Свищи после эндопротезирования коленного сустава

Без преувеличения будет сказано, что эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов произвело невероятный фурор в современной ортопедии и травматологии. Людям с тяжелыми суставными патологиями конечностей, чтобы, наконец, почувствовать себя физически полноценными и вернуться к активной жизни, стало доступным пройти замену больного биологического сустава искусственной копией здорового сочленения. Такая операция поставила на ноги и подарила безболезненную легкость движений миллионам людей, это доказанный факт.

Однако, по статистике, благополучный исход происходит у 95% пациентов. Остальные 5%, к сожалению, сталкиваются с различными видами осложнений. Да, даже столь высокие хирургические технологии не гарантируют на 100% отсутствие послеоперационных рисков. И одним из частых последствий является инфицирование тканей послеоперационной раны с образованием в пределах нее свищей. Внесем некоторую ясность в частоту появления свищевых ходов: из 300 пациентов, прошедших замену суставов, закономерно фиксируется 1-2 случая с подобной клинической картиной.

Имплант коленного сустава

Понятие и особенности

Послеоперационный свищ (фистула) – это одно из серьезных осложнений эндопротезирования суставов или любой другой операции, имеющее инфекционное происхождение. Данный вид осложнения представляет собой эпителиальный или грануляционный сквозной канал небольшого диаметра, связующий воспаленную внутритканную полость, где собирается патологический экссудат, с внешними покровами тела. Как правило, локализируется в послеоперационном рубце, может иметь трубчатое или губовидное строение. Фистула может образоваться одна, но случаются ситуации, когда формируются множественные очаги таких неблагополучных образований.

Свищевому каналу свойственно открываться, источая наружу через своеобразное отверстие гнойный субстрат или серозную жидкость с примесями крови (при надавливании или самопроизвольно). Кроме того, его содержимое так же может истекать внутрь, собственно, в область эндопротеза. Поведение свища и его тяжесть последствий непредсказуемы. Он способен самостоятельно затягиваться, однако в дальнейшем может неоднократно открываться. Если своевременно не обратить внимания на проблему и в ближайший период не получить качественную квалифицированную медицинскую помощь, затянувшийся патогенез опасен генерализацией, углублением инфекции, сепсисом крови, летальным исходом.

Четких временных рамок появления свищевого образования не существует: ему характерно как появляться в ранние, промежуточные периоды, так и поздние, отдаленные. А это означает, что осложнение у кого-то возникает через несколько дней или недель после эндопротезирования колена, ТБС, а у кого-то – спустя месяцы и даже годы. Естественно, не беспричинно, его развитию способствуют определенные факторы, осветим их подробно дальше.

Почему открылся свищ – основные причины

Формирование и открытие свищевых каналов всегда провоцируется активным развитием бактериальной среды в прооперированных мягких тканях. Наиболее распространенным возбудителем данного патогенеза после протезирования тазобедренных и коленных суставов становится золотистый стафилококк, его обнаруживают в 60%-70% случаев. Примерно в 25% высеивают эпидермальный стафилококк. Совсем редко – определяется сочетание этих двух типов стафилококковой инфекции или других форм патогенов (синегнойной палочки, энтерококков, дифтероидов, анаэробов, грибов и др.).

На заселение и активизацию патогенных бактерий в раневой зоне могут оказывать влияние различные причины, перечислим наиболее частые из них (вероятность по убыванию):

• нарушение правил асептики и антисептики в момент или после снятия шовного материала с раны;
• неполноценное удаление нерассасывающихся капроновых нитей в ходе снятия швов (оставшиеся в подкожной клетчатке их фрагменты);
• ушивание мягких тканей после проведенного эндопротезирования изначально недостаточно стерильной нитью;
• специфический аутоиммунный ответ организма на наложенные на рану лигатуры или на установленный эндопротез, вызывающий местную воспалительную реакцию и отторжение нитей, имплантата;
• расхождение краев раны на любом из постхирургических этапов (это – открытые врата для свободного попадания инфекции);
• интраоперационное занесение инфекции в рану плохо обработанными хирургическими инструментами и материалами, либо сильная травматизация тканей в ходе оперативного процесса вследствие неаккуратной работы хирурга;
• хронически протекающий инфекционный процесс в активной фазе в любой части организма (мочеполовых органах, носоглотке, зубах и пр.), который с током крови заносится в область протезирования.

Обязательно стоит отметить и тех пациентов, которые попадают в группу риска к появлению гнойных свищей. У них риски самые высокие, даже без причастия указанных факторов-провокаторов, не говоря уже об их наличии. В эту группу входят люди с отягощающей сопутствующей патологией в анамнезе: ревматоидным артиритом, системной красной волчанкой, сахарным диабетом, ожирением, гемофилией, ВИЧ. Также определенную предрасположенность к функционирующим свищам имеют пожилые люди из-за ослабленного иммунного потенциала противостоянию инфекциям, а также недостаточной активации процессов тканевой репарации и регенерации.

Что делать, если свищ открылся и течет?

Если у человека после замены сустава искусственным эндопротезом спустя некоторое время появилась фистула и, тем более выделяемый из очага поражения экссудат, следует в наикратчайшие сроки обратиться к хирургу. Воспалительный процесс должен быть тщательно исследован на количество и качество отделяемого, глубину свища, инфекционный генез, наличие инородных тел, состояние протезного ложа, ориентацию и стабильность протеза. Только на основании всех этих диагностических данных специалистом разрабатывается оптимальная тактика лечения, которая предупредит распространение опасной инфекции по организму и принесет окончательное выздоровление.

До приема врача максимум, что можно рекомендовать в качестве первой помощи в домашних условиях, – проводить обработку места поражения перекисью водорода или раствором фурацилина. Указанные средства оказывают местное бактерицидное и противовоспалительное действие, что позволит несколько снизить прогрессирование воспалительно-инфекционного патогенеза. Проведение дома местных антибактериальных процедур осуществляется способом промывания раны с использованием одноразового шприца без иголки соответствующими антисептиками. Подобная тактика является временной поддерживающей мерой, она не решает проблему, о чем каждый должен четко осознавать.

После эндопротезирования коленного/тазобедренного сустава вариант полностью полагаться на себя (пытаться вылечить самому открытый свищ, ждать, когда он закроется и т. д.) более чем абсурден и обречен на провал. Акцентируем, этот вид осложнений нуждается сугубо во врачебной помощи и является абсолютным показанием к госпитализации больного в стационар. Других альтернатив не существует. На прогнозы прямо влияют сроки обращения пациента за специализированной помощью в клинику с момента появления первых симптомов свища.

Лечения свища

Как открытые, так и закрытые свищи нуждаются в профессиональном лечении. Обязательно перед лечением проводят фистулографию свищевых ходов, бактериологические посевы из биоптата, рентген протезированного сустава. Безоперационный подход против такой серьезной послеоперационной патологии в случае с эндопротезированием признан бесперспективным. Свищевые образования склонны многократно рецидивировать, поэтому от них нужно избавляться радикально, используя хирургический метод удаления. К сожалению, не всегда хирургия обходится лишь резекцией фистул, зачастую требуется снимать протезную конструкцию и заменять ее на новую.

По статистике, только у 20% пациентов клиническая картина позволяет специалистам принять решение ограничиться оперативным вмешательством исключительно в области воспаленного рубца, не трогая первично установленный имплантат. Когда это возможно?

1. При незапущенном свище поверхностной локализации. Тогда он тотально резецируется, а вместе с ним извлекаются чужеродные элементы (в основном остатки лигатур) и корректно иссекаются нежизнеспособные ткани. После следует усиленная антибиотикотерапия, местные антисептические процедуры, перевязки. Антибиотики назначают в соответствии с полученными результатами бактериологического анализа раневого отделяемого, проведенного перед операцией.
2. В единичных случаях, при сформировавшемся в самые ранние сроки (менее 21-30 суток) после первичного эндопротезирования свищевом канале, сообщающем эндопротез с внешней средой. При этом компоненты имплантата сохраняют абсолютную стабильность, в перипротезной области отсутствуют гнойные затеки. В этом случае выполняется иссечение свища с последующим раневым дебридментом и постановкой дренирующей промывной системы в протезированный коленный или тазобедренный сустав. После, с учетом идентифицированного инфекционного агента, назначается долгий курс антибиотиков и сеансы промывания раны антисептическими растворами.

Процесс установки временного спейсера в коленный сустав.

• доскональная визуализационная диагностика имплант-зоны, фистулография, идентификация возбудителя;
• фистулэктомия – полная резекция свищевого хода;
• суставной дебридмент и удаление эндопротеза;
• имплантация артикулирующего спейсера вместо коленного или тазобедренного протеза сроком приблизительно на 6 месяцев (используется цементный спейсер, импрегнированный антибиотиком, чаще гентамицином или ванкомицином);
• активная системная антибактериальная терапия, рекомендованная врачом – сначала в стационаре внутривенно, далее длительно (перорально или уколами) в амбулаторных/домашних условиях до реимплантации;
• примерно спустя полгода после установки спейсера, но исключительно при условии полной элиминации инфекции, выполняется повторное эндопротезирование.

Поиск по форуму

Расширенный поиск

Найти все сообщения с благодарностями

Поиск по дневникам

Расширенный поиск

К странице.

Доброе время суток, Уважаемы специалисты.

У меня пару вопросов, постараюсь изложить всё по порядку. Изначально извиняюсь за неправильные мед.термины, так как перевожу с итальянского.

Женщина, 32 года. Не курю. Не работаю. Изначальный диагноз ( сентябрь 2008) - Саркома Юинга Б/Б левой голени.
В августе 2009 оперировали (ОП) в Италии- удаление саркомы. При ОП была проведена полная резекция верхней 1/3 голени, с заменой на трупную кость, и полное удаление коленного сустава с заменой на титановый эндопротез. Трупную кость "покрыли" ( опять же извиняюсь за перевод) икроножной мышцой развернув её на переднюю часть голени.
До ОП было проведено 4 курса химио-терапии и радио-терапия.
Все года наблюдаюсь у онколога и ортопедов. Результаты положительные.
Спустя 4 года после ОП, а именно в октябре 2013 на месте стыка донорской кости и моей, появился небольшой свищ из которого вытекала лимфа. Обратилась к пластическим хирургам которые проводили ОП, назначали скан. скелета - ничего не показал, вернее врачам ничего не было ясно по снимкам. Назначали Леукоскан, который не выявил остеомиелит.
Ортопед сказал что это нормальное явление. Что такое может быть и всю жизнь, открываться-закрываться-открываться. Мне назначали Rifocina, капала в свищ на протяжение 4 недель, спустя 4 месяца свищ сам закрылся.
Прошло еще 4 месяца, после поездки на море ( сразу уточню что я не загораю, сижу только под зонтом, но в море захожу) у меня начало опухать то место где был первоначальный свищ и в сентябре открылся заново, только теперь больше в размере.
Сделала биопсию/гистологию - отрицательная, написано - хронический свищ. Прошла все анализы, КТ- как всегда всё в норме, никаких признаков изначальной болезни, кровь в норме, кроме немного повышенного реактивного белка, узи брюшной полости в норме, по онкологии всё "негатив", рентген ноги ( октябрь 2014) в норме. Врачи ортопеды меня посылают к пластическим хирургам что бы решить проблему с свищем. А потом уже вернёмся к моему протезу колена который не сгибается. ( об этом чуть ниже)
В это время у меня открывается еще один маленький свищ ниже первого. Меня начали готовить в отделение пласт. хирургии к операции, сделали Артериографию, опять анализ крови, намекая что скорее всего будут брать мышцу с лопатки для замены той что на передней части голени.
Почти 3 недели ждала звонок врача. тишина. позвонил хирург и сказал что ортопед ( тот который мне производил первоначальную ОП) решил - единственный метод для решения свищей - ампутация от колена.(((((
Уважаемые врачи, у меня к вам вопрос - неужели это единственный способ решения моей проблемы?
В понедельник ( 15/12/2014) я была на приёме в Ортопедическом Центре ( тоже в Ит. город Болонья) Профессор предложил удалить протез и трупную кость и установить Спейсер на 2 месяца, что бы прочистить кость и мышцу. Потом заново установка коленного протеза. Предупредил что может этот метод с антибиотиком не поможет, так как у мне была проведена радиотерапия, и тогда второй вариант это ампутация((((

Отсюда и второй вопрос- такой метод может мне действительно спасти ногу. Кто с этим встречался, какие результаты? ОЧЕНЬ хочется ногу спасти.

Еще момент- после первой ОП, мне оставили блокированное колено, вернее Эпротез, в стационаре на Кинетеке я сгибала колено до 60 гр. Потом 7 месяцев я ходила упираясь на костыли и надевала на ногу "тутор". После чего при свободной ходьбе колено сгибалось всего 25-30 гр. Меня НИКТО не предупредил о том что Эпротез блокирован ( склеен) и что я не могу нагружать ногу. На всех моих регулярных визитах к ортопеду мне говорили что я должна колено разрабатывать, один врач даже предложил велотренажер. Сразу уточню, ни на одном моём приёме , основной ортопед-куратор не присутствовал, все врачи были разные. Таким образом, я дома, в прошлом году (в январе) делала обычные упражнения которые мне разрешили делать, в результате растянула связки. боли были ужасные, в срочном порядке НАКОНЕЦ ТО попала к тому ортопеду который мне производил всю ОП. Только тогда я узнала что у меня оказывается колено блокировано, и что мне нужно произвести последующую ОП (Artroscopia Sec. Judet). Врач назначал опять "тутор" на 2 месяца, после чего моё колено ВООБЩЕ больше не сгибается.

Третий вопрос - Ортопед к которому я попала в Пн. на приём, сообщил что если всё пойдёт отлично с спейсером, то новый Эпротез который установят будет сразу же сгибаться - ПРАВДА ли это, вернее это действительно возможно? а то уж очень не приятно падать по среди улицы из-за того что колено совсем не сгибается.

Извиняюсь еще раз за столь длинную историю, хотелось как-то более понятно изложить мою проблему.

Если нужны какие-то снимки рентгенов или чего-то еще, выложу обязательно.
Ниже фото свищей на сегодняшний день.
йцуцй.JPG
пап.JPG