Где проходит туннельный нерв синдром плеча предплечья

Nav view search

• Home
• Плечевой сустав
• Локтевой сустав
• Тазобедренный сустав
• Коленный сустав
• Голеностопный сустав
• Стопа
• Интересное
• Контакты
• Упражнения для плоскостопия

• Катание мяча по полу стопами
• Playlist

Лучевой туннельный синдром

• Анатомия
• Причины
• Симптомы
• Диагноз
• Лечение
• Реабилитация

Лучевой туннельный синдром является заболеванием, которое развивается вследствие избыточного давления на лучевой нерв по наружной стороне в области локтевого сустава. Данная патология развивается по тем же механизмам, что и синдром запястного канала, тарзальный туннельный синдром или локтевой туннельный синдром. Лучевой туннельный синдром относится к группе компрессионно-ишемических невропатий. Данная группа заболеваний представляет определённые трудности при диагностике, так как их симптомы очень сходны с симптомами при ортопедической патологии разной локализации. Проявление лучевого туннельного синдрома очень сходно с проявлениями наружного эпикондилита (теннисный локоть).

Лучевой нерв начинается от нижней части плечевого сплетения. Плечевое сплетение начинается в нижней части шеи от передних ветвей спинномозговых нервов на уровне С5 – С8. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через небольшие отверстия между шейными позвонками на уровне С5 – Th1.
Считается, что в формировании лучевого нерва участвуют спинномозговые нервы на уровне С7-С8. Нервные волокна, переплетаясь с волокнами других спинномозговых нервов, формируют плечевое сплетение, а затем, выходя из сплетений, формируют нервы. Лучевой нерв является одним из крупных нервов плечевого сплетения. Лучевой нерв выходит из подмышечной впадины, огибает плечевую кость по задней поверхности и выходит к передней части наружного надмыщелка плеча. Здесь нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Глубокая ветвь проходит в канале, который образован мышцей-супинатором и шейкой лучевой кости, по наружной поверхности. Этот канал называют лучевым. Затем, по выходу из канала, глубокая ветвь разветвляется, иннервируя мышцы разгибатели предплечья. Мышца-супинатор является крупной мышцей, за счёт которой осуществляется супинация предплечья (наружная ротация). Это движение, когда отвёрткой закручиваешь шуруп правой рукой (вращение по часовой стрелке), или раскручиваешь шуруп левой рукой (вращение против часовой стрелки).

Боль при лучевом туннельном синдроме вызвана давлением на лучевой нерв, что может происходить в анатомически узком пространстве, например, в костно-мышечном канале лучевого нерва. В костно-мышечном канале лучевого нерва существует несколько потенциально опасных мест. Постоянные повторяющиеся нагрузки на предплечье то растягивают нерв, то сжимают в зоне канала лучевого нерва.

Иногда лучевой нерв может пострадать в результате прямого механизма травмы, например, при падении на наружную сторону локтевого сустава или прямого удара по локтю. Постоянные вращательные движения предплечья натягивают и расслабляют лучевой нерв в костно-мышечном канале, что также может к лучевому туннельному синдрому.

Главными симптомами лучевого туннельного синдрома являются слабость мышц-разгибателей предплечья и боль на наружной стороне локтевого сустава. Симптомы при лучевом туннельном синдроме очень похожи на симптомы при теннисном локте. Как и при теннисном локте, боль при лучевом туннельном синдроме часто начинается рядом с наружным надмыщелком плеча. Болевой синдром усиливается, когда вы разгибаете кисть, а также разворачиваете кисть тыльной поверхностью кпереди (пронация предплечья).
Одно из принципиальных отличий между лучевым туннельным синдромом и теннисным локтем – это локализация боли. При теннисном локте боль начинается там, где сухожилия мышц-сгибателей предплечья начинаются от наружного надмыщелка плеча. При лучевом туннельном синдроме боль сосредоточена приблизительно на 5 см ниже наружного надмыщелка, в том месте, где лучевой нерв проходит под мышцей-супинатором. Лучевой туннельный синдром вызывает более тупую боль или усталость в мышцах-разгибателях предплечья. Давление на глубокую ветвь лучевого нерва по ходу туннеля ведет к слабости мышц задней поверхности предплечья и запястья, что затрудняет разгибание кисти. В худшем случае это может даже привести к провисанию кисти, то есть неспособности разогнуть кисть. Чувствительность кожи не меняется, так как за чувствительность кожи отвечает поверхностная ветвь лучевого нерва, которая не проходит в костно-мышечном канале между мышцей-супинатором и лучевой костью.

Диагноз лучевого туннельного синдрома не всегда просто поставить. Часто первоначально ставится диагноз теннисного локтя. Тесты и осмотр не всегда помогают дифференцировать два диагноза между собой.
Доктор подробно расспрашивает об истории развития заболевания. Задаются вопросы о характере боли, о действиях и движениях, которые провоцируют обострение боли, о прошлых травмах.
Врач внимательно осмотрит локтевой сустав, найдёт наиболее болезненные точки, характер распространения боли, исследует все движения, которые провоцируют обострение боли. Скрупулёзное исследование (осмотр) локтевого сустава является определяющим в установлении диагноза радиальный туннельный синдром.
Можно провести несколько тестов для исследования функции лучевого нерва. Электромиография (ЭМГ) проверяет, как работают мышцы предплечья. Если тест показывает наличие проблемы с мышцами тыла предплечья, то чаще всего это может быть вызвано патологией лучевого нерва. Электронейромиография (ЭНМГ) исследует одновременно функцию мышц предплечья и скорость проведения нервных импульсов по волокнам лучевого нерва. Замедление проводимости импульсов в сочетании со сниженной функцией мышц предплечья свидетельствует о патологии лучевого нерва. Следует отметить, что при незначительных симптомах сдавления лучевого нерва, при слабо выраженной симптоматике, тесты ЭМГ и ЭНМГ могут и не показать снижение функции мышц предплечья и лучевого нерва. Диагноз может поставить только опытный ортопед, который учитывает результаты и обследования, и осмотра, и истории развития заболевания.

Лечение лучевого туннельного синдрома может представлять проблему. Чтобы добиться излечения, необходимо точно выполнять рекомендации ортопеда, врача по лечебной физкультуре и физиотерапевта. Для достижения эффекта требуется определенное время. Если консервативными методами лечения добиться улучшения не получилось, то необходимо думать об оперативном лечении.

Консервативное лечение.
Самой важной частью лечения является исключение того вида деятельности и тех движений, которые вызвали проблему. Нужно избегать повторяющихся действий, требующих разгибания кисти и пронации предплечья (когда кисть разворачивается тыльной поверхностью кпереди). Многократное повторение ротационных движений (пронация – супинация) усугубляет проблему. Если состояние вызвано работой, то нужно подумать о смене работы или обязанностей. Это очень важно для того, чтобы лечение проходило успешно. Возможно, помогут частые перерывы в работе или снижение нагрузки на предплечье при выполнении работы.
Если симптомы усиливаются ночью, можете изготовить лёгкую пластиковую шину на руку и использовать её во время сна. Это ограничит движения в локтевом суставе в ночное время, тем самым снимая раздражение лучевого нерва, позволив нерву восстановиться.
Пациентам с лучевым туннельным синдромом обязательна консультация с врачом по лечебной физкультуре (ЛФК). Врач ЛФК даст советы и покажет, как правильно нагружать руку таким образом, чтобы не вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва в канале. Ещё одна консультация с врачом-физиотерапевтом позволит подобрать возможные варианты физиотерапевтических процедур. Упражнения лечебной физкультуры совместно с физиотерапевтическим лечением постепенно помогут растянуть мышцы, давящие на лучевой нерв, снять воспаление и укрепить мышцы предплечья.

Оперативное лечение.
Иногда, даже после многих месяцев консервативного лечения, симптомы лучевого туннельного синдрома не проходят. В этих случаях нужно подумать об оперативном лечении.
Целью операции при лучевом туннельном синдроме является снятие избыточного давления на нерв. Делается разрез по наружной стороне локтевого сустава и предплечья в проекции шейки лучевой кости.
После разведения мышц осматривается место выхода лучевого нерва из-под мышцы-супинатора. Нерв может быть зажат во многих местах, поэтому проверяются все области, где может возникать проблема. Любые части туннеля, которые ущемляют глубокую ветвь лучевого нерва, надсекаются. Эта манипуляция расширяет туннель и снимает давление на нерв. После того, как канал глубокой ветви полностью исследуется, выполняется послойный шов раны.
Операция может быть выполнена как под общей анестезией (наркоз), так и под региональной анестезией. Региональная анестезия позволяет обезболить только верхнюю конечность целиком.

При консервативном лечении
Консервативное лечение можно считать успешным, если видны улучшения через 5-6 недель. На первом этапе все упражнения выполняются совместно с инструктором или врачом по лечебной физкультуре. Специальные упражнения помогают избегать постоянного повторяющегося натяжения и ущемления в канале лучевого нерва. По мере появления улучшения упражнения усложняются, добавляются упражнения, которые укрепляют мышцы, а также упражнения, имитирующие ежедневную деятельность.
Возможно, придется носить эластичную повязку на запястье в течение дня и/или шину, фиксирующую локтевой сустав, на ночь. Попробуйте делать все повседневные занятия, используя другую руку или поражённую конечность, удерживая её в выпрямленном положении. Избегайте деятельности, которая требует многократно повторяющихся движений кистью, особенно разгибания и хватания; удерживания тяжёлых предметов; движений предплечья, особенно вращательных движений.

После оперативного лечения
После выполнения операции по поводу лучевого туннельного синдрома рука помещается в съемную шину и плотно забинтована. Занятия по лечебной физкультуре будут необходимы в течение 6-8 недель после операции. Полного восстановления не следует ожидать ранее трех - четырех месяцев.
Через неделю после операции под руководством инструктора по лечебной физкультуре разрешается выполнение активных движений в локтевом суставе. С целью облегчения выполнения упражнений и уменьшения болевого синдрома можно местно использовать пакеты со льдом. Неотъемлемой частью занятий будут выполняемые инструктором по лечебной физкультуре манипуляции по растяжению мышц.
Когда швы снимают, можно укреплять мышцы кисти и предплечья активнее. Инструктор помогает выполнять упражнения, при помощи специальных приёмов сжимая и растягивая мышцы. Инструктор по лечебной физкультуре может предложить использование изометрических упражнений, которые улучшают силу мышц предплечья и кисти, не напрягая при этом ткани вблизи туннеля лучевого нерва.
Как только выполнение предыдущей группы упражнений не составляет трудностей, подключаются упражнения, укрепляющие и стабилизирующие мышцы и суставы запястья, предплечья и плеча. Другие упражнения используются для тренировки ловкости и выработки контроля над мышцами.
Многие упражнения похожи на действия, которые выполняются ежедневно, поэтому пациенты уже с самого начала возвращаются к привычной жизни. Доктор помогает преодолевать все трудности и кратчайшим путём достичь результата. Обязательно поинтересуйтесь, каких движений лучше избегать, чтобы не столкнуться с проблемами в будущем.

Сдавление лучевого нерва в области локтевого сустава. Нерв может травмироваться фиброзным краем короткого лучевого разгибателя запястья или между двумя порциями супинаторной мышцы в так называемом супинаторном канале.

В дистальных отделах плеча лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. От глубокой ветви после ее развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой суставной веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита (теннисный локоть). Травмирование лучевого нерва в этой зоне происходит под влиянием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, экстензиях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для определенного профессионального труда (столяр, слесарь, пианист, дирижер).

При невропатии поверхностной ветви лучевого нерва боль и парестезии (иногда гипалгезии) локализуются на лучевой половине тыльной поверхности кисти и 1 пальца. Сдавления поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва могут локализоваться на уровне локтевого сустава и верхних отделах предплечья. Кроме того, поверхностная ветвь может сдавливаться на уровне лучезапястного сустава, сопровождаясь парестетической болью в тыльной поверхности 1 пальца руки. Причиной боли в подобных случаях может быть сдавление браслетом, наручниками, операционными рубцами в этой области. Следует подчеркнуть, что даже при полном перерыве поверхности ветви, нарушения чувствительности может не быть, так как лучевой нерв не имеет зоны автономной иннервации.

4) Компрессионная (туннельная) невропатия переднего межкостного нерва. Нерв является чисто двигательным ответвлением срединного нерва и обычно отходит от последнего несколько дистальнее круглого пронатора. Здесь же локализуется и место компрессии. Нерв иннервирует длинный сгибатель большого пальца, часть глубокого сгибателя пальцев, относящуюся к указательному, а иногда и к среднему пальцу, и квадратный пронатор. Невропатия переднего межкостного нерва предплечья может быть следствием его хронической травматизации (чрезмерные усилия при сгибании труб, ношение тяжелых сумок и рюкзаков на плече, длительное пребывание в неудобной позе при написании письма). Нерв может быть сдавлен и при переломе костей предплечья. Основной симптом – парез (затруднение движения) длинного сгибателя большого пальца. Кроме того, возникает парез глубокого сгибателя указательного пальца, а иногда и парез глубокого сгибателя среднего пальца. При этом кисть при сгибании пальцев в кулак имеет характерный вид: дистальные фаланги большого, указательного и среднего пальцев оказываются разогнуты. Специфичный для синдрома переднего межкостного нерва являет положение большого и указательного пальцев при их щипковом захвате: ногтевые фаланги находятся в положении разгибания. Лишь в некоторых случаях при синдроме переднего межкостного нерва отмечается боль в предплечье.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Клиническая картина более всего характеризуется преимущественно ночными и утренними болезненными онемениями пальцев рук. Чаще онемение локализуется в 1, 2, 3 пальцах, реже — во всех. Редко наблюдается боль в пальцах, кистях, предплечьях, а иногда и в плечах. В части случаев периодическое онемение сменяется постоянным, присоединяется похудание проксимального отдела возвышения 1 пальца. У подавляющего большинства больных поднятие вверх усугубляет симптомы болезни, а опущенное положение рук уменьшает их. Пальпация и перкуссия ствола срединного нерва пораженной руки на уровне лучезапястного сустава вызывает парестезии в пальцах рук. Накапливается все больше данных, что подавляющая часть так называемого синдрома ночных дизестезий рук (синдром Путиема — Шульца, синдром Вартенберга), многие годы остававшегося клинической загадкой, по-видимому, имеет в своей основе сдавление срединного нерва в запястном канале. Это тем более реально, что при запястном синдроме парестезии иногда охватывают все пальцы (а не только первые три); кроме того, боль и парестезии при запястном синдроме, как было упомянуто, могут локализоваться не только в кистях, но и в предплечьях и плечах. Как и при других формах туннельных синдромов верхних конечностей, примерно у 1/з больных с запястным синдромом имеется и шейная боль, типичная для вертеброгенных радикулопатий. Подобная ситуация нередко побуждает к ошибочной трактовке боли и парестезий в кистях как проявлений радикулопатии.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

6) Компрессионная невропатия 1 пальцевого нерва, являющегося ветвью поверхностной ветви лучевого нерва, на уровне основной фаланги 1 пальца или 1 пястной кости, может быть обусловлено хронической травматизацией кольцом ножниц, особенно при резке твердого картона, и проявляется болезненной парестезией тыльной поверхности 1 пальца (cheiralgia paraesthetica).

Клиника плечевого эпикондилоза: боль при сокращении прикреп¬ляющихся мышц и болезненность локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения край¬ней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена (при попытке удержать кисть, сжатую в кулак, в положении тыльного сгибания, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания) и Белша (больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находя¬щиеся на уровне подбородка в положении сгибания и прона¬ции, при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной).

Рисунок 18. Причина возникновения болей при эпикондилите – отслойка надкостницы от чрезмерного натяжения мышц.

Лечение. Так как между костью и надкостницей располагается жидкая прослойка в виде гематомы и экссудата (толщиной не более 0,3 миллиметра), то ее необходимо удалить, чтобы сомкнуть поверхности кости и надкостницы, и они могли срастаться. Для этого инъекционными иглами покалываются одно или два отверстия в отслоенной надкостнице. После этого врач сильно и долго нажимает двумя большими пальцами руки на болевую поверхность надмыщелка с целью выдавить экссудат наружу (из пространства кости и надкостницы). После удаления гематомы и экссудата из пространства между костью и надкостницей, надкостница касается кости и начинает срастаться с костью.

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно–ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) об­у­словленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008].

Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Различные формы компрессионно–ише­ми­ческих невропатий имеют свои особенности. Мы рассмотрим вначале их общие характеристики, затем остановимся на наиболее распространенных формах туннельных синдромов руки (табл. 1).

Причины

Клинические проявления

Полная картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего – дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже – начало с двигательных нарушений. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в запущенных случаях.
Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль, обусловленная воспалительными из­менениями, происходящими в зоне нервно–ка­наль­ного конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли, как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.

При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отечности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения чаще всего выражены незначительно.

Диагностика

Принципы лечения

Прекратить воздействие патогенного фактора. Иммобилизация

Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни

Противоболевая терапия

• Противовоспалительная терапия. Традиционно при туннельных синдромах используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно–кишечных и сердечно–сосудистых осложнений. В связи с этим при умеренной или сильной боли целесообразно использовать комбинацию невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря такому сочетанию достигается многократное усиление общего обезболивающего действия при меньшем риске развития побочных эффектов.

• Инъекции анестетика + гормонов. Весьма эф­фективным и приемлемым для большинства видов туннельных нейропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона (гидрокортизоном) в область ущемления. В специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов для различных туннельных синдромов [Жулев Н.М., 2005]. К этой процедуре обычно прибегают, если оказываются неэффективными другие меры (холодовые компрессы, применение анальгетиков, НПВП), но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.

• Другие методы обезболивания. В настоящее время имеются сообщения о высокой эффективности инъекционного введения мелоксикама с гидрокортизоном в область туннеля.
Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Их можно проводить в условиях поликлиники.
Симптоматическое лечение. При туннельных синдромах также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты, улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др.).

Синдром карпального канала

Клинические проявления

Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и 1/2 безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.

Для верификации диагноза синдрома карпального канала предлагаются следующие тесты.
Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (рис. 2). Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала [Аль Замиль М.Х., 2008].
Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).
Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (рис. 3). У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.
Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец (рис. 4); либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)

Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей. У них компрессия нерва в области круглого пронатора происходит тогда, когда головка ребенка лежит на предплечье, его кормят грудью, убаюкивают и спящего надолго оставляют в такой позиции.

Клинические проявления

При развитии синдрома круглого пронатора пациент жалуется на боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в I–IV пальцы и ладонь.
Синдром Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).

Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).
При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности, захватывающее ладонную поверхность первых трех с половиной пальцев и ладонь. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности I пальца, тыльной и ладонной поверхности II–IV пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

Синдром супракондилярного отростка плеча (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)

Синдром кубитального канала

Клинические проявления

Диагностика

Лечение

На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.

Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Су­ществует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву.
Туннельный синдром канала Гийона
Туннельный синдром канала Гийона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV–V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.
Дифференциальный диагноз. На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.

При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц. Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации.
В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала для того, чтобы освободить нерв от сдавления.

Синдром компрессии лучевого нерва

Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безус­пешности консервативного лечения.
Таким образом, туннельные синдромы на руке представляют собой разновидность повреждений периферической нервной системы, обусловленных как эндогенными, так и экзогенными воздействиями. Исход зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, предраспологающей к развитию туннельной невропатии.

В статье использованы рисунки из книги S. Waldman. Atlas of commom pain syndromes. – Saunders Elsevier. – 2008.