Резекция нижнего полюса надколенника

Механизм повреждения надколенника весьма характерен. Происходит перелом чаще всего в результате прямой травмы — падения на колено или удара по надколеннику, реже вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Переломы надколенника могут быть различные: чаще поперечные, реже продольные, оскольчатые и т. д. (рис. 226).

Рис 226. Виды переломов над­коленника. а — поперечный; б — отрывной; в — оскольчатый.

За исключением отрыва нижнего полюса надколенника, линия перелома всегда проникает в полость коленного сустава. При переломе надколенника почти всегда в той или иной степени страдает его связочный аппарат.

Сухожильное растяжение, окутывающее надколенник с боков, удерживает фрагменты в положении большего или меньшего соприкосновения. Если же Сухожильное растяжение разрывается полностью, центральный отломок смещается вверх под тягой четырехглавой мышцы и диастаз между отломками достигает 5 мм и более.

Клиника. Поставить диагноз перелома надколенника, особенно когда происходит расхождение его отломков, нетрудно. Существуют пять основных симптомов, характерных для клиники перелома надколенника:

1.Невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении.
2.Гемартроз.
3. Определяемое давлением пальца углубление между отломками надколенника. Иногда это углубление видно на глаз.
4.Фиксированные пальцами оба фрагмента надколенника легко смещаются в бок один по отношению к другому.
5. Расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда на 5—6 см, легко-определяемое ощупыванием.

Для уточнения диагноза и характера смещения отломков необходима рентгенограмма в двух проекциях; особенно показателен боковой снимок.

Лечение. При целости боковых связок, когда расхождение отломков бывает не более 3 мм, проводится консервативное лечение. Сразу после поступления производят пункцию коленного сустава, удаляя из него полностью кровь. После этого через ту же иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина, и под углом незначительного сгибания (до 175°) накладывают гипсовый тутор от ягодичной складки до лодыжек. При консервативном лечении на 3-й день после наложения гипсового тутора больной может заниматься лечебной гимнастикой и тренировать мышцы бедра, напрягая их. Через 7 дней разрешается ходить, опираясь на ногу. Если больной подготовлен соматически, разрешается хождение без палки и костылей. Гипсовую повязку снимают через месяц после травмы. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6 нед после перелома.

Значительное переднезаднее смещение отломков также подлежит ручному вправлению. Для этого после удаления скопившейся крови из полости сустава фрагменты надколенника несколько раз смещают один по отношению к другому вверх и вниз. Дальнейшее лечение после вправления надколенника такое же, только при наложении гипсового тутора под него во избежание возможного 'смещения на кожу в области надколенника кладут поролоновую эластичную прокладку толщиной 2 см.

Хирургическое лечение — сшивание сухожильно-связочного аппарата надколенника — лучше всего производить в первые 2 дня после травмы или на 8—10-й день, так как в течение этого времени имбибированные кровью ткани в области коленного сустава приходят к норме, а имеющиеся на поверхности кожи ссадины и небольшие ранки заживают.

Разрез кожи типа Текстора ведут от внутреннего мыщелка ниже нижнего полюса надколенника и заканчивают у наружного мыщелка бедра. После отсепаровки кожи и подкожной клетчатки обнажают место перелома. Выводят кровь и ее сгустки из обла­сти перелома, края отломков раздвигают и из полости сустава марлевой салфеткой удаляют имеющиеся в суставе сгустки крови. Мелкие осколки кости удаляют из поло­сти сустава и очищают поверхности излома костных фрагментов острой ложкой Фолькманна. После этого сближают оба костных фрагмента, пользуясь следующей методикой. Металлическими однозубыми крючками или специальными крючками Шультца сближают и удерживают в состоянии тесного соприкосновения оба костных фрагмента. В этом положении отломков производят сшивание бокового сухожильно­го аппарата шелком. После этого, несколько отступя от надколенника, вокруг него проводят из толстой шелковой нити циркулярный шов (перипателлярный шов). Шов плотно завязывают при сближенных отломках надколенника. После этого из тонкого шелка накладывают швы на перипателлярный апоневроз (рис. 227), не проникая в полость сустава. При сопоставлении отломков необходимо проверить надколенник, особенно со стороны полости сустава, чтобы не было ступенчатости. После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету. После снятия кожных швов укрепляют эту лонгету гипсовыми бинтами или накладывают новый гипсовый тутор еше на 4—5 нед.

Рис. 227. Сшивание надколенника. а — перелом надколенника; б — разрез и обнажение места перелома: в — наложение циркулярного шва: г — наложение перипателлярных швов.

Нагружать ногу разрешается через 2 нед после операции, а тренировка четырехглавой мышцы назначается через несколько дней после операции. По снятии гипсовой повязки, но не ранее чем через 6 нед после операции назначают лечебную физкультуру и физиотерапиию. Восстановление трудоспособности происходит через 2 1/2 —3 мес после операции.

Удаление сломанного надколенника или части его производится при многооскольчатых, звездчатых его переломах со смещением, особенно у лиц среднего или пожилого возраста, когда имеются опасения, что перелом осложнится остеоартрозом (рис. 228). Целесообразно удалить надколенник сразу после перелома, если позволяет состояние кожи.

Рис. 228. Схема операции при полном раздроблении одного из отломков надколенника. а — схема перелома и удаление раздробленного нижнего отломка; б —наложение матрацного шва; в — сшивание апоневроза кетгутовыми швами.

Для удаления раздробленного надколенника производят парапателлярный разрез ближе к внутренней поверхности коленного сустава. Сухожилие четырехглавой мышцы и собственную связку надколенника отсепаровывают. Удаляют все отломки надколенника. Проверяют полость сустава. Рассеченное во время операции сухожилие сшивают шелком дубликатурой (внутренний слой накладывают на наружный).

Активные движения назначают через 1—2 нед, так как иммобилизацию можно не проводить. Обычно восстановление функции сустава вполне удовлетворительное и раннее. Однако по­сле удаления надколенника передняя поверхность мыщелков бедра остается незащищенной от травматизации, а постоянное трение сухожилия четырехглавой мышцы о мыщелки бедра может через несколько лет после удаления надколенника сказаться на функции сустава.

Показанием к удалению одного из фрагментов надколенника при его переломе являются прохождение линии перелома вблизи нижне­го или верхнего полюса надколенника, а также случаи застарелого перелома. К оставшейся части надколенника подшивают после просверливания в его теле поперечных каналов собственную связку надколенника. В случае недостаточности собственной связки надколенника после удаления нижнего фрагмента восстановление связки производится лавсановыми нитями.

После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой сроком на 4 нед. Через 6—8 нед происходит восстановление функции сустава.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

К разгибательному аппарату (РА) коленного сустава (КС) относятся: сухожилие четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ), надколенник (Н) с поддерживающими его связками и связка надколенника (СН). Наибольшую роль в разгибании голени играет прямая головка ЧГМ. Эта двусуставная мышца начинается от верхне-нижней ости подвздошной кости и верхнего края губы суставной впадины; наружная и внутренняя головки (наружная и внутренние широкие мышцы бедра) начинаются от lin. aspera бедра, а промежуточная головка (широкая промежуточная мышца) от межвертельной линии. Все они в составе единого и мощного сухожильного растяжения прикрепляются к верхнему полюсу надколенника.

Сухожильное растяжение представляется единым, но имеет различные точки прикрепления. Так, сухожилие прямой головки (кроме тонкой передней пластинки, идущей кпереди от Н и образующей его собственное сухожильное растяжение), прикрепляется к передней кромке верхнего полюса, а части сухожилия боковых головок вплетаются в углубление между передней и задней кромкой Н. Остальные части сухожилия наружной и внутренней головок ЧГМ непосредственно переходят в связки, окружающие и поддерживающие надколенник. По передней поверхности КС от retinaculum patellae под углом отходят две пателло-большеберцовые связки. Рис 1. Так же как и retinaculum patella они особого влияния на функцию разгибания в коленном суставе не оказывают.

Доказательством этому факту может служить полное восстановление разгибательной функции после прочного остеосинтеза перелома надколенника без восстановления разорванных поддерживающих связок. Основным стабилизатором надколенника, предохраняющим его от наружного смещения, считается lig. patello-femoralis medialis, которая нередко разрывается или отрывается при вывихе Н.

Каждая мышца, помимо общего сухожильного растяжения, имеет собственное сухожилие, самое короткое у внутренней головки и самое длинное у промежуточной. Длина сухожилия имеет значение для определения степени растяжимости (т.е. эластичности) мышц, и чем короче сухожилие, (а значит длиннее брюшко мышцы), тем растяжимость мышцы больше.

В норме широкие внутренняя и наружные мышцы подходят к Н под углом 55-60° и обеспечивают его равновесие. Внутренняя головка состоит из двух частей: vastus medialis longus (обеспечивает натяжение надколенника под углом около 15°) и vastus medialis obliquus (мышечные волокна идут более горизонтально, в среднем под углом 55°). Главная задача косой порции противостоять сокращению наиболее мощной наружной головки. Поэтому широкая внутренняя косая мышца является важнейшим динамическим стабилизатором надколенника.

По мнению С. Stanitski [2003], “работа” РАКС напоминает работу ворота в качестве подъемного механизма. Рис 2. В зависимости от положения сустава (сгибание – разгибание) из-за изменения плеча рычага меняется сила сокращения ЧГМ и связки надколенника.

Все головки ЧГМ принимают участие в разгибании в различной степени. Так, прямая головка одна обеспечивает разгибание до угла около 160-165°, и только затем в процесс включаются обе боковые головки. Промежуточная головка, располагаясь наиболее глубоко кзади, участвует в самой заключительной фазе разгибания. Сама по себе она не может даже сместить Н вверх. На кости располагается еще одна тонкая суставная мышца колена (m. articularis genus), состоящая из плоских продольных мышечных пучков, натягивающих суставную капсулу, но участия в разгибании голени она не принимает.

Такое трехслойное строение сухожильного растяжения ЧГМ объясняет его высокую механическую прочность и поэтому даже при закрытых переломах дистального конца бедра повреждение сухожилия практически никогда не происходит. Кроме того, такое строение с разделением мест прикреплений объясняет тот факт, что в практике встречаются случаи разрыва не всех слоев сухожильного растяжения, а только прямой головки или прямой и одной из боковых головок.

ЧГМ относительно хорошо кровоснабжается за счет огибающей глубокой и наружной артерии бедра; иннервируется ветвями бедренного нерва.

При разгибании в коленном суставе происходит скольжение и перемещение всех элементов РАКС в отношении друг друга и бедренной кости, при полном разгибании смещение Н вверх достигает в среднем 8 см. Такому мягкому и плавному скольжению в норме способствуют слизистые сумки и синовиальная оболочка, (особенно верхний заворот). Рис. 3.

Помимо функции разгибания РАКС выполняет еще одну важную роль активного динамического синергиста задней крестообразной связки, и при сгибании сустава ЧГМ препятствует заднему смещению голени. Недостаточно изучена роль ЧГМ в активной ротации голени. Между центральной осью бедра и направлением связки надколенника существует угол Q (угол quadriceps), в норме составляющий 15-20°. На величину этого угла ЧГМ может осуществить ротацию голени. Рис. 4.

При этом обе широкие боковые мышцы выступают в роли антагонистов ротаторов. Так, например, наружная головка, подтягивая надколенник к наружному мыщелку бедра, противодействует дальнейшей внутренней ротации голени.

По данным Cadilchak et al. [1978], в разных головках отмечено различное качественное представительство мышечных волокон. В наружной – лучше представлены волокна 1 типа, обеспечивающие выносливость в статическом положении, а в медиальной – больше волокон 2 типа для взрывных, быстро меняющихся фазовых сокращений.

Надколенник – самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направленной дистально. По данным Grelsamer et al. [1994], основанных на исследовании 564 больных, длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина – от 51 до 57 мм. Была обнаружена особая форма надколенника с очень длинным, не участвующим в артикуляции, нижним полюсом, она была названа “Сирано”, в честь длинного носа знаменитого литературного персонажа.

Суставная поверхность Н имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждую состоящую из 3 фасеток, седьмая – срединная – узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе. Рис 5.

При разогнутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам бедра только при полном сгибании, причем, основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника, (эти данные будут иметь особое значение при обосновании показаний к резекции надколенника при оскольчатых и многооскольчатых переломах нижнего полюса).

Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие связки и его сухожильное растяжение. Наружные и внутренние retinaculum cостоят из продольных волокон апоневроза наружной и внутренней широких мышц, вместе с широкой фасцией и двумя пателло-тибиальными связками они вплетаются в надколенник и в верхний бордюр большеберцового плато, препятствуя боковым смещениям Н.

Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илио-тибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов Н, хотя основной причиной привычного вывиха считается дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.

Theut и Fulkerson [2003] показали, что косая порция внутренней головки ЧГМ (VMO - vastus medialis obliquus) в состоянии противодействовать 60% сил, смещающих Н кнаружи. Еще 22% защиты обеспечивают медиальный retinaculum и медиальная мениско-пателлярная связка. Таким образом, функция VMO больше заключается в ограничении латерального смещения надколенника, чем в разгибании голени.

Кровоснабжение Н неравномерно и осуществляется, в основном, за счет ветвей a. genucularis и a. genus. По данным Scapinelli [1967], лучше кровоснабжается нижний полюс и средняя часть кости, чем, возможно, и объясняются случаи асептического некроза верхнего полюса Н и более частое развитие артрозных изменений в верхней части пателло-феморального сустава (ПФС).

В литературе мы нашли описание 41 случая асептического некроза проксимального фрагмента после перелома Н [Scapinelli R., 1967]. Нарушения кровообращения в нем рентгенологически выявлялись уже через 1-2 месяца после травмы, в большинстве случаев протекали бессимптомно и заканчивались спонтанной реваскуляризацией. Мы в своей практике также встречались с подобными осложнениями, но можно предположить, что в большинстве случаев они просматриваются.

Связка надколенника (СН) мощная и прочная. Ее длина, в среднем, составляет 4,5 см, ширина до 3 –3,2 см, а толщина до 1 см. В норме отношение длины связки (расстояние от нижнего полюса Н до верхушки бугристости большеберцовой кости) к длине надколенника, измеренной по боковой рентгенограмме, не превышает 1,2. Рис. 6.

Точное соотношение этих размеров необходимо соблюдать, например, при резекциях дистальной части надколенника, кроме того, низкое положение Н (patella baja) c короткой, широкой связкой делает невозможным использовать ее в качестве пластического материала при реконструкции передней крестообразной связки.

Связка начинается от нижнего полюса Н и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, по задней поверхности она интимно связана с капсулой сустава, и поэтому при ее разрыве или отрыве всегда имеется сопутствующий разрыв суставной капсулы. В верхней части (у самого нижнего полюса) под связкой располагается жировая подушка, которая во многом обеспечивает кровоснабжение всей СН. Об этом необходимо помнить, например, при чрезсвязочном доступе к суставу по Daniel et al. [1990], чтобы не нарушить питание уже ослабленной иссечением трансплантата связки.

Жировое тело состоит из множества жировых долек, каждая из которых покрыта синовией. Оно не только участвует в кровоснабжении связки, но и обеспечивает амортизацию и регулирует движение суставной жидкости.

В дистальном отделе связки кзади, почти у места прикрепления к кости, располагается крупная слизистая cумка – b. infrapatellaris prof., спереди связка покрыта прочной фасцией, которая может быть использована для закрытия дефекта после взятия трансплантата. Между связкой и илиотибиальным трактом (ИТТ) имеется пространство, куда легко проникнуть при передне-наружном доступе по Kentch-Muller.

Снутри к дистальной трети СН подходит сухожильное растяжение - “гусиной лапки”, включающее сухожилия портняжной, нежной и полусухожильной мышц. Это сухожильное образование может быть использовано при операции Slocum-Larsen для коррекции ротационной нестабильности сустава, а отдельные ее элементы для замещения крестообразных и большеберцовой коллатеральной связок (операции Lindemann, Ellison, Cho и др.), при привычном вывихе надколенника (операция Galeazzi).

Место дистального прикрепления к бугристости широкое и прочное, что объясняет преобладание отрывных переломов, а не отрывов самой связки у подростков с незакрытой зоной роста. В дальнейшем, обусловленное таким переломом преждевременное закрытие вторичного центра окостенения, может привести к деформации – genu recurvatum.

Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространена точка зрения, что он защищает суставной хрящ мыщелков бедра от повреждений, передает усилия ЧГМ и, за счет изменений внутрисуставного давления при движениях, улучшает процессы диффузии, участвуя, таким образом, в питании суставного хряща.

Хорошо известно, что питание хряща Н осуществляется как за счет подхрящевых сосудов (Рис 8), так и за счет диффузии синовиальной жидкости, зависящей от переменного давления при сгибании/разгибании в суставе. Эти две составляющих обеспечивают обмен хрящевых клеток на глубину до 3мм, т.е. глубину, превышающую толщину гиалинового хряща Н. Без перемены в давлении обмен возможен лишь на глубину до 1,7 мм [154].

Существует и другая точка зрения о функциональной значимости Н. Еще в 1937 г. Brooke, (он первый назвал Н сесамовидной костью), отрицал значение его в передаче разгибающих усилий ЧГМ и даже настаивал на том, что разгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные предположения встречаем и в ряде других, более поздних работ [Уотсон-Джонс Р., 1972].

Тем не менее, большинство ортопедов считают, что Н играет важную роль в разгибании, т.к. без него резко укорачивается плечо рычага, что ведет к снижению силы разгибания. Рис. 7.

Порты и доступы:
а) Длина срединного доступа к надколеннику должна быт достаточной, чтоб обеспечить визуализацию сухожилий четырехглавой мышцы и надколенника, медиального и латерального удерживателей надколенника.

Техника операции 1: остеосинтез поперечного перелома надколенника

1 этап:
а) Все фрагменты перелома тщательно мобилизуются и освобождаются от свертков крови, что обеспечивает максимальную визуализацию и анатомичную репозицию фрагментов
б) По достижении анатомичной репозиции два основных фрагмента фиксируются большой цапкой или репозиционным зажимом (рис. 3)
в) Суставная поверхность надколенника пальпируется через дефект в удерживателях надколенника для оценки качества репозиции
г) Адекватность выполненной репозиции подтверждается при флюороскопии (рис. 4)

3 этап:
а) Рана промывается
б) Выполняются движения в коленном суставе в пределах полного объема движений, подвижности фрагментов надколенника при этом быть не должно
в) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника восстанавливаются 8-образными швами с использованием рассасывающегося шовного материала № 0
г) Подкожные ткани ушиваются рассасывающейся нитью 2-0
д) Кожа ушивается узловыми нейлоновыми швами или скобками
е) Нюансы 3 этапа:
• При сомнениях в отношении качества гемостаза операционную рану можно дренировать

4 этап:
а) Операционная рана закрывается стерильной повязкой, поверх которой фиксируется устройство для местного охлаждения тканей
б) Коленный сустав иммобилизируется шиной или шарнирным брейсом, фиксированным в положении разгибания.
в) Инструментарий и импланты:
• Если проксимальный или дистальный фрагменты надколенника слишком малы для введения винта, их можно удалить, а сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника фиксировать к оставшемуся крупному фрагменту
г) Нюансы 4 этапа:
• Мелкие фрагменты надколенника необходимо удалять

Техника операции 2: остеосинтез переломов нижнего полюса надколенника

1 этап:
а) Хирург оценивает по рентгенограммах положение и размеры костного фрагмента нижнего полюса, чтобы понять, возможно ли выполнить фиксацию этого фрагмента или его необходимо удалить. На рис. 9 представлена рентгенограмма в боковой проекции поперечного перелома нижнего полюса надколенника. В этом случае костный фрагмент слишком мал, для того чтобы его можно было фиксировать с использованием традиционных техник фиксации
б) Выполняется срединный разрез кожи в области нижнего полюса надколенника
в) Обнажается место перелома и оцениваются размеры и качество дистального фрагмента надколенника. На рис. 10 видно, что фрагмент нижнего полюса представляет собой одну лишь кортикальную пластинку
г) Ошибки 1 этапа операции:
• Костные каналы в надколеннике должны выходить через его верхний полюс, а не через переднюю кортикальную пластинку, иначе возрастает риск проксимального перелома надколенника
д) Инструментарий и импланты:
• Вместо спиц с ушком можно использовать 2,5-мм сверло, а нити провести с помощью проводника Hewson
е) Спорные вопросы:
• В некоторых случаях необходимо удалить нижний полюс надколенника целиком, однако это приводит к укорочению надколенника и изменению биомеханики бедренно-надколенникового сустава

2 этап:
а) При достаточном качестве дистального фрагмента выполняется внутренняя фиксация перелома спицами или винтами по описанной выше методике
б) Если фрагмент слишком мал, возможна его фиксация швами
в) Сухожилие надколенника прошивается двумя отдельными швами с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 по методике Krackow (рис. 11)
г) Продольно через надколенник в направлении снизу-вверх проводятся три параллельные 2,4-мм иглы Beath (рис. 12)

3 этап:
а) Крайние нити проводятся через медиальный и латеральный каналы в надколеннике, две центральные нити проводятся через центральный канал (рис. 13)
б) Нити связываются над верхним полюсом надколенника (см. рис. 13), узлы должны быть погружена в толщу сухожилия четырехглавой мышцы
в) Послеоперационная рентгенография должна подтвердить анатомичную репозицию перелома (рис. 14).
г) Нюансы 3 этапа операции:
• Погружение узлов в сухожилие четырехглавой мышцы минимизирует риск дискомфортных ощущений у пациента в области этих узлов
д) Ошибки 3 этапа:
• Неанатомичная репозиция фрагментов с дефектом между ними приведет к замедленной консолидации перелома или формированию ложного сустава
е) Спорные вопросы:
• Традиционная техника фиксации металлическими винтами в последующем нередко требует удаления этих винтов
• Использование биоабсорбируемых фиксаторов в ряде случаев приводит к развитию послеоперационного синовита

Техника операции 3: остеохондральные переломы надколенника

1 этап:
а) Остеохондральные переломы надколенника (и наружного мыщелка бедра) происходят при вывихах надколенника
б) На рентгенограммах в таких случаях нередко можно видеть свободное тело в суставе
в) МРТ позволяет оценить распространенность и размеры хондрального повреждения и спланировать операцию
г) КТ наиболее информативна для количественной оценки смещения фрагментов или размеров костного дефекта

2 этап:
а) Выполняется диагностическая артроскопия, во время которой локализуется осте-охондральное повреждение и оцениваются его размеры
б) Выполняется медиальная парапателлярная артротомия. Такой же доступ обычно используется для восстановления МБНС. Остеохондральный фрагмент извлекается из полости коленного сустава (рис. 15)
в) Нюансы 2 этапа операции:
• Необходимо выполнить репозицию фрагмента таким образом, чтобы деформация суставной поверхности надколенника была минимальной
• Анатомичность выполненной репозиции подтверждается пальпаторно
г) Ошибки 2 этапа операции:
• Следует избегать излишней операционной травмы и ненужных манипуляций с остеохондральным фрагментом с тем, чтобы сохранить целостность его суставной поверхности

3 этап:
а) Фиброзные ткани с костной поверхности остеохондрального фрагмента и соответствующего ему дефекта надколенника удаляются (рис. 16)
б) Выполняется репозиция остеохондрального фрагмента, особое внимание при этом обращают на качество репозиции суставной поверхности
в) По достижении удовлетворительной репозиции фрагмент фиксируют винтами. Для удержания достигнутой репозиции можно временно использовать 1-2 спицы Киршнера (рис. 17). В качестве альтернативных техник фиксации можно воспользоваться безголовчатыми или биоабсорбируемыми винтами
г) Правильность положения винтов оценивается флюороскопически. Винты не должны пенетрировать переднюю кортикальную пластинку надколенника

4 этап:
а) По завершении фиксации остеохондрального перелома в зависимости от особенностей клинического случая выполняется восстановление или реконструкция МБНС
б) Выполняется гемостаз и рана ушивается послойно
в) Кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом с использованием рассасывающегося шовного материала.
г) Нюансы 4 этапа:
• В зависимости от типа используемых фиксаторов их удаление может быть выполнено через три месяца после операции или позже
д) Ошибки 4 этапа:
• Избыточное натяжение медиального удерживателя приведет к увеличению давления в медиальном отделе бедренно-надколенникового сустава и изменению трекинга надколенника

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.4.2020

Перелом надколенника

Суставная поверхность надколенника покрыта толстым слоем хряща. При травме участки хряща откалываются, а форма суставной поверхности надколенника нарушается. Лечение переломов надколенника направлено на восстановление суставной площадки. Если это не удалось в ходе лечения, в коленном суставе запускается процесс дегенерации хряща и развивается артроз.

Чаще всего надколенник повреждается во время прямого удара или падения на коленный сустав. Также надколенник ломается при сильном сокращении четырехглавой мышцы бедра во время неловкого движения в ноге.

Травмы надколенника сопровождаются отеком и болью. В области коленного сустава могут быть оссаднения кожи и подкожные кровоизлияния (синяки).

При ощупывании в области надколенника определяется болезненность. Отмечается деформация контуров надколенника из-за расхождения отломков в разные стороны. Между отломками хорошо заметно западение мягких тканей.

Иногда в сустав вытекает кровь из места перелома. Такое состояние в медицине называют гемартроз. При наличии крупного по объему гемартроза показана пункция и удаление жидкости.

На обычных рентгенограммах хорошо определяются переломы надколенника как со смещением и расхождением отломков, так и без него.

Среди переломов надколенника различают поперечные, продольные, переломы полюса, оскольчатые. Каждый из них может быть как со смещением, так и без него.

При переломе без смещения, а также сохранении возможности активного разгибания в колене и поднятия вытянутой ноги лечение в основном консервативное. Накладывают длинную ортезную повязку (тутор) на нижнюю конечность на четыре недели. Проводится лечебная физкультура с целью тренировки мышц бедра.

Выбор метода лечения зависит от типа перелома надколенника и характера смещения. Возможны несколько вариантов лечения:

• простые переломы с небольшим расхождением отломков и небольшой ступенькой на суставной поверхности надколенника могут быть стабилизированы малоинвазивно — путем введения двух винтов через проколы кожи под артроскопическим контролем;
• если отломков несколько, то необходима открытая операция с установкой костных осколков в правильное положение и фиксацией винтами или спицами и проволокой;
• при значительно раздробленных переломах, кода восстановление надколенника невозможно, надколенник удаляют.

При открытой операции через небольшой разрез выделяют перелом, фрагменты надколенника сближают и фиксируют через его толщу или двумя спицами с проволокой или винтами.

После операции пациент носит шарнирный ортез в течение 4–6 недель, в котором производит активную разработку движений в коленном суставе.

Наступать на оперированную ногу можно практически полностью.

Спицы, проволока или винты, которые не беспокоят пациента, не требуют удаления. Во многих случаях пациенты жалуется на дискомфорт вокруг надколенника и просят удалить металлические имплантаты. Это может быть выполнено спустя как минимум 12 месяцев после операции.

После операции при неудовлетворительном сопоставлении отломков часто развивается артроз коленного сустава. Также артроз начинает формироваться в ответ на тяжелое повреждение суставного хряща в сам момент травмы. В случае развития артроза рекомендуется артроскопическая обработка суставной поверхности надколенника, в том числе с применением холодноплазменной абляции.

Если после операции возникла тугоподвижность в коленном суставе, проводятся интенсивная физиотерапия и лечебная физкультура. В тех случаях, когда объем движений не увеличивается в течение четырех недель, следующим шагом может быть артроскопическое удаление рубцовых спаек внутри коленного сустава.

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов надколенника — от 29500 рублей до 59500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная анестезия)
• Остеосинтеза перелома надколенника
• Расходные материалы и импланты

* Анализы и послеоперационный ортез в стоимость не входит

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов
• Введение препаратов гиалуроновой кислоты в коленный сустав при необходимости