Трансплантат для связки коленного сустава

Информация: реконструкция крестообразной связки

• Длительность пребывания в клинике: 3 дня
• Амбулаторная реабилитация: в течение 4 недель
• Самое раннее время отлета домой: 10 дней после операции
• Рекомендуемое время отлета домой: 14 дней после операции
• Принятие душа возможно: через 7 дней
• Продолжительность нетрудоспособности: 6 недель (в зависимости от рода деятельности)
• Удаление швов: 7-12 дней
• Езда за рулем автомобиля возможна: через 6 недель

При разрыве крестообразной связки не обязательно сразу проведения трансплантации крестообразной связки. Часто удается сшить (реконструировать) частично надорванную крестообразную связку. Так крестообразные связки, оторванные от кости в местах крепления в бедренной кости или голени, могут быть заново зафиксированы.

Для нас очень важно, в зависимости от механизма повреждения, предложить пациенту подходящий метод лечения разрыва крестообразной связки.

Принцип пластики крестообразной связки

Многочисленные исследования показали, что наилучшие результаты по пластике крестообразной связки достигаются при трансплантации собственных аутологичных имплантатов.

Реконструкция крестообразной связки по методу ACL

В настоящее время этот метод применяется как стандартная процедура лечения, если разрыв передней крестообразной связки составляет свыше 50% её диаметра.

Есть несколько вариантов этого метода. Но принцип везде один и тот же: при пластике как задней так и передней крестообразной связки собственное сухожилие пациента является аутологичным трансплантатом, заменяющим разорванную крестообразную связку.

Сухожилие протягивается через туннель, просверленный в бедре и голени. После этого трансплантат крестообразной связки фиксируется в туннеле.

Различие вариантов состоит в следующем:

1. Выбор трансплантата- сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, или сухожилия связки надколенника (Patelladrittelsehne)

2. Выбор материала для закрепления имплантата (нити, винты, полиэтиленовые штифты).

Какой метод будет использоваться- решается индивидуально, до начала операции.

Откуда берется трансплантат крестообразной связки?

Если используется сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, то оно изымаются длиной около 25 см через короткий разрез на внутренней стороне голени. Во время послеоперационного периода оставшиеся части сухожилия заживают, так что не наблюдается существенной потери прочности.

Если используется одна треть сухожилия надколенника, то через короткий разрез на передней части колена ниже коленной чашечки изымается треть средней части сухожилия надколенника на краях с небольшими фрагментами кости из надколенника и большеберцовой костей.

Для проведения пластики крестообразной связки малоинвазивным методом мы обычно используем треть сухожилия из передней части коленного сустава, т.к по сравнению с другими методами (например, пластики с Hamstring сухожилием), пациент испытывает меньшую боль.

Особенно использование трети сухожилия надколенника имеет явные преимущества. Трансплантат изымается с небольшим фрагментом кости из коленной чашечки, который значительно облегчает закрепление трансплантата в колене. Эти фрагменты кости вростают в местах крепления трансплантата и стабилизируют трансплантат крестообразной связки. Трансплантат из трети сухожилия надколенника выдерживает нагрузки до 1800-2000 кг, что ненамного ниже максимально возможной нагрузки 2400 кг у природной крестообразной связки. поэтому это сухожилие очень приближается по своим свойствам к естественной крестообразной связке.

При использовании подколенного сухожилия для реконструкции крестообразной связки наблюдаются меньшие послеоперационные боли. Но для заживления требуется больше времени, так как подколенное сухожилие не может быть изъято с фрагментами кости. Длина подколенного сухожилия позволяет сложить его вчетверо, что значительно увеличивает его прочность. Трансплантат выдерживает 2400 кг нагрузки, и таким образом соответствует прочности и жесткости естественной крестообразной связки.

Подготовка трансплантата для реконструкции крестообразной связки

Подготовка коленного сустава для пластики крестообразной связки

Одновременно к трансплантации подготавливается и колено. Имплантат крестообразной связки должен быть, как и естественная крестообразная связка, прочно закреплен в бедре и голени. С этой целью в обеих костях просверливаются анатомически соответствующие каналы. В этих каналах концы трансплантата надежно закрепляются. В местах крепления в течение нескольких месяцев происходит врастание имплатата в кость.

Лечение сопутствующих травм колена

Успешное проведения операции по пластике крестообразной связки включает в себя лечение сопутствующих повреждений в повреждений. При повороте (кручении) коленного сустава могут быть повреждены другие структуры в колене. Опытный хирург-ортопед во время операции на крестообразной связке всегда проверяет колено на разрыв мениска и повреждение хряща. После того, как лечение завершено, имплантат крестообразной связки вводится через артроскопически (минимально-инвазивно) подготовленный канал в колено. Закрепление имплантата крестообразной связки, его положение, а также функции проверяются несколько раз в прямой видимости.

Фиксация имплантата крестообразной связки

Для стабильности трансплантат фиксируется в туннеле специальными винтами. Эти винты изготовлены из саморассасывающегося материала и растворяются примерно через 2 года. Только в случаях плохого качества кости используются винты из титана. При других методах реконструкции крестообразной связки для фиксации используются петли, которые с одной стороны крепятся в туннеле, а с другой к трансплантату.

В голени ноги, где удаление фиксационного материала легкодоступно, можно также альтернативно использовать титановые винты или титановые скобки.

Благодаря артроскопической технике операции травмирование колена, по сравнению с открытой операцией, является незначительным, что влияет положительно как на послеоперационное восстановление так и на косметический результат.

Побочные эффекты и боль после извлечения трансплантата (Entnahmepathologie)

При использовании имплантата из сухожилия надколенника в течение первых нескольких месяцев может наблюдаться в месте забора боль. В это время невозможно обычно ставать на колени.

При выборе полусухожильного сухожилия может трансплантат растянуться, так что, несмотря на реконструкцию крестообразной связки, возможна небольшая неустойчивость сустава. Стабильность трансплантата из надколенного сухожилия выше.

Возможные осложнения после реконструкции крестообразных связок

Расширение туннеля после пластики крестообразной связки

Большой диаметр туннеля является фактором риска, особенно во время ревизионной операции, например, после повторного разрыва крестообразной связки. Точная причина чрезмерного расширения туннеля не установлена. Расширение туннеля может происходить независимо от типа имплантата и метода крепления трансплантата крестообразной связки.

Ограничения подвижности и жесткость коленного сустава

Причиной ограничения подвижности как правило является артрофиброзис (arthrofibrosis). Это ограничение подвижности сустава из-за образования рубцовой ткани, что приводит к дефициту при разгибе коленного сустава. Часто инфекционные заболевания являются причиной образования этого типа рубцов после пластики крестообразных связок, но точная причина остается спорной. Есть основания предполагать, что слишком раннее начало наращивания мускулатуры после пластики крестообразной связки способствует началу arthrofibrosis.

Инфекции после пластики крестообразной связки

После операции по пластике крестообразных связки послеоперационная инфекция наблюдается редко. Если она возникает, то может иметь катастрофические последствия, вплоть до развития остеоартрита у молодых пациентов. Особенно длительность операции способствует возникновению инфекции, поэтому трансплантат должен быть обработан стерильно и как можно быстро.

После пластики крестообразной связки: восстановление и нагрузки

Когда возможна нагрузка на ногу?

При нормальном течении процесса заживления полная нагрузка на ногу возможна уже через два дня после операции. По сравнению с другими методами операций по реконструкции крестообразной связки, метод ACL имеет большое преимущество, т.к. обеспечивает быстрое восстановление подвижности. Например, при полной иммобилизации в течение 7-10 дней теряется 50% мышечной массы в оперированного колена. Восстановление мышц в таком масштабе может занять до 1,5 лет. Часто, сбалансированное восстановление мышц после односторонней деградации мышц так и не достигается.

В период после операции основное внимание уделяется снятию отека коленного сустава.

Впоследствии много внимания уделяется сохранению и увеличению диапазона подвижности сустава. На третьем этапе, который начинается примерно через 3-4 недели после операции, начинается более интенсивное наращивания мускулатуры. На этой стадии реабилитации необходимо активное участие пациента и аккуратное выполнение им дома необходимых упражнений.

Когда возможно занятие спортом

Так как после операции трансплантат вначале теряет прочность, возобновление занятий спортом разрешено не ранее чем через 6 месяцев. До этого времени трансплантату надо время, чтобы стабильно врости в сустав. После того, как врач дает разрешение на нагрузки коленного сустава, можно возобновить занятие всеми видами. После 1 года мы исходим из того, что прочность имплантата крестообразной связки достигает прочности естественной связки. Тем не менее, следует отметить, что коленный сустав в будущем обычно более подвержен травмам из-за немного более низкой способности координации сустава. Это особенно видно в контактных видах спорта на высоких скоростях (футбол, гандбол).

Плаванием и ездой на велосипеде можно начать заниматься через четыре недели после операции. В зависимости от вида спорта и интенсивности, начало занятия спортом следует обсудить с врачом.

Когда возможно возобновить работу?

Сидячими видами деятельности можно начинать заниматься, как правило, через 10-14 дней. Работой на ногах или с нагрузками на колено примерно через 4-6 недели. Хотя нагрузки на ногу разрешены практически сразу, в повседневной жизни следует аккуратно нагружать ногу до полного заживления раны.

Во время активных занятий спортом, при бытовых и производственных травмах часто возникают повреждения внутрисуставных структур коленного сочленения – менисков и крестообразных связок.

При нарушении работы этих элементов сустава нарушается плавность движений, возникают болевые ощущения, значительно снижается работоспособность человека.

Лучших результатов в лечении волокнистых структур коленного сустава можно добиться с помощью оперативного вмешательства – пластики крестообразных связок.

Анатомия

Коленный сустав образован большеберцовой, бедренной костями и надколенником. Суставные поверхности этих костей недостаточно хорошо сопоставимы между собой. Дополняют костные структуры и делают движения плавными внутрисуставные элементы: мениски и связки.

В колене имеются два мениска: наружный и внутренний. Они представляют собой хрящевые прослойки серповидной формы, расположенные в проекции суставной щели. Мениски служат в качестве амортизаторов и обеспечивают дополнительную амплитуду подвижности.

Стабилизирующими структурами являются крестообразные связки колена – передняя и задняя. Волокна этих элементов прочно фиксируют отделы сустава между собой:

1. Передняя крестообразная связка (ПКС) препятствует переразгибанию сустава.
2. Задняя крестообразная связка (ЗКС) предотвращает смещение бедра кзади.

Задняя связка практически никогда не разрывается отдельно, при обнаружении её патологии всегда нужно искать травму ПКС.

Разрывы связок

Повреждение перечисленных структур происходит под действием травмы различной степени тяжести, которая может привести к их растяжению, разрыву, отрыву от костной площадки.

Способствуют патологии женский пол, пожилой возраст, остеопороз, нарушение минерального обмена (например, низкое содержание кальция в крови), расстройства белкового метаболизма, системные заболевания – коллагенозы.

1. Причины нарушения целостности связок:
2. Прямой удар по коленному суставу.
3. Резкая остановка после бега при фиксированной стопе.
4. Разворот корпуса вокруг фиксированной конечности с силой, превышающей эластические способности связки.
5. Падения при фиксированной стопе, например, при занятиях на лыжах, сноуборде.

При возникновении травмы в области коленного сочленения необходимо убедиться в целостности внутрисуставных структур. Полноценную диагностику может провести только специалист – врач травматолог. Однако первые признаки может оценить каждый. К симптомам разрыва связки коленного сустава относятся:

1. Интенсивная боль в колене, препятствующая движению, опоре на ногу.
2. Отек подкожной клетчатки, возникающий через несколько минут после травмы.
3. Ощущение треска, щелчка во время получения повреждения.
4. Нестабильность голени относительно бедра.
5. Скопление крови в полости сустава.

Все эти признаки неспецифичны, могут встречаться при других повреждениях колена, и потому обязательно должны быть поводом обращения к врачу.

Диагностика

После обращения в травмпункт пациенту будет проведен ряд диагностических процедур. Начальным этапом диагностики является клиническое исследование, подразумевающее осмотр конечности врачом, проведение тестов, подтверждающих разрыв связки (переднего и заднего выдвижного ящика, Пивот-шифт и Лахман-тест).

Подтверждают клинические данные рентгенографией коленного сустава. К сожалению, рентген не всегда может дать полную картину заболевания, в этом случае прибегают к магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эта методика позволяет визуализировать связки колена и обнаружить повреждение.

Консервативное лечение

Если произошло повреждение связок, которое привело только к растяжению или надрыву волокон, возможно проведение терапии без хирургического вмешательства.

После обезболивания сочленения, из него эвакуируют кровь с помощью укола, после чего конечность обездвиживают гипсом или прочной бандажной конструкцией на срок не менее шести недель. За ходом заживления наблюдают при помощи периодических ренген-снимков.

Когда повязка будет снята, необходимо вернуть подвижность суставу с помощью методов массажа и лечебной физкультуры.

Пластика

Наиболее надежным и эффективным методом терапии является оперативное вмешательство – пластика крестообразной связки. Эта процедура подразумевает замену разорвавшихся волокон на трансплантат из собственных или искусственных тканей, который не уступает по прочности своей связке.

В современных условиях травматичность и объем разрезов сведены к минимуму благодаря методу артроскопии.

Этот способ проведения операции на коленном суставе включает введение в полость сочленения камеры и хирургических инструментов. Несколько проколов по периферии сустава быстро заживают и не оставляют косметических дефектов.

Пластика передней крестообразной связки методом артроскопии имеет определенные показания, на которые будет ориентироваться травматолог при выборе метода лечения. К ним относятся:

1. Полные отрывы ПКС от места её прикрепления к костям.
2. Разрывы через всю ширину волокон связки.
3. Частичные повреждения при неэффективности консервативной терапии.
4. Застарелые травмы с повторяющимися эпизодами дискомфорта и болей в суставе.
5. Неэффективность других методов хирургического лечения, ранее проведенных операций, рецидивы после лечения.
6. Лигаментоз коленного сустава.

Эти состояния требуют проведения пластики. Операция чаще всего проводится с применением трансплантата из сухожилия собственной четырехглавой мышцы бедра.

Преимуществами такого способа являются отсутствие реакций отторжения на трансплантат, близость места повреждения, значительный объем сухожилия, из которого забирают лишь небольшой фрагмент.

При ряде состояний организма пластика передней крестообразной связки колена может быть противопоказана. Врач должен комплексно обследовать пациента и выявлять все сопутствующие заболевания, чтобы не допустить возникновение осложнений. К противопоказаниям относятся:

1. Стойкая контрактура коленного сустава. Сращение между собой элементов сочленения не позволит в должной мере провести вмешательство на связке.
2. Тяжелое общее состояние больного: хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной системы, которые препятствуют проведению обезболивания и собственно операции.
3. Аллергические реакции на компоненты наркоза – проблема устраняется врачом-анестезиологом с помощью подбора другого метода обезболивания.
4. Гипотрофия сухожилия четырехглавой мышцы бедра – в этом случае применяется пластика с помощью другого трансплантата, включая аллотрансплантаты ПКС (полученные от донора посмертно).
5. Гнойные заболевания кожи в области операции, трофические нарушения – вмешательство возможно только после лечения сопутствующей патологии.

Большинство противопоказаний устраняются совместной работой травматолога и врачей других специальностей, состояние пациента компенсируется и начинается подготовка к пластике ПКС.

Первым этапом операции является обезболивание, которое может проводиться местно в области коленного сустава или методом общего наркоза с отключением сознания человека.

После проверки чувствительности в месте вмешательства производят подготовку операционного поля, а затем создают проколы кожных покровов и подлежащих мягких тканей для последующего введения инструментов.

Полость сустава наполняется физиологическим раствором, который растягивает ткани между собой. Создается пространство для работы внутри полости с помощью мини-инструментов.

Внутренние структуры осматриваются с помощью камеры, этот этап называется ревизией капсулы сустава. После определения локализации повреждения производится удаление поврежденных тканей передней крестообразной связки, устранение сопутствующей патологии менисков.

Следующим этапом операции производится фиксация заранее подготовленного трансплантата. Вариантами новой структуры являются:

1. Связка надколенника – для трансплантации забирается средняя порция волокон, направляющихся вниз к большеберцовой кости. Эта связка является продолжением мощного сухожилия четырехглавой мышцы бедра, её использование никак не сказывается на функции мышечного элемента.
2. Подколенные сухожилия задней группы мышц бедра. Забираются ткани с помощью специального инструмента стриппера через небольшой разрез в 3 см на задней поверхности колена.
3. При невозможности использования собственных тканей используются аллотрансплантаты – ткани, полученные от мертвого донора. Операции выполняются редко из-за риска отторжения пересаженных тканей.

Выделенная связка складывается пополам и фиксируется на кости в местах прикрепления собственной ПКС с помощью специальных швов.

Даже при использовании самых современных и безопасных методов оперативного лечения существует риск возникновения серьезных осложнений. К ним относятся:

1. Контрактура коленного сустава – нарушения объема движений, связанное с заменой элементов сочленения, длительным обездвиживанием колена. Для профилактики патологии существует ряд реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление подвижности.
2. Артроз сустава – дегенеративное заболевание, которое сопровождается болью в передней части колена. Возникновение болезни связывают с забором сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
3. Отрыв трансплантата от места прикрепления – возникает при нарушении режима реабилитации, сильных нагрузках на новую связку. Устраняется путем повторной операции на суставе.
4. Аллергические реакции на средства наркоза. Вероятность осложнения сводится к минимуму тщательным сбором анамнеза врачом-анестезиологом. При возникновении признаков аллергии медицинские работники в кратчайшие сроки устраняют патологическую реакцию.
5. Отторжение трансплантата – возможно при применении чужеродных тканей донора. В нашей стране в подавляющем большинстве случаев применяют собственные ткани организма, отторжение которых невозможно.

Следуйте советам специалистов, обязательно укажите на эпизоды аллергии, сопутствующие заболевания других органов и систем. Эти мероприятия помогут избежать развития осложнений после пластики ПКС.

После проведенной операции всегда назначается комплекс реабилитационных мероприятий, принцип которых – ранняя бережная активизация движений в коленном суставе.

В раннем послеоперационном периоде нагрузка на новую связку должна быть минимальной – конечность обездвиживается на время фиксации трансплантата к кости. Для этих целей в современных условиях часто применяют ортезы и бандажи на коленный сустав. Устройства фиксируют колено, снижают объем движений, способствуют восстановлению утраченной функции.

После вмешательства на крестообразной связке рекомендуется передвигаться с помощью костылей. Спустя 1–2 недели назначается использование трости или других вспомогательных средств для ходьбы.

Постепенно увеличиваются нагрузки на сустав при помощи различных комплексов лечебной физкультуры. Выбор вида упражнений, кратности исполнения лежит на лечащем враче и физиотерапевте. Восстановление происходит более эффективно при сочетании гимнастики с электрофорезом противовоспалительных средств, магнитотерапией, иглорефлексотерапией и другими процедурами.

В позднем послеоперационном периоде отлично себя проявляют упражнения на беговой дорожке и велотренажере. Физиологический объем нагрузок обеспечивает правильное анатомическое формирование элементов сустава.

После успешного оперативного лечения и соблюдения рекомендаций врача вероятность полного восстановления крестообразной связки превышает 90%. К повседневным нагрузкам большинство пациентов возвращается через 4 месяца.

Спортивные упражнения рекомендуются к выполнению в полном объеме спустя 6 месяцев после вмешательства.

Восстановление прилежащих к суставу мышц зависит от активности выполнения лечебной гимнастики, комплекса проведенного физиолечения.

Биомеханические характеристики трансплантатов:

а) На биомеханические характеристики трансплантатов оказывают влияние такие факторы, как размеры трансплантата, техника его заготовки, возраст донора и метод фиксации:
• Средняя нагрузка на разрыв у нативной передней крестообразной связки → 2160Н
• Вчетверо сложенные аутосухожилия полусухожильной и нежной мышц → 4590Н
• Аутотрансплантат из сухожилия надколенника с костными пробками (ВТВ) → 2977Н
• Аутосухожилие четырехглавой мышцы → 2352Н

б) Химически обработанные или стерилизуемые облучением аллотрансплантаты обладают меньшей прочностью, чем аллотрансплантаты, подвергающиеся глубокой заморозке и не подвергающиеся воздействию химических реагентов и ионизирующей радиации:
• Замораживание лишь уничтожает клетки, не влияя на прочностные характеристики трансплантатов

в) Реконструкции с использованием аллотрансплантатов не следует применять у пациентов молодого возраста: риск несостоятельности ПКС при использовании аллотрансплантатов у таких пациентов возрастает в четыре раза.

г) Виды трансплантатов (табл. 1):
• ВТВ-аутотрансплантат (один из золотых стандартов)
• Аутосухожилие полусухожильной мышцы (ST) (другой золотой стандарт)
• Аутосухожилие четырехглавой мышцы (с костной пробкой из надколенника либо без таковой)
• Аллосухожилия: ВТВ, ST, ахиллово сухожилие, передней/задней большеберцовой мышцы, четырехглавой мышцы

Хирургическая анатомия:

а) Забор ВТВ-трансплантата:
- Сухожилие надколенника окружено кожей, подкожными тканями и паратеноном. Последний следует рассекать особенно аккуратно, чтоб потом была возможность его восстановить
- Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва (на рис. 1 под нее заведены ножницы) располагается в нижней части доступа, используемого для забора трансплантата, и должна быть сохранена
- Нюансы техники:
• Сухожилие надколенника шире в области нижнего полюса надколенника и сужается в направлении бугристости большеберцовой кости, поэтому если вы сформируете трансплантат шириной 12 мм в верхней части, внизу он может оказаться только 10 мм
• Пила используется только для пропила кортикальной пластинки
• В большеберцовой кости пропил можно формировать вертикальнее и более агрессивно работать остеотомом
• В надколеннике пропилы выполняются более косо или практически в направлении друг к другу, формируя треугольный костный блок, полотно пилы не должно пенетрировать заднюю субхондральную костную пластинку, а остеотомом следует работать очень аккуратно во избежание перелома надколенника. Для профилактики перелома также можно предварительно сформировать отверстия по углам предполагаемого костного блока, использовать небольшие полотна пил и, конечно, не торопиться

б) Забор ST-трансплантата:
- Сухожилия нежной и полусухожильной мышц на голени следуют косо (практически горизонтально) и прикрепляются примерно в 5-7 см дистальнее внутренней суставной щели коленного сустава
- Сухожилие портняжной мышцы представляет из себя плоский листок, расположенный над сухожилиями нежной и полусухожильной мышц, поэтому для доступа к ним сухожилие портняжной мышцы необходимо аккуратно мобилизовать и развести в стороны
- Сухожилия часто прикрепляются не только к кости, но и к другим смежным структурам, поэтому перед забором сухожилия необходимо мобилизовать
- Сухожилие полусухожильной мышцы нередко имеет один или два крупных тяжа, соединяющих его с медиальной головкой икроножной мышцы (рис. 2, звездочка), перед забором сухожилия эти тяжи также необходимо рассечь.
- Нюансы техники:
• Для выделения сухожилий можно воспользоваться изогнутым зажимом. Проведите кончик зажима под сухожилием и быстро разведите бранши зажима
• После выделения сухожилий каждое из них можно взять на держалку, в качестве которой использовать дренажную трубку
• Все сращения сухожилий должны быть рассечены. Пропапьпируйте сухожилия на всем их протяжении, чтоб убедиться, что они свободны
• Если вам не удается свободно провести стриппер, остановитесь и еще раз убедитесь в отсутствии сращения сухожилия с окружающими тканями

в) Нюансы забора сухожилия четырехглавой мышцы:
• Заранее определитесь сколько слоев будет содержать ваш трансплантат
• Обязательно сохраните ткань сухожилия по обе стороны от зоны забора трансплантата для последующего восстановления сухожилия
• Сухожилие обрабатывается так же, как и другие сухожильные трансплантаты, в т. ч. если на одном из его концов формируется костный блок. Концы сухожилия прошиваются блокированным швом Krakow или Bunnel

г) Ошибки техники забора трансплантата:
• ВТВ: агрессивная работа пилой и/или остеотомом при формировании надколенникового костного блока может привести к перелому надколенника Если подобное все же произошло, перелом следует сразу фиксировать двумя стягивающими винтами перпендикулярно линии перелома, дефект в области забора трансплантата при этом следует заполнить костью
• ST: если не освободить полностью сухожилия от сращений с окружающими тканями, то при работе стриппером вы можете слишком рано пересечь сухожилие, и трансплантат окажется слишком коротким. Если длина трансплантата окажется недостаточной, следует подумать о других вариантах трансплантата
• Сухожилие четырехглавой мышцы: при заборе значительного по размерам трансплантата в сухожилии может сформироваться слишком большой дефект. При заборе трансплантата следует уделять особое внимание его длине и иметь ввиду, что сухожилие в проксимальном направлении конусовидно сужается
• Загрязнение трансплантата (если вы случайно уронили его): в подобных случаях рекомендуется обильно промыть трансплантат пульсирующей струей раствора антисептика, в качестве которого большинство авторов рекомендуют использовать хлоргексидина биглюконат. Другим вариантом может быть забор нового трансплантата

Положение пациента:
а) Пациент укладывается на операционный стол в положение на спине, коленный сустав сгибается
б) Под все костные выступы на теле и конечностях подкладываются мягкие подушки
в) Противоположная конечность укладывается на подставку
г) На бедро оперируемой конечности, как можно выше коленного сустава, накладывается турникет, голень и бедро обрабатываются антисептиками до уровня турникета
д) Оперируемая конечность фиксируется с помощью бокового упора или ногодержателя:
• Помните, что ногодержатель может работать как турникет, поэтому длительное применение его противопоказано.

Техника операции: забор и обработка трансплантата

а) ВТВ-трансплантат:
• Вертикальный разрез длиной 8-10 см располагается сразу медиальнее срединной линии и следует от точки сразу выше нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости
• Рассекается кожа и подкожная клетчатка, в ране обнажается сухожилие и окружающий его паратенон (рис. 3, А)
• Паратенон тщательно мобилизуется от сухожилия таким образом, чтобы была возможность ушить его по окончании операции (рис. 3, Б)
• Примерно на расстоянии одной трети от медиального края сухожилия надколенника последнее рассекается (рис. 3, В)
• Второй разрез сухожилия выполняется примерно на 10-12 мм латеральнее первого. Таким образом в качестве трансплантата забирается центральная треть сухожилия (рис. 3, Г)
• С помощью осциллирующей пилы и тонкого изогнутого остеотома в надколеннике и бугристости большеберцовой кости формируются костные блоки длиной 25 мм (рис. 3, Д)
• С помощью зажимов, кусачек и ножниц костные блоки моделируются соответственно размерам подготовленных для них каналов
• Большеберцовый костный блок обычно вводится в бедренный канал (поскольку ступеньку этого блока при введении винта увидеть проще), а надколенниковый блок вводится в большеберцовый канал
• Примерно в 5 мм от свободного края большеберцового костного блока через него проводится шов-проводник, а примерно на расстоянии 1/3-2/3 длины надколенникового блока от его свободного края проводятся два шва во взаимно перпендикулярных направлениях. Для этих швов следует использовать прочный шовный материал (например, из ультравысокомолекулярного полиэтилена № 5 [UHMWPE])
• На рис. 3 (Е) показан окончательный вид ВТВ-трансплантата. Через его бедренный конец (слева) проведена нить-проводник. Выступающая в сустав часть трансплантата (ступенька) отмечена маркером. Через большеберцовый конец трансплантата проведены две нити во взаимно перпендикулярных направлениях. Это необходимо для предотвращения пересечения сразу обеих нитей при введении интерферентного винта

б) ST-трансплантат:
• Выполняется вертикальный или косой разрез кожи длиной 3 см, расположенный примерно на 6 см ниже уровня внутренней суставной щели и медиальнее бугристости большеберцовой кости
• Обнажается и отводится в сторону портняжная фасция
• В ране обнаруживаются сухожилия нежной (вверху) и полусухожильной (внизу) мышц и мобилизуются от окружающих тканей (рис. 4, А). Точка прикрепления у этих сухожилий одна
• На каждое из сухожилий накладывается шов-держалка и сухожилия отводятся от зоны своего прикрепления к большеберцовой кости (рис. 4, Б)
• Сухожилия тупо или остро отделяются поднадкостнично от большеберцовой кости (рис. 4, В)
• Для постепенного выделения сухожилий в проксимальном направлении используется закрытый сухожильный стриппер (рис. 4, Г).
• Остатки мышечной ткани с проксимальных концов сухожилий удаляются тупым путем с помощью ложки (рис. 4, Д).
• Сухожилие обрабатывается на специальном столике для обработки трансплантата. На противоположные концы сухожилий также накладываются швы-держалки, и сухожилия фиксируются на столике для обработки в состоянии натяжения (рис. 4, Е).

в) Трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы:
• Выполняется вертикальный разрез кожи длиной 8-10 см от верхнего полюса надколенника в проксимальном направлении.
• Обнажается сухожилие четырехглавой мышцы (рис. 5, А), центральная часть его мобилизуется (рис. 5, Б) и забирается трансплантат шириной 10-12 мм
• Если необходим трансплантат с костным блоком, то последний формируется с помощью осциллирующей пилы точно так же, как при заборе ВТВ-трансплантата (рис. 5, В)
• Трансплантат извлекается (рис. 5, Г) и обрабатывается на операционном столике (рис. 5, Д)

г) Предварительное растягивание трансплантата позволяет уменьшить его стрессовую релаксацию до 50%.

Фиксация трансплантата

• Сегменты трансплантатов фиксируются в костных каналах или к надкостнице вне точек прикрепления нормальных связок коленного сустава

а) Фиксация трансплантатов должна быть прочной, обеспечивать нормальное приживление сухожилия и выполнение им функции, максимально близкой к нативным связкам коленного сустава:
• Фиксация трансплантата со стороны бедренной кости:
- Существует несколько вариантов фиксации (рис. 6, А), которые можно разделить на апертурные (фиксация со стороны межмыщелковой вырезки) и неапертурные или подвешивающие (фиксация со стороны наружной кортикальной пластинки)

б) Точка фиксации нативной крестообразной связки находится на суставной поверхности. Фиксация трансплантата интерферентным винтом максимально близко к суставной поверхности увеличивает стабильность коленного сустава при различных углах сгибания, а также улучшает изометрию трансплантата:
• Фиксация трансплантата со стороны большеберцовой кости:
- Здесь также возможны несколько вариантов, включающих интерферентные винты (наиболее популярный вариант) или винты-шайбы и скобки (для дистального конца трансплантата)

в) Костная ткань метафиза большеберцовой кости отличается меньшей плотностью по сравнению с бедренной костью, прочность на разрыв в этой области фиксации ниже, поэтому здесь следует использовать интерферентные винты большего, чем на бедре, диаметра:
• На рис. 6, Д и 6, Е представлены рентгенограммы в прямой и боковой проекциях после мультисвязочной реконструкции коленного сустава с использованием нескольких различных техник фиксации: подвешивающая фиксация трансплантата ПКС с бедренной стороны и фиксация его со стороны большеберцовой кости биоабсорбируемым винтом, фиксация трансплантата ЗКС металлическим интерферентным винтом, большеберцовый костный блок на бедренной стороне трансплантата ЗКС и фиксация его биоабсорбируемым винтом, винты с шайбами для фиксации медиальной коллатеральной связки и ЗКС

г) Инструментарий и импланты:
- ВТВ и сухожилие четырехглавой мышцы — осциллирующая пила и тонкий изогнутый остеотом
- ST—сухожильный стриппер

д) Спорные вопросы:
- Основным спорным вопросом является вопрос выбора трансплантата, который обычно определяется рекомендациями той или иной школы, правилами, принятыми в конкретном учреждении, или индивидуальными предпочтениями хирурга

е) Возможные осложнения:
- При заборе ВТВ-трансплантата может произойти перелом надколенника
- Риск повреждения ST-трансплантата наиболее велик на сроке 6-8 недель после операции.
- При использовании трансплантатов диаметром менее 8 мм велик риск его несостоятельности. В таких случаях следует подумать об аугментации трансплантата (путем увеличения его диаметра)

Список использованной литературы:
1. Barber FA: The biology and biomechanics of grafts and implants. In Miller MD, editor: Orthopaedic Knowledge Update, Sports Medicine 5, Rosemont, IL, 2015, AAOS (В статье представлен обзор наиболее часто используемых для реконструкции связок и аугментации сухожилий типов трансплантатов, а также сравнительные характеристики ауто- и аллотрансплантатов).
2. Brand J, Weiler A, Caborn DN, Brown CH, Johnson DL: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction, Am J Sports Med 28:761-774, 2000 (Авторы провели анализ способов фиксации трансплантатов крестообразных связок коленного сустава. Различные типы трансплантатов могут требовать различной техники фиксации, что напрямую связано с биологическими особенностями интеграции этих трансплантатов).
3. Нара О, Barber FA: ACL fxation devices, Sports Med Arthrosc 17:217-223, 2009 (Анализ нескольких различных вариантов фиксации, используемых при реконструкции передней крестообразной связки, и сравнение преимуществ и недостатков каждого из них).
4. Izquierdo Jr R, Cadet ER, Bauer R, Standwood W, Levine WN, Ahmad CS: A survey of sports medicine specialists investigating the preferred management of contaminated anterior cruciate ligament grafts, Arthroscopy 21:1348-1353, 2005 (Авторы провели опрос среди ортопедов своей страны на тему того, как они действуют в случае контаминации трансплантата. В работе также представлены современные литературные данные, касающиеся этой проблемы).
5. Moline ME, Nonweiller DE, Evan JA, Delee JC: Contaminated anterior cruciate ligament grafts: the efficacy of 3 sterilization agents, Arthroscopy 16:373-378, 2000 (Авторы сравнивают три антибактериальных препарата, которые часто используются для обработки контаминированного в результате падения на пол трансплантата передней крестообразной связки. В контрольной группе (трансплантаты, которые не подвергались обработке), микробиологическое исследование оказывалось положительным в 58% случаев. Наилучшие результаты получены в группе трансплантатов, обрабатываемых хлоргексидином (2% положительных результатов после обработки). В группе трансплантатов, которые обрабатывались неомицином и полимиксином В, положительных результатов оказалось 6%, а среди трансплантатов, обработанных иод-повидоном их было 10%).
6. Tejwani SG, Chen J, Funahashi TT, Love R, Maletis GB: Revision risk after allograft anterior cruciate ligament reconstruction: association with graft processing techniques, patient characteristics, and graft type, Am J Sports Med 43:2696-2705, 2015 (Это крупное ретроспективное исследование связи техник стерилизации трансплантатов и типов используемых трансплантатов с риском ревизионного вмешательства после аллопластики передней крестообразной связки. Результаты свидетельствуют о том, что облучение трансплантата в дозе более 1,8 Мрад. стерилизация с использованием агента BioCleanse, молодой возраст пациентов, мужской пол и пластика с использованием ВТВ-трансплантата сопряжены с более высоким риском клинически значимой несостоятельности трансплантата и связанных с этим ревизионных вмешательств).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020