Эндопротезирование плечевого сустава приговор

В данной статье мы хотим коротко информировать вас об операции эндопротезирование плечевого сустава. Плечевой сустав является одним из самых подвижных в организме человека, и его повреждения могут доставлять значительный дискомфорт, снижая качество жизни и ограничивая человека в движении. Операция эндопротезирование плечевого сустава может потребоваться при наличии физиологических нарушений, из-за которых нет возможности восстановить нормальные функции сустава.

Эндопротезирование плечевого сустава – достаточно сложная операция замены плечевого сустава, поэтому врачи и хирурги должны убедиться, что другие виды лечения точно не помогут пациенту. И только после этого принимается решение о проведении хирургического вмешательства. Перед операцией проводится диагностическое комплексное обследование, которое позволяет врачу определить степень нарушения функций плечевого сустава. Во время диагностики пациенту делают рентген в разных проекциях, проводят компьютерную томографию и берут лабораторные анализы.

Клиника COT MESSINA имеет большой опыт в области эндопротезирование плечевого сустава. Наши хирурги и ортопеды имеют высшую квалификацию в данной области, обеспечивая своим пациентам высокий уровень проведения диагностического обследования и дальнейшего лечения. Аккредитация JCI подтверждает, что в клинике COT MESSINA им предоставят самое правильное лечение и высокий уровень медицинской безопасности.

Для комфорта наших пациентов мы разработали комплексную программу эндопротезирование плечевого сустава с последующей реабилитацией. Программа стандартной операции имеет фиксированную стоимость! Это очень удобно для наших клиентов, так как им не стоит беспокоиться об изменении стоимости лечения во время их пребывания в клинике COT MESSINA.

некроз головки плечевого сустава (остеонекроз)
развивающийся некроз кости головки плечевого сустава из-за болезни Хасса
переломы и травмы плеча с нарушением кровообращения в хрящевой ткани, с последующим аваскулярным некрозом
неправильно сросшийся перелом, когда нет возможности восстановить нормальную функцию сустава
дегенеративно-дистрофические заболевания суставов (остеопароз, остеоартроз, ревматоидный артрит)
различные патологии вращательной манжеты
врожденная суставная дисплазия
хронический полиартрит
онкологические заболевания, энходрома (доброкачественная опухоль на хрящевой ткани)
нестабильность сочленений плечевого сустава

наличие инфекции в организме пациента
гнойно-воспалительные заболевания различных систем и органов
недавно перенесенный инфаркт миокарда
тяжелые случаи инсульта
некоторые формы сахарного диабета

Поверхностное эндопротезирование
В этом случае осуществляется только замена головки плечевой кости, а точнее, хрящевой прослойки. Данный метод применяется в случае незначительных повреждений, когда не требуется обширное вмешательство и есть возможность сохранить большую часть хрящевой ткани сустава.

Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава
При данном виде операции производят замену либо головки плеча, либо суставной впадины лопатки.

Тотальное эндопротезирование плечевого сустава
Проводится полная замена разрушенного сустава с полной заменой всех составляющих плечевого сустава (головки и впадины). Есть два варианта подобных операций: 1) когда меняются только элементы сустава: 2) когда ставится протез с креплением стержня в полости кости.

Ревизионное эндопротезирование плечевого сустава
Такая операция проводится, когда необходимо заменить ранее установленный протез. Может заменяться протез полностью, или только часть изношенного протеза. Такая операция может потребоваться в случаях, когда протез изношен, или при осложнениях (отторжение протеза, воспалительные процессы и нагноения в области сустава).

Как проходит операция замены плечевого сустава

Современные хирурги применяют две методики проведения операции эндопротезирование плечевого сустава. Данные методы отличаются тем, какой имплантат будет применяться при операции: реверсивный протез плечевого сустава или анатомический протез плечевого сустава. Немного расскажем об этих двух хирургических методах.

Реверсивный протез часто применяют при повторном ревизионном эндопротезирование плеча. Его установка позволяет увеличить амплитуду движений руки. В реверсивном протезе головка протеза размещена на лопатке, а чашка протеза – на плечевой кости. Данная конструкция имеет определённые преимущества по сравнению с анатомическим протезом плечевого сустава. Фиксация ножки протеза может быть с применением специального костного цемента и без применения цемента.

Операция по замене плечевого сустава проводится пациенту в положении на спине, под эндотрахеальным (общим) наркозом.
После того, как хирург сделал разрез и осуществил доступ к суставу, он удаляет повреждённую головку плечевого сустава.
После этого костному каналу плечевой кости при помощи специальных инструментов придаётся определённая форма.
Далее с помощью римеров лопатку обрабатывают, чтобы подготовить место для установки компонентов протеза (метагленоида и гленосферы).
Хирург устанавливает тестовые компоненты эндопротеза и проверяет подвижность установленных компонентов. Если хирург удовлетворён результатом, тестовые компоненты заменяют на постоянные и крепятся к лопатке винтами.
Плечевую ножку фиксируют в костной полости, и устанавливают полиэтиленовую чашку, после чего вправляют новый сустав.
Рану послойно зашивают, предварительно установив дренаж, который удаляют спустя двое суток после операции.
Руку фиксируют специальной поддерживающей повязкой или бандажом.
Движения рукой разрешаются, начиная с третьего дня после операции. При этом нагрузка и амплитуда увеличиваются постепенно. Через восемь дней пациенту разрешаются движения в полном объёме.
Операционные швы удаляют на 14 день после операции.

Анатомический протез плечевого сустава полностью эмитирует плечевой сустав человека. Плечевой компонент сустава состоит из сферической головки, выполненной из металла и ножки сустава. Второй компонент сустава – полиэтиленовая вогнутая чашка – с одной стороны соприкасается с головкой эндопротеза, а с другой стороны фиксируется к лопатке.

Эндопротезирование плечевого сустава проводится пациенту в положении на спине, под общим наркозом.
Дополнительно применяется проводниковая анестезия, которая обеспечивает продолжительное обезболивание после операции (до 10 часов).
После того, как хирург сделал разрез и осуществил доступ к суставу, он выполняет резекцию плечевой кости и подготавливает костное ложе для установки гленоидного компонента плечевого сустава.
После этого хирург примеряет тестовые компоненты сустава. И если амплитуда движений соответствует норме, сохраняя стабильное положение сустава, то тестовые компоненты сустава заменяют на постоянные компоненты протеза плечевого сустава.
Компоненты такого протеза часто фиксируются при помощи специального костного цемента.
Рану послойно зашивают, предварительно установив дренаж, который удаляют спустя двое суток после операции.
Руку фиксируют специальной поддерживающей повязкой или бандажом.
Активная реабилитация начинается на следующий день после операции. С пациентом начинают отрабатывать правильные движения и постепенно увеличивают нагрузки с учётом индивидуальных особенностей пациента.
При эндопротезировании с применением анатомического протеза плечевого сустава важно правильное восстановление мышечных тканей в области установленного имплантата. Мышцы обеспечивают стабильность суставу и правильную амплитуду движений после операции.
Операционные швы удаляют на 12-14 день после операции.

Формирование полноценной капсулы сустава пройдёт за 2-3 месяца. В этот период, после выписки из клиники, необходимо соблюдать некоторые простые правила. Это поможет избежать вывихов и осложнений.

перегружать искусственный сустав продолжительными нагрузками
делать сильные махи и вращательные движения
осуществлять сильные, резкие толчковые движения оперированной рукой
поднимать тяжести, переносить тяжести оперированной рукой

Обязательно запланируйте 2-3 недели послеоперационной реабилитации! Правильно составленная и проведённая реабилитация после операции эндопротезирования суставов является залогом быстрого выздоровления, и возвращения пациента к привычному образу и ритму жизни.
Заранее подготовьте свой дом к вашему возвращению после операции.
Постарайтесь расспросить вашего лечащего врача об операции эндопротезирование плечевого сустава Это поможет вам избавиться от лишних страхов и опасений.
Следует быть особенно осторожным и избегать травма-опасных ситуаций.
Из полезных спортивных нагрузок рекомендуются следующие виды спорта: плавание, спортивная скандинавская ходьба, бег трусцой, велосипедные прогулки.
После выписки из клиники обязательно следует продолжить реабилитацию по месту жительства или в реабилитационном центре. Занятия должны проводить квалифицированные доктора реабилитологи, физиотерапевты и кинезиологи.
Не прекращать лечебную гимнастику даже после полного восстановления. Очень важно постоянно поддерживать мышцы в хорошем тонусе. Мышцы помогают протезу правильно функционировать и распределять нагрузки.
Регулярно посещать лечащего врача по месту жительства, чтобы держать под контролем состояние костных тканей и состояние протеза. Контрольные визиты следует осуществлять 1 раз в месяц, в течении полугода.
Спустя полгода контроль осуществляется 1 раз в год при помощи визуального осмотра, лабораторных анализов и аппаратных методов обследования.
Если в оперированном плече появляется дискомфорт, не стоит прибегать к самолечению. Нужно сразу обратиться к врачу, чтобы он установил причину дискомфорта.

Если вы простудились, заболели ОРВИ или др. инфекционными заболеваниями (включая кариес и заболевания внутренних органов), то следует сразу обратиться к терапевту, обязательно предупредив его, что у вас была операция эндопротезирования плечевого сустава. Врач должен сразу назначить антибактериальную, противовирусную терапию в виде инъекций или приёма лекарственных препаратов.

Клиника COT MESSINA является единственной клиникой на Юге Италии (Сицилия), имеющей аккредитацию JCI (Joint Commission International), которая гарантирует своим пациентам высокий уровень медицинской безопасности и первоклассное качество лечения и обслуживания.

Это важно сделать незамедлительно, так как любая инфекция и болезнетворные бактерии с потоком крови могут быстро попасть в околосуставные ткани к протезу и вызвать гнойно-воспалительный процесс в области сустава. Если не предпринять срочных противовоспалительных мер, то это может иметь очень негативные последствия для искусственного сустава. Может нарушиться прочность крепления протеза, что нарушит его функциональность.

Такие осложнения часто не поддаются лечению, и тогда может потребоваться повторная замена плечевого сустава – ревизионное эндопротезирование плечевого сустава – которое, в свою очередь, возможно только после извлечения поражённого протеза и полного устранения возбудителя инфекции и восстановления повреждённых околосуставных тканей.

Плечо – самый подвижный сустав. Утрата нормального диапазона движений вследствие болезни или травмы сильно ухудшает качество жизни человека, а иногда даже ставит ее под угрозу.

Диагностика

При травме достаточно рентгеновского снимка, чтобы понять, насколько серьезно повреждение и какие меры необходимо принимать. Но иногда точно понять причину болей и нарушения подвижности по снимкам не представляется возможным, и не всегда проблема кроется в патологических процессах непосредственно в суставе.

Например, такое опухолевое образование как энходрома (доброкачественная опухоль из хрящевой ткани), может подобраться к нему, развиваясь в плечевой кости. Если причиной боли является сильно разросшаяся энходрома – операция плечевого сустава неизбежна.

В таких случаях в качестве диагностического метода назначается артроскопия – малоинвазивное вмешательство (разрез всего 4 мм). Во время процедуры врач может досконально рассмотреть состояние хрящей, связок, мышц, сухожилий, костной поверхности.При помощи артроскопии можно удалить поврежденные части хряща, воспаленные и поврежденные мягкие ткани, а также свободные тела в суставной жидкости.

фиксация связок плеча при их повреждении;
фиксация и сращивание сухожилий при защемлении;
реконструкция вращательной манжеты;
восстановление и совмещение костных образований в области суставной сумки при их смещении;
лечение врожденных патологий у детей;
удаление осколков при переломе;
шлифовка и придание формы хрящевой прокладке при ее деформации;
при бурситах: удаление утолщений из полости сумки и промывание антисептиком.

После процедуры заживление и реабилитация происходит в течение 2-х недель. Подобные виды малоинвазивного вмешательства доступны во всех регионах страны, поскольку аппарат не относится к категории сверхдорогих, а результат во многом определяется грамотностью хирурга.
Например, проводятся следующие артроскопические операции в Челябинске на плечо:

тугоподвижность (адгезивный или слипчивый капсулит);
устранение импинджмент-синдрома;
восстановление вращательной манжеты;
устранение нестабильности.

Эндопротезирование плечевого сустава

Современная медицина обладает большим арсеналом средств для лечения различного рода травматических повреждений плечевого сустава. Но иногда необходима его тотальная или частичная замена.

остеонекроз – отмирание клеток головки кости;
многооскольчатые сложные переломы и раскол головки;
плохо сросшиеся старые переломы без возможности восстановления нормальной анатомии сустава;
артрит;
необратимые патологии вращательной манжеты;
опухолевые заболевания.

Артроз плечевого сустава на рентгене.

Виды протезирования

В зависимости от степени повреждения выделяют следующие виды эндопротезирования плеча:

На эндопротезирование плечевого сустава цена зависит от перечня услуг, оказываемых клиникой в рамках операции, способа оперативного вмешательства, метода фиксации протеза.

Имплантаты на ножке по своему строению могут быть анатомическими и обратными. Анатомический состоит из трех частей: головка, ножка и впадина. Назван так, поскольку полностью повторяет структуру человеческого плеча и по биомеханике, и по форме.

Установка такого протеза возможна только в том случае, если вращательная манжета не повреждена. При замене используется продукция таких мировых производителей как DePuy, Zimmer, Smith&Nephew, Biomet, Aesculap — B. Braun.

Обратный или реверсивный используется, когда вращательная манжета не функционирует и нарушена стабильность. Тогда головка крепится к суставной впадине (гленоидальному компоненту), а вогнутый имплантат впадины на ножке фиксируется на плечевой кости.

Для однополюсного эндопротезирования используются гемипротезы, то есть заменяющие только одну часть сустава. По способу установки делятся на поверхностные и штыревые (внедряются в кость).

Также имплантаты могут быть цельными или сборными (модульными). Модульные позволяют за счет подбора различных размеров элементов корректировать при необходимости положение плеча. Существуют следующие способы крепления протезов к кости:

Ревизионное эндопротезирование в случае обширного поражения тканей, замены эндопротеза или сильного разрушения кости требует специального имплантата, который частично компенсировал бы функциональную недостаточность мышц. Например, Delta XTEND производства компании DePuy. Центр ротации у него смещен вниз и кнаружи, что увеличивает диапазон движений, сохраняя при этом стабильность сустава.

Цена на лечение

На протезы плечевого сустава цена достаточно высокая, начинается от 140 000 рублей. Плюс стоимость пребывания в стационаре, анализы, анестезия, имплантация и реабилитация. В таких случаях государство предусматривает бесплатное лечение по квотам. Квоту на проведение имплантации можно получить по месту постоянной прописки, имея полис ОМС.

Обратиться в свою клинику по месту жительства с целью получения направления в лечебное учреждение, предоставляющее услуги по эндопротезированию. Врач оформляет пакет документов для получения квотного талона.
Эти документы предоставляются пациентом в местный территориальный орган здравоохранения, где при положительном решении выдается талон на бесплатное оказание высокотехнологичных видов помощи.

Из минусов бесплатного лечения: срок ожидания очереди может затянуться на год. Также замена плечевого сустава по квоте не предполагает выбора фирмы-производителя имплантата.

Что касается ревизионных операций, то бесплатное или платное удаление плечевого эндопротеза определяется степенью срочности вмешательства. Иногда нет времени на улаживание формальностей по сбору документов. Такая процедура обычно стоит дешевле первичного эндопротезирования.

Эндопротезирование плечевого сустава менее распространенная операция в отличие от протезирования коленного или тазобедренного сустава. Тем не менее, в случае необходимости, эта операция может значительно облегчить болевой синдром, восстановить движения и стабильность в суставе.

Улучшение конструкции эндопротезов, внедрение современных материалов для их производства, а также совершенствование методики самой операции, позволило в настоящее время существенно увеличить срок службы эндопротеза, а также расширить показания к его применению. В этой статье мы расскажем, как устроен и работает нормальный плечевой сустав, при каких заболеваниях нарушается функция плечевого сустава, какие виды эндопротезирования плечевого сустава существую на данный момент, и что следует ожидать от операции.

Анатомия плечевого сустава уникальна и приспособлена для обеспечения максимальной свободы движений рукой. Плечевой сустав составляют три кости: лопатка, ключица и плечевая кость.

Сустав обладает огромной свободой движений, однако за эту свободу приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Плечевой сустав наименее стабильный среди всех суставов человека. Нестабильность сустава обусловлена тем, что головка плечевой кости значительно крупнее суставной впадины лопатки (гленоида). Гленоид по форме плоский, неглубокий, а его площадь в пять раз меньше суставной поверхности головки плечевой кости.

В основном, головку плечевой кости в суставе удерживают плотные связки, а также сухожилия, образующие ротаторную манжету. Ротаторная или вращательная манжета соединяет плечевую кость с лопаткой. Вращательную или ротаторную манжету формируют сухожилия четырех мышц (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная). Мышцы тянут за сухожилия, которые прикрепляются к головке плечевой кости, тем самым человек может поднимать руку над головой.

Головка плечевой кости и гленоид покрыты гладким суставным хрящом, который позволяет костям в суставе беспрепятственно скользить друг относительно друга при движениях. К тому же суставной хрящ обеспечивает поглощение ударных и смещающих нагрузок, то есть функционирует как своего рода амортизатор.

Внутри сустава также находится синовиальная жидкость, которая смазывает и увлажняет суставной хрящ, а также обеспечивает его питание. Сустав окружен плотной капсулой, стенки которой укрепляют прочные связки. Связки удерживают лопатку и плечевую кость друг относительно друга, тем самым обеспечивая стабильность плечевого сустава.

Наиболее часто эндопротезирование выполняется у пациентов с артрозом плечевого сустава, сопровождающимся стойким болевым синдромом и ограничением движений. Артроз — это дегенеративное заболевание, которое проявляется разрушением суставных хрящей и костей, составляющих сустав. Артроз плечевого сустава встречается реже, чем артроз тазобедренного, голеностопного или коленного сустава, так как он не испытывает нагрузку при ходьбе и беге.

Причиной артроза могут быть ранее перенесенные травмы, системные заболевания, например, ревматоидный артрит, а также длительно существующие повреждения ротаторной манжеты и повторяющие в течение многих лет вывихи и подвывихи в плечевом суставе. При артрозе нарушается структура суставного хряща, увеличивается его износ. Суставной хрящ истончается, а на его поверхности образуются дефекты различной степени выраженности.

В дальнейшем изменяется форма костей составляющих плечевой сустав. Кости перестают подходить друг другу по форме, по-научному это называется нарушение конгруэнтности. Движения в суставе становятся болезненными, объем движений уменьшается, отмечается появление хруста и щелчков.

Артрозом чаще страдают женщины старше 50 лет. Артроз нередко развивается после операций по стабилизации плечевого сустава, например, при привычном вывихе. Системные заболевания, такие как ревматоидный артрит, часто поражают плечевой сустав. При этом заболевании отмечается значительное воспаление мягких тканей сустава, а также наличие значительного выпота в полость сустава. Ревматоидному поражению часто подвергаются одновременно оба плечевых сустава.

Также при определенных видах переломов головки и шейки плечевой кости может произойти повреждение кровеносных сосудов питающих кость. В результате нарушения питания кости происходит ее постепенное разрушение, которое в медицине называется асептический некроз головки плечевой кости.

Исходом заболевания становится практически полное разрушение и резорбция головки плечевой кости, сопровождающееся болью и ограничением движений.

В некоторых случаях, например, при многооскольчатых переломах головки плечевой кости, когда риск развития асептического некроз наиболее высок, врачи могут порекомендовать выполнить эндопротезирование плечевого сустава сразу же после травмы.

Массивные повреждения вращательной (ротаторной) манжеты являются еще одним показанием к эндопротезированию плечевого сустава. Дегенерация и износ сухожилий вращательной (ротаторной) манжеты с возрастом приводят к их ослаблению, истончению, а в дальнейшем и к разрыву.

Небольшие, средние и даже массивные разрывы вращательной (ротаторной) манжеты могут быть устранены путем артроскопических или открытых хирургических вмешательств. Однако, если имеет место массивный застарелый разрыв манжеты с плохим качеством тканей выполнить шов или пластику не представляется возможным. Пациент с массивным повреждением вращательной (ротаторной) манжеты не в состоянии поднять, отвести руку от туловища.

Пациенты с массивными повреждениями вращательной (ротаторной) манжеты, с выраженным нарушение функции и болью в плечевом суставе также являются кандидатами на эндопротезирование плечевого сустава специальным реверсивным протезом.

На данный момент времени для эндопротезирования плечевого сустава используются анатомические и реверсивные типы протезов.

Анатомические эндопротезы плечевого сустава

Анатомический эндопротез состоит из плечевого и гленоидного компонента. Гленоидный компонент копирует суставную площадку лопатки, а плечевой компонент заменяет головку и шейку плечевой кости.

Анатомический эндопротез плечевого сустава разработан по подобию и копирует нормальный плечевой сустав. Искусственные суставные поверхности головки и гленоида сохраняют свое естественное соотношение как в нормальном плечевом суставе.

Иногда у пожилых, ослабленных пациентов выполняют однополюсное эндопротезирование (гемиартропластика). При этом виде эндопротезирования заменяют только головку и шейку плечевой кости, то есть имплантируют только плечевой компонент.

Гемиартропластика может применяться при многооскольчатых переломах головки и шейки плечевой кости, асептическом некрозе головки плечевой кости и дает ощутимое снижение болевого синдрома и увеличение функции плечевого сустава у пожилых пациентов.

Гемиартропластика характеризуется небольшой операционной травмой, что важно для пожилых пациентов, однако объем движений в плечевом суставе после операции меньше, чем при других видах эндопротезирования.

У молодых пациентов с высокой двигательной активностью предпочтительно использовать двухполюсное или тотальное эндопротезирование. При этом виде эндопротезирвоания меняется как плечевой, так и гленоидальный компонент. Тотальный эндопротез позволяет вернуться молодому пациенту к прежней активности, обеспечивает купирование боли, а также характеризуется большим сроком службы.

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

В тех случаях, когда ротаторная (вращательная) манжета повреждена, анатомический эндопротез плечевого сустава не будет выполнять свою функцию. Дело в том, что движения в плечевом суставе возможны только благодаря работе мышц и сухожилий окружающих сустав. Анатомический эндопротез полностью копирует работу нормального плечевого сустава. Поэтому во время операции сухожилия мышц, составляющих вращательную (ротаторную) манжету, фиксируются к плечевому компоненту анатомического протеза, на подобие того, как в нормальном суставе вращательная манжета крепится к плечевой кости. При напряжении мышцы тянут за сухожилия, фиксированные к эндопротезу, что позволяют человеку поднимать руку. При массивном застарелом повреждении утрачивается функция мышц и сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты, в связи с чем имплантация анатомического протеза становится бессмысленной и не способствует восстановлению функции плечевого сустава.

После долгих биомеханических исследований ученые разработали эндопротеза, который функционирует по другим принципам, чем нормальный плечевой сустав. У этого вида эндопротезов полюса изменены, то есть головка размещена на суставном отростке лопатки, а чашка на плечевой кости, поэтому они называются реверсивными.

Решение о проведении операции по эндопротезированию плечевого сустава врач ортопед принимает совместно с пациентом после все стороннего обследования. Вначале врач осматривает пациента, оценивает функцию сустава, выраженность болевого синдрома, а также состояние окружающих сустав мягких тканей, выясняет анамнез (историю) заболевания. На данном этапе врачу потребуются рентгенораммы плечевого сустава в специальных проекциях, а также данные компьютерной томографии. Компьютерная томография позволяет оценить степень разрушения лопатки и головки плечевой кости, что важно при предоперационном планировании.

Эндопротезирование плечевого сустава серьезная операция, выполняемая под наркозом, для подготовки к которой потребуется обследование у терапевта, а также сдача анализов крови и мочи. Полное обследование пациента перед хирургическим вмешательством позволяет уменьшить риск развития осложнений во время и после операции.

С первых суток после операции начинается активная реабилитация пациентов, разработка движений в суставе. В больнице необходимо остаться в течение нескольких дней для наблюдения и послеоперационного лечения. Швы, как правило, удаляются амбулаторно на 12-14 сутки.

В нашей клинике мы широко и с успехом применяем эндопротезирование плечевого сустава при артрозе, а также переломах головки плечевой кости. Операции проводятся с использованием современного медицинского оборудования. В своей работе мы применяем только качественные импортные расходные материалы и эндопротезы, произведенные крупными мировыми производителями. Однако стоит отметить, что результат операции зависит не только от оборудования и качества эндопротезов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний плечевого сустава в течение многих лет.

Читайте также: