Виктория георгиевна барскова лечение подагры

Виктория Георгиевна Барскова, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник института ревматологии РАМН.

— Виктория Георгиевна, раньше было известно, что больные, страдающие подагрой, были представителями зажиточного слоя, любившими хорошо поесть, выпить. Каков портрет сегодняшнего пациента, страдающего подагрой? Какова роль социо-культуральных факторов при подагре?

— Почему мужчины страдают подагрой чаще, чем женщины?

— Имеется такой половой диморфизм. Уровень мочевой кислоты на протяжении практически всей жизни у мужчин выше, чем у женщин. У женщин уровень мочевой кислоты повышается после менопаузы, но, в целом, у женщин уровень мочевой кислоты на 1 мг ниже, чем у мужчин. (Причиной подагры считается повышенный уровень мочевой кислоты). В настоящее время, когда очень широко применяются диуретики и для лечения артериальной гипертензии, и для похудания, когда наблюдается повышение распространенности хронической почечной недостаточности, — все больше женщин начинают страдать подагрой, и соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, постепенно выравнивается.

— Скажите пожалуйста, облигатна ли боль при подагре?

— Когда есть артрит — да. Одно из проявлений подагры — воспаление суставов. Оно развивается поначалу редко, затем все чаще и чаще. И в итоге, если не лечить пациента, боль становится практически облигатной.

— Когда пациенты с подагрой добираются до врача, считая от момента начала заболевания?

— К ревматологу добираются очень поздно. Это связано с тем, что после острого артрита наступает период молчания, когда нет никаких проявлений, когда поставить диагноз достаточно сложно, в частности, потому что больные просто не обращаются к врачу. И очень низка настороженность хирургов, терапевтов, к которым попадают эти больные. Хирурги и терапевты не всегда вовремя направляют этих больных к ревматологам. В среднем диагноз подагры в нашей стране ставится на 8 год болезни, когда пациент уже становится хроническим больным.

— Каковы преимущества ранней диагностики подагры? Можно ли излечить подагру?

— Подагру излечить нельзя, но в раннем периоде болезни те средства, которые затрачиваются на лечение, на то чтобы человек практически был здоров, не терял трудоспособность -минимальны. Если рано начать терапию, то не развиваются осложнения. В связи с этим стоимость вовремя начатого лечения существенно ниже стоимости лечения, начатого тогда, когда уже возникли осложнения. Если вовремя начать лечение, то человек может принимать препараты, и при этом жить как нормальный, здоровый человек, в отличие, например, от больных с ревматоидным артритом, при котором такого результата лечения в настоящее время достигнуть сложно.

— Какие препараты являются препаратами выбора для лечения подагры?

— В подагре есть две линии терапии. Первая линия: лечение острого состояния — острого артрита. В этом направлении лечения лидируют Нимесулиды, потому что они очень быстро снимают воспаление и боль. Вторая линия — терапия, направленная на снижение уровня мочевой кислоты. До недавнего времени единственным препаратом был аллопуринол. Сейчас началась новая эра, появляются новые препараты.

— Какова роль диетических факторов, поведенческих изменений при подагре?

— Пациентам с подагрой рекомендуется ограничение жирных продуктов, ограничение сладких продуктов. Сейчас многие рекомендации изменились, в настоящее время акцент ставится на большее употребление рыбы, чая, в том числе зеленых чаев, больными подагрой.

— Можно ли употреблять пациентам с подагрой вино? Имеет ли значение качество вина? Важно ли сухое это вино или креплёное?

— Креплёное вино, конечно, нельзя употреблять пациентам с подагрой, в них много сахара. фруктозы. Вредность сухого вина, приготовленного по всем технологическим правилам, когда для приготовления вина ничего не добавляется кроме винограда, минимальна. Хотя, конечно, все зависит от количества. Чрезмерное употребление вина усугубляет развитие подагры.

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барскова Виктория Георгиевна, Елисеев М. С., Денисов И. С.

Опыт лечения больного подагрой с хронической надпочечниковой недостаточностью

В.Г. Барскова, М.С. Елисеев, И.С. Денисов

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредо-выми и/или генетическими факторами [1].

Одной из первоочередных задач при лечении больного подагрой является быстрое и безопасное купирование артрита. С этой целью, помимо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и колхицина, используют и глюкокортикоиды (ГК) [2]. Положительный терапевтический эффект ГК хорошо известен: даже однократное внутрисуставное введение может приводить к купированию артрита [3]. Отмечается хороший результат короткого (5-дневного) курса терапии ГК (35 мг/сут преднизолона), назначаемыми перорально при остром подагрическом артрите [4]. В то же время эффективность коротких курсов ГК у больных с хроническим течением подагры часто бывает недостаточной [5]. При этом даже однократное применение ГК нередко сопровождается развитием множества нежелательных явлений: повышением артериального давления (АД), характерными для ишемии миокарда изменениями на ЭКГ, нарушениями углеводного обмена, повышением уровня холестерина в сыворотке крови, бессонницей, нарушениями ритма сердца, чувством горечи во рту [6, 7]. Среди наиболее тяжелых осложнений длительной терапии ГК — сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), дислипиде-мия, остеопороз, остеонекроз, описанные у больных с системными ревматическими заболеваниями [8]. В литературе возможность длительного применения ГК при подагре вообще не рассматривается.

Одним из осложнений при отмене терапии ГК является надпочечниковая недостаточность. До глюкокортикоидной эры основной причиной надпочечниковой недостаточности была болезнь Аддисона — изолированное поражение надпочечников (первичное). Причиной ее чаще всего являлся туберкулез. В наше время первичное поражение надпочечников (болезнь Аддисона в классическом понимании) носит уже аутоиммунный характер. А вот причиной вторичной надпочечниковой недостаточности чаще всего является ят-рогения, и здесь на первом месте стоит прием глюкокорти-коидов. В этом случае нарушается исключительно синтез кортизола, без вовлечения минералокортикоидов и мелано-цит-стимулирующего гормона (МСГ). Поэтому при вторичной надпочечниковой недостаточности никогда не возникают гиперпигментные пятна и желание есть соль. Кроме того, при первичной надпочечниковой недостаточности повышен уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), так

как надпочечники связаны с гипофизом негативной обратной связью: малое количество кортизола заставляет гипофиз синтезировать много АКТГ. И когда в организме много ГК, пусть и экзогенного происхождения, гипофиз перестает синтезировать АКТГ. Результатом подавления функции собственной гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы является крайне тяжелая, жизнеугожающая симптоматика, возникающая при отмене ГК. Появляются общая слабость, недомогание, боль в суставах, головная боль, миал-гии, ортостатическая гипотония, анорексия, депрессия, поражение желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), сердцебиение, снижение АД, уменьшение массы тела. Потенциально жизнеугрожающими состояними являются гипотензия, шок, гипогликемия, сепсис, гиперкалиемия с нарушением ритма, перфорация кишечника [9—11].

Приводим описание больного подагрой, длительно получавшего с целью купирования артрита внутримышечные инъекции бетаметазона. У пациента развились хронический артрит, гиперкортицизм, а также острые симптомы надпочечниковой недостаточности как результат резкой отмены ГК. Рассмотрена возможность терапевтической коррекции возникших у пациента обменных нарушений.

Острый приступ артрита I плюснефалангового сустава впервые развился в 2001 г. В поликлинике по месту жительства хирург назначил инъекции бетаметазона, и уже через 3 дня больной отметил полное исчезновение симптомов артрита. В течение последующих 8 лет рецидивировал артрит коленных, голеностопных суставов, суставов плюсны. Приступы купировал самостоятельно при помощи внутримышечных инъекций бетаметазона, к врачу не обращался. Частота приступов и потребность в инъекциях бетаметазона постепенно нарастали: в 2008 г. потребовалось уже 10 инъекций ГК, а положительный эффект от их применения уменьшался (межпри-ступный интервал сократился до 4—5 нед). Параллельно, к 2010 г., появились симптомы гиперкортицизма: стрии на коже живота, ягодиц, угревые высыпания, ожирение (с 2008 по 2010 г. масса тела увеличилась на 22 кг, достигнув 98 кг) с преимущественным отложением жировой клетчатки в области живота, уменьшение массы мышечной ткани в области конечностей (рис. 1). В октябре 2010 г. при обследовании по месту жительства впервые отмечены повышение АД до 150/90ммрт. ст., увеличение базального сывороточного уров-

Рис. 1. Клинические проявления гиперкортицизма: а, б — ожирение, стрии на коже передней блюшной стенки, уменьшение мышечной массы верхних и нижних конечностей (стрелки)

Таблица 1. Лабораторные показатели при поступлении

Показатель Значение Норма

вчСРБ, мг/л 190 0-5,0

СОЭ, мм/ч (по Панченкову) 42 0-15,0

МК, мкмоль/л 756 180-360

Кортизол, нмоль/л Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Препарат 2012 г.

январь февраль март апрель*

Преднизолон, мг 15-12,5 10 - 7,5 5-2,5 2,5 - отмена

Мелатонин, мг, перед сном 3 3 Отмена

Витамин С, мг, утром 1000 1000 Отмена

Аллопуринол, мг 100 100 100 100

Бензбромарон, мг** 25 50 50 50

Колхицин, мг 111 Отмена

Метформин, мг 1000 1000 1000 1000

Периндоприл, мг 2,5 2,5 2,5 2,5

Примечание. * - до октября 2012 г. препараты и их дозы оставались без изменений; ** - в сочетании с уралитом У по 1 мерной ложке 3 раза в день.

скопии выявлены кристаллы моноурата натрия. Определялись множественные тофусы: внутрикостные — на рентгенограммах дистальных отделов стоп, внутрипочечные — при УЗИ почек. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) коленных суставов выявлены инфаркт костного мозга в бедренной кости слева и большеберцовой кости справа (рис. 2).

Поставлен диагноз: кристаллверифицированная подагра, тофусная форма (внутрикостная, нефролитиаз), хроническое течение, хронический артрит. Хроническая надпочечниковая недостаточность, ятрогенная (синдром отмены ГК). Синдром Кушинга. СД, индуцированный ГК, средней степени тяжести в стадии компенсации. Гипертоническая болезнь II стадии, дополнительный риск умеренный. Множественные инфаркты костного мозга.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Заместительная ГК-терапия проводится при всех видах надпочечниковой недостаточности для стимуляции выработки собственного кортизола с последующим медленным снижением дозы препарата до полной его отмены. Оптимальным является назначение АКТГ, однако в аптечной сети препарат отсутствовал. В связи с этим был назначен преднизолон в дозе 15 мг/сут с последующим медленным снижением дозы до 10 мг/сут — дозу снижали по 2,5 мг (1/2 табл.) каждую неделю. Учитывая хороший клинический эффект, использовали альтернирующую схему снижения дозы преднизолона (табл. 2).

В результате симптомы хронической надпочечниковой недостаточности регрессировали уже в течение первой недели приема преднизолона: исчезли лихорадка, общая слабость, потливость, перестала снижаться масса тела, полностью купировались явления артрита. Пациент стал набирать мышечную массу (к марту 2012 г. масса тела — 85 кг); сывороточный уровень кортизола увеличился до 214 нмоль/л к маю, что свидетельствует о купировании надпочечниковой недостаточности.

Одновременно с преднизолоном больной получал анти-гиперурикемическую терапию: сочетание урикостатика (аллопуринол 100 мг/сут) с урикозуриком (бензбромарон

50 мг/сут). Сывороточный уровень МК снизился до целевого уровня (с 756 мкмоль/л в январе до 330 мкмоль/л в феврале).

Достигнута нормоурикемия, которая сохраняется до настоящего времени. Артрит не рецидивировал.

Терапия сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет

Продолжена сопутствующая терапия метформином (1000 мг/сут). Минимизировать нежелательные явления помогло назначение пациенту различных препаратов, улучшающих механизмы контрглюкокортикоидного действия. Так, был проведен курс лечения актовегином, который оказывает многофакторное влияние, в том числе на процессы внутриклеточного метаболизма. Применительно к описываемой ситуации особенно важно инсулиноподобное действие препарата. Наиболее клинически значимый метаболический эффект актове-гина, заключающийся в улучшении транспорта глюкозы и утилизации ее в тканях, связан с активностью входящих в его состав олигосахаридов [12]. Улучшая инсулиночувствитель-ность в тканях, актовегин способствует снижению уровня гликемии [13], что в первую очередь необходимо учитывать у пациентов с СД 2-го типа. При инсулинорезистентности уровень МК может быть повышен, а у больных с подагрой такое повышение ассоциируется с более тяжелым течением заболевания [14]. Ранее мы использовали актовегин при лечении трофических язв у больных подагрой — во всех случаях отмечено заживление раневых поверхностей [15]. На основании этих данных проведен курс терапии актовегином (10 внутривенных капельных инъекций раствора по 1 г). Косвенным свидетельством положительного эффекта актовегина на углеводный обмен могло служить то, что уровень гликемии на фоне терапии преднизолоном (даже по 15мг/сут) сохранялся в пределах нормы. Кроме того, уже на 3-й день применения актовегина отмечено исчезновение акне.

Продолжена сопутствующая антигипертензивная терапия периндоприлом в дозе 2,5мг/сут.

Нарушение циркадных ритмов (бессоница)

Больному был назначен мелатонин в дозе 3 мг/сут в связи с прямым показанием — бессонницей. Известно, что мелатонин

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей

Показатель 2011 г., декабрь 2012 г.

январь февраль март май

МК, мкмоль/л 534 594 220 229 413

Кортизол, нмоль/л 7,5 мг/сут у больных РА, ранее более 6 мес получавших его в дозе Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Федорова А.А., Барскова В.Г.,

Якунина И.А. и др. Кратковременное применение глюкокортикоидов у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом. Часть III — частота развития нежелательных реакций. Науч-практ рев-матол 2009;2:38—42.

7. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды в рев-

матологии. М., 1998;160 с.

8. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;199—205.

9. Oelkers W. Hyponatremia and inappropriate secretion of vasopressin (antidiuretic hormone) in patients with hypopituitarism.

N Engl J Med 1989;321:492—6.

10. Vallotton M.B. Endocrine emergencies: disorders of the adrenal cortex. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1992;6:41 — 56.

11. Cooper M.S., Stewart P.M. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients.

N Engl J Med 2003;348:727—34.

12. Obermaier-Kusser B., Muhlbacher C., Mushack J. et al. Further evidence for a two-step model of glucose-transport regulation. Inositol phosphate-oligosaccharides regulate glucose-carrier activity. Biochem J 1989;3:699—705.

13. Jacob S., Dietze G.J., Machicao F. et al. Improvement of glucose metabolism in patients with type II diabetes after treatment with a hemodialysate. Arzneimittelforschung 1996;46(3):269—72.

14. Eliseev M.S., Barskova V.G.,

Nassonova V.A. et al. Insulin resistance syndrome in patients with gout and its influence on uric acid concentration and the severity of arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl II):432.

15. Елисеев М.С., Барскова В.Г. Применение актовегина у больных с изъязвивши-мися подагрическими тофусами. Науч-практ ревматол 2005;5:35—9.

16. Davidson A.J., Castanon-Cervantes O., Leise T.L. et al. Visualizing jet lag in the mouse suprachiasmatic nucleus and peripheral circadian timing system. Eur J Neurosci 2009;29(1):171-80.

17. Kiessling S., Eichele G., Oster H. Adrenal glucocorticoids have a key role in circadian resynchronization in a mouse model of jet lag. J Clin Invest 2010;120(7):2600-9.

18. Yamazaki S., Numano R., Abe M. et al. Resetting central and peripheral circadian oscillators in transgenic rats. Science 2000;288(5466):682-5.

19. Damiola F., Le Minh N., Preitner N. et al. Restricted feeding uncouples circadian oscillators in peripheral tissues from the central pacemaker in the suprachiasmatic nucleus. Genes Dev 2000;14(23):2950-61.

20. Terazono H., Mutoh T., Yamaguchi S. et al. Adrenergic regulation of clock gene expression in mouse liver. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100(11):6795-800.

21. Balsalobre A., Brown S.A., Marcacci L. et al. Resetting of circadian time in peripheral tissues by glucocorticoid signaling. Science 2000;289(5488):2344-7 .

22. Da Silva J.A., Jacobs J.W., Kirwan J.R. et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006;65(3):285—93.

23. Huscher D., Thiele K., Gromnica-Ihle E. et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 2009;68(7):1119-24.