Реферат на тему повреждение голеностопного сустава

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Реферат: Голеностопный сустав. Травмы голеностопа в волейболе

Голеностопный сустав считается самым уязвимым среди других. Ведь недаром именно здесь расположено легендарное ахиллово сухожилие, ставшее причиной гибели мифического героя. Голеностоп испытывает такую большую нагрузку (на единицу площади) как ни один другой сустав у человека. Его анатомо-функциональные особенности предопределяют широкий спектр возможных повреждений.
Повреждения области голеностопного сустава занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата. По данным различных авторов, на их долю приходится от 12 до 20%.
Будучи внутрисуставными или около суставными, эти повреждения требуют точной анатомической репозиции и обеспечения ранней функции с целью восстановления полной опороспособности конечности. Несвоевременное вправление и неадекватное лечение таких повреждений являются причинами неблагоприятных исходов и во многих случаях заканчиваются инвалидностью.
Травма лодыжки в волейболе является самой распространенной - почти половина от общего количества травм. Чаще всего такая травма возникает при приземлении после прыжка, причем на ногу другого игрока, часто - на ногу соперника, хотя в пляжном волейболе такая травма встречается гораздо реже. Причиной этого многие специалисты называют меньшее количество игроков на площадке и песок вместо твердого покрытия. Травма лодыжки в волейболе - это, скорее всего, растяжение связок, и это острое повреждение.

Анатомия голеностопного сустава

Голеностопный сустав по классификации является сложным комбинированным одноосным суставом, который представляет собой сочленение костного скелета голени и стопы, обеспечивая человеку главное эволюционное преимущество - возможность к прямохождению.
Скелет стопы включает в себя три отдела: предплюсна, плюсна и пальцы.
1) Кости предплюсны: задний отдел предплюсны составляют таранная и пяточная кости, передний - ладьевидная, кубовидная и три клиновидных.
) Кости плюсны: каждая из пяти плюсневых костей имеет трубчатую форму. На них различают основание, тело и головку. Тело любой плюсневой кости по своей форме напоминает трехгранную призму.
) Кости пальцев: пальцы стопы состоят из фаланг. Как и на кисти, первый палец стопы имеет две фаланги, а остальные - по три. Отметим, что зачастую две фаланги пятого пальца оказываются сращены между собой так, что его скелет может иметь две фаланги.
Связочный аппарат стопы: подвижность стопы, ее многофункциональная активность обеспечена сразу несколькими суставами - голеностопным, подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, предплюсне-плюсневым, плюсне-фаланговым и межфаланговым.
Голеностопный сустав образован костями голени и таранной костью. Суставные поверхности костей голени и их лодыжек плотно со всех сторон охватывают блок таранной кости, создавая надежное сочленение с точки зрения биомеханики. Голеностопный сустав имеет блоковидную форму. В этом суставе вокруг поперечной оси, проходящей через блок таранной кости, возможны следующие типы движений: сгибание (движение в сторону подошвенной поверхности стопы) и разгибание (движение в сторону ее тыльной поверхности). Величина подвижности при сгибании и разгибании достигает 90.
Сустав дополнительно укреплен различными связками, расположенными на его внутренней и наружной сторонах и нередко подверженных разрывам и растяжению.
Мышцы стопы: на тыльной поверхности стопы находятся две мышцы: короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца стопы. Обе эти мышцы начинаются от наружной и внутренней поверхностей пяточной кости и прикрепляются к проксимальным фалангам соответствующих пальцев. Функция мышц состоит в разгибании пальцев стопы. Именно мощный связочно-мышечный аппарат голеностопа с одной стороны придает стопе высокую функциональность, с другой, разрыв голеностопного сустава сопровождается сильными болями, общим дискомфортом и стеснениями пациента.
На подошвенной поверхности стопы мышцы разделяются на внутреннюю, наружную и среднюю группы. При сравнении мышц подошвенной и тыльной поверхностей стопы ясно видно, что первые гораздо сильнее, чем вторые. Это объясняется различием в их функциях. Мышцы подошвенной поверхности стопы участвуют в удержании сводов стопы и в значительной мере обеспечивают ее рессорные свойства. Мышцы же тыльной поверхности стопы участвуют в некотором разгибании пальцев при перенесении ее вперед при ходьбе и беге.
Фасции стопы: в нижнем отделе фасция голени имеет утолщение - связки, которые служат для укрепления положения проходящих под ними мышц. Спереди расположена связка - верхний удержатель сухожилий-разгибателей, а в месте перехода на тыльную поверхность стопы - нижний удержатель сухожилий-разгибателей. Под этими связками находятся фиброзные каналы, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия передней группы мышц голени.
В связи с достаточно большой нагрузкой на данную структуру возникают его частые повреждения, что в основном связано с превышением рассчитанных резервов выносливости связочного аппарата и синовиальной капсулы.
Повреждение связочного аппарата голеностопа случается при подворачивании стопы и резкой опоре на нее, что часто имеет место при прыжках без надлежащей обуви и приземлении на твердую поверхность. Нередко травмы голеностопного сустава сопровождаются хроническими воспалительными заболеваниями связок и сухожилий, приводя к снижению их прочности, и как следствию, травматизму. Причем повреждения голеностопного сустава при уже имеющихся сопутствующих заболеваний могут возникать абсолютно беспочвенно, когда пациент даже не помнит где именно он получил легкий ушиб и т.д.
Травмы голеностопного сустава отчасти являются следствием социальной деятельности человека, а именно, прямохождения. Занятия спортом, бег, ходьба со случайным падениям или подскальзыванием, все это приводит к появлению травм, лечение которых не всегда быстрое и безболезненное.

Травмы голеностопа в волейболе

Лечение травмы голеностопного сустава

При растяжении связок голеностопного сустава врач определяет лечить пациента консервативно или оперативно, таким образом, есть два метода - консервативное и хирургическое (оперативное).
Консервативное лечение подразумевает прием спортсменом нестероидных противовоспалительных препаратов, болеутоляющих лекарств и специальные добавки для связок и суставов. На 2-4 день травмы назначается лечебная физкультура.
Как правило, лечение растяжения связок голеностопного сустава протекает достаточно благоприятно. Если не наслаивается другая травма, особенно, более тяжелая, консервативное лечение встречается чаще всего. И только в более тяжелых случаях может быть необходима операция.
Хирургическое вмешательство, как правило, включает в себя восстановление поврежденных сухожилий. При растяжении связок голеностопного сустава врач выбирает ту хирургическую процедуру, которая лучше всего подходит для конкретного случая, что зависит от типа и тяжести полученной травмы, а также уровня активности пациента. Как уже стало понятным, хирургический метод актуален в случае, если лечение разрыва связок голеностопного сустава консервативным путем не дает должного эффекта. В целом методики операций с учетом современного инструментария малотравматичны и не причиняют серьезного дискомфорта для пациента несмотря на саму сущность терапии. Хирургическое лечение растяжения связок голеностопного сустава заключается в их укреплении, проведении реконструктивно-пластической операции.
При разрыве ахиллова сухожилия тоже применяют как консервативное лечение, так и оперативное вмешательство. Консервативное лечение заключается в прекращении нагрузки, отдыха, наложении льда на сустав, наложение шины или лангетки для иммобилизации. Рекомендации при таком лечении - возвышенное положение ноги и неподвижность в суставе некоторое время. В целом такое неинвазивное лечение повреждения ахиллова сухожилия имеет свою эффективность при строгом соблюдении всех врачебных назначений, нередко, пациенты игнорируют их или соблюдают неправильно, что только затягивает выздоровление. Важным и действенным средством лечения является физиотерапия и лечебная физкультура. Помимо всего добавляют и медикаментозную поддержку: обезболивание, инъекции, противоспалительные препараты, мази, гели. Использование рациональных средств фармакологии повышает скорость заживления и быстрее возвращает пациентов к прежнему образу жизни. Лечение повреждений ахиллова сухожилия несмотря на такой обширный список не доставляет неудобств пациенту, если брать во внимание выборочность покупок и обсуждения с врачом.
Однако на данный момент этом метод лечения повреждения ахиллова сухожилия врачи считают недостаточно эффективным для молодых людей, ведущий активный образ жизни и спортсменов, чьи задачи -это полностью восстановиться с целью участия, в дальнейшем, в соревнованиях.

Для наилучшего результата лечения необходимо в кратчайшие сроки провести хирургическое вмешательство (если выбран оперативный метод). Это связано с тем, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы достаточно сложно. Именно поэтому лечение разрыва ахиллова сухожилия необходимо начинать оперативно, как можно быстрее. Более того, при наличии тяжелой клинической картины повреждения показано обращение к скорой помощи. Важно еще раз отметить, что полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем хирургическом вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и пациент продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия постепенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточного бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени. Лечение разрыва ахиллова сухожилия в настоящее время проводится малотравматичными разрезами, современным инструментарием, что не оставляет никаких рубцов, иногда так пугающих молодых людей. Принципиально соблюдать все рекомендации врача и комплекс реабилитационных процедур.
В настоящее время для лечения переломов голеностопного сустава применяются консервативные и оперативные методы лечения. Выбор метода будет напрямую зависеть от того, какие кости при этом повреждены и не смещены ли они. При открытом переломе пострадавшему останавливают кровотечение, дезинфицируют рану. В ситуации со смещением проводят репозицию костей. Очень часто данная травма подразумевает выход из своего места костей, поскольку в данной локализации очень много соединений. После того как пациенту поставят кости на места, ему зашивают кожу и продолжают обезболивать нижнюю конечность. В коне концов накладывается гипсовая повязка на срок, который определяет доктор. Лечение перелома голеностопного сустава, как уже стало очевидным, необходимо начинать с точной диагностики, проведения рентгенологического исследования с верификацией смещения костных структур.

Консервативный метод лечения

Если перелом закрытый и без смещения - то лечение только консервативное. Метод лечения заключается в наложении гипсовой повязки, применении обезболивающих и противовоспалительных медикаментов.

Оперативный метод лечения
голеностопный сустав волейбол травма
На сегодняшний момент является основным. Огромное значение в лечении перелома голеностопного сустава имеет репозиция . Это наиболее точное сопоставление костных отломков. От адекватной и вовремя проведенной репозиции и грамотно выполненного остеосинтеза зависит сращение перелома и адекватная функция сустава, полноценная жизнь. Наиболее точно сопоставить костные отломки удается в момент операции. Выбор импланта-фиксатора способствует правильному сращению костей. Только врач-травматолог может профессионально оценить ситуацию и принять решение о выборе тактики лечения. Несмотря на возможные сложности, хирургический метод лечения перелома голеностопного сустава является приоритетным и эффективным, позволяющим свести к минимуму срок реабилитации.

Восстановление голеностопного сустава после травм

Реабилитация голеностопного сустава напрямую зависит от вида травмы, патогенеза заболевания и немаловажную роль также играют индивидуальные особенности организма. Физические нагрузки ввиду невозможности полностью отказаться ходить по понятным причинам полностью исключить нельзя. Поэтому лечебная физкультура при травмах голеностопного сустава как универсальный терапевтический метод часто имеет достаточно ограниченный характер.
Исходя из индивидуальных особенностей каждого человека (возраст, пол, степень повреждения связок - растяжение или перелом, методика лечения и т.д.), сроки восстановления после повреждения связок варьируются от 1 до 5 месяцев.

Основное направление реабилитации

Профилактика травм голеностопного сустава в волейболе

Можно предложить несколько стратегий по предупреждению травм голеностопа в волейболе, а именно:
) модификация правил
) улучшение техники подхода и прыжка атакующего и блокирующего игрока
) совершенствование качества реабилитации после травмы лодыжки
) использование тейпирования и бандажа с целью защиты голеностопа от повторных травм.
Изменение правил игры. С учетом того факта, что большинство травм лодыжки происходит из-за приземления на стопу противника было предложено модифицировать правила игры в волейбол. В частности предлагается полностью запретить пересечение центральной линии под сеткой вне зависимости от игровой ситуации. Проведенные исследования с введением измененных правил подтверждают целесообразность этих мер.
Техника. Предлагается уделять дополнительное время для обучения спортсменов технике подхода, прыжка и приземления при атаке и блокировании. Также рекомендуется обучать спортсменов лучше чувствовать свое тело во время прыжка и контролировать баланс в полете. И обязательно просвещать их о механизмах травмы и путях их профилактики.
Внешняя стабилизация. Большинство спортсменов используют бандажи и тейпирование для предотвращения травм лодыжки, особенно если травма случалась раньше. Исследований, доказывающих очевидную пользу этих методов в предотвращении травм голеностопного сустава выполнено очень мало. В 2008 году Shaw и соавторы исследовали влияние бандажей разных типов на стабилизацию голеностопного сустава при развитии усталости. Предыдущие исследования не нашли никаких различий при использовании или отсутствии бандажа, но эти исследования проводились в обычных условиях, когда спортсмены не были утомлены. В данном исследовании так же не было найдено различий в стабилизации сустава до выполнения упражнений на усталость. При выполнении же прыжков в условиях усталости было обнаружено, что стабилизация голеностопного сустава улучшается при использовании универсального бандажа на шнуровке с боковыми вставками по сравнению с нефиксированной лодыжкой и не изменяется при использовании шарнирного бандажа. Тем не менее авторы предупреждают, что исследование было выполнено на профессиональных спортсменах, у которых не было предыдущих травм лодыжки, поэтому нельзя экстраполировать эти данные на спортсменов с уже имеющимися травмами голеностопного сустава.
Также с целью фиксации сустава часто используется бинтование. Но этот метод является малоэффективным, поскольку повязка быстро ослабевает.

Особая важность проблема здоровья для спортсменов, на пути становления спортивного мастерства необходимо проявить много упорства, преодолеть значительные по объему и интенсивности тренировочные нагрузки, которые предъявляют исключительно высокие требования к организму. Поэтому даже незначительные на первый взгляд нарушения учебно-тренировочного процесса приводят иногда к травмам и заболеваниям, в ряде случаев - тяжелым. Подобная ситуация породила среди многочисленных любителей спорта твердое убеждение в том, что занятия большим спортом неизбежно должны сопровождаться травмами.
В то же время наиболее актуальной и важной задачей в дальнейшем развитии спорта является снижение травматизма, факторов риска при занятиях физическими упражнениями. Основной путь здесь - профилактика травм и заболеваний в самом широком смысле этого слова.
Оказание первой медицинской помощи входит в прямые обязанности каждого медицинского работника, тем не менее, необходимо, чтобы тренера были обучены простейшим способам оказания первой, до врачебной помощи и могли бы при необходимости использовать свои навыки.
Главное не растеряться в трудной ситуации, легко определить, вид травмы перед нами или просто ушиб, оказать помощь, которая действительно поможет спортсмену, а не сделает только хуже.

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Разрывы связок составляют примерно 75 % всех повреждений в области голеностопного сустава. Более чем в 90 % случаев повреждаются наружные связки; на долю травм дельтовидной связки приходится менее 5 %; с той же частотой (5 %) повреждаются передняя или задняя межберцовая связка, а также передний и задний отделы капсулы. Среди повреждений наружных связок 90 % составляют разрывы передней таранно-малоберцовой связки (65 % из них — изолированные, а 25 % сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Поскольку передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени здесь вряд ли применима. Стало быть, травма этих связок определяется либо как повреждение одной связки, либо как повреждение их обеих. При разрыве только одной из этих связок происходит лишь одностороннее нарушение целостности сустава, что необязательно приводит к его нестабильности. Эти связки обычно разрываются в определенной последовательности — спереди назад, так что первой разрывается передняя таранно-малоберцовая связка, а затем пяточно-малоберцовая.

Повреждение передней таранно-малоберцовой связки

Слабость этой связки может быть достаточно полно оценена при объективном исследовании. При этом наиболее целесообразен тест с выдвижением стопы вперед. Если связка повреждена, то такое выдвижение приводит к передне наружному подвывиху таранной кости из вилки сустава с явной деформацией и крепитацией при ограничении экскурсии стопы. Данный прием выполняется у всех пациентов с подозреваемым повреждением боковых связок.

Одной рукой захватывают стопу за пятку, поместив большой и указательный пальцы позади лодыжек, а другой — стабилизируют передненаружный отдел голени в нижней трети. Производят легкое подошвенное сгибание стопы и ее поворот кнутри, что является нормальным положением ее релаксации. Затем направляют стопу кпереди, удерживая в фиксированном положении голень. Смещение таранной кости кпереди более чем на 3 мм можносчитать значительным; смещение же более чем на 1 см, безусловно,является значительным. При тестировании отмечаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, но наибольшие трудности обусловленынедостаточным знакомством врача с порядком проведения этого исследования.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости, поскольку боковой отдел голеностопного сустава становится теперь нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это можно установить, придав стопе, положение подошвенного сгибания на 20—30° при легком приведении и проверив наклон или движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Затем это сравнивается с нормальной подвижностью на другой стороне.

Для правильной оценки состояния связок важна хорошая релаксация мышц. Если выполняемые диагностические приемы вызывают боль, то возникающее (вольно или невольно) защитное сокращение мышц препятствует проведению исследования. Целесообразно применение льда или местной инфильтрации анестетиком.

В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положительные признаки при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве повреждений этой связки имеет место вывих голеностопного сустава, поэтому необходимости в выполнении каких-либо тестов не возникает.

Повреждение внутренней коллатеральной связки

Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки наблюдается редко. Ее травма обычно сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцового синдесмоза. Такое повреждение чаще всего является результатом форсированного подворачивания стопы кнаружи. Состояние внутренней коллатеральной связки оценивается при отклонении стопы в направлении изнутри кнаружи.

Повреждение межберцового синдесмоза

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследствие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь между берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнаружи, что приводит к частичному или полному разрыву синдесмоза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцовую кости вместе.

Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощущение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачивании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться некоторая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обусловлено сопутствующим повреждением внутренней коллатеральной связки. При тяжелом повреждении определяется также напряженность в дистальной части малоберцовой и большеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление лодыжек вызывает боль, а также некоторое движение в поврежденной области. Рентгенологические изменения могут отражать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльнымсгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхождение берцовых костей.

Рентгенологические изменения при повреждении связок голеностопного сустава

Для оценки повреждений голеностопного сустава всегда выполняются снимки в стандартных проекциях, при этом рентгенологические находки могут быть весьма неожиданными. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, косой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких случаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном изменении положения стопы. Однако такое исследование показано при подозрении на нестабильность или при ее рентгенологическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.

Признак смешения кости кпереди на ранних стадиях может определяться при рентгенологическом или рентгеноскопическом исследовании. Существуют определенные трудности в установлении ориентиров, позволяющих выявить смешение таранной кости. Хотя разные авторы используют при этом различные соотносительные точки, принято считать, что ее смешение кпереди относительно заднего края пяточной кости более чем на 3 мм является значительным. Смещение же более чем на 1 см служит безусловным показанием к вправлению. В случае каких-либо сомнений проводится сравнительное исследование с получением рентгенограмм контралатерального голеностопного сустава в аналогичных проекциях и положениях при том условии, что этот сустав не был травмирован в прошлом.

Тест с определением смешения таранной кости при повреждении системы медиальных или латеральных связок также не является слишком чувствительным ввиду вариабельности смещения таранной кости у здоровых людей и даже в двух нормальных голеностопных суставах у одного человека. Кроме того, боль, спазм и отек могут помешать адекватной оценке состояния сустава. К тому же усилия, прилагаемые врачом при проведении этого теста, как и при тестировании с передним смещением, невозможно стандартизировать. Однако если смещение таранной кости превышает 5°, то тест можно считать положительным. Если же смещение составляет более 25°, то патология определенно имеет место. Разница смешения таранной кости в 5—10° в поврежденном и неповрежденном суставах, вероятно, в большинстве случаев может считаться значительной.

Артрография голеностопного сустава при ее проведении опытным специалистом выполняется просто и быстро. Исследование должно проводиться в пределах 24—48 часов, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение контраста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. Однако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и большого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцовых мышц — в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава — в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой лож неотрицательных результатов.

Классификация повреждений связок

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение первой степени — это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях
малоинформативны. Однако при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не требуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.

Проблема лечения повреждений голеностопного сустава широко обсуждается. Повреждение связок первой степени можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положения конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 минут вызывает местную анестезию, позволяя выполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 минут. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстановится безболезненная нормальная функция в суставе. Решение о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреждения связок первой степени у спортсменов полное возобновление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не испытывая при этом боли.

Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся холодовыми аппликациями по методике, описанной выше, и иммобилизацией. В случае обширного отека лонгеты, костыли, обкладывание льдом и соответствующее позиционирование конечности используются вплоть до спадения отека; затем обычно рекомендуется иммобилизация лонгетой для ходьбы срокомна 2 недели с последующим 2-недельным применением шарнирной лонгеты.

Лечение повреждений связок третьей степени спорно. Вопрос о консервативном или оперативном лечении должен решаться индивидуально с участием специалистов. Необходимо проведение ряда консультаций с травматологом; это позволит обеспечить соответствующую диагностику и надлежащее лечение и предупредить неблагоприятные отдаленные последствия травмы.

5. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Переломы голеностопного сустава возникают при воздействии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. После выяснения механизма повреждения необходимо получить стадартные рентгенограммы. Отрывы связок обычно вызывают поперечные переломы лодыжек или переломы со смещением лодыжки ниже суставной линии. При смещении таранной кости воздействие последней на противоположную лодыжку может вызвать ее косой перелом. Определение механизма повреждения имеет важное значение, так как при репозиции отломков действие повреждающих сил, вызвавших перелом, должно быть устранено.