Лечение переломов дистального отдела плечевой кости

Причины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный — кзади и кнутри.

Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В. О. Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 1). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Рис. 1. Признак В. О. Маркса: а — в норме; б — при надмыщелковом переломе плечевой кости

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после анестезии производят репозицию отломков (рис. 2) путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгиба-тельных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 3—4 нед. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.

Рис. 2. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости: а — при сгибательных переломах; б — при разгибательных переломах

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 1 /₂—3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 3). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет начать ранние движения — на 4—6-й день после операции, что обеспечивает профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами, реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 4). После операции накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед.

Рис. 3. Наружный остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости

Рис. 4. Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости с использованием шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин

При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед., затем проводится функциональное лечение (4—6 нед.).

Трудоспособность восстанавливается через 2—2 1 /₂ мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед., иммобилизация — 8-10 нед., реабилитация — 5-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 1 /₂—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—1 1 /₂ мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед., затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Осложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Скороглядов А. В., Литвина Е. А., Морозов Д. С.

Лечение внутрисуставных переломов плеча

Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

^ А.В. Скороглядов*, Е.А. Литвина**, Д.С. Морозов*

* Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ **Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы

Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости (ДОПК) — тяжелая травма локтевого сустава. Переломы ДОПК встречаются у 0,5—2% пострадавших с переломами костей, а среди всех внутрисуставных переломов переломы костей в области локтевого сустава составляют 19%. Составляя небольшую часть среди пострадавших, эти пациенты требуют особого внимания. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных (большинство из них находится в трудоспособном возрасте), так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения (8,3—67%), которые связаны с особенностями данного сегмента верхней конечности: сложным анатомическим строением и биомеханикой, участием в функционировании трех суставов, высокой реактивностью тканей. Наблюдения показывают, что при потере функции в плечевом или лучезапястном суставе больные в состоянии себя обслуживать, а при потере функции в локтевом суставе с развитием дискордант-ной установки наступает инвалидность. Поэтому при лечении необходимо использовать малейшую возможность для сохранения функции локтевого сустава.

При выборе тактики лечения больных с подозрением на перелом плечевой кости (ПК) учитывалось наличие сопутствующих повреждений. Особое внимание обращали на наличие неврологической симптоматики и сосудистых расстройств в дистальных отделах верхней конечности до и после проводимых манипуляций: в зависимости

от типа перелома, выраженности и направления смещения костных отломков на фоне нарастающего отека мягких тканей может возникнуть повреждение локтевого, лучевого или срединного нерва, а также плечевой артерии в локтевом сгибе.

При рентгенологическом обследовании локтевого сустава нами использовались классические укладки и проекции (прямая и боковая проекции). Эти методы не всегда дают полную информацию при переломах головки и блока ПК, что обусловлено особенностями рентгенологической картины локтевого сустава. Как вспомогательный метод диагностики нами применялась компьютерная томография (КТ) локтевого сустава, которая позволяла оценить точное положение костных отломков, размеры костных фрагментов, наличие дефектов костной ткани, что не всегда удается определить с помощью стандартных рентгенограмм. При проведении предоперационного планирования данные КТ локтевого сустава помогают правильно выбрать тактику и объем оперативного лечения. Трехмерная КТ-реконструкция локтевого сустава позволяет получить объемное представление о всех компонентах сустава.

Всего в клинике с 2000 по 2006 г. пролечено 77 больных с внутрисуставными переломами ДОПК (группы В и С по классификации АО). К выбору тактики лечения мы подходили индивидуально в каждом случае: учитывалась тяжесть сопутствующих

повреждений и интеркуррентной патологии, жизненная активность больных, профессия, давность травмы, характер травмирующего фактора, тяжесть повреждения мягких тканей в области локтевого сустава.

Анализ механизма травмы позволяет сделать вывод, что для возникновения внутрисуставного перелома ДОПК достаточно воздействия травмирующего фактора умеренной силы. Большинство больных (54 человека) получили травму в результате падения с высоты собственного роста, 13 больных — в ДТП, 3 — при занятиях любительским спортом, еще 3 — при падении с высоты, 2 — при выкручивании верхней конечности другим человеком, 1 пациент — в результате взрыва.

У большинства пациентов (84%) переломы носили закрытый характер, а у 16% в зоне перелома имелись раны различного характера и размера, что свидетельствовало об инфицировании перелома и высоком риске послеоперационных инфекционных осложнений. Открытый характер перелома служил прямым показанием для проведения первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза перелома ПК в срочном порядке, однако в некоторых случаях сроки оперативного лечения отодвигались до заживления ран.

В работе мы использовали классификацию АО, которая позволяет выбрать оптимальную тактику лечения при разных видах повреждений ДОПК. Однако анализ наших клинических наблюдений позволил выделить несколько групп внутрисуставных переломов ДОПК в соответствии с принятыми медико-экономическими стандартами:

• переломы без смещения;

• чрезмыщелковые переломы (8 больных — 10,4%) — А2—А3 по классификации АО (суставная поверхность мыщелка ПК не повреждена, однако линия перелома проходит по нижнему краю локтевой ямки, т.е. дистальнее прикрепления капсулы

сустава, и перелом относится к внутрисуставным);

• односторонние переломы мыщелка (8 больных — 10,4%) — В1, В2 по классификации АО;

• чрезнадмыщелковые многооскольчатые переломы мыщелка ПК (53 больных — 68,8%) — С1, С2.1, С3.1 по классификации АО;

• переломы мыщелка и колонн ПК (4 больных - 5,2%) - С2.2, С2.3, С3.3 по классификации АО;

• вертикальные переломы головчатого возвышения и блока ПК (4 больных -5,2%) — В3 по классификации АО. Больным с изолированными переломами

ДОПК без смещения показано стационарное лечение, при поступлении им накладывали заднюю лонгетную подкладочную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Гипсовую иммобилизацию использовали для создания покоя конечности, назначали нестероидные анальгетики, конечности придавали возвышенное положение, проводили местное охлаждение с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей. С учетом клинической картины на 7—8-е сутки после полученной травмы гипсовая иммобилизация прекращалась, выполнялись контрольные рентгенограммы. Локтевой сустав фиксировали съемной ортезной повязкой с шарнирными ограничителями амплитуды движения, начинались ротационные движения предплечья. На 14-е сутки разрешались движения в локтевом суставе. Иммобилизация продолжалась до 6 нед, выполнялись контрольные рентгенограммы.

При внутрисуставных переломах ДОПК со смещением под местной анестезией производится устранение грубого смещения костных отломков и иммобилизация локтевого сустава задней гипсовой лонгетной подкладочной повязкой от верхней трети

Лечение внутрисуставных переломов плеча

ДОПК с угловой стабильностью АО; пре-

плеча до пястно-фаланговых суставов под углом 90°.

Показанием для оперативного лечения переломов ДОПК служит смещение отломков. Предоперационная подготовка больных, как правило, начиналась с момента поступления в стационар. Она включала в себя временную иммобилизацию перелома, обследование больного, подготовку кожного покрова в зоне предполагаемого оперативного вмешательства (ежедневный туалет кожи). Профилактика инфекционных осложнений проводилась путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия (обычно цефалоспо-ринов 11—111 поколения) в течение 5 дней (первая доза — накануне операции). Все больные были оперированы в сроки от 1 до 30 сут с момента травмы.

При выборе операционного доступа у больных с внутрисуставными переломами ДОПК мы руководствовались следующим: доступ должен обеспечивать полную визуализацию локтевого сустава, создавать условия для проведения манипуляций в полости сустава, на обоих отделах мыщелка с его суставными поверхностями, а также обеих колоннах ПК независимо от типа повреждения ДОПК, а также быть безопасным по отношению к нервно-сосудистым образованиям. Этим требованиям соответствует задний срединный доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка в виде “ласточкиного хвоста” и мобилизацией локтевого нерва. Во время операции производили ревизию сустава, удаляли мелкие свободно лежащие костные фрагменты, эвакуировали гематому. Мы считаем необходимым использование антисептической пленки и активное дренирование послеоперационной раны в течение 24—48 ч.

Для фиксации переломов ДОПК нами использовались спицы Киршнера, винты АО диаметром 3,5 мм, треть-трубчатые и реконструктивные пластины “Остеосинтез”, “Деост”, “СИМ”, АО; реконструктивные и премоделированные пластины для

моделированные пластины для ДОПК с угловой стабильностью “Striker”.

Лечение чрезмыщелковых переломов

Закрытая репозиция при данном типе переломов нами выполняется у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Она возможна в связи с тем, что отсутствует повреждение хрящевой поверхности мыщелка плеча и необходимо восстановить лишь угловые взаимоотношения данной зоны. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) производилась закрытая ручная репозиция, и отломки фиксировались 4 спицами, введенными перекрестно через внутренний надмыщелок под углом 15° к продольной оси ПК и наружный надмыщелок — под углом 30°. Концы спиц оставляли над кожей. После операции накладывали ортезную повязку с шарнирными ограничителями амплитуды движения в локтевом суставе и фиксировали локтевой сустав в положении сгибания 90°. Через 2 нед после операции начинали “качательные” движения в суставе с амплитудой 10°. Спицы удаляли через 3 нед и продолжали функциональное лечение в условиях иммобилизации ортезной повязкой, которая продолжалась до 6 нед с момента остеосинтеза.

Приведем клинический пример: больная У., 64 лет, чрезмыщелковый перелом левой ПК со смещением. После подготовки кожных покровов больной выполнена закрытая репозиция под контролем ЭОП, остеосинтез спицами, иммобилизация задней гипсовой лонгетной повязкой (рис. 1). На 8-е сутки больная переведена на шарнирную ортезную повязку. Результат оценен через 1 год как хороший (см. рис. 1).

Лечение односторонних переломов ДОПК

Выполнялась репозиция суставной поверхности, фиксация костными цапками. Вторым этапом выполнялась провизорная

Рис. 1. Больная У., чрезмыщелковый перелом левой ПК со смещением. Рентгенограммы локтевого сустава до (а, б) и после остеосинтеза спицами (в, г), через 3 нед после операции, спицы удалены (д, е). Функциональный результат (ж, з).

Рис. 2. Больная П., закрытый перелом наружного отдела мыщелка правой ПК со смещением отломков. Рентгенограммы локтевого сустава (а, б) после остеосинтеза (фиксаторы из локтевого отростка удалены). Функциональный результат через 1 год (в, г).

этапная фиксация спицами, вводился меж-фрагментарный винт. Третьим этапом отломок фиксировался пластиной.

Клинический пример: больная П., 43 года, закрытый перелом наружного отдела мыщелка правой ПК со смещением отломков. При поступлении наложена задняя гипсовая лонгета. Выполнен остеосинтез ДОПК треть-трубчатой пластиной, функ-

циональный результат оценен через 1 год с момента операции (рис. 2).

Лечение чрезнадмыщелковых многооскольчатых переломов ДОПК

Первым этапом восстанавливалась суставная поверхность, отломки провизорно фиксировались костной цапкой или спицами, после чего вводились межфрагментар-

Рис. 3. Больной А., чрезнадмыщелковый перелом. Рентгенограммы локтевого сустава до (а, б) и после остеосинтеза пластинами (в, г). Функциональный результат через 1 год (д, е).

ные винты параллельно суставной поверхности блока ПК. Вторым этапом выполнялась провизорная фиксация мыщелков ПК с помощью спиц к проксимальному отломку. Третий этап заключался в фиксации перелома двумя пластинами. Дополнительная внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде нами не проводилась при условии точной репозиции и стабильного остеосинтеза.

Клинический пример: больной А., 70 лет, открытый перелом дистальных метаэпифизов лучевой и локтевой костей правого предплечья со смещением отломков, открытый многооскольчатый чрезнадмыщел-ковый перелом дистального отдела правой ПК со смещением отломков. После заживления ран и подготовки кожных покровов в зоне оперативного вмешательства через 3 нед после травмы больному одноэтапно последовательно были выполнены остеосинтез ПК мыщелковой и реконструктивной пластинами с угловой стабильностью АО (рис. 3) и иммобилизация костей право-

го предплечья модульным дистракционным аппаратом внешней фиксации. Функциональный результат через 1 год после операции оценен как хороший (см. рис. 3).

Лечение переломов мыщелка и колонн ПК

При данном типе внутрисуставных переломов ДОПК нами использовался расширенный задний операционный доступ. Первый этап репозиции — восстановление суставной поверхности ПК. Второй этап — провизорная фиксация отломков. Параллельно суставной поверхности блока ПК вводились винты, а проксимально в перпендикулярном направлении к сагиттальной линии перелома — 1 или 2 компрессирующих винта. Таким образом, создается единый дистальный отломок. Третий этап — репозиция и остеосинтез ПК двумя пластинами по правилам стабильного накостного остеосинтеза. Возможно применение одной пластины.

Клинический пример: больной Б., 29 лет, закрытый чрезнадмыщелковый перелом

Рис. 4. Больной Б., чрезнадмыщелковый перелом левой ПК с повреждением обеих колонн, остеосинтез пластиной. Рентгенограммы локтевого сустава до (а, б) и после остеосинтеза пластиной (в, г). Вид послеоперационного рубца при расширенном заднем доступе (д), функциональный результат через 1 год (е, ж).

левой ПК с повреждением обеих колонн, закрытый перелом верхней трети правой локтевой кости, оскольчатый перелом головки правой лучевой кости. Одноэтапно параллельно под эндотрахеальным наркозом выполнена открытая репозиция, остеосинтез левого плеча пластиной (рис. 4), открытая репозиция, остеосинтез правой локтевой кости пластиной, резекция головки правой лучевой кости. Результат лечения через 1 год после операции хороший (см. рис. 4).

Лечение вертикальных переломов головчатого возвышения и блока ПК

При изолированном переломе головчатого возвышения для его репозиции и фиксации достаточно выполнения наружного доступа к локтевому суставу. При верти -кальном переломе блока или сочетании перелома блока и головчатого возвышения необходимо использовать задний доступ к

локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка. Для фиксации головчатого возвышения нами использовались малые кортикальные и спонгиозные винты, которые вводились сзади наперед под углом друг к другу. Также использовался способ фиксации с погружением головки винта в толщу хряща, когда винт вводится спереди. Использовались пластины с угловой стабильностью. Данную фиксацию при имеющемся переломе нельзя считать стабильной, в связи с чем локтевой сустав фиксируется шарнирной ортезной повязкой.

Клинический пример: больная М., 67 лет, закрытый перелом головчатого возвышения правого плеча со смещением (рис. 5). Больной с целью уточнения диагноза выполнена КТ правого локтевого сустава, при которой определяется перелом блока и головчатого возвышения ПК (более отчетливо — на трехмерной модели локтевого сустава). Выполнена открытая репозиция и фик-

сация блока ПК двумя спицами, головчатого возвышения — двумя винтами. Локтевой сустав иммобилизован шарнирной ортез-ной повязкой. Результат лечения через 1 год расценен как хороший (см. рис. 5).

В тех случаях, когда открытая репозиция и погружной остеосинтез были противопоказаны, мы применяли внеочаговый ком-прессионно-дистракционный остеосинтез спице-стержневыми аппаратами.

Терапия в послеоперационном периоде

Немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава играет комплексная терапия в послеоперационном периоде. После прекращения дренирования локтевого сустава, которое продолжалось 24—48 ч в зависимости от количества отделяемого, больному рекомендовалось начинать активные и пассивные движения в локтевом, плечевом и лучезапястном суставах. Всем больным выполнялось эластичное бинтование поврежденной конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Активное сгибание и

разгибание начинали сразу после удаления дренажной системы, но при условии выполнения больным подготовительных упражнений (активных движений в плечевом суставе, суставах кисти, ротационных движений предплечья). После заживления раны и снятия швов больным рекомендовали теплые ванночки (с температурой воды до 37°С), после чего выполнялся весь комплекс упражнений. На период разработки больным назначались нестероидные противовоспалительные препараты с целью профилактики развития гетеротопической оссификации.

Больным с чрезнадмыщелковыми мно-гооскольчатыми переломами выполняли курс проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения (по 20 мл 1% раствора лидокаина 1 раз в неделю, 3 введения на курс). После достижения анестезии начинали движения в локтевом суставе. Однако редрессации не выполняли, также не назначались больным физиопроцедуры с учетом риска развития гетеротопической оссификации.

Сроки наблюдения от 6 мес до 1 года мы считаем достаточными для оценки результатов лечения, к этому времени больные полностью восстанавливают свою трудоспособность. Результаты были изучены у всех оперированных больных и разделены нами на три группы:

• хорошие — амплитуда движений в локтевом суставе >100°, боль и неврологическая симптоматика отсутствуют, больной вернулся к прежнему труду, полное самообслуживание;

• удовлетворительные — амплитуда движений 70°—99°, боль при нагрузке, преходящие парестезии, больной перешел на более легкую работу, полное самообслуживание;

• неудовлетворительные — амплитуда движений Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Wainwright A.M., Williams J.R., Carr A.J. Interobserver and intraobserver variation in classification systems for fractures of the distal humerus // J. Bone Joint Surg. Br. 2000. V. 82. № 5. P. 636-642.

Книги Издательского дома “Атмосфера’

Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий

(авторы С.К. Терновой, В.Е. Синицын, Н.В. Гагарина)

Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза — электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы патоморфологии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы сочетанного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии. 144 с., ил.

Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.

Переломы дистального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет или у взрослых старше 50 лет. У детей 60% всех переломов области локтевого сустава являются надмыщелковыми, в других возрастных группах эти переломы часто бывают оскольчатыми.

В данном описании переломы дистального отдела плечевой кости классифицируют по анатомическому принципу. По сравнению со многими ортопедическими тестами деление переломов на следующие пять категорий представляет собой упрощенный подход. Авторы искали классификацию, содержащую целостный подход, в которой переломы, сходные как по анатомическим признакам, так и по способам лечения, были бы сгруппированы по единому принципу. Ниже перечислены пять классов переломов дистального отдела плечевой кости.

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости:
Класс А: надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы
Класс Б: межмыщелковые переломы, включая Т-образные и Y-виды
Класс В: переломы мыщелков
Класс Г: переломы суставных поверхностей головчатого возвышения и блока
Класс Д: переломы падмыщелков, большинство из которых отрывные

Наружная и внутренняя стороны дистального отдела плечевой кости могут быть теоретически рассмотрены как две нисходящие колонны, образующие своим нижним отделом сочленение с лучевой и локтевой костями. Кость между двумя мыщелками очень тонкая

Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух костных колонн, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая, иногда прозрачная кость соединяет два мыщелка дистального отдела плечевой кости. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, наружную — головчатым возвышением. Внесуставные участки мыщелков называют надмыщелками, они служат местами прикрепления мышц предплечья. Мышцы, относящиеся к сгибателям предплечья, крепятся к медиальному надмыщелку, а относящиеся к разгибателям — к латеральному. Проксимальнее каждого надмыщелка находятся надмыщелковые гребни, также служащие точками прикрепления мышц предплечья. Участок кости, включающий надмыщелковые гребни и все, что дистальнее, анатомически определяют как дистальный отдел плечевой кости.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, изображены на рисунке. При переломе постоянная тяга этих мышц приводит к смещению фрагментов и иногда сводит к нулю результаты репозиции. Более подробное описание мышечного действия будет включено в обсуждение отдельных видов переломов.

Нервно-сосудистые пучки дистального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Диагностика повреждений этих пучков чрезвычайно важна при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Далее они будут рассмотрены в разделе о лечении отдельных видов переломов.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости. При переломах эти мышцы вызывают смещение фрагментов. ПЛ —плечелучевая; ДЛРЗ — длинный лучевой разгибатель запястья; СОР — сухожилие общего разгибателя; КП — круглый пронатор; СОС — сухожилие общего сгибателя; ДМ —двуглавая мышца; ТМ —трехглавая мышца

К переломам дистального отдела плечевой кости приводят два механизма травмы. Прямой удар по согнутому локтю может закончиться переломом дистального отдела плечевой кости. Положение фрагментов зависит от мощности и направления действующей силы, так же как и от исходящей позиции локтя и предплечья (например, сгибания и супинации), и от мышечного тонуса.
Непрямой механизм заключается в падении на вытянутую руку. Положение фрагментов, как и в предыдущем случае, определяют мощность и направление действующей силы, положение локтя и мышечный тонус.

Более 90% переломов дистального отдела плечевой кости — следствие непрямого механизма воздействия. Типичный перелом является разгибательным, при нем дистальный фрагмент смещен кзади. Сгибательные переломы, когда дистальный фрагмент смещен кпереди, составляют только 10% переломов плечевой кости. К сгибательным переломам могут привести как прямой, так и непрямой механизмы.

Трехглавая и двуглавая мышцы плеча тянут лучевую и лок гевую кости в проксимальную сторону, этим самым вызывая захождение фрагментов дисгального отдела плеча друг за друга

Исходное рентгенографическое исследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях. На снимке в передне-задней проекции предплечье должно быть супинировано, а локтевой сустав как можно больше разогнут. Боковые снимки делают при локтевом суставе, согнутом под углом 90°. Дополнительные косые проекции с разогнутым локтевым суставом могут быть полезны при диагностике скрытых переломов головки лучевой кости, венечный ямки и даже небольших переломов мыщелков.

Признаки задней жировой подушки, определяемые на рентгенограммах локтевого сустава, часто могут помочь при выявлении скрытых переломов. В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки. Когда при травме капсула растягивается из-за кровоизлияния, на снимках можно увидеть растяжение и смещение тени жирового слоя.

Признак передней жировой подушки. Передняя жировая подушка расположена над венечной ямкой и иногда определяется в виде тонкого прозрачного слоя чуть кпереди от венечной ямки на рентгенограммах в норме. При переломе излившаяся кровь растягивает суставную капсулу, и передняя жировая подушка смещается кпереди от венечной ямки.

Сосудисто-нервные образования дистального отдела плеча

Признак задней жировой подушки. Задняя жировая подушка расположена над ямкой локтевого отростка. Поскольку ямка локтевого отростка намного глубже венечной, задняя жировая подушка на рентгенограммах в норме никогда не определяется. Она будет заметна только при растяжении суставной капсулы, например при внутрисуставном переломе с внутрикапсульной гематомой. У ребенка идентификация перелома затруднена из-за наличия хрящевого роста и различных центров окостенения, поэтому наличие задней жировой подушки рассматривают как диагностический признак внутрисуставного перелома.

Аксиома: признак задней жировой подушки у ребенка или подростка указывает на перелом или вывих в локтевом суставе. Лечение следует начинать после абсолютно точного исключения внутрисуставного перелома или вывиха.
У детей и подростков дистальный отдел плечевой кости имеет четыре центра окостенения. При подозрении на перелом у ребенка или подростка следует сделать сравнительные рентгенограммы в сходных укладках.

При согнутом локтевом суставе прямой удар по локтевому отростку может привести к перелому дистального отдела плечевой кости.

При переломах дистального отдела плечевой кости дистальный фрагмент может отойти от проксимального с образованием различных деформаций. По отдельности или в сочетании могут наблюдаться следующие виды деформаций: 1) переднее или заднее смещение; 2) медиальное или латеральное смещение; 3) медиальная или латеральная ротация; 4) медиальная или латеральная угловая деформация.

Кроме того, следует помнить, что мыщелки плечевой кости действуют в одной горизонтальной плоскости, являясь как бы центром движения в суставе. Это следует принимать во внимание при репозиции перелома, поскольку неточное сопоставление приведет к ограничению разгибания и сгибания.

Непрямой механизм, вызывающий надмыщелковый перелом, заключается в падении на вытянутую руку. Две силы передаются на локтевой сустав: первая — продольная, вызывающая либо переднее, либо заднее смещение дистального фрагмента в зависимости от степени сгибания локтя, вторая — горизонтальная, ответственная за возникновение горизонтальной линии перелома. Вертикальная сила приведет к межмыщелковому перелому или перелому мыщелков

Аксиома: у ребенка или подростка следует корригировать ротационные и угловые деформации. Ремоделирование в процессе роста может исправить некоторое поперечное смещение, но не исправит углового или значительного ротационного смещения.

Перед рентгенологическим исследованием врач неотложной помощи должен провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание и документируя состояние пульса на плечевой, лучевой и локтевой артериях и функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сравнение со здоровой конечностью должно стать рутинной частью каждого обследования. Часто эти переломы связаны со значительным кровоизлиянием и отеком, что в некоторых случаях может ухудшить артериальный приток и венозный отток.

Центр вращения в суставе в норме расположен в той же плоскости, что и головка мыщелка и блок. При некоторых переломах мыщелков происходит смещение или ротационная деформация. Если ее не исправить, разовьется ограничение сгибания и разгибания. Эта деформация должна быть корригирована

Лечение переломов дистального отдела плечевой кости имеет три основных варианта:
1. Закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки или лонгеты.
2. Скелетное вытяжение за локтевой отросток или накожное вытяжение (по методу Dunlop) с последующим наложением гипса.
3. Открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания (хотя во многих случаях выбор его полемичен) и будет рассмотрен в разделе о лечении отдельного вида перелома.