения проведения импульса по нерву;
  • витамины группы В и биостимуляторы – для ускорения регенерации нерва.

Рекомендации

Рекомендуется консультация невролога, электронейромиография.

Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой РГМУ, профессор, академик РАМН Гусев Е.И.; директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Н.Н. Коновалов А.Н.
Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
G. AVANZINI, Италия; Professor Duke Samson, USA.

Профилактика

В качестве профилактических мер следует избегать различных травм рук и переохлаждения. Также рекомендовано своевременно лечить все инфекционные заболевания и проводить вакцинацию. С целью поддержания иммунитета нужно правильно питаться, заниматься спортом, соблюдать режим труда и отдыха, а также вести здоровый образ жизни.

Неврит руки проявляется ярко выраженными симптомами, но поддается лечению без затруднений. Главной задачей терапии является восстановление нарушенного кровообращения. При своевременном обращении к специалисту заболевание проходит бесследно, отсутствуют последствия. Но следует помнить, что заниматься самолечением категорически запрещено.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

МужчиныЖенщины
Возраст, лет0-11-33-1414-2525-4040-6060 +0-11-33-1414-2525-4040-6060 +
Кол-во заболевших000.030.30.30.90.5000.030.30.30.90.5

Этиология

Основная причина невропатии лучевого нерва – потеря чувствительности при длительном сдавлении.

Произойти поражение может по следующим причинам:

  • Неудобная поза во время сна;
  • Сдавливание жгутом;
  • Давление на область предплечья костылей;
  • Пребывание в наручниках;
  • Инъекции в предплечье;
  • Травмы плеча.

Воспаление лучевого нерва также может развиться как осложнение перенесённой инфекции (пневмония, грипп, менингит).

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить болезнь без лекарств?

Интоксикации

Следующая причина патологии – токсическое воздействие на лучевой нерв инфекций и алкоголя. Например, интоксикация организма, как осложнение после перенесенного гриппа или другого инфекционного заболевания (пневмонии или сыпного тифа). И если осложнения после гриппа — явление редкое, то отравление организма вследствие чрезмерного употребления алкоголя наблюдается намного чаще. Обычно пациентов, увлекающихся спиртным, мало заботит тот факт, что утром после пробуждения организм работает неправильно. В такие моменты их больше заботит другое, а в состоянии опьянения человек чувствует себя лучше. Именно поэтому обращение ко врачу откладывается на потом, что только усугубляет положение дел больного.

В исключительных случаях причиной поражения нерва становятся тяжелые отравления свинцом.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.