Рентген костей стопы у детей

Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку.

Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку.

Кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками, образуя свод, обращенный выпуклостью к тылу стопы и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлениях, поэтому стопа опирается на три точки: опоропяточный бугор, головку I плюсневой кости и наружную поверхность V плюсневой кости.

Выделяют два продольных и один поперечный своды. Все продольные своды начинаются из одной точки на пяточной кости, а затем линии сводов направляются вперед вдоль предплюсны к плюсневым костям.

Плоскостопие – деформация, выражающаяся уплощением сводов стопы. Чаще наблюдается уплощение продольного свода (продольное плоскостопие), реже – поперечного (поперечное плоскостопие). Возможно их сочетание. Плоскостопие нередко сопровождается отведением переднего отдела и поднятием наружного края стопы с пронацией пятки – плосковальгусная стопа. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным.

Возникновение врожденного плоскостопия связывают с нарушением эмбриогенеза и фетального периода развития плода под воздействием эндогенных, реже экзогенных патоло
гических факторов. Не исключается определенная роль наследственности.

Анатомические изменения выражаются в укорочении и натяжении сухожилий малоберцовых мышц. Сухожилие длинной малобецовой мышцы иногда прикрепляется не к V плюсневой кости, а к передненаружному краю пяточной кости. Передняя и задняя большеберцовые мышцы растянуты и ослаблены, подошвенные и внутренние связки стопы и голеностопного сустава перерастянуты,тыльные и наружные натянуты. Иногда наблюдается дисплазия в тараннопяточном сочленении, таранная кость повернута в сагиттальной плоскости головкой к подошве, а задний край пяточной кости поднят кверху; формируется клиновидная деформация кубовидной и ладье видной костей.

Травматическое плоскостопие формируется вследствие перелома лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны, повреждения мягких тканей, поддерживающих свод.

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой массы тела на податливые кости стопы, слабостью мышечносвязочного аппарата. Часто наблюдается при других рахитических искривлениях нижних конечностей(вальгусная и варусная деформации коленных суставов).

Паралитическое плоскостопие возникает при параличе или парезе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции всех остальных мышц голени и стопы, что чаще всего является следствием полиомиелита.

– наиболее распространенный вид деформации стопы у детей школьного возраста. Основная причина заключена в выраженной растяжимости связочнофасциального аппарата, снижении тонуса мышцпронаторов (передней и задней большеберцовых, длинного сгибателя большого пальца и общего сгибателя пальцев) при чрезмерной статической и динамической нагрузке на стопы. Среди всех деформаций стоп статические деформации составляют 61%.

Для более объективной оценки плоскостопия у детей старшего школьного возраста применяют плантографию(отпечаток следа на бумаге) и подометрию по методу М.О. Фридланда.

Рентгенограммы стопы позволяют уточнить диагноз.

Деформация стопы характеризуется понижением (уплощением) ее сводов как продольно (продольное плоскостопие), так и поперечно (поперечное плоскостопие) в сочетании с поворотом кнутри вокруг продольной оси и отведением переднего отдела стопы кнаружи с вальгусной деформацией оси 1го пальца.При функциональной перегрузке или пере
утомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается кнутри. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод, ладьевидная кость оседает,происходит уплощение продольного свода стопы(табл.1.рис. 1) .

В механизме поперечного плоскостопия определенную роль играет слабость подошвенного апоневроза. В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II–IV плюсневых костей опускаются, становятся в один ряд, промежутки между ними увеличиваются,плюснефаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание вмежфаланговых суставах.

Расширяется передний отдел стопы, при этом имеют место следующие варианты:

•чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а 1го пальца кнаружи – halluх valgus;

•избыточное отклонение I плюсневой кости кнаружи;

•веерообразное расхождение плюсневых костей;

При III степени плоскостопия стопа принимает вальгусное положение, пятка распластана и вальгирована, стопа и голеностопный сустав отечны, суставы стопы тугоподвижны,развиваются контрактура пальцев (молоточкообразные пальцы), деформирующий артроз в суставах предплюсны, затрудняется ходьба, снижается трудоспособность, ношение обуви массового производства невозможно. Диагноз плоскостопия ставят на основании осмотра, плантографии, подографии и данных рентгенографии.

При рентгенологических исследованиях стопы ориентировочное значение эффективной дозы облучения составляет для всех возрастных групп 0,01 мЗв.

Рентгенограмма стопы выполняется в положении стоя с нагрузкой (естественная нагрузка) в боковой проекции с захватом 4–5 см голени. На рентгенограммах путем построения треугольника с вершиной у нижнего края ладьевидноклиновидного сочленения и основанием от подошвенного контура головки I плюсневой кости до нижнего контура пяточного бугра определяют угол продольного свода и высоту продольного свода – перпендикуляр из нижней точки ладьевидноклиновидного сочленения до горизонтальной линии.

В норме угол свода равен 125 –130 , высота продольного свода – 39 мм (см. рис. 1а).

Степень продольного плоскостопия рентгенометрически устанавливается в зависимости от изменений указанных показателей(см. табл. 1, рис. 1б).

Для экспертных решений очень важны вторичные изменения в суставах стопы:

•сужение суставной щели вследствие разрушения хрящевой части суставной поверхности;

•субхондральный остеосклероз в области суставных поверхностей, главным образом в ладьевидной кости;

Рис. 1.Схема рентгенометрического определения продольного плоскостопия. а – нормальная стопа.б – плоскостопие III степени.

•краевые костные шиповидные или губовидные разрастания по тыльным краям суставных поверхностей таранноладьевидного и других суставов;

•деформация, уплощение выпуклой части головки таранной кости;

•укорочение шейки таранной кости наряду с опущением книзу передних отделов таранной и пяточной костей.

Деформирующий артроз I степени суставов стопы рентгенологически характеризуется сужением суставной щели менее чем на 50% и краевыми костными разрастаниями не
более 1 мм от края суставной поверхности.

При артрозе II степени происходит сужение суставной рентгенологической щели более50%, а краевые костные разрастания превышают 1 мм от края суставной поверхности, с деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. При артрозе III степени суставная рентгеновская щель почти полностью облитери рована, с выраженными краевыми костными разрастаниями, грубой деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.

Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Бёлера (угол суставной части бугра пяточной кости, подтаранный сустав), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла, подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости.

В норме этот угол равен 20 –40 . Его уменьшение обычно сопровождает посттравматическое плоскостопие. Весьма информативной для оценки состояния подтаранного сустава является компьютерная томография, выполненная в плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и 1гопальца. На рентгенограммах проводят три прямые линии, соответствующие продольным осям I–III плюсневой кости и основной фаланге 1го пальца (табл. 2, рис. 2).

Продольное плоскостопие I–II степени, а также поперечное I степени без артроза, контрактуры пальцев и экзостозов не являются препятствием к прохождению военной службы,поступлению в военноучебные заведения, училища.

Плоскостопие гораздо легче предупредить,чем лечить. Профилактические мероприятия просты. Очень важно ношение обуви, соответствующей размеру стопы.

В детских садах,школах на занятиях физической культурой целесообразно использовать упражнения, направленные на укрепление мышц стопы и голени.

Рис. 2. Рентгенограммы стопы в прямой проекции. а – нормальная стопа. б – поперечное плоскостопие.

Благоприятно влияют на формирование свода стопы ходьба босиком, особенно по песку, прыжки, игровые виды спорта (баскетбол,волейбол), плавание. После длительного перехода или значительной статической нагрузки на ноги рекомендуются теплые ножные ванны, массаж свода стоп и супинирующих мышц.

Одним из важных вопросов является правильная диагностика вида и степени плоскостопия для юношей призывного возраста.

На основании приказа Министерства обороны от 22.09.95 г. No 315 “О порядке проведения военноврачебной экспертизы в вооруженных силах Российской Федерации” и приказа Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения РФ от 23.05.2001 г.No 240/168 “Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе” определяется категория годности юношей к военной службе.

Приказ предусматривает различные приобретенные фиксированные деформации стопы. Патологически полой считается стопа,имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов(так называемая резко скрученная стопа); передний отдел стопы распластан, широкий и
несколько приведен, имеются натоптыши подголовками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нару
шения возникают при сопутствующих эверсионноинверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов. Стопа с по
вышенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

При I степени деформации угол между I–II плюсневыми костями составляет 10 –12 , а угол отклонения 1го пальца 15 –20 . При II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 . При III степени эти углы увеличиваются до 20 и 40 .При IV степени эти углы превышают 20 и 40 .

Приказом определены следующие степени нарушения функции:

а) со значительным нарушением функций;

б) с умеренным нарушением функций;

в) с незначительным нарушением функций;

г) при наличии объективных данных без нарушений функций.

К пункту “а” относятся патологические стопы: конская, пяточная, варусная, полая,плосковальгусная, эквиноварусная, а также другие приобретенные в результате травм или
заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.

К пункту “б” относятся:

•продольное III или поперечное III–IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах сред
него отдела стопы;

•отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;

•стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;

•посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Бёлера свыше (минус) 10 , болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II степени.

К пункту “в” относятся:

•умеренно выраженные деформации с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного
военного образца;

•продольное плоскостопие III степени безвальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;

•продольное или поперечное плоскостопие II степени с деформирующим артрозом суставов среднего отдела стопы;

•деформирующий артроз первого плюсневого сустава III степени с ограничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10 и тыльного сгибания менее 20 ;

•посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Бёлера от 0 до(минус) 10 и наличием артроза подтаранного сустава.

К пункту “г” относится продольное II степени или поперечное I степени плоскостопие с деформирующим артрозом I степени суставов среднего отдела стопы при отсутствии
контрактуры ее пальцев и экзостозов.

За отсутствие пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и при рентгенографии среднего отдела стопы в
прямой проекции, выполненной под нагрузкой. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

Только совокупность клинических и рентгенологических признаков является основанием отнесения юноши к той или иной категории годности к военной службе.

Отмечается отек в соответствующей области, резкая болезненность, затруднение опоры на ногу. При переломах костей плюсны клинические проявления могут различаться - от стертых, напоминающих ушиб при повреждениях без смещения, до ярких, выраженных при смещении отломков. Диагноз выставляется на основании объективных данных и результатов рентгенографии. Лечение обычно консервативное: гипс с последующей физиотерапией.

Среди повреждений стопы и пальцев у детей первое место занимают ушибы мягких тканей и растяжения связок. Примерно 5% составляют переломы костей.

Повреждения чаще возникают в результате прямого механизма травмы и наблюдаются при падении с высоты, ушибе твердым предметом или о неподвижный предмет. Наиболее тяжелыми повреждениями являются переломы пяточной и таранной костей.

Что провоцирует переломы костей стопы и пальцев: перелом пяточной кости чаще всего возникает в результате падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации при приземлении.

Характерным повреждением является компрессия кости.

Переломы костей предплюсны

Симптомы

Переломы пяточной кости обычно наблюдаются у школьников и возникают при прыжке или падении с высоты. Проявляются резкими болями в месте повреждения. Опора невозможна. Обследование проводится в положении пациента стоя на коленях на краю кушетки со свисающими за край стопами. При сравнительном исследовании пяточных областей выявляется припухлость в боковых отделах и в области ахиллова сухожилия. Переломы со смещением характеризуются увеличением поперечника поврежденной пятки и уменьшением расстояния между лодыжками и подошвой. Движения болезненны. Особенно выраженной болезненностью сопровождается попытка разогнуть стопу, поскольку при этом ахиллово сухожилие натягивается и заставляет отломки пяточной кости 'скользить' относительно друг друга.

Перелом таранной кости - редкая травма. Причиной становится резкое тыльное или подошвенное сгибание в сочетании насильственным поворотом стопы. Обычно возникает в результате ДТП, во время спортивных занятий либо при падении с высоты. В 64% сочетается со скелетной травмой соседних областей: переломами медиальной лодыжки, пяточной кости или других костей стопы. Сопровождается выраженным отеком тыла стопы, болезненностью и ограничением движений.

Переломы костей плюсны

Симптомы

Переломы костей плюсны возникают при ударе, падении тяжелого предмета или сдавлении стопы. Сопровождаются болями и нарастающим отеком в переднем отделе стопы.

Переломы пальцев стопы

Симптомы

Обычно переломы пальцев возникают вследствие падения тяжелых предметов, поэтому нередко бывают открытыми либо сопровождаются выраженной травмой мягких тканей. Повреждения диафиза легко распознаются: появляется кровоизлияние, отек и боль, нарушается функция, отмечается положительный симптом осевой нагрузки. При эпифизеолизах без смещения симптомы могут напоминать ушиб, при эпифизеолизах со смещением - вывих фаланги.

Переломы костей предплюсны

Лечение

Рентгенография пяточной кости показана при малейшем подозрении на перелом. Выполняют сравнительные рентгенограммы обеих пяток. При изучении снимков обращают особое внимание на величину таранно-пяточного угла. Увеличение этого угла более 140-160 градусов является признаком выраженного смещения фрагментов, которое в последующем может стать причиной уплощения стопы. В таких случаях обязательно проводится репозиция пяточной кости.

При недостаточной информативности рентгеновских снимков ребенка направляют на МРТ или КТ пяточной кости. Дальнейшую тактику лечения выбирают с учетом состояния отломков, выявленного в ходе исследования. Во всех случаях к переломам пятки следует относиться с повышенным вниманием, поскольку неправильное сращение этой кости может стать причиной серьезных неблагоприятных последствий: затруднения опоры и постоянных болей при ходьбе.

Лечение переломов пятки без смещения осуществляется в травмпункте. На ногу накладывают лонгет с тщательно смоделированным сводом стопы. Спустя 3-4 дня гипс циркулируют. У детей до 8-10 лет фиксация продолжается 3 недели, у пациентов старшего возраста - 4-5 недель. Потом больной в течение полугода должен пользоваться специальными ортопедическими стельками-супинаторами.

При смещении фрагментов показана госпитализация в детское травматологическое отделение. Сразу после поступления осуществляется репозиция под наркозом. При самых распространенных поперечных переломах сопоставление фрагментов производится в положении пациента на спине. Травматолог тянет пяточный бугор вниз и одновременно разгибает стопу. Затем накладывают гипс до средней трети бедра. Стопа при этом согнута, нога тоже согнута в коленном суставе под прямым углом. Через 2 недели первый гипс заменяют гипсовым сапожком, стопу переводят в физиологическое положение. Общий срок фиксации - 6-7 недель.

Лечение

Диагноз подтверждают с учетом данных рентгенографии стопы. В сомнительных случаях направляют ребенка на КТ или МРТ стопы.

Если смещение отсутствует, лечение осуществляется в травмпункте. Накладывают гипс, спустя 4-6 дней повязку циркулируют. Иммобилизация продолжается 6 недель, потом в течение полугода необходимо пользоваться супинатором. Смещение отломков - показание для госпитализации. Вправление выполняют под наркозом, накладывают гипсовый сапожок. После спадания отека гипс циркулируют. Фиксация проводится 6-8 нед.

Переломы костей плюсны

Лечение

Точное определение места повреждения без рентгенографии затруднено, поскольку боль носит разлитой характер. Рентгенография стопы обычно помогает получить всю необходимую информацию касательно уровня и характера перелома. МРТ и КТ стопы требуются крайне редко.

Лечение повреждений без смещения, а также со смещением менее ½ диаметра кости проводят амбулаторно. Накладывают лонгету, спустя 5-7 дней выполняют циркуляцию гипса. У детей до 8-10 лет фиксацию осуществляют 3 недели, у пациентов старшего возраста - 4 недели. Наступать на ногу обычно разрешают спустя 10-12 дней после травмы.

Угловое смещение и смещение более, чем на ½ поперечника кости - показание к госпитализации. Репозицию осуществляют под наркозом. Ребенка укладывают на спину. Помощник одной рукой прижимает голень, а второй удерживает пятку. Травматолог осуществляет вытяжение за палец, соответствующий поврежденной кости. Одновременно он надавливает другой рукой на область перелома, устраняя угловое смещение, а также смещение по ширине. Затем, как и в предыдущем случае, накладывают гипс, а через 5-7 дней проводят циркуляцию повязки. Срок фиксации - 5-6 недель. На ногу разрешают опираться с 15-18 дня. После снятия повязки в течение полугода необходимо пользоваться супинатором.

Оперативное вмешательство требуется крайне редко: при открытых повреждениях, ущемлении мягких тканей между отломками и невозможности удержания фрагментов в правильном положении. Хирургическую операцию проводят под наркозом. Металлоконструкции обычно не используют. Отломки либо сшивают между собой, либо фиксируют спицей. Дальнейшее лечение - как при повреждениях со смещением.

Переломы пальцев стопы

Лечение

Диагноз помогает установить рентгенография.

Лечение проводят в травмпункте. Если смещения нет, накладывают гипс на 7-10 дней. Ограничиваться лейкопластырной повязкой не рекомендуется - она провоцирует отек и малоэффективна у подвижных детей. При переломах и эпифизеолизах со смещением выполняют репозицию под местным обезболиванием. Если фрагменты невозможно надежно фиксировать гипсом, осуществляют чрескожную фиксацию спицей или инъекционной иглой.

Для фиксации отломков основной фаланги палец сгибают, поэтому до удаления спицы он находится в согнутом положении. Остеосинтез средней и ногтевой фаланги осуществляют в положении разгибания. Затем накладывают гипс, спицу накрывают стерильной салфеткой и проводят перевязки через 1-2 дня. Спустя 12-15 дней направляют ребенка на контрольный снимок. При выявлении признаков образования костной мозоли спицу удаляют.

Общий подход к лечению переломов костей стопы и пальцев у детей:

При переломах без смещения или с незначительным смещением накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку с обязательным моделированием свода стопы. Лечение при переломах пяточной кости со значительным смещением представляет большие трудности, так как закрытая репозиция практически невозможна из-за небольших размеров костных отломков, а неустраненное смещение приводит к изменению походки, болям в ногах и быстрой утомляемости ребенка. При переломах со смещением отломков происходит изменение так называемого угла суставной части бугра пяточной кости - пяточно-таранного угла. В норме линия, соединяющая высшую точку переднего угла сустава (таранно-пяточный) с высшей точкой его задней суставной поверхности, и линия, идущая вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости, образуют угол в пределах от 20 до 40°. При тяжелом переломе пяточной кости со смещением отломков этот угол может быть равен нулю.

В связи с безуспешностью одномоментной репозиции при переломах пяточной кости со смещением рекомендуется скелетное вытяжение за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях. После сопоставления отломков и появления первичной костной мозоли (ориентировочно через 3 нед) вытяжение снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на срок до 2 мес с последующим ношением супинаторов в течение 1-1,5 года.

Прогноз и последствия при переломах стопы у детей

Повреждения пальцев и костей плюсны благоприятны для лечения и последующего восстановления. В большинстве случаев, даже при значительном исходном смещении, последствий обычно не наблюдается. Однако в период восстановления после подобных травм необходимо носить ортопедические стельки и заниматься лечебной физкультурой. При повреждении таранной и пяточной кости прогноз зависит от множества факторов: характера перелома, особенностей смещения отломков, результатов репозиции и т.д. Наиболее тяжелые последствия наблюдаются при многооскольчатых переломах пятки со смещением. Реабилитационный процесс в таких случаях более длительный. Возможны боли, ограничение подвижности. Степень восстановления функций индивидуальна - от полного восстановления при отсутствии смещения до остаточных явлений различной степени выраженности при некоторых переломах со смещением.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

Наблюдается у детей чаще в возрасте от 4—5 до 11—14 лет. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще девочек. Болезнь начинается исподволь, как - будто беспричинно. Течет медленно. Появляются боли в суставе, хромота. Преимущественно процесс односторонний. Исключительно редко может наблюдаться двустороннее поражение.

I фаза — инициация - усиление интенсивности головки бедренной кости, уменьшение величины головки и ее уплощение, увеличение высоты рентгеновской суставной щели, вызывающее подвывих бедра кнаружи (В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин считают этот признак одним из ранних). Эти начальные признаки могут улавливаться лишь через несколько месяцев от начала заболевания.

II фаза — дегенеративно-продуктивной (сочетание некротических и восстановительных процессов) — эпифиз подвергается большей компрессии, состоит из нескольких плотных фрагментов, разделен бесструктурными участками, обусловленными рассасыванием некротической ткани и врастанием хрящевой ткани. Эта фаза может длиться до 2—3 лет. Процесс может захватывать всю головку и даже шейку бедра, величина фрагментированного участка зависит от своевременного начала лечения (иммобилизация на 1—2 мес и затем дозированная нагрузка на конечность). В благоприятных случаях некроз захватывает лишь наружный участок головки бедренной кости.

III — восстановительная фаза — рассасывание некротической ткани и восстановление костной структуры. На рентгенограммах почти всегда отмечается типичная деформация головки и шейки бедра. Головка принимает грибовидную форму. Шейка укорачивается, шеечно-диафизарный угол уменьшается. Вертлужная впадина уплощается. Расширена рентгеновская суставная щель, сохраняется подвывих бедра кнаружи. По данным литературы наблюдается полное восстановление функции примерно в 20% случаев. Однако чаще наблюдается функциональное ограничение конечности.

Рис.1 Аваскулярный некроз головки тазобедренного сустава

Остеохондропатия грудного отдела позвоночника

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости

Это заболевание одновременно описали Осгуд и Шлаттер в 1903 году. Процесс локализуется в tuberositas tibia. По мнению С. А. Рейнберга, является одной из трех наиболее часто встречающихся остеохондропатии вместе с болезнью Легг-Кальве-Пертеса и второй болезнью Келера. Характерный возраст 13—17 лет, юноши болеют чаше. Среди больных преобладают юноши, занимающиеся футболом. Болезнь начинается без видимой причины. Клинически проявляется припухлостью в области бугристости большеберцовой кости, отечностью мягких тканей. При сгибании и разгибании голени усиливается боль.

Бугристость большеберцовой кости — образование эпифи-зарного происхождения. В возрасте 13—15 лет ядро окостенения продвигается в область хрящевого tuberos. tibia в виде хоботка. На боковой рентгенограмме этот хоботообразный вырост проксимального эпифиза большеберцовой кости отделен сзади от метафиза хрящевой прослойкой. В некоторых случаях ядра окостенения может отделяться хрящевой прослойкой от костного эпифиза. Или могут наблюдаться 3—4 ядра окостенения изолированно расположенных впереди метафиза, а хоботообразный отросток очень короткий. В 18—19 лет происходит слияние ядер окостенения с массивом большеберцовой кости.

Рентгенологическая картина остеохондропатии бугристости большеберцовой кости очень разнообразна. Структура хобото-образного отростка представлена чередующимися участками хрящевой и некротической ткани. Может наступать полная фрагментация всей бугристости, контуры изъедены как спереди, так и со стороны метафиза. Хрящ в передних отделах бугристости утолщен, создает выпячивание мягких тканей, легко прощупывается. Утолщена хрящевая прослойка между бугристостью и метафизом, так что нижний конец хоботообразного отростка может приподниматься кпереди. В течении процесса некротические участки рассасываются, происходит перестройка костной структуры и бугристость принимает нормальный костный рисунок. Четко не удается выделить сменяющие друг друга фазы процесса.

Остеохондропатия Осгуд — Шлаттера почти всегда заканчивается в рентгенологическом изображении полным восстановлением костной структуры. Рентгенологическое исследование имеет ограниченные возможности и без учета клинических данных диагноз может быть ошибочным, т. к. некоторые варианты окостенения имитируют патологические изменения. Не всегда помогает сравнение с аналогичным участком здоровой конечности, т. к. картина окостенения с обеих сторон может быть различной. Лечение консервативное, симптоматическое, боли проходят через несколько месяцев, но в редких случаях сохраняются 1—1,5 года.

Следует отметить, что некоторые авторы (Д. Г. Рохлин, Н. С. Дьяченко) относят болезнь Осгуд — Шлаттера к процессам травматического характера, а не к остеохондропатиям.

Заболевание встречается редко, болеют дети. Поражаются один или несколько несмежных позвонков. Локализуется процесс чаще в грудном отделе. Болезнь начинается постепенно, появляется боль в спине, больные щадят пораженный отдел позвоночника. Иногда заболевание может протекать бессимптомно, а его признаки случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Кифотическое искривление позвоночника как правило не наблюдается.

При рентгенологическом исследовании выявляется уплощение тела позвонка до 1/3—1/4 его нормальной высоты. Структура позвонка представляется равномерно уплотненной, замыкательные пластинки с ровными, четкими контурами. Иногда приходится наблюдать увеличение передне-заднего размера тела позвонка, который представляется в виде плотной пластинки. Соседние межпозвонковые диски расширены. При дальнейшем наблюдении отмечается постепенное восстановление формы позвонка и его величины. Однако надо отметить, что подобные рентгенологические изменения могут встречаться и при других заболеваниях, в частности эозинофильной гранулеме. В связи с этим ряд авторов ставят под сомнение существование остеохондропатии тела позвонка и рассматривают болезнь Кальве как эозинофильную гранулему позвонка (Мовшович И.А., Шотемор Ш. Ш., 1977).

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между туберкулезным спондилитом и болезнью Кальве. Однако следует помнить, что при туберкулезном спондилите поражаются, как правило, два соседних позвонка, контуры их, как правило, нечеткие, замыкательные пластинки разрушены при компрессионном переломе сплющивание тела происходит неравномерно. Обращает на себя внимание сужение межпозвонковых дисков и наличие натечных абсцессов.

Остеохондропатия бугра пяточной кости

Характеризуется поражением небольшого субхондрального участка суставного конца и отторжением его в суставную полость в виде суставной мыши. Впервые детально описан Кёнигом в 1887 году. Типичным является поражение коленного сустава (очаг остеонекроза располагается чаще во внутреннем и реже в наружном мыщелке бедра). Реже поражается локтевой сустав, еще реже тазобедренный.

I стадия - происходит формирование очага остеонекроза. Отмечаются незначительные боли перемежающего типа. При рентгенологическом исследовании определяется в типичном месте (внутренний мыщелок бедра) очаг просветления с расположенным внутри костным телом, которое дает плотную бесструктурную тень. Замыкательная пластинка сохранена.

III стадия — неполное отделение некротического тела. Блокада сустава. Рентгенологически: дефект медиального мыщелка бедра, на уровне которого в проекции сустава выявляется суставная мышь.

IV стадия — свободной суставной мыши. Дефект медиального мыщелка бедра, и в полости сустава свободная суставная мышь.

С.А.Рейнберг выделил 2 стадии заболевания:

I стадия — перемежающиеся боли и дискомфорт. Рентгенологически: в типичном месте (внутренний мыщелок бедра) выявляется очаг просветления, с расположенным внутри костным телом, которое дает плотную бесструктурную тень. Замыкательная пластинка сохранена.

Лечение оперативное. В I стадии рекомендуется резекция очага остеонекроза; во II стадии — удаление суставной мыши.

Проявление рассекающего остеохондрита в коленном суставе

Рис.4 Рассекающий остеохондрит в коленном суставе на МРТ.

Описана в 1908 году. Встречается редко. Наблюдается в возрасте 4—6 лет. В клинике: болезненность в области тыла стопы, припухлость, утомляемость.

Рентгенологические изменения появляются через несколько месяцев от начала заболевания в виде уплотнения, деформации ладьевидной кости. Кость уменьшена в размерах, фрагментируется, суставные, щели несколько расширены. Следует учитывать, что иногда в детском возрасте (6—7 лет), кость представляется фрагментированной из-за наличия нескольких ядер окостенения. Во избежания неправильной трактовки рентгенологических данных диагноз остеохондропатии может быть установлен лишь при наличии соответствующей клиники. Исход благоприятный - кость принимает нормальную форму и структуру.

Описана Альбаном Келером в 1920 году. Чаще возникает у девочек подростков. Поражается головка II, реже III плюсневых костей, головка I плюсневой кости никогда не поражается. Значительно реже наблюдается двустороннее поражение, но не симметричное. Заболевание возникает постепенно, протекает хронически, доброкачественно. Определяется припухлость, боль при ходьбе в области головки плюсневой кости.

Рентгенологические изменения обнаруживаются спустя 2—3 месяца от начала заболевания. При рентгенологическом исследовании определяется уплотнение структуры кости, уплощение головки, расширение суставной щели. Во II фазе присоединяется более значительная деформация головки ее, уплощение, фрагментация, плюсневая кость может представляться укороченной. III фаза — восстанавливание костной структуры. Сохраняется деформация кости и расширение суставной щели. Развивается уплощение суставной поверхности основания основной фаланги соответствующего пальца. Рано развиваются осложнения в виде деформирующего артроза.

У взрослых асептический некроз субхондральной ткани может протекать или без восстановительных процессов и существенно отличаться от остеохондропатий, или в виде ограниченного асептического некроза. Асептический некроз без восстановления костной структуры в начальных стадиях напоминает остеохондропатию с компрессией и фрагментацией эпифиза, но сопровождается дегенерацией суставного хряща. В области асептического некроза не происходит восстановление костной ткани. Наблюдается процесс медленно прогрессирования, обширного разрушения кости и нарушения функции сустава.

Асептический некроз у взрослых чаще локализуется в области тазобедренного сустава и луновидной кости запястья.

Был описан Кинбеком в 1911 году. Аксхаузен (1928) ошибочно рассматривал данный вариант асептического некроза как остеохондропатию.

На полулунную кость приходится основная нагрузка, падающая на лучезапястный сустав, некроз ее происходит вследствии профессиональной перегрузки (т. е. множественных микротравм), а иногда в результате однократной грубой травмы, иногда некротизируется один из отломков кости. В клинике преобладают боли, усиливающиеся при нагрузке и при пальпации.

При рентгенологическом исследовании выявляется усиление интенсивности луновидной кости, в дальнейшем присоединяется компрессия и фрагментация кости. Высота суставных щелей остается неизменной. Заболевание протекает длительно, к перестройке полулунной кости присоединяется дегенерация хрящей и явления деформирующего артроза.

Может возникать в результате перенесенной грубой травмы. В последние годы в литературе появились сообщения о возникновении асептических некрозов, как осложнения кортикостероидной терапии (Ю. А. Новиков, В. Н. Анохин, 1974; Н. К. Егоров с соавт., 1981).

При асептическом некрозе в головке бедра больных беспокоят боли в тазобедренном суставе, которые могут быть постоянными или усиливаться при физической нагрузке.

На рентгенограммах выявляется уплощение головки бедренной кости, уплотнение ее структуры, затем фрагментация. Высота суставной щели может оставаться неизменной. В дальнейшем зона асептического некроза увеличивается, присоединяются явления деформирующего артроза.