Реферат по патанатомии подагра

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме.

В настоящее время она известна врачам как серьезное системное заболевание с поражением суставов, сосудов, формированием так называемой подагрической почки. Обязательным проявлением подагры является моно- или полиартрит рецидивирующего или хронического течения.

Значение подагры в современной ревматологии определяется рядом факторов: 1) безусловным увеличением численности больных – по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США в 70-е годы, подагрой болеет до 2% взрослого населения; 2) поздней диагностикой в связи с недооценкой классических ранних признаков заболевания, а также многообразием вариантов начала и течения болезни; 3) сдвигом дебюта болезни на более ранний возраст (до 30 лет) и более частым поражением женщин; 4) сочетанием подагры с другими заболеваниями суставов.

Пуриновый обмен и образование мочевой кислоты. В организме человека мочевая кислота является конечным продуктом расщепления пуринов. В плазме крови и внеклеточной жидкости она содержится в виде солей (уратов), главным образом – урата натрия. Запасы ее в организме составляют 1000 мг при скорости обновления в пределах 650 мг/сут. Скорость образования мочевой кислоты зависит от количества пуринов в рационе и скорости их синтеза, регенерации и распада.

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке зависит от пола и возраста, а у взрослых – от роста, массы тела, уровня артериального давления, функции почек и употребления спиртных напитков. Нормальная концентрация мочевой кислоты в сыворотке женщин детородного возраста составляет 0,24-0,36 ммоль/л. В менопаузе концентрация увеличивается и приближается к уровню, характерному для мужчин – 0,3-0,42 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты свыше этого уровня расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры. Ее клинические проявления возникают тогда, когда плазма и внеклеточная жидкость перенасыщаются мочевой кислотой и кристаллы уратов начинают откладываться в тканях.

Этиология и патогенез подагры. Первичная гиперурикемия, лежащая в основе подагры, является семейно-генетической аномалией пуринового обмена, детерминированной мультифакториально. Гиперурикемия может формироваться вследствие:

1) повышенного образования эндогенных пуринов (метаболический тип гиперурикемии), при этом экскреция мочевой кислоты и ее почечный клиренс высоки;

2) нарушения выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленного низким клиренсом мочевой кислоты;

3) сочетания этих процессов (смешанный тип гиперурикемии), для которого характерны нормальное или сниженное выведение мочевой кислоты почками при нормальном клиренсе.

Эндогенный синтез мочевой кислоты зависит от содержания пуринов в рационе. Около 50% пуринов РНК и 25% пуринов ДНК, поступающих с пищей, выводятся с мочой в виде мочевой кислоты, поэтому употребление продуктов с высоким содержанием нуклеиновых кислот (печень, почки, анчоусы) в сочетании с общей высокой калорийностью пищи и приемом алкоголя значительно повышают концентрацию уратов в крови.

Основную роль в патогенезе первичной гиперурикемии играют генетически детерминированные нарушения в системе ферментов, принимающих участие в процессе ресинтеза нуклеотидов из пуринов (снижение активности амидофосфорибозилтрансферазы, повышение активности фосфорибозилпирофосфатазы).

Механизм почечного типа гиперурикемии в деталях не ясен. Известно, что у больных подагрой гиперурикемия развивается в связи с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции, в результате при любой концентрации мочевой кислоты в сыворотке ее экскреция на 40% меньше, чем у здорового человека.

Смешанный тип гиперурикемии может формироваться при гликогенозах, во время голодания или гипогликемии. Злоупотребление алкоголем также вызывает смешанную подагру путем: 1) стимуляции распада АТФ и усиления образования мочевой кислоты в печени; 2) нарушения секреции мочевой кислоты в почках за счет ацидоза. Кроме того, в некоторых алкогольных напитках, например в пиве, содержится много пуринов.

Вторичная почечная гиперурикемия чаще всего обусловлена развитием почечной недостаточности, в результате которой уменьшается выделение мочевой кислоты из организма.

Причиной гиперурикемии может быть повышение катаболизма пуриновых нуклеотидов при усиленной пролиферации, массовой гибели и распаде клеток, например, при бластном кризе в клинике лейкозов, в процессе химиотерапии злокачественных новообразований (синдром распада опухоли), гемолизе и рабдомиолизе, включая инфаркт миокарда.

Кроме того, ряд лекарственных препаратов, особенно при их длительном применении способствует гиперурикемии. Речь идет о диуретиках, салицилатах в дозе свыше 2 г/сут, никотиновой кислоте, L-ДОПА, циклоспорине.

Подагра развивается вследствие длительной гиперурикемии, в ответ на которую в организме происходят компенсаторные реакции, направленные на снижение содержания мочевой кислоты в крови: повышение ее выделения почками и отложение уратов в тканях. Мочекислый натрий откладывается избирательно в суставах, влагалищах мышц, суставных сумках, коже, почках.

Особо следует остановиться на подагрической нефропатии. Это собирательное понятие, включающее в себя и тофусы в паренхиме почек, и уратные конкременты, и картину интерстициального нефрита, и гломерусклероз, и артериолосклероз с формированием нефросклероза. Канальцевые тофусы образуются у 50% больных подагрой, а уратные камни в лоханке – у 10-25%. Это создает условия для инфицирования мочевых путей. Отличительной чертой подагрической нефропатии является развитие интерстициального нефрита вследствие отложения уратов в межуточной ткани почек.

Клиническая картина. Наиболее типичным клиническим проявлением подагры является приступ острого артрита, развивающийся внезапно, как бы среди полного здоровья, хотя за сутки-двое у больных могут быть продромальные явления в виде неопределенных неприятных ощущений в суставе, общего недомогания, лихорадки, бессонницы, озноба, нервозности, диспепсических явлений.

В качестве факторов, провоцирующих развитие подагрического артрита, могут выступать переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами (мясные наваристые супы, жареное мясо, дичь и т.п.) либо злоупотребление алкоголем. Приступ может быть также спровоцирован травмами и даже микротравмами сустава, эмоциональной и физической перегрузкой, респираторными инфекциями, эпизодом голодания, приемом мочегонных средств или других медикаментов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови.

Классическое описание острого подагрического артрита легко запоминается. Оно состоит во внезапном появлении, обычно ночью, резчайших болей, чаще всего, в I плюснефаланговом суставе. Развивается припухлость, яркая гиперемия кожи с цианотичным оттенком ее и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума в течение нескольких часов, и сопровождаются высокой лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Боли очень мучительные, усиливаются даже от соприкосновения с одеялом, обусловливают полную неподвижность больной конечности. Через 5-6 суток признаки воспаления постепенно стихают, и в течение последующих 5-10 дней у большинства пациентов полностью исчезают. Функция пораженного сустава восстанавливается, и пациент ощущает себя практически здоровым. В последующем острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая со временем все большее число суставов.

Подагрический артрит в наши дни нередко протекает с атипичной локализацией (могут поражаться мелкие суставы кистей, локтевые, коленные) и подострым течением.

Описаны следующие атипичные формы первого приступа подагрического артрита:

1) ревматоидноподобная – с затяжным течением и поражением суставов кистей либо 1-2 крупных или средних суставов;

2) псевдофлегмонозная – моноартрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими воспалительными явлениями;

3) полиартрит, напоминающий по течению ревматический или реактивный – с быстрым обратным развитием;

4) подострая - с типичной локализацией в области I плюснефалангового сустава, но с подострым течением;

5) астеническая – с незначительно выраженными болями и местными воспалительными реакциями в суставе;

6) периартритическая - с поражением сухожилий и сумок при интактных суставах (чаще в области пяточных сухожилий).

Интенсивность и продолжительность приступа варьируют от 3-х дней до 1,5 месяцев.

При длительном течении клиническая картина болезни складывается из 3-х синдромов: поражения суставов, образования тофусов и висцеропатии.

Суставной синдром – самое яркое проявление болезни. В первые годы заболевания поражение суставов протекает по типу острого интермиттирующего артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функции суставов в межприступном периоде. С каждым новым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суставов, т.е. происходит постепенная генерализация суставного процесса с почти обязательным поражением суставов больших пальцев ног. Во время острого приступа в процесс одновременно могут вовлекаться множество суставов, но чаще они поражаются поочередно. При этом тазобедренные суставы практически всегда остаются интактными.

Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки времени – от нескольких месяцев до нескольких лет. С течением времени межприступные периоды становятся все короче, постепенно формируются стойкие деформации и тугоподвижность суставов, обусловленные разрушением сустава уратами, импрегнирующими ткани, и развитием вторичного остеоартроза. Деформация суставов возникает вследствие деструкции хряща и суставных поверхностей, причем раньше всего развивается деструкция I плюснефалангового сустава, затем других мелких суставов стоп, потом суставов кистей рук, коленных и локтевых.

Вторым характерным проявлением подагры является отложение уратов под кожей с образованием плотных, довольно четко ограниченных и возвышающихся над поверхностью ее узлов или тофусов. На их формирование требуется в среднем 6 лет после первого приступа, хотя у некоторых больных они формируются всего за 2-3 года. Размеры тофусов могут быть различными: от булавочной головки до размеров небольшого яблока. Они могут сливаться, образуя конгломераты. Излюбленные локализации тофусов – ушные раковины, область локтевых, коленных суставов, кисти и стопы, а также сухожилий – пяточного, тыла кисти. Редко тофусы могут локализоваться на веках, крыльях носа, склерах. Они безболезненны, сквозь покрывающую их кожу просвечивает содержимое белого цвета. При микроскопии этого содержимого обнаруживаются типичные кристаллы урата натрия. Тофусы могут изъязвляться с образованием свищей и присоединением вторичной инфекции.

Наиболее прогностически неблагоприятным висцеральным проявлением подагры является нефропатия. Как правило, раньше и чаще всего формируется мочекаменная болезнь. Все остальные проявления нефропатии (интерстициальный нефрит, пиелит, нефросклероз) появляются позже. В этих случаях отмечаются изменения мочевого осадка в виде лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии, а также признаки артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Согласно данным разных авторов, 25-40% больных подагрой погибают именно от нефропатии.

Особого разговора заслуживает острая мочекислая нефропатия, возникающая при внезапном повышении в крови содержания урата натрия и выпадении его кристаллов в почечных канальцах и собирательных трубочках с нарушением уродинамики и формированием обратимой острой почечной недостаточности. Это состояние развивается при бластном кризе у больных с лейкозами, при лечении онкологических больных цитостатиками (синдром распада опухоли), после тяжелых эпилептических припадков, интенсивной физической нагрузки и перегревания. Обезвоживание и ацидоз способствуют возникновению данного состояния.

Менее частыми висцеральными проявлениями подагры могут выступать подагрический флебит, фарингит, конъюнктивит, гастрит.

Оглавление

Подагра

Подагра (греческий podagra капкан, ревматическая боль в ногах ) — заболевание, обусловленное нарушениями пуринового обмена, приводящими к повышению уровня мочевой кислоты в крови и отложению уратов в тканях.

Первое классическое описание клиники Подагра принадлежит Т. Сиденгаму (1683). В 1848 год Гаррод (А. В. Garrod) впервые указал на связь Подагра с повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), а в 1899 год Фрейдвельтер (М. Freudwelter) обнаружил кристаллы уратов в суставной жидкости больных Подагра

По данным эпидемиологические исследований, Подагра страдает от 0,04 до 0,37% взрослого населения. Подагра составляет 0,1—5,8% от общего числа ревматических заболеваний. Болезнь развивается главным образом у мужчин (93—98% случаев) и начинается чаще в возрасте 35—50 лет.

Выделяют первичную и вторичную Подагра Первичная Подагра является самостоятельным заболеванием, а вторичная Подагра— одним из проявлений других болезней или следствием применения некоторых лекарственных средств.

Этиология. В основе Подагра лежит повышение уровня мочевой кислоты в крови — гиперурикемия (смотри полный свод знаний: Урикемия), которая может иметь различное происхождение. Выделяют две основные причины её: повышение синтеза и (или) распада пуриновых оснований (смотри полный свод знаний: Пуриновый обмен), являющихся источником образования мочевой кислоты и входящих в состав нуклеиновых кислот (так называемый метаболическая гиперурикемия, или метаболическая подагра), и замедление выведения мочевой кислоты с мочой (так называемый почечная гиперурикемия, или почечная подагра). Возможно также сочетание указанных факторов.

Предполагают, что причиной возникновения первичной Подагра являются нарушения активности ферментов, принимающих участие в процессе образования мочевой кислоты из пуриновых оснований или в механизмах выведения уратов почками. Состояние отдельных ферментов, регулирующих метаболизм уратов, у больных Подагра изучено недостаточно. Известны лишь два ферментных дефекта, сопровождающихся только гиперурикемией и Подагра: повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы и частичный дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы. Оба фермента принимают участие в метаболизме пуриновых оснований, дефекты их генетически обусловлены; болеют только лица мужского пола. Генетические факторы имеют существенное значение в развитии первичной Подагра По данным Риккеварта (A. Ryckewaert, 1978), у 1/3 больных этой формой Подагра имеется родственник, страдающий тем же заболеванием, а у 1/5 членов семей больных Подагра обнаруживается гиперурикемия.

Причинами вторичной Подагра, также как и первичной, может быть более интенсивный, чем в норме, обмен нуклеиновых кислот (и соответственно пуриновых оснований), что отмечается при миелолейкозе и других миелопролиферативных заболеваниях, гемоглобинопатиях, врождённых пороках сердца, сопровождающихся эритроцитозом, псориазе, применении рибоксина и цитостатических препаратов, а также замедление выведения уратов с мочой (при хронической почечной недостаточности, отравлении свинцом, длительном лечении мочегонными препаратами). К вторичной относят Подагра при синдроме Леша — Найхана — заболевании, обусловленном врождённым полным (или почти полным) отсутствием гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы и проявляющемся также неврологическими и психическими расстройствами.

Патогенез. Основной патогенетический фактор — гиперурикемия (более 7 миллиграмм /100 миллилитров мочевой кислоты в крови для мужчин и более 6 миллиграмм/100 миллилитров для женщин); гиперурикемия, превышающая 9 миллиграмм/100 миллилитров, в 90% случаев сопровождается клинические, проявлениями Подагра. В патогенезе Подагра также имеют значение факторы, способствующие кристаллизации мочевой кислоты (смотри полный свод знаний): преобладание в тканях труднорастворимой мочевой кислоты над более легко растворимыми её солями — уратами (смотри полный свод знаний); кислые значения pH тканей, увеличение мочевой кислоты, связанной с глобулинами крови.

Определённое значение в патогенезе Подагра имеют экзогенные факторы: избыточное употребление продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мяса, бобовых и другие), а также жирной пищи и алкоголя.

Наиболее яркий симптом Подагра— острый артрит (смотри полный свод знаний: Артриты) — развивается вследствие отложения в суставной полости уратовых микрокристаллов, способных активировать фактор Хагемана (смотри полный свод знаний: Геморрагические диатезы), компоненты комплемента, кинины, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости (смотри полный свод знаний) и притоку нейтрофилов. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов, в результате чего развивается воспаление (смотри полный свод знаний).

Патогенез другого часто встречающегося клинические, проявления Подагра— поражения почек различен. В одних случаях, при развитии так называемый у ратной, или подагрической, нефропатии, основное значение имеет длительная гиперурикемия. Кристаллы уратов откладываются при этом преимущественно в интерстиции почек и канальцах. В других случаях, при развитии мочекаменной болезни (смотри полный свод знаний: Уролитиаз), патогенетическое значение имеет, прежде всего, повышенное выделение мочевой кислоты с мочой.

Патологическая анатомия. При Подагра происходит отложение кристаллов уратов в суставных хрящах, эпифизах костей, околосуставных тканях, почках и других органах. Микроскопические изменения зависят от степени поражения и распространённости процесса. Отложения кристаллов инфильтрируют окружающие ткани, образуя подагрические узлы — тофусы — с развитием по периферии грануляционно-рубцовой ткани (цветной таблица, ст. 49, рисунок 1). Отложения кристаллов на поверхности суставного хряща вначале имеют вид беловатых пятен, затем суставная поверхность выглядит, как покрытая гипсом. Для гистологический исследования препараты фиксируют в абсолютном спирте или в смеси формалина и абсолютного спирта, так как кристаллы уратов растворяются в формалине. Микроскопически кристаллы уратов имеют форму прямых, кривых и

S-образных тонких игл (рисунок 1) длиной до 0,06 сантиметров, которые располагаются в виде лучей, глыбок и дисков. Отложения уратов вызывают местный некроз тканей. Вокруг этого участка развивается воспалительная реакция с инфильтратом из гистиоцитов, лимфоидных, плазматических клеток и большого числа гигантских клеток, содержащих фагоцитированные кристаллы. Вокруг воспалительного инфильтрата может образовываться фиброзная капсула. Отложение уратов в синовиальной оболочке приводит к возникновению синовита (смотри полный свод знаний), длительное течение которого (хроническая Подагра) характеризуется развитием грануляционной ткани в виде паннуса, вызывающего деструкцию суставного хряща, субхондрального отдела кости и в редких случаях анкилоз сустава (смотри полный свод знаний: Анкилоз).

В субхондральном отделе кости, где откладываются ураты, происходят вторичные изменения по типу микропереломов с образованием фиброзных и костных мозолей, развитием кист и остеосклероза (смотри полный свод знаний).

Патологический процесс в почках при Подагра бывает двух типов. Преимущественное отложение уратов в интерстиции и эпителии канальцев приводит к развитию абактериального воспаления — пиелонефрита (смотри полный свод знаний) — и последующему склерозу почечной ткани. Второй тип поражения почек характеризуется отложением кристаллов уратов в собирательных почечных трубочках, почечных лоханках, а также мочеточниках и мочевом пузыре, при этом возможно образование камней и последующее развитие пиелонефрита. Исходом патологический процесса в обоих случаях может быть так называемый подагрическая сморщенная почка.

Клиническая картина. Выделяют три стадии типичного развития болезни: бессимптомную гиперурикемию, интермиттирующую и хроническую. Бессимптомная гиперурикемия может продолжаться годами; симптомы артрита, поражения почек и мочевой системы отсутствуют. Началом интермиттирующей стадии считают первый приступ артрита (либо появление мочекаменной болезни). Она характеризуется главным образом периодическим возникновением острого артрита, завершающегося каждый раз полной ремиссией. Во многих случаях удаётся выявить факторы, провоцирующие приступ: злоупотребление алкоголем, богатой пуриновыми основаниями или жирной пищей, травму сустава, общую физическую и нервно-эмоциональную перегрузку, оперативные вмешательства, гипокинезию, применение некоторых лекарственных средств (пуриновых производных, мочегонных и другие) У некоторых больных приступу предшествуют продромальные явления: разнообразные психоэмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность, эйфория), диспепсия и дизурия и другие Картина подагрического приступа весьма характерна, особенно в первые годы болезни. Внезапно, чаще ночью, развивается острый артрит (как правило, моноартрит), поражающий обычно суставы стоп, особенно часто плюснефаланговые суставы первых пальцев. Возможна, однако, и иная локализация: голеностопный, коленный сустав, реже суставы кистей. Сравнительно быстро болевой синдром достигает значительной интенсивности и ещё более усиливается при самых незначительных движениях в суставе. Отмечают выраженную отёчность тканей и гиперемию кожи над суставом, приобретающую несколько позже цианотичный оттенок. К утру боли несколько стихают, но к следующей ночи вновь возрастают. В последующем их интенсивность заметно снижается, и через 2—3 недель они исчезают полностью. На несколько дней позже купируются и другие явления артрита; наступает, как правило, полная клинические, ремиссия. Подагрический приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, потливостью, возбуждением, тахикардией, артериальной гипертензией. Последующие приступы подагры возникают обычно через относительно большой промежуток времени (1 — 2 года), но затем постепенно учащаются. Обычно при каждом приступе поражается один какой-либо сустав, реже 2—3 сустава. Значительно реже наблюдается внесуставная локализация острого подагрического воспаления (дерматит, тендовагинит, бурсит, миозит, фарингит, тонзиллит, нефропатия и другие). Клинические, симптоматика при этом весьма полиморфна. Подагрическую природу внесуставных проявлений подтверждает наличие в этой области тофусов или терапевтическая эффективность колхицина. Обычная продолжительность интермиттирующей стадии Подагра 8 лет.

Начало хронический стадии заболевания относят ко времени появления хронический подагрического воспаления суставов, образования тофуса или возникновения подагрической нефропатии. Хронический подагрический артрит характеризуется стойким воспалением одного или нескольких суставов. Со временем возможно ограничение подвижности в суставе. Нередко в области поражённого сустава откладываются тофусы, в результате чего околосуставные ткани утолщаются (рисунок 2), что может ещё более нарушать подвижность в суставе. В отдельных случаях в связи с остеолизом (смотри полный свод знаний) отмечается грубая деформация сустава, а иногда заметное укорочение образующих его костей. Для хронический подагрического полиартрита (смотри полный свод знаний) характерна асимметричность поражения суставов.

Цветной рис. 1.
Микропрепарат подагрического тофуса из области локтевого сустава: отложение солей мочевой кислоты в виде аморфных масс и кристаллов, по периферии — клеточная реакция с участием многоядерных клеток и развитие грубой фиброзной ткани: окраска гематоксилин-эозином: ×200.

Рис. 1.
Микропрепарат синовиальной жидкости при подагре: кристаллы игольчатой формы.

Новиков Андрей 546 гр.

Рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой. Артрит может становиться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с гиперури-кемией развивается подагра. Чем больше степень гиперурике-мии и ее длительность, тем больше вероятность отложения кри­сталлов и возникновения атак подагры.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной точечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно финимающих мочегонные средства, а также при почечных за-юлеваниях, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. К гиперурикемии может привести и повышенный интез пуринов; последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопро-еинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфо-ia, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других бо-езнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток(например, при псориазе). У большинства больных подагрой причина повышенного синтеза мочевой кислоты de novo оста­ется неясной. В некоторых случаях накопление урата обуслов­лено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента фос-форибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит первого из них приводит к образованию камней в почках, невропатии и выра­женной ранней подагре, а его полное отсутствие — также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности, за­медлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша—Найхана, см. гл. 206). Пури­ны пищевого происхождения тоже влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повышение мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует упот­ребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и увеличивает образование молочной кислоты, ко­торая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим ограни­чением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного (примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который обновляется один раз за каждые сутки;

треть уратов выводится с калом, две трети — с мочой. В норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мо­чевой кислоты с мочой составляет 300—600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы могут затягиваться до нескольких не­дель (если не проводится лечение). Местные жалобы и симпто­мы постепенно стихают, и функция суставов восстанавливает­ся. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительно­сти, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по нескольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического пораже­ния суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В та­ких случаях часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп; плечевые, крестцовоподвздошные, гру-диноключичные суставы и шейный отдел позвоночника пора­жаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличиваю­щиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобо­ждением меловидных кристаллических масс уратов.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро на­ступающий (в пределах 24 ч) лечебный эффект колхицина. Од­нако сейчас ему не придают такое значение; оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках подагры не все­гда, и в то же время колхицин может быть эффективен при псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата каль­циядигидрата,тожевызывающие острый синовит, обладают положительным двулучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хря­ще (особенно в коленных суставах), и болезнь обычно протека­ет легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно оши­бочно принять острый септический артрит, однако в этом случае посев синовиальной жидкости выявляет бактерии. Улиц моло­дого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится палиндромный ревма­тизм <для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов>. Он чаще встречается у мужчин сред­него или пожилого возраста; артрит при этом может развивать­ся еще более внезапно, чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отло­жением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1-3 дня. При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев у больных со вре­

менем развивается ревматоидный артрит. Синовиальную и кость у больных палиндромным ревматизмом получить трут Иногда подагрические тофусы могут откладываться в узел Гебердена, особенно у пожилых женщин, принимающих т тонные средства.

Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной ги-перурикемии, не сопровождающейся подагрой, мало изучен. Полагают, что ежедневное применение пробенецида или суль-финпиразона показано только лицам моложе 40 лет, у которых отмечается стойкая гиперурикемия (>9 мг%), при условии, что суточная экскреция уратов с мочой нормальна; если же она по­вышена, следует назначать аллопуринол.

Подагра – это болезнь, которая является разновидностью воспаления суставов и вызывается нарушением обмена веществ. Этот недуг сопровождается отложением солей уратов (соли мочевой кислоты) на различных тканях.

В последние годы количество больных подагрой стало увеличиваться, и это объясняется тем, что население стало потреблять большее количество мясных продуктов, богатых пуринами, и алкогольных напитков. Стрессы, нерациональная организация своего режима труда и отдыха, – все эти атрибуты современности приводят к сбою в обмене веществ и возможному развитию синдрома гиперлипидемии, который является основным толчком в развитии подагры. По данным статистики, эта болезнь чаще наблюдается у мужчин среднего возраста. Также она может появляться и у женщин после наступления менопаузы.

В этой статье мы расскажем вам об этиологии и патогенезе подагры. Эти знания помогут вам предупредить развитие этой болезни, понять механизм развития этого недуга и вовремя обращать внимание на первые тревожные изменения в своем организме.

Этиология

Большинство врачей и ученых считают, что основной причиной подагры становится долго продолжающееся повышение уровня мочевой кислоты в крови. Привести к этому могут различные заболевания других систем организма и целый ряд предрасполагающих факторов. Именно поэтому врачам бывает достаточно сложно установить истинную первопричину недуга.

Наиболее вероятно развитие подагры при таких сопутствующих патологиях:

• синдром гиперлипидемии;
• хроническая алкогольная интоксикация;
• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• псориаз;
• дефицит фермента ГГФТ;
• сахарный диабет;
• заболевания крови: гемолитическая анемия, лейкозы, лимфома;
• заболевания почек;
• прием некоторых лекарственных препаратов: Никотиновая кислота, Этамбутол, петлевые и тиазидные диуретики, салицилаты;
• повышенный уровень потребления продуктов с высоким уровнем пуринов: мясо, бобовые, икра, шоколад, кофеинсодержащие напитки.

Высокий уровень мочевой кислоты в крови может провоцироваться следующими причинами:

• в организм вместе с пищей поступает чрезмерное количество мочевой кислоты, и почки не могут справляться с ее выводом;
• в организм поступает нормальное количество мочевой кислоты, но почки, вследствие каких-либо патологий, не могут полностью ее выводить.

Патогенез

В процессе развития подагры выделяется три основные фазы:

1. Накопление уратов в организме и повышение уровня мочевой кислоты в крови.
2. Отложение солей уратного происхождения в тканях.
3. Появление острого подагрического артрита и поражение почек.

Накопление уратов происходит в виде отложения кристаллов игольчатой формы в бессосудистых тканях, т. е. в хрящах, связках, сухожилиях, периферических суставах и зонах, которые подвергаются наибольшему трению или охлаждению (локти, седалищные бугры и ушные раковины). При продолжительном течении подагры соли начинают накапливаться в более крупных суставах.

При прогрессировании подагры и отсутствии адекватной терапии кристаллы уратов накапливаются и в паренхиме почек. При накоплении этих солей в моче и кислых значениях ее pH происходит образование кристаллов, которые, разрастаясь, преобразовываются в небольшие конкременты и камни. Это может приводить к закупорке почечных канальцев и инкрустации уратов в эпителии. В зоне накопления кристаллов развивается некроз, который сопровождается периодами воспаления этих участков.

Такое развитие подагры в почках приводит к появлению подагрического и часто рецидивирующего пиелонефрита, который приводит к постепенному сморщиванию почечной ткани (т. е. к нефросклерозу). Параллельно с этими воспалительно-дегенеративными процессами, в почках образуются мелкие конкременты и камни, приводящие к развитию мочекаменной болезни. В дальнейшем подагрическое поражение приводит к формированию почечной недостаточности, что может становиться причиной смерти больного.