Спицы на голеностопном суставе

Переломы костей, формирующих голеностопный сустав, встречаются в травматологической практике довольно часто и составляют от 12 до 20% от всех переломов костей опорно-двигательного аппарата.
Трудность лечения вышеназванных переломов в первую очередь связана с тем, что эти повреждения являются внутрисуставными и требуют анатомически точного восстановления поверхностей костей области голеностопного
сустава. А для этого необходимо устранить имеющийся подвывих или вывих стопы, восстановить нормальные взаимоотношения в дистальном межберцовом синдесмозе, правильно сопоставить костные фрагменты наружной
и/или внутренней лодыжек, переднего и/или заднего краев большеберцовой кости.Однако традиционно применяемые способы консервативного и оперативного методов лечения не вполне устраивают травматологов.
Так, при лечении вышеназванных переломов консервативным методом, который, как правило, заключается в ручной репозиции с последующим наложением гипсовых повязок различных модификаций, иммобилизация повреждѐнного сустава осуществляется в течение 2-3 месяцев, после чего следует длительный реабилитационный период, заключающийся в восстановлении функции голеностопного сустава.
Различные способы оперативного метода лечения (сшивание связочного аппарата поврежденного сустава, остеосинтез спицами Киршнера, тонкими стержнями, накостными пластинами и т.д.) кроме опасности развития осложнений инфекционного характера часто предусматривают дополнительную гипсовую иммобилизацию и ограничение осевой нагрузки на травмированную конечность, что также приводит к длительным срокам функциональной реабилитации.
Поэтому не случайно, что сроки нетрудоспособности у вышеуказанной категории больных варьируют от 5 до 8 месяцев . Кроме того,некоторые авторы указывают на высокий процент (18-20%) осложнений, встречающихся при лечении этой группы пострадавших и приводящих к большому количеству неудовлетворительных анатомо-функциональных
результатов – до 25% .
Поэтому понятен поиск новых, более рациональных и эффективных методик лечения больных с переломами костей, формирующих голеностопный сустав.
Разработаны принципиально новые методики лечения сложных переломов в области голеностопного сустава. Преимущества предложенных методик заключаются в малой травматичности вмешательства, в точном сопоставлении и стабильной управляемой фиксации костными фрагментами, а также в возможности совмещения по времени периодов консолидации переломов и восстановления функции повреждѐнного сустава.
Были предоставлены рентгеноргаммы 119 больных.
Необходимо отметить, что к сложным переломам в области данного сустава были отнесены такие,при которых имелись повреждения наружной и внутренней лодыжек, переднего и/или заднего края большеберцовой кости, а также дистального
межберцового синдесмоза, сопровождающегося подвывихом и/или вывихом стопы.
Всем поступившим на лечение больным был произведѐн чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Сущность разработанных методик заключалась в следующем. Вначале производили устранение имеющегося подвывиха или вывиха стопы и сопоставление костных фрагментов при помощи ручных манипуляций. При удовлетворительном стоянии костных фрагментов, подтверждѐнном контрольной рентгенографией в двух проекциях (прямой и боковой), приступали к осуществлению чрескостного остеосинтеза .
На уровне средней трети диафиза большеберцовой кости проводили две перекрещивающиеся спицы. На уровне нижней трети голени,на 4-5 см выше щели голеностопного сустава, во фронтальной плоскости, через диафиз большеберцовой кости, с внутренней поверхности голени проводили спицу с упорной площадкой.
Через пяточную кость, с наружной поверхности стопы, во фронтальной плоскости проводили ещѐ одну спицу с упорной площадкой, так как наиболее часто встречались подвывихи или вывихи стопы кнаружи.
Спицы с упорными площадками, проведѐнные в нижней трети большеберцовой кости и через пяточную кость, одновременно натягивали при помощи спиценатягивателей, что позволяло устранить оставшееся смещение стопы
кнаружи, установить еѐ в правильное положение, а также восстановить нормальное взаимоотношение костей в дистальном межберцовом синдесмозе. При осуществлении данных манипуляций происходило сопоставление костных
фрагментов наружной и внутренней лодыжек.
Оставшиеся незначительные смещения костных фрагментов сопоставляли в аппарате путѐм постепенного натяжения дополнительно проведенных спиц. Через концы проксимального и дистального отломков малоберцовой кости, в
сагиттальной плоскости, навстречу друг другу, с учѐтом линии излома кости проводили по одной спице с упорной площадкой. Спицы фиксировали на опорах аппарата Илизарова при помощи кронштейнов и натягивали на необходимую
величину. Внутреннюю лодыжку обычно фиксировали одной спицей с упорной площадкой или консольной спицей с упорной площадкой.
Нужно отметить, что наибольшие трудности для репозиции представляли переломы переднего или заднего краѐв большеберцовой кости.
При удовлетворительном стоянии вышеназванных костных фрагментов их фиксировали спицей с упорной площадкой или консольной спицей с упорной площадкой, проведѐнной в косо-сагиттальной плоскости. При смещении их на достаточно большое расстояние от области перелома сначала осуществляли репозицию костного фрагмента при помощи спицы, проведѐнной во фронтальной плоскости, и специально смонтированного репозиционного узла. После получения хорошей адаптации данный фрагмент фиксировали вышеописанным способом, а репозиционную спицу удаляли.
После этого через пяточную кость проводили вторую спицу, перекрещивающуюся или параллельную первой, которую фиксировали к дистальной опоре аппарата Илизарова (полукольцу, удлинѐнному при помощи прямоугольных планок).
Иммобилизацию голеностопного сустава осуществляли в течение 2,5-4 недель, что позволяло создать благоприятные механо-биологические условия для восстановления костной и мягких тканей, а также предупреждало появление вторичных смещений костных фрагментов при осевой нагрузке на травмированную конечность.
После прекращения иммобилизации больные приступали к активной разработке движений в голеностопном суставе, а также и ходьбе со всѐ возрастающей нагрузкой на травмированную конечность. К окончанию срока фиксации костных фрагментов большинство больных ходило с полной опорой на травмированную конечность,используя в качестве вспомогательного средства опоры трость.
Сроки фиксации костных фрагментов зависели от многих причин: характера повреждения костной и мягких тканей, величины смещения костных фрагментов, времени с момента получения травмы, качества репозиции и стабильности
фиксации, сроков и качества проводимого функционального лечения, возраста больного и наличия сопутствующей патологии со стороны внутренних органов и систем и т.д. – и колебались от 34 до 83 дней.
При лечении этой группы больных у 28(23,5%) из них имели место осложнения различного характера, причѐм у 9 (7,6%) пострадавших эти осложнения носили инфекционный,а у 19 (15,9%) – неинфекционный характер.
Из инфекционных осложнений встречалось воспаление мягких тканей в области проведѐнных спиц, причѐм во всех случаях это осложнение было купировано консервативными мероприятиями (инфильтрация мягких тканей рас-
творами антибиотиков, УФО, УВЧ, и т.д.).
Из осложнений неинфекционного характера отмечались следующие: прорезывание мягких тканей в области спиц – у 6 (5%), вторичное смещение костных фрагментов – у 5 (4,2%),рефрактуры – у 5 (4,2%) и контрактуры голено-стопного сустава – у 3 (2,5%) больных.
Однако необходимо отметить, что все имевшие место осложнения не оказали существенного влияния на окончательные результаты лечения, а лишь несколько увеличили сроки лечения данной категории пострадавших. Во всех случаях было достигнуто сращение костных фрагментов в правильном положении.
Отдалѐнные анатомо-функциональные результаты лечения у больных со сложными переломами костей в области голеностопного сустава в сроки от 1 до 4-х лет после окончания лечения были изучены у 62 пациентов, что составляет 52,1% от общего количества лечившихся пострадавших.
Таким образом, на основании всего вышеизложенного считаем, что метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является высокоэффективным способом лечения больных со сложными переломами костей в области
голеностопного сустава, что позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику

Повреждение голеностопного сустава

Переломы области голеностопа и сопутствующие смещения — довольно частое явление. Причина большинства из них — незначительная травма в результате вращения. Меньшая доля приходится на повреждения более серьезные, включая переломы берцовых костей, переломы пилона, которые возникают в результате значительного травмирующего воздействия, например падения с высоты или ДТП.

Пациент обычно подворачивает стопу в голеностопном суставе. Вначале сразу после травмы появляется боль, затем нарастает отек. Кровоподтеки вокруг голеностопа появляются чуть позже. Пациент отмечает невозможность опереться на ногу.

Человек спотыкается и падает. Обычно стопа оказывается фиксированной на поверхности, пока тело устремляется вперед. Голеностопный сустав подворачивается, и таранная кость смещается и/или ротируется в вилке голеностопного сустава, вызывая перелом одной или обеих лодыжек с повреждением или без повреждения связочного аппарата.

Упрощенно все переломы лодыжек можно разделить на три типа (A, B, C).

Тип А — это поперечные переломы малоберцовой кости ниже межберцового синдесмоза, возможно, сочетанные с косым переломом внутренней лодыжки.

Тип В — это косые переломы малоберцовой кости на уровне синдесмоза; часто с отрывом с медиальной лодыжки или повреждением дельтовидной связки.

Тип С — наиболее серьезное повреждение, расположенное выше синдесмоза, которое свидетельствует об обязательном повреждении межберцовой связки и возможной травме межкостной мембраны.

Переломы области голеностопного сустава встречаются у спортсменов (лыжников, футболистов, альпинистов), а также у пожилых людей с остеопорозом.

В анамнезе пациентов — резкое вращательное воздействие на стопу с последующей интенсивной болью и невозможностью стоять на ноге. Такая клиническая картина часто говорит о более серьезном повреждении, нежели просто растяжение. Сустав отечен, а деформация может быть выражена. Место болезненности клинически важно; если вовлечены обе лодыжки, необходимо заподозрить двойное повреждение (костное или мягкотканное).

Необходимо выполнить рентгенографию как минимум в трех проекциях: передней, боковой и косой. Уровень перелома отчетливо определяется на снимках. По рентгенограммам можно восстановить механизм травмы, а также спланировать и провести правильное лечение.

Отек обычно значительный и быстро нарастает, особенно при сильной травме. Если отек продолжает нарастать в течение нескольких часов, окончательная тактика откладывается на несколько дней. В то время конечность укладывается на возвышение, чтобы отек спадал. Это можно ускорить, активно работая стопой (также снижает риск тромбоза глубоких вен).

Переломы определяются на рентгенограммах, в отличие от повреждения связок. Однако и на рентгене опытный врач может увидеть косвенные признаки повреждения мягкотканных образований. К таким признакам относятся расширение межберцового расстояния, асимметрия суставной щели и смещение таранной кости.

Как и другие внутрисуставные повреждения, переломы области голеностопного сустава должны быть точно отрепонированы (вправлены) и зафиксированы в правильном положении на время сращения. Не устраненное смещение таранной кости или сохранившаяся ступенька на суставной поверхности ведет к увеличению нагрузки на голеностопный сустав и предрасполагает к артрозу.

Переломы области голеностопного сустава часто нестабильны и могут требовать операции.

Изолированный перелом типа А без смещения стабилен и нуждается в минимальной фиксации до срастания перелома плотным бандажом или брейсом, преимущественно для комфорта.

Переломы типа В и С без смещения являются нестабильными, поэтому чаще всего требуют оперативного лечения. Такие переломы лучше оперировать сразу после травмы до развития отека.

Восстановление поврежденных структур при внутрисуставных переломах со смещением — основная и наиболее важная задача для врача травматолога-ортопеда. При таких переломах необходимо оперативное вмешательство. Только внутренний фиксатор (пластина или винт) может обеспечить надежную фиксацию костных отломков в правильном положении.

После операции и металлоостеосинтеза перелома лодыжек наложение гипса не требуется. Пациент может выполнять активные движения в голеностопном суставе. Затем пациентов обучают ходить на костылях. Наступать полностью на ногу сразу после операции нельзя. Пациент передвигается на костылях с небольшой дозированной нагрузкой на конечность. Пластины и винты остаются внутри тела пациента до полного сращения переломов и окончательного ремоделирования костей.

Открытые переломы области голеностопного сустава представляют собой определенные трудности. Такие пациенты, особенно страдающие сахарным диабетом, находятся в зоне высокого риска по развитию некроза раны и присоединения инфекции.

Все открытые переломы лодыжек должны быть прооперированы. Если внутренний остеосинтез представляет угрозу из-за крупных ран и участков поражения мягких тканей, голеностоп временно может быть зафиксирован аппаратом наружной фиксации. По заживлению мягких тканей, как правило, выполняется операция, в ходе которой костные фрагменты соединяются пластинами и винтами в анатомически правильном положении.

Часто неправильное наложение и подгонка гипсовой повязки при переломах лодыжек может быть причиной проблем с кожей, вплоть до ее некроза. За гипсовой повязкой необходим особый контроль со стороны медицинского персонала, дабы избежать подобных осложнений.

При нарушении техники операции возможны такие осложнения, как не сращение перелома, развитие тугоподвижности в суставе и артроза голеностопа.

Артроз голеностопного сустава, как правило, развивается при неправильно сросшихся переломах, когда во время операции по каким-либо причинам не удалось поставить костные отломки на свои места.

На начальных стадиях артроз голеностопного сустава можно лечить консервативно, применяя обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также вводить в полость сустава гиалуроновую кислоту и обогащенную тромбоцитами плазму (PRP). Когда такое лечение перестает приносить облегчение пациенту, требуется операция. В некоторых случаях можно обойтись малоинвазивными артроскопическими операциями по санации голеностопного сустава. Если же отмечаются быстрое нарастание болевых симптомов и ограничение подвижности в суставе, пациенту, скорее всего, потребуется проведение артродеза.

Тугоподвижность голеностопного сустава обычно является результатом небрежного обращения с мягкими тканями после операции. Кроме того, тугоподвижность в голеностопе нередко может быть следствием длительного ношения гипсовой повязки при консервативном лечении, а также отказа от лечебной физкультуры и физиолечения после ее снятия.

Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.

Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.

Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.

Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.

Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.

Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.

Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.

Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.

Изучение истории заболевания и жалоб пациента
Клинический осмотр
Выявление симптомов заболевания
Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
Установление диагноза
Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
Постановка диагноза
Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов лодыжек — от 39500 рублей до 79500 в зависимости от сложности перелома

Пребывание в клинике (стационар)
Анестезия (наркоз или эпидуральная анестезия)
Остеосинтеза переломов лодыжек пластинами и винтами
Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Наложение полимерной повязки на голеностопный сустав – от 2500 до 3500 рублей в зависимости от сложности

Консультация специалиста, к.м.н.
Наложение гипсовой повязки

* В стоимость не входит материал и цена контрольной рентгенограммы

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

Клинический осмотр после операции
Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
Перевязка, снятие послеоперационных швов

Вылечить двойной перелом лодыжки можно только хирургическим путем. Во время операции проводится соединение и фиксация костных элементов поврежденной области специальными металлическими винтами, пластинами, придающим костям точное анатомическое расположение. Своевременно проведенное оперативное вмешательство и соблюдение всех врачебных рекомендаций способствуют правильному сращению костей голеностопа и предотвращают развитие негативных последствий.

Показания к хирургическому лечению

В основном перелом голеностопного сустава возникает вследствие грубого подворачивания ноги или смещения стопы вокруг своей оси. Такое повреждение может произойти в районе одной или сразу двух лодыжек. Действенным методом лечения травм голеностопа является хирургическая операция. К основным показаниям для ее проведения относят:

перелом голеностопа со смещением обломков кости;
надрыв, разрыв синдесмоза;
повреждение с расколом большеберцовой костной структуры;
травма межберцового сочленения;
оскольчатые переломы лодыжки;
значительный отек мягких тканей при неправильном ручном сопоставлении костных фрагментов;
двойной, тройной перелом с подвывихом или вывихом;
разрыв боковых связок, сухожилий и мышц голеностопа;
возникновение ложных суставов;
отрыв лодыжки с последующей нестабильностью таранной кости.

Хирургическая операция — единственный метод ликвидации дефектов, образовавшихся вследствие неправильного соединения и сращения костных элементов.

Виды операций и способы их проведения при переломе голеностопа

К хирургическим методам терапии перелома голеностопа относятся остеосинтез лодыжек и внутрикостная репозиция. Виды операций и их основная характеристика представлены в таблице:

Вид оперативного вмешательства	Как проводится	Плюсы	Минусы
Наружный чрескостный остеосинтез	Применяется аппарат с тоненькими спицами, внедряющийся в район голеностопного сустава для соединения и фиксирования отломков кости	Повреждение кожи только в месте введения спицы	Есть вероятность остатка мелких фрагментов кости
			Образование кровяных сгустков
Внутрикостная репозиция	Через небольшие разрезы эпидермиса и мягких тканей костные фрагменты составляются с помощью различных металлоконструкций	Детальный осмотр травмированной области	Риск инфицирования травмированного участка
		Можно использовать разнообразные фиксирующие винты, пластины, спицы	Значительная кровопотеря
			Нарушение целостности эпидермиса и соединительных тканей

Операция на щиколотке проводится поэтапно:

После сопоставления отломков кости ее фиксируют выбранным методом.

На поврежденном участке делается вертикальный маленький надрез.
Проводится сопоставление поломанных элементов.
На неподвижном участке костной структуры устанавливается металлоконструкция, к которой фиксируется поврежденный костный фрагмент.
Приспособление закрепляется с помощью специальных винтов, вкрученных прямо в кость.
Далее операционная рана сшивается, и накладывается гипс на голеностопный сустав.

Вернуться к оглавлению

Основные противопоказания

После перелома голеностопа проводится госпитализация пострадавшего и оценивается его общее состояние. Противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства являются следующие отклонения:

патологии органов кроветворения;
высокая температура тела;
сердечная или почечная недостаточность;
расстройства ЦНС;
острая форма суставных заболеваний;
значительные очаги инфекции.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация: особенности и рекомендации

Восстановление после перелома голеностопа занимает длительный период. После остеосинтеза с пластиной травмированная нога находится в гипсе. Первые 2 недели нагрузка на поврежденную конечность запрещена, нога должна быть в состоянии полного покоя. Передвижения человека в период реабилитации разрешены только с помощью трости или костылей. ЛФК при переломе голеностопа проводится с первых дней после операции. Пациенту рекомендуется разрабатывать пальцы стоп медленными вращательными движениями. Затем необходимо делать упражнения для бедренных мышц. Через 6 недель после хирургической терапии на поврежденную нижнюю конечность допускаются минимальные нагрузки, а полное восстановление ее функциональности возможно только через 3 месяца. Эффективное лечебное действие после удаления гипса оказывают:

массаж поврежденной ноги;
физиопроцедуры;
солевые ванночки;
ношение ортеза или обуви с ортопедическими элементами.

Снять фиксирующие приспособления можно только через 6 месяцев после остеосинтеза. Если в период реабилитации полное восстановление функциональности ноги не произошло, то срок их ношения продлевается. Вытаскивать фиксаторы должен врач во время хирургической операции.

Риск осложнений

При неправильной установке фиксаторов, смещении костных обломков или нарушении врачебных рекомендаций возможно появление таких осложнений, как:

Осложнением после проведенного вмешательства может стать занесение инфекции.

внезапная боль в голеностопном суставе;
отеки мягких тканей;
отторжение, поломка фиксирующих приспособлений;
инфекционное поражение;
онемение конечности;
отек и нагноение места надреза;
некроз соединительных тканей и костных сочленений;
деформирующий артроз, остеопороз;
мышечная атрофия.

Вернуться к оглавлению

Заключение

Перелом голеностопа является распространенной травмой нижних конечностей, которая ограничивает передвижение человека и нарушает его работоспособность. Пострадавшему становится больно наступать на ногу и ходить. Поэтому своевременно проведенное вмешательство, соблюдение правил и рекомендаций врача в период восстановления являются главными условиями нормализации двигательной способности голеностопа.

Читайте также: