Статьи о лечении подагры

Рассмотрены подходы к лечению подагры в соответствии с современными рекомендациями. Уделено внимание и немедикаментозным методам профилактики, представлены рекомендации по диетотерапии при подагре.

Approaches to gout therapy were considered according to modern guidelines. Attention was also paid to non-drug methods of prevention, guidelines on dietary treatment in gout were presented.

Подагра является наиболее частой причиной артрита [1], что обусловлено отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в суставах и мягких тканях. Для формирования кристаллов МУН необходима персистирующая гиперурикемия. При повышении сывороточного уровня мочевой кислоты (МК) происходит насыщение тканей МУН, что создает условия для его кристаллизации и, соответственно, манифестации подагры [2]. Порог насыщения МК составляет около 7 мг/дл (420 мкмоль/л), хотя для пациентов с подагрой рекомендуется достигать сывороточный уровень МК менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л), поскольку такой уровень МК приводит к более быстрому уменьшению кристаллических отложений МУН [3–6].

Достигнутые в настоящее время успехи в понимании основных механизмов развития хронической гиперурикемии и подагры позволили пересмотреть многие положения, лежащие в основе диагностики и лечения заболевания. Между тем, несмотря на успехи в понимании патофизиологии подагры и доступность эффективных методов лечения, подагра остается плохо контролируемым заболеванием во всех странах [7, 8]. Пожалуй, самой распространенной проблемой является низкая приверженность пациентов к снижению сывороточного уровня МК, что главным образом связано с недостаточным пониманием цели терапии подагры и врачами, и пациентами. Целесообразно объяснить пациентам цель лечения [9–11], которая заключается в растворении имеющихся отложений кристаллов МУН путем снижения сывороточного уровня МК ниже точки насыщения сыворотки уратами и купировании приступов артрита, если таковые возникают. Следует также поддерживать сывороточный уровень МК ниже порога насыщения, чтобы избежать образования новых кристаллов.

Целью настоящей статьи было предоставить практический обзор существующих подходов к управлению заболеванием в четырех аспектах: немедикаментозные методы профилактики и лечения гиперурикемии; купирование острого приступа артрита; уратснижающая терапия, направленная на профилактику приступов артрита и образование тофусов; профилактика приступов артрита при инициации уратснижающей терапии.

Лечение подагры в соответствии с современными рекомендациями направлено на улучшение исходов заболевания. Эффективность лечебно-профилактических вмешательств при подагре зависит от четкого следования предложенной в них концепции лечения [4, 12, 13].

Немедикаментозные методы профилактики, нацеленные на модификацию факторов образа жизни, связанных с риском развития гиперурикемии, предусматривают индивидуальное или групповое профилактическое консультирование по актуальным вопросам диетотерапии, контролю массы тела при ожирении, достижению целевых уровней артериального давления, коррекции нарушений углеводного и липидного обмена.

Ожирение является ведущим фактором риска подагры, особенно у мужчин, соответственно, контроль массы тела оказывает существенное влияние на частоту приступов подагры [14]. Снижение веса за счет ограничения общей калорийности пищи и потребления углеводов благотворно влияет на уровни сывороточного урата у пациентов с подагрой [15, 16].

Следует отметить, что в настоящее время пересмотрены некоторые принципиальные позиции по диетотерапии при подагре. Так, рекомендация по жесткому ограничению в пищевом рационе пуринсодержащих продуктов распространяется только на животные производные (мясо, морепродукты), поскольку именно такая мера способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты. При этом богатая пуринами растительная пища не оказывает существенного влияния на урикемию [4, 17]. Показано, что потребление обезжиренных молочных продуктов [18, 19], растительных масел и овощей ассоциируется с уменьшением риска гиперурикемии и приступов подагры [4, 12]. Витамин С увеличивает почечную экскрецию мочевой кислоты, поэтому его можно использовать в качестве дополнительной меры при терапии подагры [20, 21]. Безопасным в отношении сывороточного уровня МК и риска развития подагры считается потребление небольшого количества сухого вина [20, 22]. При этом потребление пива, в т. ч. безалкогольного, крепких спиртных напитков, а также подслащенных безалкогольных напитков с высоким содержанием фруктозы должно быть ограничено максимально [20, 23–25].

Несмотря на то, что основная масса клинических исследований затрагивают оценку эффективности диетотерапии в аспекте профилактики риска развития подагры, а не управления частотой приступов артрита у лиц с верифицированным диагнозом, рекомендации по модификации образа жизни должны даваться всем пациентам с подагрой, в т. ч. получающим медикаментозную терапию.

В современных рекомендациях в качестве препаратов первой линии противовоспалительной терапии рассматриваются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), колхицин и глюкокортикостероиды (ГК) [4, 12, 13]. Сравнительно недавний систематический обзор показал, что НПВС (в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2), ГК (перорально и внутримышечно), колхицин и ингибитор ИЛ-1β (канакинумаб) являются эффективными методами лечения острых приступов [26]. Целесообразность персонифицированного выбора режима терапии обусловлена и индивидуальными особенностями больного, и гетерогенностью собственно подагрического процесса, протекающего с вовлечением многих органов и систем организма, что существенно модифицирует фармакодинамику препаратов, приводя к кумуляции нежелательных эффектов.

Терапия НПВС занимает лидирующие позиции в лечении как острого приступа, так и хронического подагрического артрита. Считается, чем раньше назначен препарат, тем быстрее может быть достигнут анальгетический эффект. НПВС следует использовать в максимальных суточных дозах, которые могут быть уменьшены по мере ослабления симптоматики. Выбор конкретного НПВС во многом зависит от личных предпочтений. И селективные ингибиторы ЦОГ-2, и традиционные НПВС эффективны при лечении острых приступов подагрического артрита. Недавний систематический обзор, объединяющий результаты шести рандомизированных клинических исследований (851 пациент), продемонстрировал одинаковый эффект эторикоксиба (120 мг в сутки), индометацина и диклофенака при остром артрите, с лучшей у эторикоксиба переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта [27]. Другой селективный ингибитор ЦОГ-2 — целекоксиб также обнаружил сопоставимый с индометацином эффект в отношении умеренной и выраженной боли у пациентов с острым подагрическим артритом [28]. Еще в одном систематическом обзоре был сделан вывод о том, что НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2 обнаруживают эквивалентные преимущества в плане уменьшения боли, отечности и улучшения общего самочувствия, однако традиционные НПВС отличаются большей частотой отмены из-за нежелательных явлений [29].

Колхицин — алкалоид, получаемый из растения безвременника осеннего (Colchicum autumnae), используется для лечения острой подагры на протяжении многих десятилетий. Клинические исследования и ежедневная рутинная практика демонстрируют высокую частоту побочных эффектов при применении колхицина, которые, вероятно, можно объяснить назначением в прошлые годы более высоких доз препарата, чем рекомендованы в настоящее время. По крайней мере, большое многоцентровое исследование пациентов с подагрой и сохраненной функцией почек убедительно показало сопоставимую эффективность двух режимов терапии острого подагрического артрита: низкодозового (1,8 мг колхицина в сутки: 1,2 мг сразу и 0,6 мг через час) и высокодозового (4,8 мг колхицина в сутки: 1,2 мг сразу и по 0,6 мг каждый час; 6 раз), с существенно меньшей частотой побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в группе с низкой дозой. Причем эффективность низких доз колхицина была эквивалентна высоким в том случае, если колхицин в низких дозах назначался в течение первых 12 часов после начала острого приступа артрита [30]. Клиническая практика показывает, что колхицин оказывается гораздо менее эффективным, если его назначают после 12–24 часов от начала приступа. Соответственно, более позднее назначение может потребовать больших доз препарата, что практически всегда заканчивается развитием нежелательных лекарственных реакций.

Согласно современным национальным рекомендациям для купирования острой атаки артрита целесообразным считается назначение у большинства пациентов низких доз колхицина (1,5 мг в первые сутки (1 мг сразу и через 1 час еще 0,5 мг) и по 1 мг со следующего дня) [13].

Назначение ГК для купирования острого приступа подагры возможно в виде внутрисуставных (после удаления синовиальной жидкости), внутримышечных инъекций или внутрь.

Пероральный прием преднизолона в суточной дозе 30–35 мг/сут демонстрирует высокую эффективность [31, 32] и рекомендуется группами Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) и Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) в качестве терапии первой линии при лечении острого приступа подагры [12, 33]. При этом стартовая доза преднизолона 30–35 мг/сут назначается на несколько (3–6) дней с последующей быстрой (в течение 1 недели) полной отменой.

Внутримышечное введение ГК может быть применено в случаях полиартикулярного поражения суставов [34]. Внутрисуставные инъекции стероидов оказываются очень эффективными и рекомендуются как ACR, так и EULAR при моно- или полиартикулярном поражении суставов, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований [12, 33].

Однако важно отметить, что, вопреки бытующему мнению, прием преднизолона не эффективнее НПВС. Так, сравнение двух режимов терапии (преднизолон 35 мг/сут и напроксен 1000 мг/сут) у пациентов с острым подагрическим артритом показало отсутствие различий в динамике интенсивности боли при сопоставимой частоте нежелательных эффектов [35]. Кроме того, ГК не безопаснее НПВС, поскольку способны усугубить течение артериальной гипертонии и сахарного диабета [36]. В исследовании [37] частота побочных эффектов даже на однократное внутрисуставное введение ГК (бетаметазон 7 мг) оказалась чрезвычайно высокой: у 73% пациентов обнаружилось клинически значимое повышение уровня систолического артериального давления, у 23% — гликемия натощак, у 13% — ЭКГ-признаки ишемии миокарда.

При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВС, колхицина и ГК, а также отсутствии текущей инфекции, с целью купирования острого артрита возможно применение моноклональных антител к ИЛ-1 (канакинумаб) [12].

Уратснижающая терапия, основной целью которой является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН, возможна посредством достижения уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (

М. И. Шупина 1 , кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Логинова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Тайваньские ученые доказали: вегетарианская диета снижает риск появления подагры и способствует ее лечению. Из результатов их работы, которая опубликована в журнале Clinical Nutrition, следует, что отказ от мясных продуктов - одно из значимых средств профилактики этой болезни.

Причина подагры - нарушение метаболизма пуриновых оснований, аденина и гуанина, - соединений, входящих в состав РНК и ДНК всех живых существ. В организме человека пурины распадаются до мочевой кислоты и в такой форме выводятся с мочой. При нарушении пуринового метаболизма повышается концентрация мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и происходит отложение кристаллов ее соли (моноурата натрия) в органах и тканях. Отложение солей в суставах - причина сильных болей при подагре. Первыми страдают от сильных болей пальцы ног, потом болезнь поражает колени, лодыжки.

Это заболевание чаще встречается в промышленно развитых странах и преимущественно у мужчин в относительно молодом возрасте - в 40-50 лет. Но в последнее время подагрой стали болеть и женщины - как правило, после менопаузы.

Последствия этого заболевания могут быть самыми тяжелыми - от поражения почек до инфаркта.

Нарушения пуринового обмена, особенно на ранней стадии развития заболевания, можно устранить с помощью медикаментозного лечения и соответствующей диеты. Особенно способствует лечению и профилактике подагры вегетарианская пища - об этом говорит недавнее исследование тайваньских ученых.

"Мы смогли показать, что вегетарианская диета снижает риск развития подагры и что этот эффект не ограничивается понижением уровня мочевой кислоты", - говорит Чин-Лон Лин из Католического университета Фу Джен в Тайбэе (Тайвань).

В почти 10-летнем исследовании участвовали в общей сложности 14 000 пациентов, которых разделили на условные группы - среди них были мясоеды, вегетарианцы и веганы. На начало эксперимента ни у одного из них не было симптомов подагры, и они не курили и не употребляли алкоголь в течение как минимум двух лет. Что касается вопросов питания, то около 4700 добровольцев сказали, что они не ели мясо или рыбу.

В течение пяти-девяти лет после начала наблюдений первые 226 пациентов заболели подагрой - это были те, кто употреблял мясные продукты. В группе вегетарианцев риск подагры был на 67% ниже, чем у мясоедов. Исследователи также обнаружили, что уровень мочевой кислоты у вегетарианцев, которые ели яйца и молочные продукты, был значительно ниже, чем у веганов, не употреблявших никаких продуктов животного происхождения.

Интересным был тот факт, что вегетарианцы вместо мяса и рыбы ели больше соевых продуктов, в которых высокое содержание пурина. Однако растительная, богатая пуринами, диета не увеличивала риск подагры. Таким образом, предполагают исследователи, пурины растений безопаснее пуринов животного происхождения.

Более того, соевые продукты и другие растительные компоненты, по всей видимости, подавляют воспаление, связанное с подагрой, уменьшают выработку мочевой кислоты и способствуют ее выведению из организма.

По этой причине, говорится в работе, вегетарианская диета может быть идеальной для лечения и профилактики подагры и одновременно предотвращать сопутствующие заболевания, такие как гипертония, диабет и сердечно-сосудистые болезни.

Если подходить к определению слишком педантично, то эта болезнь, подагра, относится только к суставу основания большого пальца ноги (самый распространенный симптом). Другие названия этого же вида подагрического артрита в зависимости от места его возникновения называют: гонагра, чирагра, рачидагра.

Но больному в момент его знакомства с подагрой абсолютно всё равно, как что называется. Потому что он испытывает невыносимую боль. Пронизанная иглами или как будто сдавленная тисками ступня, на которую невозможно опереться — это первое, сильное, внешнее проявление подагры. Но начинается болезнь намного раньше.

Боль – это существенная, но не единственная проблема. Подагра часто развивается в тесном сочетании с такими серьезными заболеваниями как гипертония и сахарный диабет, а это уже действительно влияет на продолжительность и качество жизни. Так что предлагаем ознакомиться, что это за болезнь, каковы ее симптомы, какие существуют способы лечения. А также рассмотрим, нужно ли придерживаться диеты и как это помогает при подагре.

Подагра, что это за болезнь?

Подагра начинается задолго до проявления первых симптомов. Вследствие нарушения обмена мочевой кислоты, избыток ее в виде кристаллов годами накапливается в суставах и мягких тканях. Генетическая предрасположенность, нарушение метаболического обмена, снижение функции почек и лишний вес – вот частые причины возникновения подагры.

Первый яркий симптом – это боль в суставе. К слову сказать, симптом не специфичный, то есть подобные боли возникают и при других заболеваниях суставов, что создает проблему при диагностике подагры. Боль очень острая, а воспаление сустава появляется мгновенно. При первых приступах подагры поражаются суставы ног: сустав большого пальца, голеностопа или колена.

При приступе начинает беспокоить один, реже два сустава. Из-за возникающего отека сустав увеличивается в размерах, краснеет и становится горячим. Как правило, приступ подагры проходит за неделю, из которых первые два дня самые тяжелые. Затем боль уменьшается, иногда даже без помощи противовоспалительных лекарств, и опять наступает спокойный период бессимптомного течения болезни.

При дальнейшем развитии подагры частота приступов увеличивается до 3-4 раз в год, они становятся более продолжительными, также болезнь захватывает большее количество суставов. Следующая стадия – это отложение солей мочевой кислоты (уратов) в мягких тканях, при этом они набухают и образуют тофусы, в том числе в почках, что грозит возникновением мочекаменной болезни.

Диагностика подагры

Чаще всего, по разным причинам, врачам приходится основываться на характерной клинической картине подагры. Когда у больного уже не в первый раз наблюдаются острые воспаления суставов ног, в анализах крови уровень мочевой кислоты более 480 мкмоль/л, а в момент приступа повышаются скорость оседания эритроцитов и С-реактивый белок.

Гарантированно подтвердить или опровергнуть диагноз подагры можно с помощью метода поляризационной микроскопии, получив кристаллы мочевой кислоты из синовиальной жидкости при пункции сустава.

Также в постановке диагноза может помочь ультразвуковая диагностика. На УЗИ при подагре видно два контура сустава. При достаточной квалификации специалиста УЗИ он поставит диагноз подагры или, допустим, артроза.

Лечение

Лечение при подагре условно можно разделить на два процесса:

• Лечение во время приступа подагры

Это только медикаментозное лечение, направленное на то, чтобы хоть как-то помочь преодолеть болевой приступ. Перечень лекарств, их сочетание и дозировки подбираются врачами индивидуально. Обычно в максимально возможных дозировках назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в сочетании с колхицином. Принимают лекарства обычно до полного снятия воспаления.

К слову сказать, во время первого приступа подагры еще надо найти силы добраться до врача. Потому что любые попытки перемещения чувствительны для больного сустава, так как на ногу наступить практически невозможно. Для таких случаев врач назначает короткий курс обезболивающих. Так что к следующему приступу подагры пациент, как правило, знает свой перечень лекарств, который должен быть у него в домашней аптечке.

• Профилактическое лечение заболевания в промежутках между кризисами

Еще более важная часть лечения – это профилактическая. От того насколько строго ее придерживаются пациенты, зависит насколько редко будут случаться приступы подагры. Их частоту можно сократить от нескольких раз в год до одного раза в несколько лет. Профилактическое лечение подразумевает соблюдение низкопуриновой диеты и приём лекарств.

При подагре главное ограничение в рационе питания — это алкоголь. В первую очередь, пиво и крепкий алкоголь. Потому что они задерживают выведение мочевой кислоты почками, из-за чего она накапливается в крови.

Мочевая кислота образуется из пуринов, которые поступают в организм человека вместе с пищей. При подагре потребление продуктов с высоким содержанием пуринов желательно сократить. И основное ограничение, как видно из таблицы, касается высокобелковой пищи.

Что желательно исключить и что сократить в своем рационе:

Продукты которых следует избегать	Продукты которые следует ограничить	Продукты которые можно потреблять
алкоголь (пиво и крепкие напитки)	бобовые (фосоль, горох, бобы)	молоко и молочные продукты
мясные и рыбные бульоны	щавель, шпинат	зерновые (хлеб, каши, отруби)
морепродукты и ракообразные	томаты	картофель
печень	баклажаны	морковь
субпродукты (печень,почки,легкие)	редис	капуста
жареное мясо	цветная капуста	огурцы
копчености	спаржа	тыква
острые приправы, специи	грибы	лук
Шоколад, кофе, какао	рыба, икра	свекла
Мясные и рыбные консервы	отворное мясо, рыба	сельдерей
вино	орехи
арбузы, дыни
ягоды и фрукты

Главная роль в профилактическом лечении подагры отводится лекарственным препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты в крови.

На начальном этапе обычно назначаются минимальные дозы и в дальнейшем они постепенно увеличиваются, ориентируясь на показатели мочевой кислоты в анализах крови, которые должны составлять 300-360 мкмоль/л.

Чем строже соблюдается низкопуриновая диета, тем меньше дозировка принимаемого препарата. А само лекарство, чтобы не допустить развития подагры и сократить частоту приступов, нужно принимать постоянно на протяжении многих лет.

Еще одной важной рекомендацией для предотвращения дальнейшего развития подагры является нормализация веса тела. Проще говоря, похудеть, если имеется избыточный вес. Повторимся, что лишний вес является одной из частых причин возникновения заболевания. Рекомендуем проверить свой ИМТ.

При нормальном весе не только снижается риск возникновения подагры, но и, если всё-таки заболевание диагностировали, нормальный вес не допустит дальнейшего развития и существенно снизит частоту приступов.

В подтверждение сказанного предлагаем посмотреть видеовыступление известного врача Мясникова А.Л., который знаком с подагрой по личному опыту. Отрывок, посвященный подагре, начинается с первой минуты. В данном видео рассматриваются вопросы трудности диагностики, постоянства лечения, и варианты медикаментов.

Хорошо. Давайте поговорим на тему альтернативного лечения.

Природные средства как альтернатива противовоспалительным препаратам.

При проведении исследований в некоторых случаях при приёме НПВП выявлено отсутствие снижения боли и припухлостей по сравнению с группой плацебо. То есть выводы некоторых научных исследований говорят о бесполезности противовоспалительных препаратов.

Веками люди использовали природные противовоспалительные средства растительного и животного происхождения, побочные действия которых не так опасны и проявляются реже. Наиболее часто используемые народные средства рассматриваются в этой статье.

Омега3. Исследования показали, что всем известный рыбий жир, содержащий Омега-3, полиненасыщенные жирные кислоты, является одним из самых эффективных природных противовоспалительных средств.

Эффективность биологического состава рыбьего жира в лечении артрита по сравнению с традиционными фармацевтическими противовоспалительными средствами была доказана положительными клиническими исследованиями. Рекомендуемая дозировка составляет в общей сложности до 5 г Омега-3 в день вместе с едой.

Салицин. Это одно из старейших растительных средств от боли и воспаления, содержащееся в коре деревьев семейства ивовых (осина, белая ива). Салицин из коры преобразуется печенью в салициловую кислоту и, как считается, имеет меньше побочных эффектов, чем аспирин. У него есть некоторые противопоказания к применению, ознакомиться с которыми можно по ссылке

Ресвератрол представляет собой вещество растительного происхождения. Полифенол находится в разных концентрациях во многих различных растительных источниках. Считается, что наибольшее его содержание в кожуре красного винограда и красном вине, а также чернике, шелковице.

Группа ученых (Elmali et al), сообщила в 2007 году, что внутрисуставная инъекция ресвератрола защищает хрящ и уменьшает воспалительную реакцию при моделировании остеоартроза коленного сустава. По выводам данного исследования клинических испытаний не проводилось.

Зеленый чай. Благодаря своим антиоксидантным свойствам, зеленый чай уже давно признан отличным профилактическим средством от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний. Его противовоспалительные и хондропротекторные свойства продемонстрированы исследованиями совсем недавно. Рекомендуемая норма — 3-4 чашки в день.

Ссылки на исследования и описания других народных средств (куркума, эфирное масло ладана и пр.), а также информацию о механизмах подавления воспаления этими средствами можно найти в обозначенной выше статье.

Резюме

Итак, подведем итог вышесказанному. Подагра – это хроническая болезнь суставов, которая в первую очередь существенно влияет на качество жизни. Поначалу, когда вследствие нарушений происходит накопление мочевой кислоты в суставах и тканях, болезнь протекает без особых симптомов. Далее подагра проявляет себя болезненными приступами, которые могут случаться до нескольких раз в год. Для контроля над заболеванием требуется постоянное профилактическое лечение, состоящее из низкопуриновой диеты и приеме лекарств. Будьте здоровы!

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Не лучше дело обстоит с лечением подагры. Недавно американские коллеги проанализировали, насколько оптимальна терапия пациентов с подагрой и как она соотносится с основной целью лечения в соответствии с рекомендациями АСR (снижение сывороточного уровня мочевой кислоты (МК) ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л)) [2]. Оказалось, что только половина из 4,5 млн американцев, больных подагрой, получает уратснижающую терапию, а 2/3 больных она должна быть назначена или усилена (т. е. сывороточный уровень МК у них выше целевого). Наши данные, основанные на длительном наблюдении 160 больных подагрой, мало чем отличаются: 36% пациентов, которым был назначен аллопуринол, от приема препарата воздерживались, титровали дозу препарата до достижения целевого уровня МК всего 23% из тех, кто принимал препарат (сывороточный уровень МК был ниже 360 мкмоль/л лишь у 16% пациентов).

Цель данной работы – не столько анализ предполагаемых достоинств и недостатков тех или иных постулатов отдельных рекомендаций, сколько попытка максимально приблизить, адаптировать имеющиеся современные данные о диагностических и лекарственных возможностях к нашим реалиям.

Обычно диагноз подагры может быть предположен лишь в случае развития у пациента приступа острого артрита. Однако утверждение, что подагра – это прежде всего острое воспаление, сменяющееся межприступным периодом, сейчас подвергается сомнению, т. к. доказано, что воспаление, обусловленное отложением кристаллов моноурата натрия, может выявляться в интактном суставе задолго до развития клинической симптоматики [3]. Но можем ли мы поставить диагноз до развития приступа?

Условно разделим пациентов на 3 группы: с наличием гиперурикемии, но без приступов острого артрита в анамнезе; с предшествующим визиту или текущим приступом острого артрита; с хроническим артритом и наличием подкожных узлов, которые мы можем предположительно принять за тофус. Попытаемся применить к ним те принципы, на которых базируется диагностика подагры.

Объединяющим моментом будет наличие гиперурикемии, без которой говорить о подагре нельзя, притом, что это единственный фактор, непосредственно определяющий возможность развития заболевания. Чем выше уровень МК в крови, тем больше вероятность того, что мы имеем дело с пациентом, у которого либо уже есть подагра, либо высок риск ее возникновения. Однако этот риск не равен нулю даже при сывороточном уровне МК ниже 360 мкмоль/л; чувствительность и специфичность его невысоки; кроме того, показатель этот нестойкий, и однократно полученное нормативное его значение не позволяет диагноз отвергнуть, хотя чем он ниже, тем меньше шансов обнаружить у пациента подагру [4, 5]. Следует также помнить о том, что незадолго до развития и во время приступа артрита уровень МК в сыворотке крови снижается [6].

На этапе 1-го визита у пациентов с предшествующим визиту или текущим приступом острого артрита определяющими будут именно клинические проявления, чаще всего симптомы воспаления.

Типичные признаки артрита при подагре включают внезапное начало (максимальная интенсивность боли в 1-е сут), быстрое нарастание симптомов воспаления (боль, отечность, гиперемия, ограничение подвижности). Следует помнить, что эти симптомы мало чем отличаются от таковых при болезни депонирования пирофосфата кальция [14]. Отек мягкий тканей и эритема кожи могут быть выражены столь сильно, что иногда симулируют целлюлит или флебит [13].

Стойкое воспаление и формирование тофусов в области суставов кистей и стоп могут имитировать деформацию суставов у пациентов с ревматоидным артритом.

Можем ли мы с уверенностью говорить об определенном диагнозе подагры, если клиническая картина полностью соответствует описанной? К сожалению, нет, и вероятность ошибки, как показывает практика, довольно велика. Например, L.B. Kienhorst et al. обследовали 159 пациентов с артритом 1-го плюснефалангового сустава, 98% из которых исходно был поставлен диагноз подагры, подтвердили его только у 77% исследованных пациентов [18].

Метод относительно прост, и сложно объяснить, почему подобное исследование не является рутинным даже в крупных медицинских центрах. Можно предположить, что применение поляризационной микроскопии будет тем полезнее, чем раньше она выполнена, но ответ на вопрос, стоит ли использовать ее у пациентов на стадии асимптоматической гиперурикемии, неоднозначен. Необходимы, во-первых, наличие соответствующей аппаратуры – поляризационного микроскопа, во-вторых, навыки выполнения пункции и получения синовиальной жидкости из интактного сустава и соответствующая подготовка для проведения ее анализа. Поэтому вопрос о проведении подобного высокоинвазивного исследования всем без исключения пациентам с гиперурикемией представляется спорным [25].

Принципиально важно, что несколько поисковых работ позволили выявить тофусы или феномен двойного контура при проведении УЗИ суставов у 29–42% пациентов (в среднем 36%) с асимптоматической гиперурикемией (сывороточный уровень МК >7 мг/дл) [3]. Более того, по данным G.J. Puig et al., выявивших уратные депозиты (тофусы) при проведении УЗИ у 12 из 23 мужчин с асимптоматической гиперурикемией, в 8 случаях (23%) обнаруживались и ультразвуковые признаки воспаления (васкуляризация) в местах локализации тофусов [27]. Важно, что выявление тофусов коррелировало с длительностью гиперурикемии, которая в среднем составила 5 лет. Можно предположить, что, помимо длительности, значение в частоте выявления депозитов МК или кристаллов в случае асимптоматической гиперурикемии будет тем больше, чем выше ее уровень. Например, 15-летнее наблюдение 2046 здоровых мужчин, у которых в динамике определяли сывороточный уровень МК, показало, что 5-летняя кумулятивная частота развития подагры составила 2,0% при сывороточном уровне МК 10 мг/дл (595 мкмоль/л) [28]. Безусловно, должна быть изучена и предикторная роль других клинических факторов, их выявление может быть ключевым моментом целевого обследования отдельных групп больных для максимально ранней диагностики подагры – на преклинической стадии.

Таким образом, хотя и неправомочно приравнивать асимптоматическую гиперурикемию к подагре, возможно выделить тех пациентов, у которых она с той или иной долей вероятности разовьется.

Следующие вопросы, которые хотелось бы обсудить: как предположительно должен быть выстроен алгоритм лечения подагры, какими должны быть принципы противовоспалительной и уратснижающей терапии.

Если говорить о подагре как о хронической патологии, связанной с хроническим воспалением, то концепция лечения должна быть изменена. В лечении подагры можно выделить 4 этапа: 1-й – немедикаментозные методы профилактики и лечения, направленные на модификацию факторов риска гиперурикемии (диеты, ожирения, нарушения углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии); 2-й – купирование острого приступа артрита (для этой цели традиционно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и ГК; 3-й – уратснижающая терапия, направленная на предотвращение приступов подагрического артрита и формирование тофусов; 4-й – профилактика приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии [29].

Хотя основные принципы диетотерапии при подагре остаются неизменными на протяжении столетий, некоторые из них пересмотрены. Доказано, что, в отличие от потребления пуриносодержащих продуктов животного происхождения, богатая пуринами растительная пища на сывороточный уровень МК существенно не влияет. Не составляет исключение и табуированный ранее соевый белок, потребление которого может немного повышать сывороточный уровень МК, но это не имеет клинического значения [30]. Практически во всех исследованиях, посвященных диетотерапии, изучается возможность влияния различных рационов питания на риск развития подагры, но не частоту приступов артрита у пациентов, уже имеющих диагноз подагры. Единственное проспективное исследование, проведенное как двойное слепое плацебо-контролируемое, доказало, что от некоторых пищевых продуктов для больных подагрой может быть и реальная польза: обогащенное гликомакропептидом и экстрактом молочного жира G600 обезжиренное молоко снижало риск приступов артрита в сравнении с плацебо [31]. Несколько крупных исследований показали дозозависимый эффект регулярного потребления кофе (при эпизодическом потреблении этого не происходит) вне зависимости от наличия кофеина [32, 33]. Весьма скромное снижение сывороточного уровня МК отмечается при приеме экстракта зеленого чая [34]. Вопреки широко распространенному мнению безопасным в отношении уровня урикемии и риска развития подагры (в отличие от пива и крепких спиртных напитков) является потребление небольшого количества сухого вина, для которого показан ряд метаболически благоприятных эффектов, включая профилактику нарушений углеводного, липидного обмена, снижение АД [35, 36]. Безусловно, значение диеты в лечении подагры велико, однако в подавляющем большинстве случаев этого явно недостаточно для достижения целевого уровня МК без параллельного приема уратснижающих препаратов. Однако возможность и необходимость назначения последних должны быть оценены только после купирования острого артрита, по причине которого пациенты чаще всего и обращаются к врачу.

В идеале максимально упрощенный алгоритм лечения больного можно представить в виде схемы (рис. 1).

Первая линия противовоспалительной терапии – колхицин (алкалоид трополонового ряда, получаемый из растения безвременник осенний (Colchicum autumnale)), НПВП и ГК. Сразу следует оговориться, что возможность назначения колхицина рассмотрена не будет, т. к. в настоящее время препарат в Российской Федерации не зарегистрирован. Таким образом, выбор существенно упрощается: либо НПВП, либо ГК. Возможности НПВП изучены лучше, и именно они составляют конкуренцию колхицину при назначении пациентам с острым приступом артрита. Чем раньше назначены НПВП, тем больше вероятность достижения быстрого анальгетического эффекта. Использовать целесообразно те препараты, которые применяются для лечения острой боли, при этом дозы должны быть максимальными.

Наиболее часто в нашей стране для лечения острого приступа подагры применяется нимесулид (Найз®), противовоспалительный и анальгетический эффект которого стоек и наступает максимально быстро. По данным крупного ретроспективного исследования, в котором анализировался самостоятельный выбор симптоматической терапии пациентами с подагрой, именно нимесулид оказался наиболее часто используемым препаратом [37]. Более 2/3 пациентов отметили, что нимесулид эффективнее в отношении купирования боли в сравнении с другими НПВП, и лишь 2% посчитали, что препарат не оказывает должного анальгетического действия. Этот факт подтверждают результаты другой работы, демонстрирующие преимущества нимесулида, принимаемого в дозе 200 мг/сут, в отношении скорости наступления анальгетического эффекта и купирования других симптомов воспаления в сравнении с диклофенаком натрия (150 мг/сут) [38]. Динамическое наблюдение в рамках открытого контролируемого исследования эффективности и безопасности нимесулида у 56 пациентов с подагрическим артритом, из которых 23 ранее безуспешно получали другие НПВП, 14 не могли купировать артрит на протяжении более чем 3-х мес. и 7 имели полиартикулярное поражение, показало возможность добиться полного купирования симптомов заболевания во всех наблюдаемых случаях [39].

Объясняется это быстрым достижением максимальных концентраций препарата в биологических жидкостях (достаточная для осуществления анальгезии концентрация определяется уже в течение получаса после первого приема и достигает 80% от максимальной), при этом его концентрация в очаге воспаления выше плазменной концентрации [40]. Еще одной особенностью нимесулида, предопределяющей его высокую эффективность, является возможность влиять на механизмы воспаления, не связанные с подавлением активности циклооксигеназы: ингибицию фактора некроза опухоли–α и интерлейкина (ИЛ) -6, ингибирование транслокации протеинкиназы С и фосфодиэстеразы IV типа при фагоцитозе нейтрофилов и моноцитов, в результате которой снижается продукция ex vivo супероксидных анионов, ингибицию урокиназы, блокирование высвобождения гистамина тучными клетками и базофилами, активацию глюкокортикоидных рецепторов [41–44].

Возможно назначение для купирования приступа артрита и ГК – либо в качестве внутрисуставных инъекций, либо внутрь (в этом случае стартовая доза преднизолона составляет 30–35 мг/сут в течение 3–5 дней, далее в течение 1 нед. препарат полностью отменяется). Но прием преднизолона ничуть не эффективнее НПВП, и снижение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале через 90 ч после начала противоспалительной терапии пациентам с острым подагрическим артритом для преднизолона 35 мг/сут и напроксена 1000 мг/сут эквивалентно при сопоставимой частоте развития нежелательных эффектов [45]. При этом тщательный мониторинг пациентов с подагрой, получивших даже однократную инъекцию бетаметазона 7 мг или инфузии метилпреднизолона 500 мг, в рамках слепого рандомизированного исследования зарегистрировал колоссальную частоту нежелательных явлений: например, у 73% пациентов отмечалось клинически значимое повышение АД, требующее медикаментозной коррекции, у 13% – признаки ишемии миокарда по данным ЭКГ [46]. У части больных применение инъекций бетаметазона может приводить к нарушению показателей гликемии как в ближайшие часы, так и при длительном наблюдении [47].

При неэффективности (как правило, у наиболее тяжелого контингента больных, при полиартрите) или наличии противопоказаний к терапии НПВП и ГК, отсутствии текущей инфекции возможно назначение блокаторов ИЛ–1, опыт применения которых есть и в нашей стране (в РФ зарегистрирован блокатор ИЛ-1β канакинумаб) [48].

В подавляющем большинстве случаев купировать симптомы острого артрита удается довольно быстро, и основные сложности и ошибки в лечении возникают на следующем этапе – при подборе уратснижающей терапии. Именно с приемом препаратов, способных нормализовать сывороточный уровень МК, и отождествляется основная цель лечения – достижение целевого уровня МК в крови, при котором развитие кристаллизации МК невозможно, а имеющиеся отложения кристаллов моноурата натрия постепенно рассасываются (для пациентов с наличием тофусов, вне зависимости от их локализации, хроническим артритом, высокой частотой атак целесообразно добиваться достижения сывороточного уровня МК 480 мкмоль/л (как предлагается в критериях диагностики подагры 2006 г. с изменениями 2014 г.) следует начинать медикаментозное лечение вне зависимости от частоты приступов острого артрита. Категория пациентов, которым необходимо начинать терапию даже после первого в жизни приступа подагры, включает молодых (до 40 лет) пациентов, пациентов с наличием коморбидных заболеваний (почечная патология, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) вне зависимости от выраженности гиперурикемии.

Выбор препарата на сегодняшний день не является актуальным: в РФ зарегистрирован только аллопуринол, назначать который следует не ранее чем через 2 нед. после купирования приступа артрита в стартовой дозе не более 100 мг/сут, постепенно поднимая дозу до минимально эффективной (на 100 мг каждые 2–4 нед., максимально – 900 мг/сут), отслеживая возможные нежелательные явления, частота которых увеличивается параллельно увеличению дозы. Особенно осторожно применяют препарат при наличии хронической болезни почек, однако есть данные, что у больных со сниженной функцией почек постепенное увеличение дозы аллопуринола выше лимитированной (в зависимости от значения скорости клубочковой фильтрации) позволяет чаще достигать целевого уровня МК без серьезных неблагоприятных реакций [50, 51]. В ближайшее время в России возможна регистрация фебуксостата, также ингибитора ксантиноксидазы, назначение которого при хронической болезни почек предпочтительнее [52, 53].

Наименее изучена превентивная противовоспалительная терапия, направленная на снижение риска приступа острого артрита в течение первых недель и месяцев после начала приема уратснижающих препаратов. Увеличение частоты приступов артрита при этом происходит независимо от проводимой уратснижающей терапии (аллопуринол, фебуксостат, пробенецид, пеглотиказа) [54] в результате быстрых изменений сывороточного уровня МК [55]. С целью профилактики обострений используют либо колхицин в суточной дозе 0,5–1 мг, либо НПВП в низких дозах, длительность такой терапии составляет 6 мес.

Таким образом, представленный алгоритм лечения предполагает непрерывность терапии, и ошибка на любом из этапов может привести к дальнейшему прогрессированию подагры. Лечение должно быть назначено как можно раньше, ключ к этому – ранняя диагностика заболевания.

Только для зарегистрированных пользователей