Флегмона левого предплечья история болезни

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 30 Ноября 2011 в 21:12, курсовая работа

Содержание – летом пастбищное. Ночью животное содержится на выгульной площадке. Животное паслось в дойном стаде количеством 113 голов. Стадо пасут 2 пастуха. Поение животного осуществляется из естественного водоема (пруд). Поят животное 2 раза в сутки – утром и вечером. Животным предоставляют свободный доступ к соли-лизунцу, которые устанавливают на выгульных площадках.

хирургия.doc

Склера – цвет розово-белый. Сосуды умеренно наполнены. Влажная, блестящая.

Реакция на движение руки слева и справа хорошая. Странностей в поведении животного нет.

Status praesens localis.

В области середины правого преплечья на дорсальной поверхности с небольшим переходом на латеральную, отмечается диффузное припухание конечности размером 20х18см. Кожа на месте припухания горячая, чрезмерно натянута, неподвижна, отечна. Отек заметно отграничен от здоровых тканей в виде возвышающегося валика. При пальпации плотной консистенции, деревенеющая, сильно выражена болезненность.

На основе клинических признаков установила, что это гнойная флегмона предплечья.

Diagnosis differencialis.

Данное заболевание следует дифференцировать от следующих заболеваний: абсцесс, актиномикоз, гемотома, травматический диффузного отека, перелома лучевой кости.

Абсцесс характеризуется ограниченным воспалением, при пальпации флюктуирует, температура поля местная, общая незначительно повышена.

Актиномикоз характеризуется деревенеющей безболезненной припухлостью. Температура, пульс, дыхание в норме.

Гематома. Припухлость сразу после травмы, при пальпации флюктуирует. На 4-5-е сутки образуется пограничный валик по периферии гематомы, при пальпации слышна крепитация.

Травматический диффузный отек характеризуется разлитой припухлостью, тестоватой консистенции, незначительная болезненность при пальпации.

Перелом кости – подвижность кости всего сустава, костная крепитация, гемартроз.

Т- Утро-40,6 С; вечер-41

П- Утро-96; вечер- 97

Д- Утро-36, вечер - 38

Дв/р (5мин) Утро-4, вечер-3

Диффузное опухание на середине правого предплечья, кожа чрезмерно натянута, горячая, неподвижная, отечна. Плотная консистенция, при пальпации сильная болезненность.

Т- Утро-39,8 С; вечер-41

П- Утро-84; вечер- 86

Д- Утро-30, вечер - 32

Дв/р (5мин) Утро-4, вечер-4

Припухлость стала более плотной с четко ограниченной зоной отека. Выражено угнетение животного. При пальпации в области припухлости сильная болезненность.

D.t.d. №3 in flaconis

S. Вводить в/ь на 0,5% р-ра новокаина, 3 раза в сутки через 8 часов

Rp.: Camphorae tritae 3.0

Spiritus aethilici – 200,0

Calcii chloride – 20,0

Solutionis Natrii chloride

Acidi ascorbinici – 1,0

M.f. Sol. Sterilisetur

D.S. внутривенно на 2 инъекции утром и вечером

Rp.: Spiritus aethylici 70%-200,0

D.S.: Наружное для согревающего спиртового компресса. Компресс готовят из 4-х слоев: первый увлажняющий, второй целлофан, третий толстый слой серой ваты, четвертый- бинт.

Rp.: Camphorae tritae 3.0

Spiritus aethilici – 200,0

Calcii chloride – 20,0

Solutionis Natrii chloride

Acidi ascorbinici – 1,0

M.f. Sol. Sterilisetur

D.S. внутривенно на 2 инъекции утром и вечером

Т- Утро-39,9 С; вечер-40,0

П- Утро-88; вечер- 86

Д- Утро-31, вечер - 34

Дв/р (5мин) Утро-4, вечер-5

Над разлитой плотной припухлостью появились 3 флюктуирующие возвышения размером 4х3см. Состояние животного немного улучшилось.

Предварительно подготовив операционное поле:

1. Выстригли волосяной покров по всей поверхности припухлости.

2. Обезжириваем кожу механическим путем стерильным марлевым тампоном смоченным в бензине.

3. Дважды обработали поверхность 5%-ным раствором йода. Перед вскрытием провели циркулярную анастезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для этого в несколько точек выше флегмоны в подкожную клетчатку инъецировали раствор.

Разрез провели стерильным скальпелем по линии размягчение сверху вниз, иссекли мертвые ткани и обработали подогретым до 40С раствором фурацилина.

После иссечения и остановки кровотечения в полость раны применили дренаж с мазью Вишневского. Перевязали раневую поверхность стерильным бинтом.

D.t.d. №3 in flaconis

S. Вводить в/ь на 0,5% р-ра новокаина, 3 раза в сутки через 8 часов

Rp.: Spiritus aethylici 70%-200,0

D.S.: Наружное для согревающего спиртового компресса.

Rp.: Camphorae tritae 3.0

Spiritus aethilici – 200,0

Calcii chloride – 20,0

Solutionis Natrii chloride

Acidi ascorbinici – 1,0

M.f. Sol. Sterilisetur

D.S. внутривенно на 2

инъекции утром и вечером

Rp: Sol. Iodi spiritus 5%-20,0

Длина операционной раны 12см, глубина 2,5см, ширина 3см.

Rp: Sol.Furacilini 0,02%-500,0

D.S.: Наружное, для промывания полости флегмоны.

Rp: Pulvis Iodophormi-5,0

D.S. наружное для дренажа

П- Утро-73; вечер- 75

Д- Утро-20, вечер - 23

Дв/р (5мин) Утро-6, вечер-5

Припухлость значительно спала. Отечная припухлость краев раны спала. В полости раны незначительное количество гноя, по краям раны мелкозернистая, розового цвета грануляция.

Т- Утро-39,5 С; вечер-39,7

П- Утро-74; вечер- 78

Д- Утро-22, вечер - 26

Дв/р (5мин) Утро-5, вечер-5

Состояние животного хорошее, на дне раны мелкозернистая плотная грануляция.

Т- Утро-39,0 С; вечер-39,2

П- Утро-60; вечер- 63

Д- Утро-18, вечер - 20

Дв/р (5мин) Утро-6, вечер-5

Грануляционная ткань заполнила больше половины раны. Уменьшилось зияние раны.

D.S. Наружно, для нанесения

Rp: Benzilpenicillini natrii –

D.t.d. №3 in flaconis

S. Внутримышечно на 0,5%

растворе новокаина 3 раза в

Rp: Pulvis ligniclae -3,0

Pulvis iodoformi -5,0

Olei secoris usedi -100,0

D.S. Наружно для нанесения

Rp: Benzilpenicillini natrii –

D.t.d. №3 in flaconis

S. Внутримышечно на 0,5%

растворе новокаина 3 раза в

Перевязка стерильным бинтом

Rp: Ling.ceroformi 10%-45,0

Tin. Uigitalis -5,0

D.S. Наружное, для

ускорения роста грануляций.

П- Утро-61; вечер- 63

Д- Утро-16, вечер - 18

Дв/р (5мин) Утро-6, вечер-7

Эпителиальный валик расширился, при этом рана образовавшая валик превратился в зрелый эпидермис.

Т- Утро-38,8 С; вечер-39,1

П- Утро-63; вечер- 62

Д- Утро-17, вечер - 16

Дв/р (5мин) Утро-7, вечер-7

Эпителиальный валик расширился, при этом рана образовавшая валик превратился в зрелый эпидермис.

Т- Утро-38,6 С; вечер-39,1

П- Утро-62; вечер- 64

Д- Утро-17, вечер - 18

Дв/р (5мин) Утро-8, вечер-7

Состояние животного хорошее. На месте раны рубец.

D.t.d. №12 in ampulus

S. Наружно, в виде анастезии.

Rp: Benzilpenicillini natrii –

D.t.d. №3 in flaconis

S. Внутримышечно на 0,5%

растворе новокаина 2 раза в

Rp: Benzilpenicillini natrii –

D.t.d. №2 in flaconis

S. Внутримышечно на 0,5%

растворе новокаина 2 раза в

ИСХОД БОЛЕЗНИ: выздоровление.

Флегмона (Phlegmone)—разлитое распространяющееся острогнойное, реже гнилостное воспаление рыхлой соединительной ткани с преобладанием некротических явлений над нагноительными.

Различают первичную флегмону, возникающую на фоне закрытых инфицированных травм и ран, открытых переломов, других повреждений, и вторичную флегмону, развивающуюся как осложнение при локализованной остро протекающей инфекции (фурункул, карбункул, абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит), болезнях кожи (экзема, дерматит), метастазировании инфекта и вспышке дремлющей инфекции. По характеру экссудата флегмоны подразделяются на гнойные, гнойно-геморрагические, гнилостные и газовые, а в зависимости от топографической локализации — на подкожные, субфасциальные, межмышечные и футлярные. Большинство из перечисленных флегмон могут быть ограниченными и диффузными, имеющими тенденцию к генерализации.

Патогенез и клинические признаки. Флегмоны развиваются в большинстве случаев стадийно. Начинается первичная флегмона в виде более или менее разлитого воспалительного отека (первая стадия, или стадия серозного пропитывания тканей). На этой стадии флегмона может задерживаться длительное время (серозная флегмона) или переходить во вторую, более тяжелую стадию клеточной инфильтрации и формирования клеточного барьера. Припухлость в этот период становится очень болезненной, горячей и довольно плотной консистенции.

Вокруг плотной, плоской припухлости имеется более или менее выраженная зона отека, чаще с резким уступообразным переходом в здоровые участки тела. Животное при, этой стадии флегмоны сильно угнетено, температура тела высокая (у крупного рогатого cкота может быть субфебрильная). Вскоре флегма переходит в стадию прогрессирующего некроза и абсцедирования, что вызывает еще более сильное угнетение и обусловливает высокую общую температуру животного вследствие повышенной резорбции продуктов жизнедеятельности микробов и тканевого распада. Припухлость становится более плотной, почти деревянистой, с четко ограниченными границами и узкой зоной отека,

В центре уплотнения и максимальной болезненности удается установить отдельные небольшие очаги размягчения. Внутритканевое осмотическое давление на этой стадии достигает 0,19 – 0,21 МПа, формирование полноценного грануляционного барьера задерживается, он прерывистый, отечный. Вскоре эта стадия переходит в стадию сформировавшихся абсцессов и прорыва гноя наружу или в анатомические полости. При этом над разлитой плотной припухлостью появляется обычно несколько небольших флюктуирующих возвышений, при надавливании на которые истонченная кожа нередко прорывается и наружу выходит гнойный экссудат. Общее состояние животного тяжелое, температура высокая.

Самопроизвольное вскрытие созревших гнойников и выделение экссудата из полости характерно для стадии самоочищения. При этом общее состояние животного несколько улучшается, появляется аппетит, общая температура начинает снижаться, но все еще

остается высокой, так как продолжается резорбция из полости флегмоны токсических продуктов вследствие неполноценности грануляционного барьера и наличия образовавшихся ниш и карманов, заполненных большим количеством мертвых тканей и гноем. Поэтому стадия самоочищения флегмоны затягивается па продолжительное время, пока все мертвые ткани не подвергнутся ферментативному разжижению. Количество же их может дополняться в связи с продолжающимся инфекционным процессом, так как инфект к моменту самопроизвольного вскрытия флегмоны обычно не подавляется.

Для ускорения очищения флегмоны от мертвых тканей и подавления микробов необходимо широко рассечь самопроизвольно вскрывшуюся флегмону и удалить мертвый субстрат. После очищения полости флегмонозный процесс вступает в стадию гранулирования и рубцевания. При этом снижаются признаки острого воспаления, улучшается общее состояние, резко уменьшается отделение гноя. Понижаются общая температура и болевая реакция. Обширные гранулирующие флегмонозные полости медленно заполняются вновь образованной соединительной тканью, которая затем превращается в значительный рубец, нередко нарушающий функцию области поражения.

При неблагоприятном течении флегмоны инфекционный процесс генерализуется, микробы проникают в некротизпрованные вены и лимфатические сосуды, что приводит к развитию гнойных тромбофлебитов, лимфангитов и лимфонодулитов. Если не пред принять срочных мер лечения, развивается сепсис. Ему предшествует обычно сильно выраженная, особенно при диффузных флегмонах, гнойно-резорбтивная лихорадка. В крови при флегмонах отмечается высокий лейкоцитоз при выраженном нейтрофилезе и уменьшении количества моноцитарных форм лимфоцитов

Первичные флегмоны могут осложняться переходом инфекции на соседние ткани и органы. Вследствие этого, например, при параартикулярной флегмоне возникает гнойный артрит, а при параостальной – периостит и остит, в иных случаях поражаются сухожилия, сухожильные влагалища и другие ткани

Подкожная флегмона. Чаще она протекает, как се розная и гнойная Припухлость при ней выражена довольно хорошо, кожа вскоре становится напряженной. В стадии экспедирования на плотной припухлости появляются небольшие флюктуирующие возвышения, которые затем самопроизвольно вскрываются. Нередко эта флегмона приобретает диффузный характер.

Подфасциальная флегмона. Протекает она тяжелее подкожной и сопровождается более обширными некрозами. Так как фасции обладают ничтожно малой растяжимостью, то флегмонозная припухлость выражена недостаточно четко. Под кожей развивается коллатеральный воспалительный отек, а под фасцией наблюдаются основные изменения в виде инфильтрации, некроза и нагноения. Инфильтрат и гной, накапливающиеся под фасцией, распространяются вширь между листками фасций или между ними и подлежащими органами (мышцы, сухожилия, капсульная связка, кости). Огромное давление, возникшее под фасцией, благоприятствует развитию некроза, генерализации процесса и сопровождается сильной болью. Встречающиеся на пути продвижения гноя соединительнотканные перегородки лишь на время задерживают его распространение. После их некротического распада гной прокладывает себе путь дальше. Это может происходить до тех пор, пока не будет вскрыта флегмона или не наступит самопроизвольного прорыва гноя наружу.

Грануляционный барьер при этой флегмоне образуется медленнее, чем при подкожной флегмоне. В результате этого резорбция продуктов тканевого распада и токсинов микробов оказывается повышенной, что сопровождается тяжелой гнойно-резорбтивной лихорадкой. Одновременно с этим резко нарушается функция отдельных частей тела, например, при подфасциальной флегмоне предплечья вся конечность выключается из функции; будучи полусогнутой, она периодически приходит в маятникообразное состояние. Несвоевременное оперативное вмешательство способствует развитию некрозов, генерализации инфекта и развитию сепсиса.

Курсовая Хирургия полная флегмона.doc

СГАУ им. Н. И. Вавилова

Факультет ветеринарной медицины

Кафедра: акушерства и хирургии

Тема: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ГНОЙНАЯ ФЛЕГМОНА ПРЕДПЛЕЧЬЯ (phlegmone interbrachii subcutaneum purulenta)

Регистрация больного животного:

Вид животного: крупный рогатый скот

Живая масса 450кг

Диагноз первоначальный: флегмона предплечья (phlegmone interbrachies)

Диагноз окончательный: гнойная флегмона предплечья (phlegmone interbrachies)

Дата поступления: 14.03.07г

Дата выбытия: 24.03.07г.

Исход болезни: клинически здорова

Со слов пастуха установила, что причиной заболевания явилась рана, инфицированная гноеродными микробами. Заболевание было отмечено от 12.03.07г.

У животного при движении отмечалось смешанная хромота, при остановке, животное старалось не опираться на больную конечность. Помощь животному не оказывалась.

П - 86 ударов в мин

Д - 36 дых.д. в мин

Движение рубца - 4 за 5 мин

Габитус (habitus) животного:

Общее состояние животного в момент исследования угнетенное. Положение тела в пространстве вынужденное – животное стоит с отставленной в сторону от туловища передней правой конечностью.

Темперамент – сильный уравновешенный

Исследование видимых слизистых оболочек

Коньюктива: истечение из внутреннего угла глаза – отсутствует; цвет – красный, матовый.

Слизистые оболочки носа – сухие, ярко-розовые

Ротовая полость – покрасневшая

Влагалище – покрасневшие с желтушностью

Исследование шерстного покрова

Длина волос – нормальная; шерстный покров взъерошенный; поседение отсутствует; волос не эластичный, хорошо удерживается в волосяных фоликулах; сечения имеется в небольшом количестве; волосы тусклые; алопеция не наблюдается.

Влажность –– умеренно влажная; кожа эластичная; температура кожи одинаковая на симметричных участках; кровоизлияний нет; цвет кожи – бледно-розовый и пигментированный; отеков нет; нарушений целостности кожи – нет; запах кожи – специфичен для данного вида животного. В области правого предплечья участок слипшихся волос. С левой стороны на брюшной стенке, на уровне плечелопаточного сочленения участок алопеции 2х3 см. Температура кожи в области правого предплечья повышена. Подкожная клетчатка умеренно выражена.

У крупного рогатого скота наиболее доступны для исследования подчелюстные, предлопаточные, коленной складки и надвымянные лимфатич еские узлы. Лимфоузлы увеличены, особенно подчелюстные и предлопаточные.

Характер поверхности лимфоузлов – гладкий; консистенция – упругая, безболезнянная, температура кожи над лимфатическим узлом нескол ько повышена.

Исследование органов и систем.

Сердечный просматривается слабо. При пальпации установлено: сердечный толчок локализован, смещение не наблюдается, болезненность в области сердца не обнаружена, дрожания грудной клетки нет, сердечный толчок усилен. При перкуссии верхняя граница сердца ниже плечелопаточного сочленения на 2 см. Задняя граница сердца доходит до 6-го ребра. Прекуссия болезненность не вызывает. При аускультации – тоны сердца ясные, дифференцируются на первый и второй. Нарушений тонов сердца не выявлено, смещения пунктов оптимальной слышимости также нет. Шумы не обнаружены. Артериальный пульс ритмичный, хорошего наполнения, жестковатый, пульсовая волна умеренной силы. Венный пульс отрицательный.

Исследование верхнего отдела дыхательных путей.

Проходимость носовых ходов хорошая. Истечений из носа нет. Слизистая оболочка носовой полости – бледно-розового цвета,влажная, без новообразований. Выдыхаемый воздух не имеет неприятных, посторонних запахов, температура выдыхаемого воздуха нормальная.

Придаточные полости безболезненны. При перкуссии верхнечелюстных и лобных пазух коробчатый звук. Пальпация хрящей гортани и трахеи – припухлостей и опухолей не обнаружено. Хрящи трахеи в хорошем состоянии, переломов колец и их разрывов не обнаружено также. Болезненность отсутствует; заметного повышения температуры в этой области нет. Осязаемые шумы отсутствуют. При аускультации гортани выслушивается звук стеноза гортани. Кашель не обнаружен.

Исследование грудной клетки.

Форма грудной клетки – умеренно округлая. Тип дыхания – грудобрюшной (костно-абдоминальный), с преобладанием брюшного. Дыхание ритмичное, поверхностное. Дыхательные движения ассиметричные, с правой стороны менее выражены.

Пальпация межреберий с лева и справа болезненна.

Перкуссия грудной клетки.

С левой стороны по линии маклока до 12-го ребра, по линии плечелопаточного сочленения до 9-го ребра.

Справа по линии маклока до 11-го ребра, по линии плечелопаточного сочленения до 9-го ребра. При перкуссии легочных полей слева и справа прослушивается атимпанический звук.

При аускультации слева и справа в верхушечных и срединных областях легкого во время вдоха и вначале выдоха выслушивается везикулярное дыхание. Наиболее сильно оно в средней области перкуторного поля легких. В области лопатко-плечевого пояса прослушивается бронхиальное дыхание, которое слышно как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха.

Исследование систем пищеварения.

Аппетит понижен. Акт принятия корма и воды не нарушен. Отрыжка резкая, жвачка короткая.

В ротовой полости – зубы хорошо удерживаются и в хорошем состоянии.

Дёсны – безболезненны. Язык – эластичный, хорошо подвижный, эрозий и язв нет. Запах изо рта характерный для данного вида животного. Слизистая оболочка рта слегка покрасневшая.

Подвижность головы и шеи не нарушена, припуханий в области глотки и верхней части яремного желоба нет. Наружная пальпация глотки – безболезненна, проходимость сохранена. При пальпации пищевода болезненности и инородных предметов в просвете не обнаружено.

При осмотре контур живота умеренно округлый, подтянут, симметричный. Брюшная стенка умеренно напряжена. Левая голодная ямка умеренно выполнена, правая слегка запавшая.

Газовая подушка рубца умеренно выражена. Сокращение рубца слабое, содержимое тестообразной консистенции. При перкуссии у животного обнаруживается тимпанический звук в области голодной ямки.

При аускультации слабо прослушиваются своеобразные, постепенно нарастающие трескучие звуки, которые наибольшей интенсивности достигают во время голодной ямки, а затем постепенно ослабевают; в промежутках между сокращениями рубца выслушиваются единичные звуки, напоминающие хруст.

Сетка. Все болевые пробы на травматический ретикулит дали отрицательный результат. Применяла следующие методы диагностики:

1) Проба Рюгга. – поднимают голову животного так, чтобы поверхность лба приняла горизонтальное положение и одновременно с этим собирают в складку кожу на холке. При этом у животного беспокойство не проявилось.

2) Перкутируют тяжелым перкуссионным молоточком по линии прикрепления диафрагмы сверху вниз, особенно в нижней трети грудной клетки слева. При этой пробе болезненность не обнаружена.

3) Сильно надавливают кулаком в области мечевидного хряща, для чего приседают с левой стороны животного и опираются локтем правой руки на согнутую в колене ногу. При этой пробе болезненность также не обнаружена.

4) Проба Нордстрема. Надавливают пальцем в 10-м межреберье, одновременно слева и справа на уровне плечевого сустава.

5) Собирают в складку кожу на заднем склоне холки.

Книжка. При аускультации прослушивается шум крепитации. Перкуссия безболезненна, 7-10 межреберье на уровне плечелопаточного сочленения. Пальпацией болезненности не обнаружено.

Сычуг. Перкуссия безболезненна, притупленный звук, 9-12-е межреберье на уровне реберной дуги. При аускультации слышны слабые крепитирующие шумы.

Исследование кишечника и фекалий. Справа слышны шумы в тонком и толстых кишках, они короткие и сравнительно редкие, напоминают журчания. Шумы в толстых кишках более глухие и грубые, чем в тонких.

Печень. Перкуссией установлено - границы печеночной тупости не изменены, болезненность не обнаружена.

Частота мочеиспускания в среднем 10 раз в сутки. Поза при мочеиспускании не изменяется. Мочеиспускание безболезненное.

Физические свойства мочи: моча желтая, прозрачная. Консистенция – моча жидкая, водянистая. При падении на пол не пенится. Запах мочи характерный для данного вида животного.

Перкуссия почек - прилегание почек к брюшной стенке не обнаружила. При болевой пробе и пальпации в области поясницы – болезненности не обнаружено.

Вымя хорошо развито. Поверхностных повреждений и опухолей не имеет. Температура чуть ниже температуры тела. Состояние сосков в норме, повреждений нет. Болезненность отсутствует.

Слизистая влагалища влажная, без видимых повреждений, бледно-розового цвета с незначительной желтушностью.

Органы движения и состояния костяка.

Во время проводки, животное хромает на правую переднюю конечность. Мышечный тонус понижен. Походка осторожная, шаг робкий, хромота на правую переднюю конечность. Костная ткань хорошо развита.

Сухожильно-связочный аппарат не нарушен. Подвижность правого локтевого сустава сокращена. Копытный рог грязный.

Последние хвостовые позвонки эластичные. Хруста при пальпации нет. Хвост в области последних позвонков свободно провисает, сгибается под тупым углом.

Состояние животного угнетенное.

Состояние поверхностных (кожных) рефлексов: ушного, холки, анконеусов, брюшного, хвостового: выражены хорошо.

Глубокие рефлексы на передних конечностях сохранен, на ахилловом сухожилии понижен. Коленные рефлексы и рефлексы слизистых оболочек сохранены.

Положение головы и шеи – держит прямо. Пальпация основных ушных раковин слева и справа безболезненна. Истечения из слуховых проходов нет. Состояние наружных слуховых проходов хорошее.

Реакция на акустический раздражитель – хорошая.

Глазные яблоки не выпуклые.

Состояние роговицы – прозрачная, влажная, блестящая.

Склера – цвет розово-белый. Сосуды умеренно наполнены. Влажная, блестящая.

Реакция на движение руки слева и справа хорошая. Странностей в поведении животного нет.

Status praesens localis.

На основе клинических признаков установила, что это гнойная флегмона предплечья.

Актиномикоз характеризуется деревенеющей безболезненной припухлостью. Температура, пульс, дыхание в норме.

Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого

История болезни

Основной диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

студент IV курса гр.3324

1. Паспортно - информационная часть

2. , полных лет - 37

3. Место жительства: В. Новгород, ул. Ломоносова д.19

5. Дата поступления: 19.06.07 в 10.40

6. Диагноз направившего учреждения: посттравматическая флегмона передней поверхности голени.

7. Диагноз при поступлении: флегмона передней поверхности голени.

10. Клинический диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

2. Приемный статус

Жалобы при поступлении (на момент осмотра):

Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб.

3. Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 31.05.07, в ДТП получил ушиб передней поверхности правой голени. 03.06 – сделан Rg правой голени, осмотр хирурга, был направлен в травмпункт, где получал консервативное лечение. Вследствие ухудшения состояния 19.06 был доставлен машиной скорой помощи в стационар ЦГКБ.

4. Anamnesis vitae.

Больной родился в Новгородском районе. Родился в срок, доношенным, третий ребенок в семье (2 сестер и 3 брата), рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. В 1993 году закончил университет. На данный момент проживает г. Новгороде. Бытовые условия жизни нормальные, живет в квартире. Питание регулярное, полноценное. Материально хорошо обеспечен. Женат, 2 детей.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями, корью, ветрянкой.

В данный момент сопутствующих заболеваний нет. Оперативные вмешательства не проводились.

Вредные привычки – курение с 17 лет, прием алкоголя. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергические реакции – со слов больного - отрицает.

5. Status prаesens.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели – активное, телосложение правильное, нормостеничное. Кожные покровы розового цвета, чистые, эластичность хорошая, влажность нормальная, степень развития подкожной клетчатки умеренная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития силы мышц нормальная. Наличие гипертрофии или атрофии не отмечается. Тонус мышц удовлетворительный.

Со стороны костно-суставной системы: Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи над областью суставов нет. Дыхательная система. Нос нормальной формы, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостеническая. Пальпаторно грудная клетка эластичная, деформации и асимметрии нет. Болезненность при пальпации ребер не отмечается. Ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривления позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание симметричное, проводится на поверхность грудной клетки хорошо.

Перкуторно звук ясный, легочный по всей поверхности. Топографическая перкуссия: границы правого легкого

По lin. parasternalis – 5 ребро.

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

границы левого легкого

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева – 6 см. Подвижность легочных краев – 3 см. спереди, 3 см. с боков, 4 см. сзади.

Аускультация: в легких по всей поверхности дыхание жесткое, хрипов нет, ослабление дыхания в нижних отделах побочных дыхательных шумов нет. Движение грудной клетки при дыхании ровное, симметричное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание ритмичное.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости – правая граница

на 1 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на 3 ребре между lin. sternalis et lin. parasternalis sin. Левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin. Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Абсолютная сердечная тупость: правая проходит по левому краю грудины, верхняя граница – на 4 ребре, левая граница – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок выступает за края грудины на 0,5 см., шириной 6 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичны. На верхушке 1 тон больше второго; над легочной артерией 2 тон больше 1; над аортой 2 тон больше первого; на основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) 1 тон больше второго. ЧСС - 80 в мин.

Пульс 80 в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система. Слизистая полости рта чистая, влажная, бледная, язык чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Поверхностные вены не расширены. Брюшная стенка мягкая, при пальпации болезненна в области швов. Синдромы раздражения брюшины отсутствуют (симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Образцова - отрицательные).

Пальпаторно: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 2 см., слепая кишка прощупывается в виде гладкого расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичного цилиндра толщиной 3 см и длиной 8 см.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой средне - ключичной линии 13 см.; по передней средней линии 11 см; по левой реберной дуги – 8 см. Верхняя граница печеночной тупости по средне - ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной линии на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии на 5 см ниже мечевидного отростка, по средне - ключичной линии выходит за край реберной дуги на 1 см., край гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

В области левого подреберья патологических выпячиваний и болезненности нет. Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система. Щитовидная железа на глаз не видна, пальпируется перешеек, патологической пульсации нет.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются. При поколачивании поясницы ниже 12 ребра справа и слева болезненности не отмечается. Надлобковая область не изменена.

6. Status localis.

Передняя поверхность правой голени отечна, синюшно-багрового цвета, плотная наощупь, болезненна при пальпации. На передней поверхности средней трети голени имеются 2 очага некроза (2x3см и 5х3см). Вокруг очагов некроза имеется отслойка кожных покровов. Икроножная мышца при пальпации безболезненна.

7. Предварительный диагноз.

1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3. объективного осмотра.

Можно поставить диагноз: флегмона передней поверхности правой голени.

8. План обследования.

общий анализ крови

общий анализ мочи

Билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, сахар крови, холестерин.

9. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови

Эритроциты 4,47 x 1012/л

Лейкоциты 8,0 x 109/л

П = 1, С = 61, Л = 34, М = 4

Общий анализ мочи

Цвет – св. жёлтый

Удельная плотность = 1025

Белок - отриц. Сахар – отриц.

Эпителий плоский – 2-0-3 в п/зр

Лейкоциты – 4 - 6 в п/зр.

Билирубин общий – 12,7

Общий белок – 75г/л

Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л

ЭРСК Вассермана отр.

Заключение: ритм синусовый, 78 уд. в мин. Патологии не отмечается.

10. Дифференциальный диагноз.

· переломом голени – однако, анамнестические данные и объектичное исследование это отрицают.

· генгреной голени – однако, передняя поверхность голени горячая наощупь, имеется болевой синдром, и анамнестические данные это исключают.

11. Предоперационный клинический диагноз.

1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3. объективного осмотра.

4. данных лабораторных и инструментальных исследований.

5. заключения по итогам дифференциального диагноза.

Можно поставить диагноз: флегмона правой голени.

12. Предоперационный эпикриз.

Больной поступил на скорой помощи в 10.40 утра 19.06.07 в срочном порядке. Жалобы при поступлении: Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб. Из анамнеза известно, что 31.05.07 получил травму передней поверхности правой голени. Проходил плановое лечение в травмпункте.

19.06.07 в 16.45-17.00 - проведена операция – вскрытие флегмоны правой голени.

Ход операции.

Под наркозом разрезами 15 см в средней трети и нижней трети правой голени по передней поверхности вскрыта организовавшаяся гематома; удалена мутная гнойная жидкость, остатки старой гематомы. Рана обработана 3% раствором H2O2. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Постоперационный диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

После операции: 19/06 Sol. Promedoli 2% - 1,0 в 22.00

20/06 Sol. Promedoli 2% - 1,0 в 12.00, 18.00, 22.00

13. Дневник ведения курируемого больного.

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 37,8°.

Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,1°.

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,0°.

Показано вскрытие затеков.

22.04.06 в 12.05-12.20 – операция – вскрытие гнойных затеков.

Ход операции:

Под наркозом произведены разрезы тканей в области углов раны. Выявлены затеки, содержащие серозные выделения без гноя. Туалет раны. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

14. Этапный эпикриз.

поступил в ЦГКБ экстренно на скорой помощи 19.06.07 в 10.40. На основании жалоб: тянущие боли в области правой голени; данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов обследования поставлен диагноз – флегмона правой голени. По поводу данной патологии 19.06.07 проведена экстренная операция – вскрытие флегмоны правой голени. Послеоперационный диагноз – нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени. Послеоперационный период протекал без осложнений. 22.06.07 – проведена операция вскрытие гнойных затеков. В стационаре получал: антибиотикотерапию, обезболивающие, мочегонные препараты, препараты калия.

На данный момент больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области передней поверхности правой голени. Общее состояние удовлетворительное. признаков интоксикации нет. Объективно: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозное отделяемое. Окружающие ткани не страдают. Отек тканей умеренный.

Читайте также: