Допустимые смещения при переломах костей предплечья у детей

При переломах костей лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного (клеолового) и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Подробнее об этом изложено при описании отдельных видов переломов.

Общие принципы лечения переломов костей у детей следующие.

Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, в большинстве случаев в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов; лонгету закрепляют марлевыми бинтами. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности; рис. 18). В случае необходимости, если через 7—8 дней выяснится, что отека конечности нет, а повязка плохо фиксирует перелом, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта уже без всякого риска.

Рис. 18. Деформация левого голеностопного сустава, стопы и пальцев вследствие перенесенной ишемии конечности после наложения циркулярной гипсовой повязки по поводу закрытого перелома костей голени, а — вид спереди; б — вид сзади.

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5—7 дней) за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смешения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное (клеоловое) или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и при значительном смещении отломков. При переломах бедренной кости спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости или (при высоких переломах) за нижний конец бедренной кости через дистальный метафиз (не повредить ростковый эпифизарный хрящ!). Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4—5 лет, но при больших смещениях, особенно при поперечных переломах, когда требуется применение значительных грузов, скелетное вытяжение может быть применено и у детей старше 3 лет. Благодаря этому устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проведенной спицы минимальная. Указания ряда авторов о вредном влиянии спицы на кость растущего организма могут быть отнесены к маленьким детям до 3 лет, когда применять скелетное вытяжение нет необходимости.

Рис. 19. Рост кости в длину (в %) в зависимости от эпифиза (схема Дигби).

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиционной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяют выполнить репозицию под визуальным контролем. Особенно удобны для рентгенологического контроля аппараты с электронно-оптическим преобразователем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора пантопона. Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее (рис. 19). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте моложе 7—8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности (рис. 20, 21). У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

Рис. 20. Срастающийся перелом обеих костей правого предплечья в средней трети со смещением на поперечник кости и по длине на 1 см. Ось кости предплечья правильная. Рентгенограмма, а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Рис. 21. Рентгенограмма костей правого предплечья того же больного через год после травмы. Самоисправление оставшегося смещения, а — сравнительные рентгенограммы обоих предплечий в боковой проекции; б — то же в прямой проекции.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемый результат, а в некоторых случаях консервативное лечение вообще неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функции конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосус-ставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если дву- или троекратная попытка закрытой репозиции не имеет успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых, при интерпозиции мягких тканей между отломками, при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава. Открытую репозицию у детей производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Для соединения костных отломков применяют следующие способы:

Пластинки и сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют крайне редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных костей. При лечении неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии широко используется компрессионно-дистракцион-ный аппарат Илизарова, при контрактурах крупных суставов — аппарат Волкова — Оганесяна.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается. У маленького ребенка консолидация перелома происходит быстрее, чем у ребенка старшего возраста.

Сроки консолидации, а значит, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

В табл. 3 представлены примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей разного возраста и различной локализации.

Таблица 3. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей в зависимости от возраста ребенка (в днях)

Примечание. Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей ослабленных, страдающих гиповитаминозом, рахитом, туберкулезом, а также при открытых переломах и при допустимых смещениях костных отломков, в среднем на 7—14 дней.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.

Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Ребенок получает полноценную пищу, богатую витаминами. При наличии авитаминоза, особенно рахита, проводят энергичное лечение витаминами С, О и рыбьим жиром.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно сделать массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы верхней конечности составляют 84%, а нижней — 16% от всех переломов костей конечностей у детей.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом [1] . К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

До прихода врача нельзя:

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

94% переломов у детей требуют консервативного лечения [2] . Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Реабилитация ребенка после перелома требует координированного участия многих специалистов. Так, в нашем центре это мультидисциплинарная бригада, включающая физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога и, конечно же, педиатра. Мы используем игровые методики, которые могут помочь маленьким пациентам восстановить амплитуду движений, мышечный тонус и координацию. Терапевтические сеансы проходят не только с пользой для пациента, но и весело. Ребенок постоянно находится в комфортных условиях, чувствует себя как дома, и это ускоряет восстановление.

Восстановительная терапия учитывает уникальные потребности каждого ребенка и проходит в интенсивном режиме: до пяти часов в день шесть дней в неделю. Вся работа проводится индивидуально, один на один с ребенком и его родителем.

Наши специалисты оценивают способность ребенка выполнять различные действия при участии в спортивных состязаниях и играх, ходьбе, беге, оценивают диапазон движения и мышечную силу. Реабилитологи занимаются исправлением нарушений двигательной активности, разрабатывают программу для улучшения баланса, координации, силы и выносливости ребенка.

Мы делаем все возможное, чтобы ребенок смог достичь оптимальной самостоятельности и адекватного объема двигательной активности как можно быстрее и вернулся в привычную среду сверстников.

Реабилитация после переломов зависит не только от тяжести травмы, но и от возраста пациента.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на детской реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.

Своевременно начатая реабилитация повышает шансы на устранение последствий переломов.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные цент­ры обя­за­тель­но долж­ны обес­пе­чи­вать вы­со­кий ком­форт про­жи­ва­ния ма­лень­ких па­ци­ен­тов: жиз­не­ут­верж­да­ю­щую эмо­ци­о­наль­ную ат­мо­сфе­ру, иг­ро­вые ком­на­ты, при­вет­ли­вый пер­со­нал, пол­но­цен­ное и раз­но­об­раз­ное пи­та­ние и, ко­неч­но, воз­мож­ность пре­бы­ва­ния ро­ди­те­лей, ба­бу­шек или де­ду­шек на про­тя­же­нии все­го кур­са ре­а­би­ли­та­ции. По­это­му обя­за­тель­но кон­тро­ли­руй­те, ка­кие усло­вия со­зда­ны в ме­дуч­реж­де­нии для пре­бы­ва­ния ва­ших де­тей.

Он составляет 12,57% от всех переломов верхних конечностей.

По механизму травмы различают: поперечные переломы обеих костей на одном уровне при прямом воздействии силы; перелом при воздействии вращательной силы; перелом в н/трети (перелом Колеса).

Переломы обеих костей предплечья могут быть:

2) надломы типа зеленой веточки

3) полные переломы

При надкостничных складчатых переломах – иммобилизация до трех недель; при надломах, при надломах, локализующихся в диафизе, чаще с угловым смещением.

Клиника: боль, отечность гематомы, деформация в области предплечья. Движения в суставе болезненны.

Полные переломы

В клинике: боль, отечность, деформация, гематома, нарушение функции конечности. Производится рентгенография в 2-х проекциях костей предплечья. Возможен эпифизеолиз головки локтевой кости, метаэпифизеолиз требующий идеальной репозиции. При переломе диафизов костей предплечья под наркозом устраняется смещение по длине, ширине, угловое смещение. Фиксация осуществляется лангетой от кончиков пальцев в/трети плеча. Круговые - циркулярные повязки не накладываются. Можно в крайнем случае при переломе в н/трети обеих костей наложить две лангеты. Иммобилизация детям до 7 лет — 4 недели, у старших 5-6 недель.

Допустимые смещения при переломах предплечья:

1. Угловые:

а) в н/трети предплечья у детей до 5 - 6 лет угол до 30°, у старших не выше 15 -20%.

б) на протяжении диафиза до 5 - 6 лет 12 — 15°, у старших 8-10.

2. В переднезаднем направлении на поперечник. При смещении межкостный промежуток не должны превышать 1/2 - 1/3 поперечника.

3. По длине, если отломки смещены в переднезаднем направлении.

При смещениях больше допустимых показано оперативное лечение.

Изолированный перелом

Изолированный перелом лучевой кости (пер. Колеса), составляет 15% от общего количества переломов предплечья. Чаще встречается в нижней трети. Механизм травмы — прямое воздействие.

Клиника: боль, припухлость, гематома, деформация с/трети предплечья, нарушение пронационного движения.

Остеоэпифизеолиз

Этот вид повреждения встречается в 10,7%. Эпифизеолиз - это разделение костей по ходу росткового хряща. Часто с эпифизеолизом отрывается костная ткань, это и есть остеоэпифизеолиз. Механизм травмы — падение на вытянутую руку с упором на кисть.

Клиника: боль, припухлость, гематома, деформация в месте перелома. На рентгенограмме смещение эпифиза по отношению к метафизу (к тылу в лучевую сторону).

Изолированный перелом локтевой кости

Встречается в 2,8% случаев. Механизм травмы - прямой удар в область локтевой кости.

Клиника: боль, отечность, деформация, гематома. На рентгенограмме в 2-х проекциях смещение костных фрагментов локтевой кости (со смещением отломков по ширине и под углом).

Перелом Монтеджа

Сложный перелом при котором наблюдается вывих головки лучевой кости и перелом в в/трети локтевой кости. Движения в локтевом суставе ограничены. На рентгенограмме - вывих головки лучевой кости, перелом в с/трети локтевой.

Перелом Галеацци

Обратный перелом Монтеджи. Вывих головки локтевой кости, перелом лучевой кости. Встречается редко. Сопоставление лучевой кости сочетается с выравниванием вывиха головки локтевой кости.

Накладывается гипсовая лангета в среднем положении предплечья сроком на 3 недели.

Перелом пястных костей и фаланг

Встречается в 0.59% по данным института Турнера, в 11,8% по данным травмпунктов. Механизм травмы - падение тяжелых предметов, ушиб кости о твердый предмет, удар приходится по тыльной стороне кисти. Чаще переломы без смещения.

Клиника: болезненность, припухлость, гематома в месте перелома, болезненность в месте перелома при движении пальцев. При смещении отломков - деформация. Диагноз подтверждает рентгенограмма кисти в двух проекциях.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Особенности переломов верхней конечности у детей.

2. Особенности диагностики травмы верхней конечности

3. Сроки появления ядер окостенения.

4. Принципы лечения переломов у детей в различных возрастных
группах.

5. Сращение переломов в различных возрастных группах.

6. Особенности ЛФК и реабилитации у ребенка с переломом.

7. Осложнения, их особенности в связи с неполным окостенением

8. Укажите классификацию травмы верхней конечности, дистального и проксимального отделов плечевой кости

10. Тестовые задания по теме:

1. ЗАКРЫТУЮ РЕПОЗИЦИЮ НАДМЫЩЕЛКОВОГО ПЕРЕЛОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ НАЧИНАЮТ

1) с устранения ротационного смещения

2) с устранения смещения по ширине

3) с устранения смещения по длине

4) с устранения углового смещения

5) с устранения смещения по ширине и длине

2. РАННИМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ПРИ ЭПИФИЗЕОЛИЗЕ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) деструкция метафиза плечевой кости

2) наличие видимого костного отломка

3) увеличение угола наклона эпифиза по отношению к продольной оси диафиза

4) видимая костная мозоль

5) луковичный периостит

4.. СРЕДИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ

1) перелом в/з плеча

2) перелом хирургической шейки

3) субкапитальный перелом

4) перелом мыщелков

5) перелом с/з плеча

5. ПРИ ОТРЫВНОМ ПЕРЕЛОМЕ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫЩЕЛКА 12-14 ЛЕТНИМ НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНА ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ

1) аппаратом Илизарова

5) спицей Киршнера

6. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ МОНТЕДЖИ – ЭТО

1) вывих костей предплечья на одной руке и перелом их на другой

2) вывих кисти и перелом костей предплечья в средней трети

3) вывих костей предплечья в локтевом суставе и перелом одной из костей н/з костей предплечья

4) вывих локтевой кости и перелом лучевой кости

5) вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети на одноименной руке

7. ДЛЯ ОТРЫВА ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА НЕ ХАРАКТЕРНО

2) нарушенный треугольник Гюнтера

3) положительный симптом Маркса

4) ограничение движений

5) симптом Мантеджи

8. ПРЕДПЛЕЧЬЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НАРУЖНОГО МЫЩЕЛКА

3) ротировано внутрь

5) ротировано внутрь и приведено

09. ДЛЯ ПЕРЕЛОМА-ВЫВИХА ГОЛОВКИ ПЛЕЧА ХАРАКТЕРНО

1) укорочение плеча

2) плечо не отведено

3) "пружинящие" движения отсутствуют

4) при пассивных движениях ощущается "костный хруст"

5) все перечисленное верно

10. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПЛЕЧА ПОСЛЕ ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА СОСТАВЛЯЕТ

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

Ребёнок получил автодорожную травму. Жалуется на боли в в/з бедра головную боль, на затруднение глубокого вдоха.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какую помощь нужно оказать на месте происшествия?

3. Алгоритм рентгенологического исследования.

4. Профилактика осложнений после стационарного лечения.

5. Виды детского травматизма, основные возрастные группы, учитываемые в детском травматизме.

Задача №2

В клинику детской хирургии поступил ребёнок 4-х лет с диагнозом: эпифизеолиз проксимальной головки плечевой кости.

1. Укажите данные, характерные для эпифизеолиза проксимальной головки плечевой кости у ребёнка 4-х лет.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Срок иммобилизации

4. Виды костной мозоли

5. Амбулаторная реабилитация.

Задача №3

В клинику детской хирургии поступил ребенок с диагнозом апофизеолиз медиального мыщелка левой плечевой кости.

1. Какие данные характерны для апофизеолиза медиального мыщелка левой плечевой кости?

2. Дополнительные методы обследования.

3. Срок иммобилизации с допустимым смешением.

4. Основными принципами ведения травматологического пациента являются

5. Амбулаторная реабилитация.

Задача №4

Ребёнок 7 лет с резаной раной правого предплечья в с/3 обратился в травмпункт.

1. Какой должна быть Ваша тактика?

2. Виды сухожильного шва.

3. Срок иммобилизации.

4. Амбулаторная реабилитация.

5. Критерии выписки к труду травматологического пациента.

Задача №5

Мальчик 13-ти лет упал с дерева, ударился в/3 правого плеча.

Обратился к травматологу с жалобами на боли в в/3 плеча, имеется отек конечности, поднять её ребёнок не может.

1. Поставьте диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести?

3. Назначьте лечение.

4. Виды детского травматизма, основные возрастные группы, учитываемые в детском травматизме.

5. Срок иммобилизации.

Эталоны ответов на задачи по теме:

К задаче №1:

1 Диагноз: Сочетанная травма (предположительно: перелом бедра, ЧМТ, травма легкого).

2. Уложить на щит. Иммобилизировать бедро шиной Дитерихса или 3-мя шинами Крамера. Обезболить. Доставить в ДХО.

3. Обзорная рентгенография черепа, в/3 бедра, грудной клетки в 2-х проекциях.

4. Наблюдение детским хирургом, неврологом по месту жительства, ограничение физической нагрузки, ЛФК.

5.Бытовой, уличный, школьный, спортивный, прочий. Родовый, грудной, преддошкольный, дошкольный, школьный.

К задаче №2:

1. Боль в области проекции плечевой кости, отёк, нарушение движения, на R-грамме - смешение эпифиза по отношению к метафазу.

2. Рентгенофафия в/3 плечевой кости в 2-х проекциях.

4. Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома.

Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.

Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

5. Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.

К задаче №3:

1. Деформация, отёчность, кровоподтёк на медиальной поверхности мыщелка левой плечевой кости, боль при движении. Треугольник Гюнтера не равносторонен, симптом Маркса отрицателен.

2. Рентгенофафия н/3 плечевой кости + локтевого сустава в 2-х проекциях.

3. Дети до 7 лет – 10 дней, старше - 2 недели.

4. Неотложное оказание медицинской помощи; проведение качественного обезболивания, ранней иммобилизации и правильной транспортировки пострадавшего; точная рентгенологическая диагностика (минимум в двух проекциях); профилактика столбняка и развития инфекционного процесса; качественная репозиция отломков и обеспечение их фиксации; правильная иммобилизация с контролем сохранности сосудисто-нервного пучка; придание возвышенного положения пострадавшей конечности, способствующего венозному оттоку от дистальных отделов; исключение нагрузки на поврежденную конечность на протяжении всего времени формирования мягкой мозоли (особенно в первые три недели); периодический рентгенконтроль образования костной мозоли и вторичного смещения; ранняя разработка конечности (ЛФК со 2–3 дня после репозиции и фиксации отломков, сначала для незадействованных отделов иммобилизованной конечности); стимуляция остеогенеза и репаративных процессов по показаниям (в случае остеопороза); непрерывность реабилитации.

5. Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.

К задаче №4:

1. Произвести первичную хирургическую обработку раны. При ранении сухожилия - направить в ДТО.

2. Казакова, Кюнео, Беннеля.

4. ЛФК только после иммобилизации - активные движения, тёплые ванночки по10-15 мин., физиолечение (парафин, электрофорез с лидазой).

5. Отсутствие болевого синдрома, в т. ч. при пальпации, умеренной нагрузке; отсутствие выраженного отека; восстановление полного объема движений в суставах или незначительные ограничения объема движений; отсутствующие или незначительные функциональные нарушения

К задаче №5:

1. Диагноз: Закрытый перелом в/з правого плеча.

2. R-графия в 2-х проекциях.

3. Репозиция костных фрагментов, фиксация лонгетой (Турнера).

4. Бытовой, уличный, школьный, спортивный, прочий. Родовый, грудной, преддошкольный, дошкольный, школьный.

5. На срок 3-4 недел

12. Перечень и стандарты практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Обследование ребенка с травмой опорно-двигательного аппарата

3. Интерпретация данных рентгенограмм.

4. Формулировка диагноза

5. Назначение лечения

6. Пункция кости

7. Фиксация костей при переломах

Занятие № 2

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы