Блокада при переломе ключицы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кучин Ю. Л.

Цель. Провести оценку эффективности использования блокады плечевого сплетения межлестничным доступом , контролируемой ультразвуковым исследованием в сравнении с техникой, контролируемой с помощью нейростимулятора , у пациентов с переломами ключицы. Материал и методы. 60 пациентов с переломами ключицы были случайным образом рандомизированы в 2 группы исследования по 30 человек, в зависимости от используемой техники выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом . Пациенты в группах были однородны по полу, возрасту и локальным изменениям, затрудняющим определение места вкола иглы. В первой группе плечевое сплетение идентифицировалось с помощью нейростимулятора по стандартному двигательному ответу. Во второй группе идентификация плечевого сплетения и введение местного анестетика контролировалось ультразвуковым исследованием. Сравнивали частоту успешного блока, время его выполнения и количество вколов иглы при выполнении манипуляции. Результаты. Установлено, что использование ультразвукового контроля при проведении блокады плечевого сплетения межлестничным доступом позволяет увеличить частоту успешной региональной анестезии (100% против 80%). Относительные шансы (ОШ) на неудачный блок при использовании электролокации относительно ультразвукового контроля составили 13,16. Ультразвуковой контроль позволяет сократить время выполнения манипуляции 215 222 сек против 600 672 сек и количество вколов иглы (1 2 vs. 3 4) при поиске сплетения, что уменьшает дискомфорт пациента при проведении анестезии и уменьщает риски осложнений. Заключение. У пациентов с переломами ключицы выполнение блокады плечевого сплетения с использованием нейростимулятора усложняется изменением анатомических ориентиров и болевым синдромом при их определении. Использование техники с ультразвуковым контролем позволяет улучшить результаты региональной анестезии у данной категории пациентов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кучин Ю. Л.

Objectives. To investigate the effectiveness of the interscalene brachial plexus block controlled by the ultrasound in comparison with the technique controlled by means of the neurostimulator in patients with clavicle fractures. Methods. 60 patients with the clavicle fractures were accidentally randomized into 2 study groups, each numbering 30 patients depending on the applied technique of the interscalene brachial plexus block. Patients in both groups were similar for the gender, age and local changes difficult to determine the site of puncture needle. In the first group the brachial plexus was identified by means of neurostimulator according to a standard motor response. In the second group the brachial plexus identification and introduction of the local anesthetic was controlled by means of the ultrasound. The rate of successful block, expended time and the number of needle punctures for performing manipulation have been compared. Results. It is established that the use of ultrasound guidance at the interscalene brachial plexus block leads to the increase of successful regional anesthesia frequency (100% vs. 80%). The relative chances on the unsuccessful block at the electrolocation application concerning the ultrasound control made up 13,16. Ultrasound guidance permits to reduce the manipulation time 215 299 sec vs. 600 548 sec) and the number of the needle punctures (1 1 vs. 3 4) during searching the plexus, which reduces patient’s discomfort during anesthesia as well as decreases the risks of complications. Conclusions. In patients with the clavicle fractures interscalene brachial plexus block performance with the use of neurostimulator is complicated by anatomical landmarks changes and pain syndrome at their detection. Application of the ultrasound guidance technique can improve the results of regional anesthesia in these patients.

БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ МЕЖЛЕСТНИЧНЫМ ДОСТУПОМ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ КЛЮЧИЦЫ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНЕНИЕ ТЕХНИК С УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ И НЕЙРОСТИМУЛЯТОРОМ

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев,

Цель. Провести оценку эффективности использования блокады плечевого сплетения межлестничным доступом, контролируемой ультразвуковым исследованием в сравнении с техникой, контролируемой с помощью нейростимулятора, у пациентов с переломами ключицы.

Материал и методы. 60 пациентов с переломами ключицы были случайным образом рандомизирова-ны в 2 группы исследования по 30 человек, в зависимости от используемой техники выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом. пациенты в группах были однородны по полу, возрасту и локальным изменениям, затрудняющим определение места вкола иглы. В первой группе плечевое сплетение идентифицировалось с помощью нейростимулятора по стандартному двигательному ответу. во второй группе идентификация плечевого сплетения и введение местного анестетика контролировалось ультразвуковым исследованием. Сравнивали частоту успешного блока, время его выполнения и количество вколов иглы при выполнении манипуляции.

Результаты. Установлено, что использование ультразвукового контроля при проведении блокады плечевого сплетения межлестничным доступом позволяет увеличить частоту успешной региональной анестезии (100% против 80%). Относительные шансы (ОШ) на неудачный блок при использовании электролокации относительно ультразвукового контроля составили 13,16. Ультразвуковой контроль позволяет сократить время выполнения манипуляции 215 248 сек против 600 491 сек и количество вколов иглы (1 2 vs. 3 3) при поиске сплетения, что уменьшает дискомфорт пациента при проведении анестезии и уменьщает риски осложнений.

Заключение. У пациентов с переломами ключицы выполнение блокады плечевого сплетения с использованием нейростимулятора усложняется изменением анатомических ориентиров и болевым синдромом при их определении. Использование техники с ультразвуковым контролем позволяет улучшить результаты региональной анестезии у данной категории пациентов.

Ключевые слова: региональная анестезия, плечевое сплетение, межлестничный доступ, ультразвуковой контроль, нейростимулятор, перелом ключицы.

Objectives. To investigate the effectiveness of the interscalene brachial plexus block controlled by the ultrasound in comparison with the technique controlled by means of the neurostimulator in patients with clavicle fractures.

Methods. 60 patients with the clavicle fractures were accidentally randomized into 2 study groups, each numbering 30 patients depending on the applied technique of the interscalene brachial plexus block. Patients in both groups were similar for the gender, age and local changes difficult to determine the site of puncture needle. In the first group the brachial plexus was identified by means of neurostimulator according to a standard motor response. In the second group the brachial plexus identification and introduction of the local anesthetic was controlled by means of the ultrasound. The rate of successful block, expended time and the number of needle punctures for performing manipulation have been compared.

Results. It is established that the use of ultrasound guidance at the interscalene brachial plexus block leads to the increase of successful regional anesthesia frequency (100% vs. 80%). The relative chances on the unsuccessful block at the electrolocation application concerning the ultrasound control made up 13,16. Ultrasound guidance permits to reduce the manipulation time 215 253 sec vs. 600 636 sec) and the number of the needle punctures (1 2 vs. 3 3) during searching the plexus, which reduces patient's discomfort during anesthesia as well as decreases the risks of complications.

Conclusions. In patients with the clavicle fractures interscalene brachial plexus block performance with the use of neurostimulator is complicated by anatomical landmarks changes and pain syndrome at their detection. Application of the ultrasound guidance technique can improve the results of regional anesthesia in these patients.

Keywords: regional anesthesia, brachial plexus, interscalene access, ultrasound guidance, neurostimulator, clavicle fracture

Novosti Khirurgii. 2013 Nov-Dec; Vol 21 (6): 105-108 Interscalene brachial plexus block in patients with clavicle fractures: randomized comparison of techniques with ultrasound guidance and neurostimulator Iu.L. Kuchyn

Цель работы. Провести оценку эффективности использования блокады плечевого сплетения межлестничным доступом, контролируемой ультразвуковым исследованием в сравнении с техникой, контролируемой с помощью нейростимулятора у пациентов с переломами ключицы.

Материал и методы

Исследование проводилось на клинической базе Национального медицинского университета имени A.A. Богомольца — в Киевской городской клинической больнице 17 с июня сентября 2011 г. по июль 2013 г. В исследование вошло 60 пациентов, которым вы-

полнялся погружной остеосинтез пластинами и винтами в связи с переломом ключицы. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от используемой техники выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом: в первой группе плечевое сплетение идентифицировалось с помощью нейростиму-лятора по стандартному двигательному ответу. Во второй группе идентификация плечевого сплетения и введение местного анестетика контролировалось ультразвуковым исследованием.

в каждую из групп исследования вошло по 30 пациентов с переломами ключицы. Распределение демографических показателей в группах и Status localis относительно места пункции для поиска плечевого сплетения представлены в таблице.

По данным, представленным в таблице видно, что пациенты в группах были однородны по полу, возрасту и локальным изменениям, затрудняющим определение места вкола иглы. В обоих группах преобладали мужчины среднего возраста, что объясняется характером травмы. Более половины пациентов вследствие травмы имели локальные изменения, которые затрудняли определение места вкола иглы по анатомическим ориентирам: отек или гематома в надключичной области с переходом на

Демографические показатели и Status localis в группах

Группа 1 Группа 2

Пол, муж/жен 27/3 29/1*

Возраст 38 48 44 41 *

Отек надключичной области с переходом на шею 14 17*

Гематома надключичной области 20 22*

Трудности пальпации поперечного отростка С6 28 27*

Невозможность идентифицировать грудино- 1 2*

Примечание. * — р >0,05

шею, у большинства пациентов из-за отека и боли были трудности с пальпацией поперечного отростка С6, а у трех было невозможно даже определить границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако, между группами различий в этих изменениям не было.

Для выполнения манипуляции в обоих случаях использовали изолированные иглы Стимуплекс A 25-50 мм (B.Braun). При использовании техники с нейростимулятором блокаду плечевого сплетениия проводили в модификации Meier: место вкола иглы определяли по заднему краю кивательной мышцы на уровне Incisura thyreoidea, иглу вводили под углом 30 градусов в направлении к середине ключицы кнаружи и кзади. Для электролокации использовали нейростимулятор TOF-Watch, частота импульса 1 Гц, длительность импульса 0,1 мсек, начальная сила тока — 1 мА до получения ответа на эту импульсацию, уточнение позиции производилось до ответа на силу тока 0,3-0,4 мА.

В обоих случаях вводилось 30-40 мл смеси местного анестетика (1% лидокаин и 0,25% бупивакаин в соотношении 1:1). Также всем пациентам производилась подкожная инфильтрация 0,5% раствором лидокаина по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы для блокада ветвей поверхностного шейного сплетения. сравнивали частоту успешного блока, время его выполнения и количество вколов иглы при выполнении манипуляции. Блок не считали успешным, если требовалась седация пациента во время хирургического вмешательства глубже -3 балов по шкале RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) или полный переход на общую анестезию.

Для оценки распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. Расчитывали медиану, 25-й и 75-й процентили. Для сравнения групп между собой использовали непараметрический критерий мана-Уитни. при сравнении частот в группах рассчитывали отноше-

ния шансов, для определения статистическои достоверности использовали 2-сторонний критерии Фишера.

Для проведения данной работы было получено разрешение локального этического комитета Киевской городской клинической больницы №17.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам, вошедшим в исследование, было успешно проведено оперативное вмешательство по поводу остеосинтеза ключицы. У 54 пациентов операция проведена под региональной анестезией, у 6 (10%) пациентов вследствие неудачной или неполной блокады была применена общая анестезия.

успешным блок посчитали у 24 пациентов 1 группы и у 30 пациентов 2 группы. Таким образом, при использовании нейростимулято-ра успешность блока была 80% в сравнении со 100% при использовании ультразвукового контроля (по 2-стороннему критерию Фишера р=0,024). Относительные шансы (ОШ) на неудачный блок при использовании электролокации относительно ультразвукового контроля составили 13,16. Это указывает на то, во сколько раз выше шансы неудачи без использования ультразвука.

На рисунке представлено сравнение времени, потребовавшееся на выполнение манипуляции у пациентов в разных группах.

как видно из представленных на рисунке данных, использование ультразвукового контроля значительно сокращало время выполнения манипуляции. в группе 1 требовалось 600 521 в сравнении с 215 284 секундами в группе 2 — по критерию Манна-Уит-

Рис. Время выполнения манипуляций в группах

Boxplot by Group Variable: Time, sec

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

ни (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Малрой М. Местная анестезия : ил. практ. рук. / М. Малрой ; пер. с англ. С. А. Панфилова ; под ред. С. И. Емельянова. - 2-е изд. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.

3. Electrical nerve stimulation or ultrasound guidance for lateral sagittal infraclavicular blocks: a randomized, controlled, observer-blinded, comparative study / A. Sauter [et al.] // Anesth Analg. - 2008. - Vol. 106, N 6. - P. 1910-15.

4. Comparison of nerve stimulation vs. ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block / Y. Gurkan [et al.] // Acta Anaesthesiol Scand. - 2008. - Vol. 52, N 6. - P. 851-55.

5. The ultrasound-guided superficial cervical plexus block for anesthesia and analgesia in emergency care settings / A. A. Herring [et al.] // Am J Emerg Med. -2012 Sep. - Vol. 30, N 7. - P. 1263-67.

Адрес для корреспонденции

г. Киев, Лабораторный переулок, 14-20,

Киевская городская клиническая больница №17,

и интенсивной терапии,

тел. моб.: +380-67-728-58-26,

Кучин Юрий Леонидович

Сведения об авторах

Кучин Ю.Л., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени О.О. Богомольца.

Блокада места перелома

Одним из наиболее простых эффективных методов обезболивания в порядке оказания первой врачебной помощи при закрытых переломах длинных трубчатых костей является блокада места перелома. Обеспечивается надежное отключение нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (в гематоме около сломанных костей) способствует замедлению всасывания его, пролонгированию обезболивающего эффекта. При отсутствии противопоказаний (открытые и огнестрельные переломы, мацерация и инфицирование кожи на уровне перелома) следует стремиться производить именно этот вид новокаиновой блокады.

Показания — закрытые переломы костей, преимущественно длинных трубчатых.

Техника. На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. Когда конец иглы проникает в гематому, окружающую место перелома, при оттягивании поршня в шприц поступает кровь, или она вытекает из канюли после отсоединения шприца. Если же кровь не поступает, то игла не в гематоме, и надо продвинуть ее в другом направлении, скользя по кости или пунктировать заново. В гематому вводят 20—30 мл 1 % раствора новокаина (рис. 4). При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости в отдельности. Общее количество вводимого 1 % раствора новокаина не должно превышать 100 мл.

Ошибки и опасности. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иглой или вводить новокаин в просвет сосуда. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей: происходит длительное истечение раствора новокаина через пункционное отверстие, которое может служить воротами для проникновения микробов. Иглу лучше вводить на том участке, где есть прослойка мягких тканей особенно мышц.

Алгоритм выполнения новокаиновой блокады места перелома

1. Нащупать место перелома и нанести ориентир.

2. Обработать антисептиком кожные покровы.

3. Взять шприц (лучше 20 мл) и, соблюдая правила асептики и антисептики, наполнить его 1% раствором новокаина.

4. Ввести иглу в направлении к месту перелома.

5. Потянуть поршень и, получив кровь, убедиться, что игла находится в гематоме.

6. Ввести 1% раствор новокаина в количестве 20-25 мл для голени, 25-30 – для бедра.

7. Места уколов обработать спиртом.

Футлярная новокаиновая блокада

Раствор новокаина вводится в фасциальные футляры мышц и межмышечные пространства конечностей, в которых проходят и сосудисто-нервные образования. Раствор новокаина, имбибируя ткани, омывает нервные волокна и блокирует проведение по ним болевых импульсов. В отличие от циркулярной блокады поперечного сечения при футлярной блокаде достаточно ввести новокаин в мышечные футляры из двух-трёх точек. Для правильного проведения блокады необходимо знать топографо-анатомическое расположение основных групп мышц конечностей на разных уровнях.

Показания — закрытые и открытые переломы костей конечностей, тяжелые ожоги и отморожения конечностей.

Техника. Иглу вводят в стороне от крупных сосудов и нервов. По мере погружения иглы нагнетают 0,5% раствор новокаина в количестве 50—100 мл. В зависимости от массы мышц и длины иглы раствор вводят через два-три вкола.

Футлярная блокада предплечья. На предплечье мышцы заключены в двух фасциальных футлярах: заднем — для группы разгибателей кисти и пальцев; переднем — для группы сгибателей кисти и пальцев. Так как основные нервные стволы предплечья проходят в переднем мышечном футляре, то для эффективной блокады достаточно ввести 50 мл 0,5% раствора новокаина только в передний футляр (рис. 2). Иглу вводят перперпендикулярно к коже на передней поверхности предплечья, избегая прокола подкожных вен. Ощущение преодоления иглой легкого сопротивления свидетельствует о проколе фасциальной стенки. После этого иглу

продвигают вглубь на 1—1,5 см и вводят новокаин.

Рис. 2. Анатомия к футлярной блокаде предплечья:

1 — локтевой нерв, 2 — влагалище глубоких сгибателей, 3 — влагалища поверхностных сгибателей, 4 — общее влагалище задней группы мышц предплечья, 5 — срединный нерв, 6 — лучевой нерв

Рис. 3. Анатомия к футлярной блокаде плеча: 1 — лучевой нерв, 2 — мышечно-кожный нерв, 3 — срединный нерв, 4 — локтевой нерв, 5 — влагалище плечевой мышцы, 6 — влагалище двуглавой мышцы, 7 — влагалище трехглавой мышцы

Футлярная блокада плеча. Плечевая кость связана с двумя фасциальными футлярами: передним и задним. Введение новокаина, производят в средней трети плеча из двух точек расположенных на передней и задней поверхности (рис. 3). В каждый футляр вводят по 30-40 мл 0,5% раствора новокаина.

Рис. 4. Анатомия к футлярной блокаде голени:

1 — большеберцовый нерв, 2 — влагалище икроножной мышцы, 3 — влагалище камбаловидной мышцы, 4—влагалище задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев, 5—влагалище мышц передней группы, 6 — глубокий малоберцовый нерв, 7 — влагалище малоберцовых мышц, 8 — поверхностный малоберцовый нерв

Футлярная блокада голени. К костям голени примыкают четыре фасциальных футляра: передний — для передней большеберцовой мышцы и разгибателя пальцев; два задних: первый — для задней большеберцовой мышцы и сгибателя пальцев, второй — для камбаловидной мышцы; латеральный футляр — для малоберцовых мышц. Практически достаточно провести блокаду переднего и одного заднего футляра, содержащего большеберцовую мышцу и сгибатель пальцев. Один прокол производят, отступя на 2 см от наружного края большеберцовой кости, направляя иглу параллельно латеральной поверхности кости. Вводят 35 мл 0,5% раствора новокаина. Другой прокол — из точки, отстоящей на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости. Вводят также 35 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 4).

Алгоритм выполнения футлярной новокаиновой блокады при переломе голени.

1. Обработать кожные покровы.

2. Взять шприц (лучше 20 мл) и, соблюдая правила асептики и антисептики, наполнить его 0,5% раствором новокаина.

3. Сделать вкол длинной иглы в проекции передненаружной группы мышц.

4. По мере погружения иглы нагнетать новокаин, инфильтрируя при этом мышцы и межмышечные промежутки.

5. По мере надобности вновь наполнять шприц новокаином.

6. Аналогичным образом производится инфильтрация новокаином и задней группы мышц. При необходимости (большой объём голени) иглу вводят с обеих сторон. Общий расход новокаина от 80 до 120 мл.

7. Места уколов обработать спиртом.

Рис. 9. Анатомия к футлярной блокаде бедра:

1 — седалищный нерв, 2 — влагалище приводящих мышц бедра, 3 — подкожный нерв бедра, 4 — влагалище большой приводящей мышцы, 5 — влагалище четырехглавой мышцы

Футлярная блокада бедра. Бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре, окружающем переднюю группу мышц бедра. Длинную иглу вводят через передненаружную поверхность бедра до кости и, отступя от нее на 1,5 см, вводят 70-100 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 5).

Ошибки и опасности футлярных блокад. Прокол подкожных вен (особенно на предплечье и голени) может привести к образованию гематом. Нежелательна также пункция крупных сосудов конечности, тем более введение в их просвет раствора новокаина. Избежать указанных ошибок можно, если при пункции учитывать анатомическое расположение сосудисто-нервных пучков, а также видимых под кожей вен.

Следует избегать грубых манипуляций иглой (повреждения надкостницы, сосудов, нервов). Опасно вводить раствор новокаина в задние футляры из переднего прокола.

Проводниковая блокада

Блокада плечевого сплетения

Показания — закрытые и открытые (огнестрельные) переломы плеча в верхней трети и плечевого пояса, обширные ожоги верхней конечности, синдром длительного сдавления.

Техника. Больной лежит на спине с поперечным валиком на уровне лопаток, голова повернута в противоположную от инъекции сторону. Иглу проводят на 1 см выше середины ключицы, спереди назад, под утлом 60° к фронтальной плоскости и вниз — по направлению к первому ребру до упора (рис. 6). По верхней поверхности первого ребра проходят стволы плечевого сплетения, поэтому, иглу извлекают на 0,5 см и вводят 30 мл 1 % раствора новокаина.

Рис. 6. Анатомия к блокаде плечевого сплетения: 1 — плечевое сплетение, 2 — ключица, 3 — первое ребро

Ошибки и опасности. Если игла уклоняется кнутри от первого ребра, то возможно повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Эндоневральное введение новокаина и повреждение нервных стволов иглой приводит к невриту и длительным болям в конечности. Прокол подключичных сосудов сопровождается возникновением небольшой гематомы. Лечение указанных осложнений симптоматическое.

Блокада седалищного нерва

Показания — закрытые и открытые (огнестрельные) переломы голени, обширные ожоги нижней конечности.

Техника блокады по Войно-Ясенецкому. В положении больного на животе перпендикулярно к поверхности кожи водят иглу в точке пересечения горизонтальной линии, проходящей через вершину большого вертела, с вертикальной линией, ка­сательной к наружному краю седалищного бугра (рис. 7). Иглу проводят до упора в седалищный бугор, затем подтягивают на 0,5 см и вводят 40 мл 1% раствора новокаина. У тучных людей иглу вводят по средней линии бедра сразу ниже ягодичной складки (рис. 8). Прокол можно делать и на боковой поверхности бедра в положении больного на здоровом боку (рис. 8.) (рис. 9). Иглу проводят во фронтальной плоскости по задней поверхности основания большого вертела до упора в седалищный бугор. Затем иглу частично извлекают на 0,5 см и вводят 40 мл 1 % раствора новокаина.

Рис. 7. Анатомия к блокаде седалищного нерва по Войно-Ясенецкому: 1 — седалищный нерв, 2 — большой вертел бедра, 3 — седалищный бугор

Ошибки и опасности. Следует избегать повреждения нерва и введения новокаина эндоневрально, так как это приводит к длительным и сильным болям. Продвижению иглы вглубь, особенно у седалищной кости, надо
предпосылать струю раствора новокаина

Рис. 8. Блокада седалищного нерва в Рис. 9. Блокада седалищного нерва

положении больного на животе в положении больного на боку

Алгоритм выполнения проводниковой новокаиновой блокады седалищного нерва.

1. Взять шприц и, соблюдая правила асептики и антисептики, набрать в него 5-7 мл 2% раствор новокаина.

2. Обработать кожные покровы.

3. Сделать вкол иглы в средней точке ягодичной складки.

4. Погрузить иглу на глубину 3-5 см примерно до уровня фронтальной проекции задней поверхности большого вертела.

5. Ввести новокаин.

6. Место укола обработать спиртом.

Блокада бедренного нерва

Показания — закрытые и открытые (огнестрельные) переломы бедра и повреждения коленного сустава.

Техника. В положении больного на спине иглу проводят перпендикулярно коже бедра под паховой складкой на 0,5-1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии. После прокола широкой фасции бедра, что определяется преодолением иглой некоторого сопротивления, вводят 30 мл 1 % раствора новокаина к бедренному нерву, который располагается здесь на пояснично-подвздошной мышце (рис. 10).

Рис. 10. Топография бедренного нерва, расположение иглы и его блокада: 1 — передняя ость подвздошной кости, 2 — паховая связка, 3 — подвздошно-поясничная мышца, 4 — бедренная артерия, 5 — бедренная вена, 6 — бедренный нерв

Ошибки и опасности. При проведении иглы следует контролировать положение бедренной артерии пальцем (по пульсации) с тем, чтобы предотвратить возможное ее повреждение.

Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому показана при тяжелых травмах груди и ее органов.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную травме сторону, под лопатки подкладывают валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу.

Врач кладет указательный палец левой руки на задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, смещая ее и кожу кнутри, производит инъекцию раствора новокаина выше перекреста мышцы с наружной яремной веной.

1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца;

Блокада межреберных нервов

Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Ее выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра.

При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудистонервного пучка, куда и вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина.

Новокаиновая блокада межреберного нерва

При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.

Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Ее выполняют в положении больного на спине.

Левым указательным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию кожи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кзади, вниз и кнутри под углом 30° по направлению к ребру. Вводят 30—60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю ребра и дополнительно вводят 20—30 мл 0,25% новокаина. Схема блокады плечевого сплетения показана на рисунке.

Схема новокаиновой блокады плечевого сплетения

1 — нервные стволы;
2 — ключица,
3 — ребро;
4 — точка введения инъекционной иглы.

Блокаду средостения выполняют при закрытых повреждениях и ранениях средостения и его органов. После анестезии кожи в области надгрудинной ямки иглу, изогнутую под углом 90°, проводят в ретростернальное пространство по задней поверхности грудины на глубину 5 см. Вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

Новокаиновая блокада средостения

Поясничная (паранефральная) блокада по А. В. Вишневскому

Поясничную (паранефральную) блокаду по А. В. Вишневскому применяют при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кишечной непроходимости, печеночнопочечной недостаточности, ожогах туловища и нижних конечностей.

Больного укладывают на бок, на валик под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образованного длинными мышцами спины и XII ребром, и, направляя ее перпендикулярно, прокалывают задний листок фасции.

Паранефральная новокаиновая блокада

1—точка введения инъекционной иглы;
2—ХII ребро;
3—почка;
4—длинная мышца спины.

При этом раствор новокаина поступает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шприца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60—120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная новокаиновая блокада

Футлярная новокаиновая блокада конечностей показана при открытых и закрытых переломах костей, вывихах и повреждениях связок суставов.

Блокаду на уровне плеча выполняют при положении больного на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу на передней и задней поверхности плеча.

Через анестезированные участки тонкую длинную иглу проводят до кости и медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные вместилища плеча.

Таким же способом осуществляют футлярную блокаду на бедре; вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина.

На голени и предплечье 0,25% раствор новокаина вводят под фасции в количестве 100—150 мл.

Новокаиновую блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, затем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхности крестца. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина.

При повреждении крестца и подвздошных костей 0,25% раствор новокаина (до 200 мл) нагнетают вдоль передних поверхностей крыльев подвздошных костей из точек у верхних передних остей. При переломах лобковых и седалищных костей эффективно введение новокаина в гематому места перелома.