Лодыжечно плечевой индекс при атеросклерозе

Методика определения кровотока в конечностях при помощи измерения систолического показателя давления крови на руке (плечо) и ноге (лодыжка) названа плече-лодыжечным (лодыжечно-плечевым) индексом. Он позволяет не только оценить периферическое кровообращение, но и сделать вывод о наличии системного атеросклеротического поражения артерий.

Низкий показатель рассматривается как угроза развития инсульта, инфаркта, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

Зачем необходимо знать значения показателя

Этот метод относится к простому и безопасному способу отбора пациентов (скринингу), которые подвержены сужению просвета артерий шеи, головы, сердца и периферических сосудов. Значительное отклонение от нормы повышает риск сосудистых катастроф, причем выявлена прямо пропорциональная зависимость между падением плече-лодыжечного индекса и риском смерти от инсульта и инфаркта.

При помощи измерения этого показателя возможно:

• поставить диагноз заболевания периферических артерий;
• определить степень поражения;
• выявить ориентировочную локализацию сужения или закупорки артериального русла;
• исследовать течение болезни и результаты лечения;
• изучить степень риска ближайших сердечно-сосудистых и мозговых нарушений кровообращения.

А здесь подробнее об облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Правила измерения плече-лодыжечного индекса

Для диагностики используют приборы для УЗИ с допплерографией, дуплексные сканеры, а также специальные тонометры для одновременного замера давления на руке и ноге. Перед процедурой не менее двух часов нельзя курить, принимать алкогольные или тонизирующие напитки. Минимум полчаса нужно находиться в спокойном физическом и эмоциональном состоянии. Измерение проводится в горизонтальном положении.

Нижний край манжеты должен быть на 3 см выше линии сгиба локтевого или голеностопного сустава. При этом обязательно исследуют обе стороны – правая, затем левая рука, после чего обе нижние конечности. При нагнетании воздуха в манжету останавливает поток крови в плечевой артерии или на голени. В процессе плавного сдувания фиксируют момент появления первой волны пульса, она и берется в качестве расчетного показателя.

Дискомфортные ощущения в период измерений обычно кратковременные, вся диагностика не превышает 15 минут.

Показания

По поводу отбора пациентов, для которых требуется измерение плече-лодыжечного индекса, имеется несколько точек зрения, касающихся информативности показателя для людей, не предъявляющих жалоб. В настоящее время наиболее бесспорными являются следующие признаки:

• гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия в возрасте старше 45 лет;
• наличие боли, отеков, онемения, слабости в конечностях, перемежающаяся хромота, быстрая утомляемость при ходьбе;
• сахарный диабет, курение, избыток веса и холестерина в крови (любой из этих факторов) после 50 лет;
• возраст после 70 лет вне зависимости от присутствия факторов риска;
• средний или высокий риск развития болезней сердца и сосудов, выявленный тестированием по одной из шкал (Фрамингемская, SCORE).

Смотрите на видео о том, кому показан плече-лодыжечный тест:

Способы измерения и расчет показателя

В отделениях функциональной диагностики для измерения показателя используют стационарные аппараты УЗИ, которые не только фиксируют артериальное давление, но и могут показать скорость движения крови в сосудах, наличие и степень сужения просвета. Для исследований также подходят и миниатюрные приборы для ультразвуковой индикации кровообращения, оснащенные датчиком, имеющим форму карандаша.

При массовом обследовании (диспансеризации) могут быть выбраны автоматические тонометры, обладающие такими характеристиками:

• высокий класс точности (А/А);
• прошедшие стандартизацию по протоколу BSH;
• с повышенной скоростью нагнетания воздуха в манжету;
• имеющие в комплектации манжеты универсальных размеров, подходящие для измерений на верхних и нижних конечностях;
• способные сохранять в памяти несколько значений артериального давления;
• совместимые с компьютером.

Формула для расчета плече-лодыжечного индекса (систолический показатель): давление на лодыжке/давление на плече. Если обнаружены показатели на руках, отличающиеся более чем на 10 мм рт. ст., то для дальнейшего расчета нужно вычислить среднее арифметическое значение, при незначительных различиях применяется больший уровень.

Норма и отклонения

Полученные данные интерпретируют по таким принципам:

Значения	Показатели	Краткое описание
Нормальное значение	– 1,1 — 1,29	Норма
Нижняя граница нормы	– 1 — 1,09	Требуется коррекция образа жизни, диета
Пограничное снижение	– 0,9 — 0,99	Возможно использование фитопрепаратов, профилактических курсов медикаментов
Ниже 0,9		Это означает наличие атеросклероза, заболевания периферических артерий, риска инсульта и инфаркта, должна быть назначена лекарственная терапия и дополнительная диагностика
Значение до 0,7		Считается показателем субкомпенсации ишемии
Менее 0,4		Конечность может оказаться нежизнеспособной

А здесь подробнее о пульсоксиметрии.

Измерение плече-лодыжечного индекса может помочь в диагностике заболеваний периферических артерий. Этот показатель также рассматривается как индикатор (предиктор) риска системного поражения артерий атеросклерозом. При снижении индекса пропорционально возрастает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, облитерирующего процесса в нижних конечностях.

Критическим считается индекс менее 0,4, он является признаком возможного развития гангрены тканей. Для измерений используют стандартные и миниатюрные аппараты УЗИ, тонометры высокой точности.

Если подозрение на атеросклероз, обследование должно быть проведено в полном объеме. Оно включает анализ крови, в том числе биохимический, а также многие другие. Какие еще стоит сдать?

Если вдруг появилась хромота, боль во время хождения, то эти признаки могут указать на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В запущенном состоянии болезни, которая проходит в 4 стадии, может потребоваться операция по ампутации. Какие возможны варианты лечения?

Для оценки дыхания, уровня кислорода проводится пульсометрия, норма и отклонения которой помогут скорректировать лечение. Неинвазивный датчик может быть установлен у новорожденных, взрослых днем и ночью. Что такое сатурация крови и кровь, насыщенная кислородом. Что такое напалечный пульсоксиметр, датчик spo2. Зачем нужен прибор на пальце. Какая норма кислорода в крови у женщин, методика ее определения. Что такое пульсометрия тренировочного занятия.

Случиться повторный инфаркт миокарда может в течение месяца (тогда его называют рецидивирующий), а также 5 лет и более. Чтобы максимально предотвратить последствия, важно знать симптомы и проводить профилактику. Прогноз не самый оптимистичный для больных.

Проведенное суточное мониторирование АД или СМАД позволяет подобрать оптимально препараты, выявить начало заболевания. Проводится комплекс с записями в дневник артериального давления и частоты пульса. Методика подразумевает круглосуточное ношение аппарата.

Лодыжечно плечевой индекс – метод диагностики показателей давления в конечностях. Расшифровку результатов проводит врач. Подготовка, проведения процедуры, описаны в этом тексте.

1. Что это такое
2. Цели
3. Правила
4. Показания
5. Как проводится
6. Нормы и отклонения

Что это такое

ЛПИ – новый, достоверный метод определения высокой артериальной окклюзии. С его помощью устанавливают давление в периферических сосудах.

Такая система состоит из комбинации измерения давления и плетизмографии. Используют для скрининга и диагностики периферической артериальной окклюзивной болезни (ПАБ).

Сбор показаний давления осуществляется в районе лодыжки, руки, а потом сравнивают 2 показателя для определения кровотока по телу.

По разнице в результатах определяют, насколько ПАБ поражает нижние конечности. Из недостатков можно выделить то, что исследование не показывает область блокады.

Плече лодыжечный индекс делают для оценки степени развития патологического процесса в нижних конечностях. Также используется для контроля прогрессирования болезни, оценки проведения оперативного вмешательства.

Правила

Методика измерения лодыжечно плечевого индекса не сложная. Предварительно не понадобится специфическая подготовка. Пациент за 12 часов должен исключить употребление напитков и продуктов, содержащих кофеин.

Перед тем, как измерить давление на лодыжке, пациенту необходимо отдохнуть 15 минут. В процессе диагностики человек должен находиться в состоянии покоя.

Процедура проводится в больнице или поликлинике.

Показания

В редких случаях данное обследование назначают людям молодого возраста. При отсутствии симптомов поражения артерий и вен, исследование проводят у пациентов старше 50 лет. После полученных результатов врач проводит расчет лодыжечно плечевого индекса.

Основные показания к проведению ЛПИ:

• артериальная гипертония у пациентов старше 45 лет;
• ощущение напряжения в нижних конечностях;
• люди старше 50-60 лет, при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний;
• сахарный диабет;
• вредные привычки (алкоголизм, курение, прием наркотических веществ);
• пациенты старше 70 лет для исключения заболеваний сердца и сосудов;
• риск осложнений сердечно-сосудистых патологий.

Стоит отметить, что методика является безопасной и не имеет противопоказаний. Необходимость проведения исследования определяется индивидуально.

Как проводится

Меряют АД одновременно на всех конечностях в лежачем положении. При медленном сдувании наложенных манжет, первая пульсовая волна в артериях указывает на систолическое АД.

Дополнением в том, что используют специальный ультразвуковой прибор. Это может быть допплерограф или дуплексный сканер. Длительность процедуры 5-15 минут.

Сначала оценивают результаты в состоянии покоя, потом человеку показаны физические нагрузки в течение 5-7 минут. После нагрузок повторно оценивают и сравнивают показатели.

Некоторые пациенты могут жаловаться на появление дискомфорта в процессе диагностики. Также могут появиться болезненные ощущения в области нахождения манжета. После окончания процесса они проходят.

При наличии ПАБ может появиться боль в ноге. Стоит отметить, что неустановленная артериальная болезнь влияет на достоверность результатов.

Нормы и отклонения

У здоровых людей норма лодыжечно плечевого индекса – 0,9-1,2. Пациенты, которые страдают от сосудистых заболеваний, результаты могут составлять менее 0,9. Критическим считается уровень

Состояние может привести к ампутации конечностей.

Отклонения могут указывать на наличие:

• сужения сосудов;
• тяжелой, угрожающей форме ПАБ, когда повышается риск потери рук, ног.

У пациентов, которые болеют сахарным диабетом, норма показателей выше стандартных значений. Поэтому методика для этой категории людей не объективна. Назначают УЗИ, рентген, ангиографию.

Расшифровку и оценку результатов проводит врач, учитывая особенности организма каждого пациента. После полученных результатов можно установить диагноз и назначить лечение.

Лодыжечно плечевой индекс – это показатель, который помогает определить состояние артерий во всех конечностях. Исследование позволяет обнаружить патологию, но не определяет точное место поражений сосудов.

Использование диагностики не в комплексе с остальными не позволяет установить точный диагноз. Дополнительно понадобится проведение ангиографии, дуплексного сканирования, УЗИ, МРТ, рентгена.

Материал подготовлен
специально для сайта venaprof.ru
под редакцией врача Глушаковой Н.А.
Специальность: терапия, кардиология, семейная медицина.

Дата публикации статьи: 10.12.2018

Дата обновления статьи: 4.06.2020

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — это показатель, который отражает соотношение систолического артериального давления между верхними (на уровне плеча) и нижними (на уровне лодыжки) конечностями.

Рассмотрим подробнее как его рассчитать и в каких случаях это может быть необходимо.

В каких случаях он используется?

Определение значения индекса помогает врачам проводить скрининг (раннюю диагностику) и проверить наличие таких заболеваний как — облитерирующий атеросклероз, эндартериит, коарктация аорты в грудном или же в брюшном отделах, ишемический инсульт мозга, синдром Лериша, узелковый периартериит, окклюзионная болезнь периферических артерий, инфаркт.

Измерение артериального (систолического и диастолического) давления для определения ЛПИ в обязательном порядке проводится тем пациентам, которые относятся к группе риска.

К ней относятся следующие состояния и симптомы:

• гипертоническая болезнь или же возраст пациента старше 45-50 лет с периодически возникающей артериальной гипертензией (симптоматическая гипертоническая болезнь).
• возраст 70 и более лет.
• сахарный диабет любого типа и степени тяжести, избыточный вес по ИМТ (индекс массы тела).
• жалобы на боли, слабость в ногах, чувство онемения в конечностях.
• перемежающаяся хромота при отсутствии каких-либо травматических повреждений в анамнезе.
• повышенный риск развития поражения сердечно-сосудистой системы, вредные привычки (например, курение).

Хотя измерение значения этого индекса и оценивается как высокоинформативный метод скрининга, однако оно не поможет выявить точность и распространенность сосудистых поражений.

Поэтому с помощью одного лишь его одного невозможно выставить верный окончательный диагноз. Для этого обязательно понадобятся другие инструментально — лабораторные методы исследования (УЗИ сосудов нижних конечностей, периферическая артериография, ангиография, пробы с физической нагрузкой).

Методика измерения давления для его расчета

Для того, чтобы померить индекс, можно использовать различную аппаратуру:

• Аппарат сфигмографии.
• Классический тонометр.
• Тонометр с автоматическими пневмоманжетами.
• Тонометр с переносными УЗИ датчиками.

Исследование необходимо проводить по 2-3 раза для каждой артерии (плечевая артерия и тыльная артерия стопы). В домашних условиях мерить значение индекса будет довольно сложно и проблематично, так как существует высокая вероятность получить неверные результаты исследования. В данном случае, для определения лучше всего использовать тонометр с автоматическими манжетками.

Важно знать, что измерить уровень лодыжечно-плечевого индекса возможно лишь тогда, когда пациент находится в расслабленном и неподвижном положении не менее 10-15 минут. Испытуемый должен лечь на кушетку или же просто на ровную поверхность, чтобы его ноги и руки находились на одном уровне с телом. Это обеспечит нормализацию гидродинамического давления в крови и поможет успокоиться перед проведением исследования. Его можно проводить и в положении сидя, но при этом руки пациента должны находиться напротив уровня сердца.

Правильная методика измерения ЛПИ подразумевает снятие показателей артериального давления вначале с верхних конечностей, и только затем с нижних.

Обе руки испытуемого должны быть доступны для измерения, а рукава одежды закаты вверх.

Прежде всего, необходимо найти на руке плечевую артерию, которая располагается на 2-3 см выше ямки, расположенной на локтевом сгибе. Если Вы под своими пальцами чувствуете четкий пульс, то это значит, что Вы верно нашли плечевую артерию. Поместите на найденную точку пульсации оголовье (круглая часть стетоскопа или фонендоскопа). Никогда не используйте для поиска артерии большой палец руки, так как у него есть собственный пульс.

Затем манжету тонометра следует обернуть вокруг руки на 5-6 см выше найденной точки пульсации плечевой артерии. Убедитесь в том, что манжетка не сдавливает руку слишком сильно, иначе можно получить неверные показатели измерения давления.

После этого нужно накачать манжету приблизительно на 20-30 мм. рт. ст. выше, чем возможное значение систолического артериального давления. Медленно, с примерной скоростью 2-3 мм. рт. ст. спустите манжету и запишите данные с показателя верхней точки пульсации. Данное значение указывает на систолическое давление и используется для подсчета ЛПИ.

Повторите аналогичное измерение для другой руки.

Чтобы правильно измерить давление на ноге, нужно обернуть манжетку вокруг нее так, чтобы она находилась на 5-6 см выше щиколотки. Помните, что манжета не должна сдавливать конечность слишком сильно. Идеально, если она будет свободно пропускать два пальца руки.

В области между верхней поверхностью стопы и лодыжкой располагается тыльная артерия. Если Вы ощущаете под своими пальцами сильную пульсацию, это означает, что ее расположение определено верно. Поместите на найденную точку круглую часть стетоскопа или же используйте ультразвуковой датчик.

Накачайте манжетку на 20-30 мм. рт. ст. больше, нежели возможное систолическое давление. Затем медленно выпустите воздух из манжетки и запишите полученные данные верхней точки пульсации (систолическое артериальное давление).

Аналогичное исследование проведите для измерения давления на другой ноге.

Расчет лодыжечно-плечевого индекса

Для того, чтобы рассчитать ЛПИ, необходимо из зарегистрированных измерений выделить самый высокий показатель. При этом, рассчитывать индекс нужно отдельно для правой и левой конечностей.

Для вычисления используется формула: ЛПИ = САД ноги/САД руки.

Нормальные показатели и возможные отклонения

Нормальным считается значение от 1,0 до 1,3. При этом, в норме показатель на ногах выше, нежели на руках (на 20 — 35 мм. рт. ст). Если при расчетах получено значение 0,7 — 0,9, то данный результат свидетельствует о компенсации кровообращения, то есть оно сохраняется в норме только за счет усиления кровотока по не пораженным сосудам.

Значение между 0,4 — 0,7 говорит о субкомпенсации кровообращения, то есть о состоянии ишемии, при котором кровоснабжение осуществляется на критическом уровне, которого недостаточно для должного функционирования пораженных органов и систем.

А значение менее 0,4 говорит уже о декомпенсации, что означает недостаточность кровообращения, которая приводит к неспособности обеспечивать организм и его системы достаточным количеством крови.

Более подробно показатели отклонений представлены в таблице:

Показатель индекса	Степень	Симптомы, диагностика и терапия
0,7 — 0,9	Легкая степень тяжести	Возможна боль при длительной ходьбе, беге, при занятиях спортом и различных физических нагрузках. Требуется коррекция и изменение образа жизни, возможно профилактическое назначение и прием фитопрепаратов.
0,4 — 07	Средняя степень тяжести	Возникают боли при любых нагрузках на нижние конечности, появляется перемежающаяся хромота при ходьбе, чувство онемения, покалывания в ногах. Необходимо комплексное обследование: ангиография артерий и вен, артериография сосудов ног, пробы с физической нагрузкой. Также необходимо назначение корректной медикаментозной терапии под наблюдением у специалиста.
Менее 0,4	Тяжелая степень тяжести	Присутствуют постоянные боли в нижних конечностях, слабость. У пациентов наблюдается неустойчивая походка, постоянное чувство онемения. Также могут развиваться незаживающие язвы или же гангрена нижних конечностей. Необходимо провести дополнительную лабораторно — инструментальную диагностику и назначение комплексной лекарственной терапии. Возможно понадобится хирургическое вмешательство в специализированном отделении (ангиохирургия).

Следует помнить, что у пациентов с сахарным диабетом, длительной гипертонической болезнью, какими-либо заболеваниями или поражениями сердечно-сосудистой системы — измерение показателя лодыжечно-плечевого индекса необходимо проводить наряду с целым комплексом дополнительных исследований.

Измерение лодыжечно-плечевого индекса может быть назначено врачом по разным причинам, но обычно данная методика применяется для исключения или диагностики серьезных заболеваний. Измеряют ЛПИ в медицинских кабинетах с помощью профессионального оборудования.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): что это?

Лодыжечно-плечевым индексом называют математическое отношение артериального давления на уровне лодыжки к аналогичному показателю на уровне плеча. Данный параметр показывает степень кровообращения в конечностях. Его обозначают аббревиатурами ЛПИ и ABI.

Для чего используется ЛПИ?

Лодыжечно-плечевой индекс необходим для оценки работы кровотока в нижних и верхних конечностях, чтобы выявить возможные заболевания артерий. Измерение лодыжечно-плечевого индекса является эффективным предварительным методом диагностики поражения артерий верхних и нижних конечностей у пациентов группы риска: заядлых курильщиков, диабетиков. Показано измерение лодыжечно-плечевого индекса при наличии наследственных сердечно-сосудистых заболеваний, повышенном уровне холестерина в крови и возрасте старше 50 лет.

Как правильно измерить лодыжечно-плечевой индекс?

Правильная методика измерения лодыжечно-плечевого индекса предполагает традиционное снятие показаний артериального давления с левой руки. Прежде всего, необходимо найти плечевой пульс, который располагается чуть повыше локтевой ямки. Манжету тонометра оборачивают примерно на 5 см выше плечевого пульса, затем накачивают на 20 мм рт.ст выше предполагаемого показателя систолического артериального давления. После чего необходимо снизить давление, постепенно спуская пневмоманжету по 2-3 мм рт.ст. Аналогичная процедура проводится для правой руки.

Измерение лодыжечного давления – процедура, знакомая далеко не всем, для ее осуществления потребуется обернуть пневмоманжету на 5 см выше левой щиколотки. В месте стопы, где нога переходит в лодыжку, находится необходимая для измерения тыльная артерия – найти ее с помощью допплерографического датчика не составит труда. Так измеряется систолическое лодыжечное давление. Для того чтобы снять более точные показания, необходимо найти на задней стороне голени большеберцовую артерию. Аналогичную процедуру проводят на правой ноге.

Из снятых показаний лодыжечного давления необходимо взять самое высокое и разделить данный показатель на самое высокое систолическое плечевое давление. Потребуется произвести расчет лодыжечно-плечевого индекса левых и правых конечностей.

Нормальные показатели ЛПИ

В норме показатель лодыжечно-плечевого индекса колеблется между 0,9 и 1,3. Показатель выше 1,3 обычно наблюдается у пациентов, страдающих сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью: сосуды в таком состоянии обычно кальцированные и не поддаются сжатию. Показатель ЛПИ ниже 0,9 говорит о наличии заболеваний артерий нижних конечностей, при этом ЛПИ=0,4 принято считать критическим. Это говорит о том, что жизнеспособность конечностей под угрозой, в таком состоянии могут возникнуть язвы и гангрена.

ЛПИ ниже 0,9 может свидетельствовать и об атеросклерозе сосудов головы и сердца, который является тревожной предпосылкой к возможному инсульту или сердечному приступу. Чем ниже лодыжечно-плечевой индекс, тем больше потенциальное поражение и выше риск смертельного исхода от этих заболеваний.

Определение лодыжечно-плечевого индекса не только позволяет выявить заболевания нижних и верхних конечностей, но и отражает примерную информацию о степени поражения артерий. Однако для более информативной диагностики при подтверждении подозрений врача может быть назначена КТ или МРТ.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гаврилова Н.Е., Жаткина М.В.

В настоящем обзоре рассматривается возможность использования лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для ранней диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий. Согласно представленным данным, ЛПИ это надежный и воспроизводимый показатель, позволяющий на доклинической стадии выявить наличие атеросклероза как артерий нижних конечностей, так и предположить наличие атеросклеротических изменений в коронарном артериальном бассейне, уточнить сердечно-сосудистый риск осложнений у конкретного пациента.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гаврилова Н.Е., Жаткина М.В.

Ankle-brachial index: extension of diagnostic area

In this review showed an association of pathological ankle-brachial index (ABI) with cardiovascular risk. The ABI is the ratio of the highest systolic blood pressure in the lower extremity vessels at the ankle divided by the highest systolic blood pressure of the two brachial arteries. An abnormal ABI measurement is a sign of peripheral arterial disease and also of increased risk of atherosclerotic disease elsewhere, including cardiac events, stroke and death.

Лодыжечно-плечевой индекс: расширение диагностических возможностей

Гаврилова Н.Е., Жаткина М.В.

В настоящем обзоре рассматривается возможность использования лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для ранней диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий. Согласно представленным данным, ЛПИ - это надежный и воспроизводимый показатель, позволяющий на доклинической стадии выявить наличие атеросклероза как артерий нижних конечностей, так и предположить наличие атеросклеротических изменений в коронарном артериальном бассейне, уточнить сердечно-сосудистый риск осложнений у конкретного пациента.

лодыжечно-плечевой индекс, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска

Ankle-brachial index: extension of diagnostic area

Gavrilova N.E., Zhatkina M.V. State Research Center for Preventive Medicine, Moscow

In this review showed an association of pathological ankle-brachial index (ABI) with cardiovascular risk. The ABI is the ratio of the highest systolic blood pressure in the lower extremity vessels at the ankle divided by the highest systolic blood pressure of the two brachial arteries. An abnormal ABI measurement is a sign of peripheral arterial disease and also of increased risk of atherosclerotic disease elsewhere, including cardiac events, stroke and death.

ankle-brachial index, atherosclerosis, cardiovascular disease, risk factors

В последнее десятилетие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, сохраняют лидирующие позиции среди всех причин смертности в экономически развитых странах, в том числе и в России. Атеросклеротический процесс лежит в основе ССЗ и в большинстве случаев выступает непосредственной причиной серьезных сердечнососудистых событий: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России атеросклеротическим поражением сосудов страдают 30% взрослого населения в возрасте до 45 лет, а после 60 лет атеросклероз наблюдается у 80% населения. Из общего числа людей, умирающих за год, 34% женщин и 39% мужчин погибают из-за ССЗ, которые возникают в результате атеросклероза.

Атеросклероз - это медленно прогрессирующее хроническое заболевание с продолжительным асимптомным периодом. В развитых странах мира в последнее время все больше внимания обращают не только на проблему клинически манифестного атеросклероза, но и на более раннюю

стадию атеросклеротического процесса - субклиническую. Накапливаются доказательные данные, которые свидетельствуют о том, что выявление асимптомного атеросклеротического поражения сосудов может быть мощным инструментом прогнозирования сердечно-сосудистого риска, а его лечение - гораздо более успешным способом борьбы с сердечно-сосудистыми осложнениями, чем лечение на поздних стадиях атеросклероза [2].

На сегодняшний день наличие субклинического атеросклероза при оценке сердечно-сосудистого риска не учитывается. Однако имеются данные, которые указывают на то, что наличие субклинического атеросклероза ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском [3]. В метаанализе, выполненном M.W. Lorenz и соавт. [4], было доказано, что увеличение толщины интима-медиа сонных артерий является предиктором сосудистых событий. В метаанализе, проведенном годом ранее [5], A. Simon и соавт., используя, кроме толщины интимы-медиа сонных артерий, параметры наличия субклинического атеросклероза, продемонстрировали, что отсутствие атеросклероза сопряжено с ежегодным риском

Таблица 1. Сравнительные данные по возможностям основных методов диагностики субклинического атеросклероза (по P.P. Toth, 2008 [6])

Характеристики Коронарная агиография Внутрисосудистая ультрасонография В-режим ультрасонографии Магнитно-резонансная томография Электронно-лучевая компьютерная томография

Оцениваемые Выявление Оценка размеров Оценка толщины Оценка размеров Оценка параметры и оценка и структуры интима-медиа и структуры кальцификации стеноза сосуда атеросклеротических атеросклеротических артерий бляшек бляшек

Возможность оценки количества, размеров, локализации бляшек + + +

Возможность оценки - + уязвимости бляшек - + -

Возможность оценки структуры бляшек - + - + -

коронарных событий в размере менее 1%, в то время как наличие субклинического атеросклероза увеличивало этот риск до 1-3% и более.

Ранняя диагностика атеросклеротического процесса в клинической практике стала возможна после появления таких инструментальных методов, как дуплексное сканирование артерий, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, внутрисосудистая ультрасонография. Однако диагностические методики для визуализации коронарного атеросклероза имеют свои ограничения; они инвазивны, отличаются дороговизной, низкой доступностью для рутинной медицинской практики и сложностью выполнения.

Сравнительную таблицу характеристик основных ин-вазивных и неинвазивных методов диагностики субклинического атеросклероза приводит в своей обзорной статье P.P. Toth (2008) [6].

Мультифокальный характер атеросклероза, в частности данные, свидетельствующие о возможной связи атеросклероза артерий нижних конечностей с коронарным поражением, позволяют рассмотреть возможность использования лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для ранней диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий; кроме того, в настоящем обзоре представлены данные о возможности применения этого индекса для оценки риска развития ССЗ.

ЛПИ - это показатель, который отражает отношение величины систолического АД (САД) в артериях лодыжки к величине САД в плечевых артериях [7]. У здоровых людей САД на лодыжках всегда несколько выше, чем на руках, а величина ЛПИ колеблется в границах от 0,9 до 1,3 (рис. 1). Значения ЛПИ меньше 0,9 и больше 1,3 свидетельствуют о высоком риске наличия периферического атеросклероза. Патологический уровень ЛПИ может отражать не только явные изменения периферических артерий, но так же их начальные изменения, которые могут оказать влияние на развитие ССЗ [8].

Измерение регионального АД в артериях нижних конечностей впервые нашло применение для оценки состояния кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий и введено в хирургическую практику с XIX в. Однако собственно ЛПИ был предложен и обоснован Т. Winsor в публикации 1950 г. [9]. В 1968 г. первый опыт точного определения ЛПИ с помощью ультразвукового допплеров-ского прибора был приведен в публикации S. Carter [10].

К настоящему времени накоплено значительное количество данных, указывающих на то, что низкий ЛПИ свидетельствует о манифестации ССЗ, в том числе и на субклинической стадии [11]. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ 2016 г., измерение ЛПИ рекомендовано как метод для оценки сердечнососудистого риска (уровень доказательности II BB) [12].

С 80-х годов прошлого века формируется доказательная база в отношении показаний для проведения измерений ЛПИ. Одним из первых в этой области, было исследование ARIC (Associations of ankLe-brachiaL index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities), опубликованное в 1997 г. В группу обследования и наблюдения были включены почти 16 тыс. пациентов в возрасте от 45 до 64 лет, проживающих в четырех штатах США. Результаты исследования показали, что низкий ЛПИ связан с возрастанием частоты развития ИБС. Так, относительный риск наличия ИБС увеличивался в 2,2 раза для афроамериканцев и в 3,3 раза для белой расы [13].

В 2008 г. были опубликованы результаты отечественного исследования, в котором участвовали более 800 здоровых мужчин в возрасте 30-60 лет. Значения ЛПИ ниже 1,0 были выявлены у 6,5% обследованных, при этом у 2,7% низкий ЛПИ определялся на обеих конечностях. Было выявлено, что у исследуемых с ЛПИ ниже 1,0 достоверно чаще обнаруживались атеросклеротические стенози-рующие поражения артерий нижних конечностей - у 43% против 9,8%. Кроме того, у лиц со сниженным ЛПИ при

Гаврилова Н.Е., Жаткина М.В.

ЛОДЫЖЕЧНО-ПЛЕЧЕВОЙ ИНДЕКС: РАСШИРЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

Задняя большеберцовая артерия Передняя большеберцовая артерия

Рис. 1. Методика определения лодыжечно-плечевого индекса

проведении нагрузочного теста чаще выявлялась ишемия миокарда (20,0% против 3,9%). Таким образом, снижение ЛПИ ниже нормы указывало не только на поражения артерий нижних конечностей, но и на наличие атеросклеро-тического процесса в коронарных артериях [14].

В 2008 г. метаанализ F. Fowkes и соавт., включивший почти 500 тыс. человек, обобщил данные 16 когортных исследований, изучавших связь сниженного ЛПИ у бессимптомных пациентов с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Путем многофакторного регрессионного анализа было доказано, что сниженный ЛПИ может выступать в качестве дополнительного фактора риска развития ССЗ [15].

Вместе с тем вопрос о том, может ли низкий ЛПИ изолированно свидетельствовать о наличии атеросклероза коронарных артерий или выступать в качестве дополнительного фактора риска к уже имеющимся у пациента традиционным факторам риска ССЗ, в научной литературе освещен мало. Например, в исследовании Rada и соавт. [16] с помощью измерения ЛПИ оценивали распространенность заболеваний периферических артерий среди пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Анализировали следующие факторы риска ССЗ: малоподвижный образ жизни (91,5%), артериальную гипертен-зию (68,1%), дислипидемии. (36,3%), сахарный диабет (48,3%) и курение (33,8%). Распространенность заболеваний периферических артерий составила 32,4%, из которых более 3/4 протекают бессимптомно. Измерение ЛПИ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском позволило увеличить количество выявления пациентов с ССЗ с 6,2% до 29%. В исследовании было доказано, что наличие периферического атеросклероза в большинстве случаев сопряжено с высоким риском развития ССЗ, а ЛПИ является простым, недорогим и эффективным методом оценки коронарного атеросклероза.

Итак, нами были приведены данные, показывающие, что низкие значения ЛПИ могут указывать на наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако то, о чем может свидетельствовать отклонение ЛПИ в сторону более высоких значений, изучено мало.

Так, исследование IMPACT-ABI было посвящено оценке пациентов с высокими значениями ЛПИ [17]. В исследовании приняли участие более 3000 пациентов, госпитализированных по поводу ССЗ, которые были разделены на две группы: с высоким ЛПИ (>1,4), что составило 2,6% исследуемых, и нормальным ЛПИ (1,0-1,4) - 97,4%. Первичная конечная точка оценивалась как суммарная частота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), таких как внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда и инсульт. Результаты данного исследования показали, что риск развития неблагоприятных событий MACE у пациентов с высоким значением ЛПИ был значительно выше, чем у пациентов с нормальным ЛПИ (32,5% против 14,5%, р=0,005). Многофакторный регрессионный анализ показал, что высокий ЛПИ является независимым фактором развития MACE (р=0,044).

В настоящем обзоре показано прогностическое значение патологического ЛПИ вне зависимости от его значения. Отклонение ЛПИ от нормальных значений может свидетельствовать о поражении сердечно-сосудистой системы. Согласно накопленным данным, низкий ЛПИ свидетельствует о наличии коронарного атеросклероза. Это нашло подтверждение как у пациентов с наличием традиционных факторов риска ССЗ, так и при их отсутствии. Имеются данные и в отношении высокого ЛПИ, который также увеличивает риск развития неблагоприятных сердечнососудистых событий. Таким образом, расширение диагностических возможностей ЛПИ позволяет на субклинической стадии выявить наличие атеросклероза как артерий нижних конечностей, так и предположить наличие атеро-склеротических изменений в коронарном артериальном бассейне, уточнить сердечно-сосудистый риск осложнений у конкретного пациента. В настоящее время ЛПИ представляет собой доступный инструмент, который может быть рекомендован для широкого применения с целью выявления пациентов с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий, что позволит при необходимости направить пациентов на дополнительную диагностику, своевременно начать профилактические мероприятия и назначить адекватное лечение.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

1. Rosamond W., FLegaL K., Furie K. Heart disease and stroke statistics - 2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2008. VoL. 117. P. 25-146.

2. Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишемическая болезнь сердца : монография. М. : МИА, 2005. 420 с.

3. KotLiar C., Forcada P., Ferdinand K. Noninvasive diagnosis of subclinical atherosclerosis in cardiometaboLic syndrome: a caLL to action // J. Cardiometab. Syndr. 2012. VoL. 3, N 1. P. 60-62.

4. Lorenz M., Markus H., Bots M., RosvaLL M., Sitzer M. Prediction of cLinicaL cardiovascuLar events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-anaLysis // CircuLation. 2007. VoL. 115, N 4. P. 459-467.

5. Roman M.J., Naqvi T.Z., Gardin J.M. CLinicaL appLication of noninvasive vascuLar uLtrasound in cardiovascuLar risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society of VascuLar Medicine and BioLogy // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011. VoL. 19. P. 943-954.

6. Toth P.P. SubcLinicaL atheroscLerosis: what it is, what it means and what we can do about it // Int. J. CLin. Pract 2008. VoL. 62, N 8. P. 1246-1254.

7. Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов : пер. с англ. М. : Видар, 2010. 664 с.

8. Сумин А.Н., Колмыкова Ю.А., Кухарева И.Н. Годовой прогноз у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: роль патологического лодыжечно-плечевого индекса // Раци-онал. фармакотер. в кардиологии. 2016. Т. 12, № 6. С. 638-644.

9. Winsor T. Influence of arteriaL disease on the systoLic bLood pressure gradient of the extremity // Am. J. Med. Sci. 1950. VoL. 220. P. 177-121.

10. Carter S.A. Indirect systoLic pressures and puLses waves in arteriaL occLusive disease of the Lower extremities // CircuLation. 1968. VoL. 37. P. 624-637.

11. Roman M.J., Naqvi T.Z., Gardin J.M. et al. Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011. Vol. 19. P. 943-854.

12. Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.-L., Baumgartner I. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 29. P. 23152381.

13. Zheng Z.J., Sharrett A.R. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Atherosclerosis. 1997. Vol. 131, N 1. P. 115-112.

14. Кириченко А.А., Иванов С.С. Значение сринингового измерения лодыжечно-плечевого индекса у здоровых людей. Функциональная диагностика. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 220 с.

15. Ankle brachial index collaboration, ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality. A meta-analysis // JAMA. 2008. Vol. 300, N 2. P. 197-208.

16. Rada C., Oummou S., Merzouk F., Amarir B. et al. Ankle-brachial index screening for peripheral artery disease in high cardiovascular risk patients. Prospective observational study of 370 asymptomatic patients at high cardiovascular risk // J. Mal. Vasc. 2016. Vol. 41, N 6. P. 353-357.

17. Nishimura H., Miura T., Minamisawa M., Ueki Y. et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with high ankle-brachial index from the IMPACT-ABI Study // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 11. Article ID 0167150.