Компрессионная нейропатия плечевого сплетения

Невропатия плечевого сплетения – это повреждение нервов в верхней области плеча.

Что такое невропатия плечевого сплетения?

Поражения плечевого сплетения сопровождаются сильной болью в плечах и руках. Также пациент может столкнуться с ограниченной подвижностью и частичным или полным параличом пораженной конечности.

Невропатия плечевого сплетения не распространенное заболевание, поэтому его симптомы часто путают с другими болезнями – например, грыжей шейного диска.

Нервы плечевого сплетения берут начало в пятом, шестом, седьмом и восьмом шейных и первом грудном спинномозговых нервах и отвечают за иннервацию мышц и кожи груди, плеча, руки и ладони. Поэтому поражение плечевого сплетения может сопровождаться разными симптомами – в зависимости от того, какая группа нервов была затронута.

Причины и симптомы невропатии плечевого сплетения

Невропатия плечевого сплетения – это периферический тип невропатии, который обозначает повреждение одного или нескольких нервов. Соответственно, невропатия плечевого сплетения – это поражение плечевых нервов.

Самой распространенной причиной невропатии плечевого сплетения является травма.

- давление от опухоли;

- повреждения, полученные в результате лучевой терапии;

- проблемы с иммунной системой;

Стоит отметить, что иногда врачи не могут объяснить причину невропатии плечевого сплетения. Такие случаи называются идиопатическими – то есть, беспричинными.

Также существуют определенные факторы, повышающие риск поражения плечевого сплетения:

- занятия спортом, в особенности контактным – бокс, армрестлинг, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.

- спортивная езда на мотоцикле;

Одной из форм невропатии плечевого сплетения является синдром Парсонейджа-Тернера. Это редкое заболевание, чаще встречающееся у молодых мужчин, чем у женщин или других возрастных групп. Несмотря на то, что за годы исследований удалось выделить целый список факторов, повышающих риск развития этого синдрома, его причина остается неизвестной. Согласно статистическим данным, синдром Парсонейджа-Тернера поражает менее 2 человек на 100 000 населения в год.

Болезнь заявляет о себе острой болью в плече или руке, вслед за которой развивается слабость мышц и онемение конечности. В тяжелых случаях мышцы оказываются парализованы. Стоит отметить, что боль в плече не всегда заканчивается слабостью и параличом, а параличу не всегда предшествует приступ острой боли.

Спровоцировать развитие синдрома Парсонейджа-Тернера может операция, инфекция, травма или вакцинация. Тем не менее, до сих пор не установлено, каким именно образом они влияют на плечевое сплетение. Наиболее вероятная теория рассматривает этот синдром как аутоиммунное заболевание нервов плечевого сплетения.

В большинстве случаев болезнь проходит сама по себе. Восстановительный период может длиться от нескольких месяцев до 3-4 лет – это зависит от возраста и здоровья пациента, а также от тяжести симптомов.

Симптомы невропатии плечевого сплетения включают:

- онемение. В тяжелых случаях наблюдается полная потеря ощущений в плече и руке. Онемение может стать причиной дополнительных осложнений, в частности – рецидивирующей травмы пораженных участков. Пациент не замечает нарастающей боли и признаков воспаления из-за отсутствия чувствительности в плече и руке.

- аномальные ощущения – покалывание, жжение в области плечевого сплетения. Иногда руку может пронизывать электрический разряд.

- слабость мышц руки и плеча, из-за которой пациенту сложно поднимать руку и двигать запястьем.

- синдром Хорнера – редкое заболевание, которое может быть вызвано невропатией плечевого сплетения. Поражение нервов плечевого сплетения провоцирует прерывание нервных сигналов, контролирующих части лица, из-за чего могут наблюдаться следующие симптомы: сужение зрачка, опустившееся веко, отсутствие потоотделения в пораженной части лица. Присутствие симптомов синдрома Хорнера может указывать на невропатию плечевого сплетения.

Диагностика и лечение невропатии плечевого сплетения

Подробное описание симптомов, а также всего, что предшествовало их появлению – занятия спортом, удары, болезни и т.д. – позволят врачу поставить правильный диагноз и установить причину развития болезни.

Иногда диагностика невропатии плечевого сплетения включает:

- рентген грудной клетки;

- электромиографию (проверка функции мышц и связанных с ними нервов);

- МРТ головы и плеча;

- тесты на проводимость нервов.

Эти исследования позволят установить причину поражения плечевого сплетения, если она не была выяснена во время физического осмотра.

Лечение невропатии плечевого сплетения зависит от нескольких факторов – тяжести и типа травмы, времени, которое прошло с момента ее получения, и других условий.

Растяжение нервов, как правило, не требует никакого лечения, кроме приема обезболивающих препаратов и применения противовоспалительных средств (мазей, кремов).

Физиотерапия в период восстановления позволит сохранить подвижность суставов и предотвратить атрофию мышц.

Иногда в процессе заживления вокруг нерва образуется рубцовая ткань, которую нужно удалять хирургическим путем. Также операция необходима, если повреждение нервов оказалось достаточно серьезным, и их восстановление находится под вопросом.

Хирургическое вмешательство должно последовать не более чем через 6-7 месяцев после получения травмы. Если операция будет проведена позже, существует риск того, что мышцы не восстановят свою функциональность.

В ходе хирургического вмешательства врач может сделать пересадку нервов, заменив поврежденные части плечевого сплетения нервами, собранными из других частей тела.

Также операция позволяет восстановить функциональность оторвавшегося от спинного мозга нерва, путем прикрепления его к менее важному, но присоединенному к спинному мозгу нерву.

Нервная ткань растет очень медленно (не более 2,5 см) в месяц, поэтому оценить, насколько эффективной была операция, можно не раньше, чем через год после ее проведения. Все это время пациенту необходимо выполнять специальные упражнения, чтобы сохранить гибкость сустав и предотвратить атрофию мышц.

Коронавирус станет более заразным из-за новой мутации?

Содержание:

Нейропатия плечевого сплетения – относительно редкая патология, поэтому её симптомы нередко путают с другими заболеваниями, например, грыжей позвоночника или остеохондрозом. Поставить точный диагноз может только специалист после тщательного обследования.

Причины

Заболевание может развиться по самым разным причинам, причём диагностируется не только у взрослых, но и у детей. Основная причина развития патологии в детском возрасте – родовые травмы. Если родители начнут лечить малыша своевременно, то в дальнейшем все симптомы исчезнут, и рука будет функционировать как здоровая.

У взрослых нейропатия обычно возникает из-за давления, которое оказывается на нервное сплетение. Оно может быть вызвано опухолью или напряжёнными спазмированными мышцами.

Также к другим провоцирующим факторам можно отнести:

1. Сахарный диабет.
2. Токсическое отравление.
3. Нарушения иммунной системы.
4. Воспалительные заболевания.
5. Повреждения в результате лучевой терапии.

Установить точную причину удаётся далеко не всегда, и тогда говорят, что заболевание носит идиопатический характер.

Замечено, что данное состояние чаще развивается у спортсменов, особенно тех, кто занимается боксом, волейболом, баскетболом или спортивной ездой на мотоцикле.

Нейропатия плечевого сплетения по МКБ 10 будет иметь код G50-G59. Лечением занимается врач – невропатолог. При необходимости пациент может быть направлен для консультации к нейрохирургу.

Как проявляется

Симптомы нейропатии плечевого сплетения выражены не так ярко, как проявления остеохондроза. Зачастую заболевание даже проходит само по себе, стоит только дать больной конечности отдых.

Среди основных проявления надо назвать онемение конечности, которое может быть выражено в разной степени. В самых тяжёлых случаях отмечается полная потеря чувствительности. При этом пациент может повредить руку, даже не подозревая об этом, например, притронуться к горячему предмету.

Также нет чувствительности к боли, которая теряется довольно быстро, да и признаки имеющегося воспаления тоже никак себя не проявляют.

Второй важный симптом – ощущения, которых в норме не должно быть. Например, это могут быть покалывания, жжения в районе плеча, пронзительная боль, которая напоминает эклектический разряд.

Из-за слабости мышц появляются жалобы на невозможность поднять руку или совершать ею какие-то движения. В самых тяжёлых случаях начинается атрофия мышечной ткани, и рука как бы высыхает. Она значительно отличается по размерам от здоровой конечности.

Особенно опасна посттравматическая нейропатия плечевого сплетения, которая по МКБ будет кодироваться как G50-G59.

В самых редких случаях поражение нервного сплетения в этом месте может отразиться на работе лицевых нервных окончаний. Могут наблюдаться сужение зрачка, опустившееся веко, полное отсутствие потоотделения в месте поражения.

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра и выслушивания жалоб. Также врач попытается установить причину, после чего выписывает направления на анализы.

Обязательно проводится анализ мочи и крови, затем рентгенография грудной клетки, а после электромиография, которая позволит понять, как именно нарушена связь нервов и мышц.

При необходимости – МРТ головы и других областей тела, в частности, плеча. Также многие пациенты проходят рентгенографию или КТ позвоночника, что позволит отличить данные симптомы от такого распространённого заболевания, как остеохондроз.

После точной постановки диагноза врач выписывает все необходимые препараты для лечения, которое обычно проводится на дому. Раз в неделю пациент посещает специалиста для контроля состояния.

Как избавиться

Лечение нейропатии плечевого сплетения проводится комплексно. Обычно пациенту рекомендуется принимать противоспалительные и обезболивающие препараты, а также смазывать поражённое место кремами или мазями с этим же эффектом.

Физиотерапия в острый период не проводится, но она показана после снятия воспаления. Пройденный полный курс позволит сохранить подвижность конечности и не спровоцирует развитие атрофии мышечной ткани конечности.

Иногда во время процесса заживления вокруг нерва может образовываться соединительная ткань. В этом случае справиться с проблемой помогает только операция.

Также операция используется, если повреждение оказалось настолько серьёзным, что консервативная терапия не помогает.

Операцию рекомендуется делать в первые 5 месяцев после постановки диагноза. В противном случае мышцы уже не смогут восстановить свою функцию.

Выздоровление будет длиться несколько месяцев, поэтому говорить об эффективности проведённого лечения следует не раньше, чем через полгода.

В целях диагностики и правильной ориентации врача в выборе адекватных методов лечения следует избрать подходы, отражающие основные механизмы развития болезни, название пострадавшего нерва и топографоанатомический уровень его поражения с указанием структур (туннелей, отверстий, каналов, мышц и связок), при участии которых формируется заболевание. Предлагаемые критерии положены в основу классификации.

Функция мышц и их иннервация

Уровень фаллопиева канала, преимущественно его нижняя треть; ишемически-гипоксический отек и набухание периневральных тканей

Подглазничный и мандибулярный каналы; несоответствие неврально-сосудистого тригеминального пучка диаметру костного канала вследствие его органического или функционального стенозирования

Задненижний фиброзный край шилоглоточной мышцы в месте перегибания через него (ангуляция) языкоглоточного нерва. Увеличенный шиловидный отросток височной кости

II. Невропатии шеи и плечевого пояса

Уровень и механизмы компрессии могут быть аналогичны. Возможны варианты (ангуляция по наружной поверхности средней лестничной мышцы с перерастяжением, влияние добавочного шейного ребра)

Верхний край лопатки. Структуры канала, образованного надлопаточной выемкой и верхней поперечной связкой лопатки

Компрессия в ключичнореберном промежутке за счет его сужения при аномально высоком I ребре, врожденных или приобретенных деформациях ключицы и ребра, под влиянием профессиональных перегрузок, гипертрофии подключичных мышц и др.

Сдавливание нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы, профессиональных перегрузок, насильственных чрезмерных гиперабдукционных движений руки

III. Невропатии руки

Запястье. Сдавление поперечной связкой запястья и другими периневральными тканями, расположенными внутри карпального туннеля

Верхняя треть предплечья.

Странгуляция между двумя пучками круглого пронатора и ангуляции фиброзной аркадой в проксимальной части поверхностного сгибателя пальцев

Запястье. Стенки канала Гюйона (гороховидная кость, ладонная карпальная связка, короткая ладонная мышца)

Плечо. Компрессия в спиральном канале, образованном одноименной бороздой плечевой кости и головками (пучками) трехглавой мышцы плеча

Область локтя. Гиперангуляция и компрессия глубокой ветви нерва фиброзным верхним краем радиального экстензора кисти и ущнмление в фиброзной щели супинатора

Уровень метакарпо-фалангеальных сочленений. Стенки интерметакарпального туннеля, образованного глубокой и поверхностной поперечными метакарпальными связками, натянутыми между головками метакарпальных костей

VI. Невропатии тазового пояса и ног

Синдром Мументалеров. Синдром каузалгии паховогенитальной зоны

Промежность. Компрессия срамного нерва в ишиоректальной ямке между седалищной костью и внутренней запирательной мышцей, в канале д,Алкока

Уровень таза. Компрессия ствола нерва между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой

Верхненаружная часть голени. Прямая компрессия нерва на уровне шейки головки малоберцовой кости от внешнего воздействия, либо компрессия на этом уровне сосудисто-нервного пучка за счет длительного интенсивного сближения двуглавой мышцы бедра с головкой малоберцовой кости

Граница средней и нижней трети голени с наружной стороны, фиброзное отверстие в глубокой фасции голени, гиперангуляция и тракция чувствительной ветви при форсированном подошвенном сгибании и повороте внутрь стопы в голеностопном суставе

Область ниже и позади внутренней лодыжки. Сдавление нерва стенками и содержимым тарзального туннеля и окружающими тканями

Область между головками метатарзальных костей, чаще между III и IV. Натяжение (гиперангуляция) и компрессия нерва под утолщенной глубокой поперечной метатарзальной связкой

В эту классификацию не вошли те синдромы, которые мы посчитали спорными или недостаточно обоснованными для включения в нее: наследственная политопическая компрессионно-ишемическая невропатия, невропатии дистальных отделов межкостных нервов, невропатия пяточного и икроножного нервов, невропатия реберного нерва, компрессия большеберцового нерва над дугой камбаловидной мышцы.

В этой классификации мы попытались охватить максимум видов и вариантов туннельных невропатий. Частота отдельных видов невропатий во многом зависит от возраста больных, наличия тех или иных общих соматических и эндокринных заболеваний, последствий травм, а также характера профессиональных и бытовых нагрузок.

Из представленных в классификации разнообразных видов и форм компрессионно-ишемических невропатий сравнительно часто встречаются 15-20 (формы 1, 2, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 22, 24, 25, 26, 29, 30, 31), остальные относительно редко (менее 1% от всех наблюдений туннельных невропатий). Отмечается преобладание компрессионно-ишемических поражений нервов плечевого пояса и рук (80%) над невропатиями ног (20%), что, очевидно, находится в причинной связи с преимущественно профессиональной и бытовой нагрузкой на мышечный аппарат рук и плечевого пояса.

. по данным ClosedClaimsDatabase (база данных закрытых судебных процессов в США, по которым принято судебное решение) Американского общества анестезиологов (ASA), повреждения периферических нервов стоят на втором месте среди всех послеоперационных осложнений и на третьем месте среди наиболее частых жалоб пациентов и их родственников, связанных с анестезией.

Эпидемиология позиционных невропатий (ПН). Истинная частота позиционных невропатий в России не известна, приводимые ниже статистические данные взяты из мета-анализов и ретроспективных исследований, выполненных за рубежом. Частота позиционной травмы нервов широко варьирует в зависимости от хирургической процедуры и положения больного на операционном столе. Например, невропатия локтевого нерва была обнаружена у 26% кардиохирургических пациентов, в то время как в общей хирургии частота невропатии локтевого нерва оценивается в 0,46%. Невропатии нижних конечностей развиваются примерно у 1% пациентов, оперированных в литотомическом положении. Точное количество случаев ПН определить трудно из-за различного качества имеющихся исследований и гетерогенности групп. В одном из крупных исследований, основанном на ретроспективном анализе 380 680 историй болезни хирургических пациентов, общая частота ПН составила 0,3%. При этом невропатия локтевого нерва была выявлена у 0,037% пациентов, а частота развития невропатии нижних конечностей (в литотомическом положении) достигла 0,5%.

Принято различать следующие виды и механизмы интраоперационных травм нервов: [ 1 ] прямая тупая или острая травма нерва; [ 2 ] растяжение и компрессия нервных стволов (отсутствие мягких подкладок, неправильное позиционирование конечностей, использование турникетов и хирургических ретракторов); [ 3 ] ишемия, как окончательный общий результат разных механизмов повреждения нерва; чаще всего ишемия вызвана турникетами, длительной неподвижностью конечности, гематомой, окружающей нерв; [ 4 ] токсичность местных анестетиков. длительная экспозиция высококонцентрированных растворов местных анестетиков предрасполагает к повреждению нервных структур; [ 5 ] синдром двойного сдавления - давление на уже скомпрометированные нервные стволы (например, пациенты с сахарным диабетом или ревматоидным артритом с нестабильностью суставов подвергаются большему риску стойких невропатий); [ 6 ] неизвестные обстоятельства; [ 7 ] сочетание указанных факторов.

читайте также пост: Системная токсичность местных анестетиков (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Развитие невропатий при неправильной укладке пациента, как правило, возникает вследствие либо компрессии ткани, окружающей нерв, либо растяжения нервов. В обоих случаях развивается местная гипоперфузия нерва, микроэмболии питающих нерв сосудов. Временное прекращение местного артериального кровотока приводит к обратимому блоку проводимости нерва. Растяжение нерва или сплетения также может вызвать его ишемию из-за повреждения vasa nervorum. Сильное растяжение чревато разрывом интраневральной соединительной ткани, с последующим кровоизлиянием и некрозом, дальнейшим прогрессированием интраневрального отека и блоком аксоплазменного транспорта, вплоть до демиелинизации и аксональной дегенерации. Продолжительность дисфункции нерва в таких случаях может достигать нескольких недель и даже месяцев. Сильное и продолжительное сдавление ткани может привести к выраженной ишемии и отеку окружающих тканей с компрессией капиллярных сосудов, нарушению венозного оттока, в результате чего возникает вторичная ишемия тканей. Это состояние наиболее известно, как компартмент-синдром.

Обратите внимание! При выявлении невропатии после операции необходима немедленная диагностика для выявления потенциально обратимых причин, таких как сжатие нерва гематомой, костными структурами при переломе или вывихе конечности. Необходимо тщательное [повторное] изучение анамнеза, так как довольно большой ряд заболеваний и прием некоторых веществ (например, алкоголь) предрасполагает к развитию невропатий.

Положение пациента лежа на спине

читайте также пост: Локтевой нерв (n. ulnaris) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

При размещении предплечья должны быть приняты следующие меры предосторожности: отведение руки должно быть ограничено 90°, давление на область локтевой борозды должно быть сведено к минимуму, следует использовать мягкие подкладки, чтобы расположить руку вровень с туловищем пациента. Если руки вытянуты вдоль туловища, они должны быть в нейтральном положении. Однако описаны случаи травмы локтевого нерва, несмотря на использование мягких подкладок, возможно вследствие уже имевшей место невропатии, не проявлявшейся клинически.

Травма плечевого сплетения является следующей по частоте возникновения (0,2 - 0,6%) и происходит также в результате компрессии или растяжения его стволов. Поверхностное расположение сплетения, его ход через ограниченное пространство между ключицей и первым ребром и близость к ряду мобильных костных структур делают его восприимчивым к травмам. Риск повреждения значительно увеличивается при отведении плеча более чем на 90° или сочетании дорсального отведения плеча и внешнего вращения при недостаточной горизонтальной поддержке плеча. Такое расположение приводит к растяжению нервных пучков на головке плечевой кости, как на анатомической точке опоры. Боковой поворот и сгибание головы в противоположную сторону от отведенной руки дополнительно увеличивает риск развития невропатии. При боковом повороте и сгибании головы необходимо приподнять противоположное плечо с помощью мягкой подушечки. В клинических наблюдениях описано повреждение плечевого сплетения в результате длительного размещения руки над головой.

читайте также пост: Синдром верхней апертуры грудной клетки (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Механизм повреждения лучевого нерва, аналогично с локтевым нервом, чаще всего обусловлен его анатомией. На плече лучевой нерв проходит вдоль спиральной канавки плечевой кости, где обычно и травмируется. Травмирующими факторами чаще являются манжеты артериального давления, турникеты, наложенные на плечо, также возможно сдавление нерва краем подставки для руки, расположенной на неправильной высоте в положении на боку.

читайте также пост: Лучевой нерв (диагностическая анатомия) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Повреждения срединного, подмышечного и мышечно-кожного нервов встречаются достаточно редко и обычно являются следствием прямой травмы нерва при регионарной анестезии или хирургическом воздействии. Травма бедренного нерва в положении пациента на спине возникает из-за длительного давления на область таза при абдоминальных оперативных вмешательствах, а также вследствие ишемии при пережатии аорты. Другие повреждения нервов включают невропатию пояснично-крестцового сплетения, латерального кожного нерва бедра, ветвей лицевого нерва. Эти травмы редки у пациентов в положении лежа на спине, но могут развиваться в других положениях.

читайте также пост: Справочник невролога: срединный нерв (n. medianus) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Как уже упоминалось, наибольшему риску позиционных нарушений подвержены больные с уже имеющимися невропатиями. Так, в одном из наблюдений сообщалось о выявлении впервые развившейся нижней параплегии после пробуждения у больного с интенсивными болями в пояснице, который не мог перенести до операции процедуру МРТ в положении на спине. В таких случаях анестезиологам следует проявлять особую осторожность, нельзя помещать больных на операционном столе в такое положение, которое они не могут вытерпеть во время бодрствования. Это особенно важно при длительной анестезии и операции.

Литотомическое положение

Литотомическое положение - положение на спине с раздвинутыми и приподнятыми ногами, - широко используется в урологии, гинекологии и колоректальной хирургии. При этом кронштейны и подставки для ног могут являться травмирующим нервы фактором. Невропатии нижних конечностей развиваются в 1,5% случаев и напрямую связаны с длительностью хирургического вмешательства. Риск повреждения седалищного нерва возрастает при сгибании бедер в тазобедренном суставе более 90° и/или их отведении. Более высокая частота невропатии отмечена у мужчин в возрасте 45 - 55 лет и у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Бедренный нерв может быть травмирован в литотомическом положении при крайнем отведении бедер с их наружной ротацией. Также описано повреждение бедренного нерва при инвазивных манипуляциях для доступа к бедренным сосудам и тазобедренному суставу. Невропатия поверхностного малоберцового нерва встречается у 0,88% хирургических больных и возникает при его сжатии краем подставки для голени в ее верхней трети (на этом уровне нерв располагается наиболее поверхностно и легко прижимается к головке малоберцовой кости) или кронштейном подставки для ног.

читайте также пост: Невропатия бедренного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

читайте также пост: Функциональная анатомия малоберцового нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Литотомическое положение в сочетании с положением Тренделенбурга (см. далее) в течение длительного времени крайне неблагоприятно для пациента, так как может привести к ишемии нижних конечностей вследствие градиента артериального давления (сердце - голени), вплоть до развития синдрома длительного сдавления, рабдомиолиза и компартмент-синдрома (который часто осложняется компрессионно-ишемической невропатией). Синдром длительного сдавления, по данным литературы, развивается у 1,7% пациентов, перенесших длительные операции, например, в уроонкологии. Повреждения могут возникать в результате тяги, постепенно создаваемой весом туловища пациента в краниальном направлении при его наклоне головой вниз. При этом сила давления, оказываемого на подколенные сосуды растет, приводя к сдавлению сосудов и ишемии. Ишемические изменения могут возникнуть и у тучных пациентов в результате прямого сдавления мышц под собственным весом.

Положение сидя

Положение сидя может привести к артериальной гипотонии, особенно в условиях ранее имеющейся гиповолемии без адекватной гидратации. Снижение венозного возврата рефлекторно ведет к увеличению периферического и легочного сосудистого сопротивления, уменьшению сердечного выброса и церебральной гипоперфузии (риск ОНМК и постоперационных когнитивных нарушений). Другие осложнения положения сидя включают квадриплегию (при сочетании патологии шейного отдела позвоночника и гипоперфузии спинного и головного мозга), растяжения плечевого сплетения (вызванные недостаточной поддержкой рук на операционном столе), а также сердечно-сосудистую нестабильность (риск ОНМК и постоперационных когнитивных нарушений) при манипуляциях на глубинных опухолях. Противопоказания к интраоперационному положению сидя включают нестабильность сердечнососудистой системы, тяжелые заболевания шейного отдела позвоночника, пожилой возраст. При позиционировании больного необходимо обратить внимание на поддержку рук путем использования специальных мягких подкладок, которые размещаются таким образом, чтобы руки не тянули плечи вниз. Для профилактики растяжения седалищного нерва под ягодицы и подколенные ямки подкладываются мягкие подушечки, также следует избегать чрезмерного сгибания ног в тазобедренных суставах.

Нейрохирургические вмешательства на заднешейном отделе позвоночника в сидячем положении сопряжены с более низким риском воздушной эмболии, чем при операциях на задней черепной ямке. Однако существует не менее серьезный риск - ишемии спинного мозга вследствие непреднамеренной гипоперфузии спинного мозга, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Механизм аналогичен патофизиологическим изменениям при операциях на головном мозге в сидячем положении.

Положение Тренделенбурга

Это особая поза пациента лежа на спине, при котором операционный стол наклоняется на 45° градусов так, что таз пациента находится выше головы. Данное положение позволяет максимально освободить внутренние половые органы от давления сальника и кишечника, так как они отходят в верхний отдел брюшной полости. Чтобы пациенты не соскальзывали вниз, их укладывают с полусогнутыми в коленях ногами, которые фиксируют в двух местах: возле голеностопных суставов и выше чашечки (иногда нижнюю часть панели операционного стола сгибают под углом 120 - 140°). Также врачи используют наплечники с мягкой подкладкой. Потенциально возможные осложнения в данном положении включают венозную воздушную эмболию (градиент давления в венах малого таза, находящихся выше уровня сердца), травмы плечевого сплетения при использовании упоров для плечей (используется для предотвращения соскальзывания пациента на операционном столе при крутом наклоне операционного стола вниз головой) и др. Робот-ассистированные хирургические вмешательства, такие как лапароскопическая радикальная простатэктомия, могут выполняться в положении Тренделенбурга в течение длительного времени. Данная позиция больного может сопровождаться ухудшением оксигенации вследствие вентиляционно-перфузионного нарушения, особенно у больных с ожирением. Изменения в сердечнососудистой системе обычно минимальны.

Положение больного на животе

Положение больного на животе (пронпозиция) используется для получения хирургического доступа к задней части черепа, позвоночника, нижних конечностей, при некоторых операциях на органах забрюшинного пространства. В положении на животе при повороте головы свыше 60° снижается кровоток в сонных и позвоночных артериях. А при угле поворота головы в 80° может произойти прекращение кровотока (риск ОНМК и постоперационных когнитивных нарушений). Поэтому больные с исходно скомпрометированным соннопозвоночным кровотоком должны располагаться на животе строго лицом вниз. В положении на животе отмечается некоторое вентральное смещение спинного мозга и одновременное увеличение заднего эпидурального пространства. Эпидуральное венозное сплетение в этих условиях становится альтернативным каналом венозного оттока от головы, когда нормальный венозный возврат ограничен компрессией нижней полой вены в положении лежа. Высокое внутрибрюшное и внутригрудное давление приводит к шунтированию венозной крови через сплетения эпидурального пространства и существенно увеличивает венозное хирургическое кровотечение.

В положении на животе функциональная остаточная емкость уменьшается в незначительной степени. Тем не менее, в пронпозиции возможно развитие тяжелой гипоксемии вследствие случайной экстубации трахеи, а также гиповентиляции при значительной компрессии брюшной стенки и грудной клетки. Высокое пиковое давление может привести к баротравме легких, увеличению легочного и системного сосудистого сопротивления, снижению венозного возврата из брюшной полости и черепа, и сокращению сердечного выброса.

Также усилия анестезиолога должны быть направлены на профилактику травмы плечевого сплетения, которая чаще развивается из-за его растяжения при повороте головы в противоположную сторону от отведенной руки, при чрезмерном давлении на ключицу, приводящим к компрессии сосудистонервного пучка между ключицей, первым ребром и головкой плечевой кости, как было описано выше. Возможны травмы бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра, вследствие чрезмерного давления массой тела больного, иногда вкупе с давлением на больного опирающегося хирурга или его ассистента.

Положение на боку

Боковое положение чаще всего используется при торакотомии, торакоскопии, пиелолитотомии, эндопротезировании тазобедренного сустава и вмешательствах на почках. Для профилактики компрессии нервов плечевого сплетения в нижележащей подмышечной области рекомендуется использование мягкого валика, подкладываемого под грудную клетку в области подмышки. При этом валик не должен смещаться в подмышечную впадину, усугубляя компрессию. В боковом положении руки обычно располагают на подставках, которые крепятся к операционному столу. Чрезмерное давление краев или металлических стержней подставок может быть причиной травмы нервов верхних конечностей.