Закрытый перелом голеностопного сустава статус локалис

1. УШИБ
Жалобы на боль в области голеностопного сустава.

Механизм травмы (Anamnesis morbi) - прямой удар по ноге при игре в футбол, падении тяжелого предмета и т. п.

Местный статус (Status localis) - голеностопный сустав отечен, увеличен в объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая болезненность слабой интенсивности. Движения в суставе практически не ограничены. Пальпация незначительно болезненна. Сохранена полноценная опора на ногу.

На рентгенограмме костно-травматических изменений нет.

Лечение
а) создание покоя для конечности - свести к минимуму нагрузку на ногу, поменьше ходить, сидеть, положив ногу на возвышение;

б) холод местно - использовать гипотермический пакет или грелку со льдом (по 20 минут с перерывами на 20 минут до растаивания льда) для уменьшения отека;

в) обезболивание общее - пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;

г) обезболивание местное - наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1 недели;

д) бинтование сустава эластическим бинтом или ношение ортеза 2 недели.

2. РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК
Жалобы на боль в области голеностопного сустава.

Механизм травмы (Anamnesis morbi) - резкое ротационное движение голени при фиксированной стопе; подворачивание стопы кнаружи или кнутри; зацепление пальцами стопы за землю при беге.

Местный статус (Status localis) - голеностопный сустав отечен, увеличен в объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая болезненность средней интенсивности. Боль концентрируется в проекции лодыжек. Движения в суставе ограничены из-за боли. При пальпации отмечается усиление болей.

На рентгенограмме костно-травматических изменений нет.

в) обезболивание общее - пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;

г) обезболивание местное - наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1 недели;

д) бинтование сустава эластическим бинтом или ношение ортеза 4 недели; при сильных болях - наложение гипса на 2 недели;

3. ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
Жалобы на боль в области голеностопного сустава средней и высокой интенсивности, которые могут ощущаться в голени и стопе, невозможность встать на ногу.

Местный статус (Status localis) - голеностопный сустав сильно отечен, деформирован, увеличен в объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая боль. Пальпация нижней трети голени, компрессия берцовых костей голени с боков, движения в суставе, опора, смещение стопы резко болезненны. При пальпации выявляются острые края костных отломков.

На рентгенограмме отмечается линия перелома, смещение отломков берцовых костей, подвывих стопы.

Лечение
Местная анестезия раствором новокаина 1% 20-30 мл, репозиция (исправление положения отломков), наложение гипсовой повязки, рентгеновский контроль положения отломков, иммобилизация (время нахождения в гипсе) 6-12 недель. Повязка укрепляется эластическим бинтом. В зависимости от вида перелома применяется также оперативное лечение.

Период после первичной репозиции и фиксации в U-образной гипсовой лонгете со стопой.
Рекомендовано:
1. Возвышенное положение голени: лежать с ногой на возвышении; сидеть, держа ногу горизонтально или положив на прислоненный к сиденью костыль; стоять без опоры на больную ногу только при крайней необходимости.
2. На больную ногу не опираться!
3. Намотать эластичный бинт на гипсовую повязку, начиная от тыла стопы и заканчивая верхом повязки. Бинт должен лежать, слегка сдавливая повязку так, чтобы она плотно обхватывала ногу. Методика наматывания бинта: каждый последующий тур должен закрывать предыдущий на 2/3, второй слой бинта накладывается без всякого давления. Желательно также наложить по вышеизложенной методике бинт на здоровую ногу до 3-х недель с момента травмы. Используется плотный эластичный бинт длиной 3 метра. Конец бинта следует закреплять специальным держателем или английской булавкой. При нарастании отека тыла стопы и усилении боли под гипсом следует перемотать бинт. Если после наложения бинта боль не усиливается, его не следует снимать до наложения постоянного гипса.
4. Первые сутки после наложения гипса его не следует накрывать одеялом и закрывать одеждой - гипс должен высохнуть. Для ускорения полного высыхания гипса можно использовать фен или воздушный нагревательный прибор.
5. Как можно чаще следует шевелить пальцами больной ноги - так отек спадает быстрее.
6. Принимать аспирин по 0,25 1 р./день до 3-х недель с момента травмы для профилактики тромбоэмболических осложнений, ортофен 25 мг 3р./день для уменьшения травматического отека конечности.
7. В качестве обезболивающего средства принимать анальгин, темпалгин, баралгин, максиган, спазган, пенталгин или любой другой ненаркотический анальгетик 1 таб. 3р./день. При острой боли следует вводить препараты внутримышечно: баралгин 5.0, трамал 100 мг-2.0. Если боль не мешает сну, следует обходиться без обезболивающих препаратов.
8. При нарастании отека, изменении цвета ноги, усилении болей, разрушении гипса срочно обратитесь к своему лечащему врачу-травматологу!

Период после наложения циркулярной гипсовой повязки.
Рекомендовано:
1. Возвышенное положение голени в течение 1-ой недели после наложения повязки. После этого положение ноги не имеет значения. Если в вертикальном положении отек тыла стопы нарастает, следует периодически держать ногу горизонтально.
2. На больную ногу не опираться до разрешения врача! Допускается ставить ногу на пол и ходить при помощи костылей без нагрузки на гипс. Любая нагрузка на гипсовую повязку должна производиться только с разрешения лечащего врача!
3. Перед снятием гипса нужно сделать контрольные рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекции. Снимать гипс только у того врача, который его накладывал!

Период реабилитации после сращения перелома.
Рекомендовано:
1. В течение 2-х недель с момента снятия гипса производить бинтование голеностопного сустава и голени эластичным бинтом или носить специальный ортез.
2. Первое время избегать сильных и резких нагрузок на сустав.
3. Стараться разрабатывать движения (через умеренную боль) в голеностопном суставе, сравнивая объем движений со здоровым суставом. Рекомендуется катать подошвой теннисный мяч, использовать гидромассаж, производить гимнастику для сустава в горячей ванне.
4. Под гипсом происходит атрофия мышц голени. Чтобы вернуть им прежнюю силу, следует упражняться в активных сгибании и разгибании в коленном суставе.
5. Несколько месяцев носить супинатор в обуви или ходить в хороших высоких кроссовках, где подошва смоделирована под своды стопы.

При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева.
Цвет кожных покровов не изменён.
Углы рта располагаются асимметрично.
Рот открывается в полном объёме, при открытии рта отмечается умеренная болезненность.
Нагрузка при смыкании челости сопровождается значительным болевым синдромом.
Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области
суставов не изменены.

При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней челюсти. Отмечено увеличение шейных л/узлов - безболезненные, эластичные, подвижные.

Положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти слева. Перкуссия болезненна.
Отмечено нарушение прикуса.
Зубы и краевой парадонт без особенностей.
Верхняя челюсть не изменена.

При осмотре область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение - опустевшая суставная впадина.
Головка пальпируется под клювовидным отростком.
Движения конечности передаются на головку.

Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит медиальнее сустава, пересекая ключицу.

При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.
Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают выраженную локальную болезненность.
Движения в лучезапястном суставе безболезненные, в локтевом суставе с умеренной болезненностью.

Положительный симптом "поколачивания" (локоть, кисть).

При осмотре конечность согнута в коленном суставе.
Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

Визуализируется умеренная припухлость в области тазобедренного сустава, распространяющаяся по наружной поверхности верхней трети бедра.

Отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги.

Наружный край стопы прилегает к постели, больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Определяется характерное пассивное положение конечности (положительный симптом "прилипшей пятки").

Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома.
Поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Поколачивание по области большого вертела вызывает усиление боли в тазобедренном суставе (положительный симптом "поколачивания").

Больной отмечает иррадиирующую, отражённую боль в коленном суставе.
В покое боль в области тазобедренного сустава носит нерезкий характер и усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения.

Конфигурация лица изменена за счёт западения мягких тканей в правой подглазничной области, при пальпации определяется характерная ступенька.
Пальпация правой подглазничной области резко болезненна.

Отмечается наличие гематомы диаметром примерно 3 см, неглубоких ссадин.
Кожные покровы нормального цвета.

Открывание рта болезненное, не в полном объёме.
Боковые движения нижней челюсти резко болезненны.
Перкуссия правой скуловой области болезненна.

Слизистая оболочки полости рта бледно-розового цвета, первичных и вторичных морфологических элементов нет.

Прикус: ортогнатический.
Зубы и краевой парадонт без особенностей.

При осмотре визуализируется припухлость в области грудной клетки слева.
На уровне 4, 5, 6 рёбер визуально определяется гематома по заднеаксиллярной линии.

Пальпация места перелома на уровне 4, 5, 6, 7, 8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии болезненна.
Отмечается локальная болезненность слева по паравертебральной линии на уровне L 2-4.
Припухлости на уровне L 2-4 не выявлено.
Положительный симптом осевой нагрузки.

Экскурсия грудной клетки слева при дыхании ограничена.
Отмечается некоторое отставание поражённой половины грудной клетки в дыхании.
Явной деформации мест переломов не выявляется.
Усиление болевого синдрома при повороте туловища, кашле, глубоком дыхании

При осмотре отмечается деформация в виде штыкообразного искривления оси в области пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой верхней конечности.

Палец смещен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута.

Пальпаторно с ладонной стороны определяется выступающая головка пястной кости, с тыльной - суставной конец I фаланги.

Активные, пассивные движения в пястно-фаланговом сочленении в направлении сгибания невозможны.

В области локтевого отростка определяется боль, гематома, отечность.
При пальпации между подтянутым кверху отломком и проксимальным концом локтевой кости отмечается западение.

Активное сгибание в локтевом суставе возможно, болезненно, больной щадит конечность.

Симптом "поколачивания" положительный.
Перкуссия области локтевого сустава болезненна.
Мне нравится
1
23 июн 2015 в 12:42|Это спам

При осмотре: ладонный гипергидроз, красный дермографизм кожных покровов.
При выполнении активной ортостатической нагрузки данных за ортостатические расстройства кровообращения нет.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.
Пробу Барре (верхнюю и нижнюю) выполняет в полном объёме, уверенн

При осмотре кожные покровы воротниковой зоны, передней поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, верхние конечности, передние поверхности бедер - гиперемированы, на коже плоско приподнятые розовые волдыри, сходные по виду с волдырями от ожога крапивой; высыпания эритематозно-папуллезные, полиморфные, элементы сливаются, отмечается симметричность высыпаний.

При надавливании бледнеют.

Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

На правой голени, по всей её поверхности, высотой около 20 см., отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами.
Границы имеют неправильную форму по типу "языков пламени".
Голень увеличена в объеме за счёт отёка.
На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями.

При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.

Гиперемия яркая, ограниченная, с четкими краями, возвышающаяся над поверхностью кожи.

При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменен

При осмотре визуализируется припухлость тыла стопы, гематома.

При пальпации и перкуссии локализованная болезненность в проекции 3 плюсневой кости. Положительный симптом Якобсона: при надавливании на головку плюсневой кости со стороны подошвы выявляется локализованная болезненность в месте перелома.

Полноценное функционирование стопы нарушено. Болевой синдром ярче выражен при нагрузке и после неё.

Определяется резко выраженная локальная болезненность, особенно по волярной поверхности сустава, пальпируется выступающий край смещенной к тылу пястной кости.

Активные и пассивные движения I пальца ограничены и болезненны. Нагрузка по оси I пальца болезненна.

Функциональные возможности кисти ограничены.

Положительный симптом "поколачивания".

При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 - S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 - S слева.

При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.

Боль усиливается при наклоне, повороте туловища.
Напряжение прямой мышцы спины слева.

Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности.
Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.

При осмотре визуализируется увеличение окружности сустава, отечность тканей, западение в области надколенника.

Движения в суставе ограничены, нога находиться в полусогнутом положении.
Попытки активного и пассивного разгибания конечности в коленном суставе резко болезненны, безуспешны.
Попытка активного поднятия прямой ноги невозможна из-за усиления болевого синдрома. Пассивное поднятие ноги ограничено болью в месте перелома.

Отмечается усиление болевого синдрома при осевой нагрузке на конечность.

Положительный симптом "поколачивания".

Визуализируется отечность и гематома области голеностопного сустава с вовлечением рядом расположенных областей.
Надлодыжечная область представляется расширенной.

Стопа отклонена от оси нижней конечности кнаружи.
Пальпаторно в области перелома определяется локализованная болезненность.
Движения в голеностопном и подтаранном суставах ограничены и болезненны.

Кожные покровы области голеностопного сустава натянуты, напряжены.
Контуры лодыжки плохо просматриваемые.

Функция сгибания-разгибания голеностопного сустава нарушена, малой амплитуды.
Отведение голени в сторону вызывает резкую боль.
Осевая нагрузка резко болезненная.
Положительный симптом "поколачивания".

При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии.

Положительный "симптом треножника": при попытке больного самостоятельно подняться с кровати из положения на спине, больной опирается руками о постель, максимально разгружая мышцы позвоночника.

Положительный симптом Дежерина.

Поражение кожи острого воспалительного характера.
Локализуется на тыльной и ладонной поверхности левой и правой кистей. На туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности, на нижних конечностях сыпи нет.

Сыпь представлена первичными элементами: эритема, пузырьки;
вторичными элементами: эрозии, чешуйки, корочки, трещины.

Пузыри располагаются на отечном эритематозном фоне, имеются мелкие точечные эрозии, мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение.
В складках пальцев имеются трещины, дно которых покрыто подсохшими геморрагическими корками.

Сыпь симметричная, полиморфная.
Очаги имеют различную величину, нечеткие контуры.

Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений.

Постоянное место жительства г. Ростов

Дата поступления в клинику 19 10 2003

Дата окончания курации: 18. 11. 2003

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.

Диагноз при поступлении: Открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диагноз клинический: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,

Пациент жалуется на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

19 октября 2003 г в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя полтора часа с момента травмы.

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.

Операций не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение 10 шт/день.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.

Подкожная клетчатка выражена.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы нормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких

правое легкое (см)

левое легкое (см)

Аускультация легких

В легких жесткое дыхание.

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 14 см

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

Артериальное давление.

На левой руке 140/80 мм.рт.ст.

На правой руке 140/80 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация : безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Глубокая пальпация

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия печени

Размер печеночной тупости

На 2 см ниже края ребер. дуги

Край реберн. дуги

Пр. передняя подмышечная

Перкуссия селезенки

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

Левая голень увеличена в окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном суставах сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.

Можно предположить открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентгенография костей левой голени в прямой и боковой проекциях.

2. Консультация невропатолога.

3. Группа крови, Rh.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .

На рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

На скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Сохранение небольшой угловой деформации.

Ось конечности правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.

эритроциты 4*10 12 /л

Глю = 5,38 ммоль/л

Мочевина = 4,81 ммоль/л

Начало 2 ’30” , конец 5 ’

Количество 100 мл

Удельный вес 1015

Эпителий плоский 0-1 в х ’

Лейкоциты 5-6 в х ’

Эритроцитов 0-2 в х ’

Электрическая ось в норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней стенки левого желудочка по типу гипоксических.

Невропатолог – сознание ясное, рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): н а рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

можно предположить диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Положение: при скелетном вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при компрессионно-дистракционном остеосинтезе - активное, без опоры на пораженную конечность, - ходьба с помощью костылей.

Профилактика гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 - 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

2. Блокада места перелома

3. Наложение скелетного вытяжения с грузом 4 кг.

Предоперационный эпикриз

Наличие открытого I А многооскольчатого перелома обеих костей голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции, прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции отломков, восстановления оси конечности.

Протокол операции 19. 10. 2003

Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.

Место перелома блокировано путем введения в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.

Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина через пяточную кость проведена спица Киршнера.

4. Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера;

наложение аппарата Илизарова на левую голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Предоперационный эпикриз.

Крупный неуправляемый промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств, удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Протокол операции. 4. 11. 2003

Под обезболиванием через разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.

Наложен аппарат Илизарова.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,7 ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS =80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений. По данным рентгенографии н а скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,6 ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS =84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений.

Смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=37,0 ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS =85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется незначительное угловое смещение.

Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в 9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

Из анамнеза стало известно, что 19. 10. 2003 в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

Блокада места перелома (19. 10. 2003)

Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 - 4. 11. 2003)

Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера,

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)

Достигнута репозиция отломков, заживление раны, проводится стабильный остеосинтез.

Режим активный с исключением нагрузки на левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).

Снижение массы тела.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Нормализация микроциркуляции – курантил 300 мг/сут

Продолжение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.

Читайте также: