Реабилитация после операции надколенника по веберу реабилитация

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, ул. Дмитрия Ульянова 6, корп. 1, метро "Академическая"

Москва, ул. Арцимовича, 9 корп. 1, метро "Коньково"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

2012 год – обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Операция по удалению металлоконструкций после остеосинтеза переломов

Удаление металлоконструкций является плановой операцией, которую проводят после консолидации (сращения) перелома, формирования полноценной костной мозоли, происходит это примерно через 8-12 месяцев. Возникает достаточно много споров о том, стоит ли удалять металлоконструкцию после остеосинтеза, если она не мешает?

Несколько доводов:

• В любом случае, это инородное тело и никто не спрогнозирует, как металл поведет себя через несколько лет, хоть это и высокотехнологичный сплав титана. Это и металлозы, и нагноения металлоконструкций, вплоть до такого осложнения как остеомиелит.
• Если металлоконстукция начнет мешать через 3 или более лет, то костная мозоль так "обрастет" пластину или винты, или стержень, что будет очень сложно технически её удалить. Поэтому имплантаты нужно удалять в плановом порядке примерно через год после установки.

Другое дело - удаление конструкций из костей таза часто сопровождается обильным кровотечением, обширными повреждениями тканей, риском травматизацией тазовых органов. Вследствие этого извлечение имплантатов нужно производить только при появлении абсолютных показаний — присоединении осложнений, признаков отторжения имплантата и др. Планово удалить можно только конструкции, фиксирующие лонное сочленение, при этой операции можно избежать обширной травматизации.

Экстренное удаление металлоконструкций

Показаниями к экстренному удалению могут стать:

• глубокое нагноение,
• непереносимость материала, из которого изготовлен имплантат,
• нестабильная фиксация,
• формирование ложного сустава,
• отсутствие признаков образования костной мозоли в течение долгого времени.

Технически удаление остеосинтеза является несложной операцией, если металлоконструкция установлена правильно, по принятой методике. При наружном расположении спиц производится простое механическое удаление. При внутрикостной фиксации с помощью штифтов, гвоздей, винтов производится полноценная операция под проводниковой анестезией или наркозом. Как правило это внутрисуставное внедрение. Рассечение кожи происходит с иссечением первичного рубца, либо без иссечения. Вскрывается суставная сумка, производится механическое удаление конструкции специальными инструментами с последующим зашиванием сумки, мягких тканей, кожного покрова.

Для определения состояния имплантата непосредственно перед операцией производится контрольная рентгенография, для опрелеления возможной миграции винтов или спиц. Также применение компьютерной томографии.

Удаление металлоконструкций после остеосинтеза.

Удаление имплантатов из бедра, голени, плеча и предплечья, ключицы обычно производится в плановом порядке после формирования полноценной костной мозоли и надежной консолидации места перелома. Показания к экстренному вмешательству возникают нечасто, но пациент все равно требует регулярного осмотра.

Удаление спиц после операции

Спицами Киршнера в основном фиксируют мелкие кости и суставы (пальцы стопы и кисти, плюсневые и пястные кости). Иммобилизация проводится, как правило, в течение 4-6 недель после операции. Факсация может быть как наружной, т.е. конец спицы находится над поверхностью кожи, так и внутренней, т.е. спица полностью погружена под кожу для снижения риска инфицирования и неудобств пациента. Исполюзуется для временной фиксации. Так же существует погружной остеосинтез спицами и проволокой для остеосинтеза более крупных костей по Веберу, например, при:

При данных операциях спицы и проволоку удаляют через 8-12 месяцев после операции, так как для сращения этих костей требуется больше времени и стабильнее фиксация.

Удаление спиц и проволоки после остеосинтеза надколенника по Веберу

При переломах надколенника (коленной чашечки) со смещением отломков выполняется операция остеосинтеза, т.е. скрепление костных фрагментов для восстановления целостности кости и соответственно функции коленного сустава. Так как при отказе от операции пациент рискует остаться инвалидом.

Для остеосинтеза надколенника в подавляющем большинстве случаев используется методика Вебера. Когда костные отломки скрепляются двумя титановыми спицами Киршнера и дополнительно стягиваются титановой проволокой 8 образно. Это позволяет быстро и очень эффективно восстановить поврежденную кость и что немаловажно металлоконструкция минимальна по стоимости. Но у нее есть один большой минус. Очень часто пациенты испытывают дискомфорт и боль в области мпиц и проволоки, так как она находится правктичекски сразу под кожей. Поэтому часто выполняется удаление металлоконструкции из надколенника.

После того как кость срослась и металлоконструкция выполнила свою функцию ее можно удалить. Полное сращение кости происходит за 6- 8 месяцев, в некоторых случая 1 год. Именно спустя этот срок можно удалять металл.

Перед данной операцией нужно выполнить стандартные анализы крови; список можно посмотреть здесь.

Операция зачастую выполняется в условиях дневного стационара, т.е. через несколько часов после операции пациент может уйти домой. Анестезия местная, проводниковая либо наркоз. Непосредственно сама операция по времени занимает 30 минут. Найти проволку и спицы, как правило, не представляет труда для хирурга. После того как металлоконструкция удалена проводится зашивание раны и наложение асептической повязки. Пациент приходит на перевязки в первые сутки, далее можно перевязываться самостоятельно либо в лечебном учреждении рядом с домом. Швы необходимо снять через 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.

Примерно через 1 месяц после операции по удалению металлоконструкции из надколенника можно постепенно увеличивать нагрузку и возвращаться в свой обычный ритм жизни.

Удаление пластины после операции

Пластинами и винтами фиксируют практически любые кости человеческого тела. Это очень надежный и удобный метод остеосинтеза. На сегодняшний день существуют огромное количество пластин различной формы, размеров и модификации для определенного вида перелома. Самые распространенные примеры остеосинтеза пластинами это:

• Остеосинтез ключицы;
• Остеоситез плечевой кости
• Остеосинтез наружной лодыжки;
• Остеосинтез переломов голени;
• Остеосинтез пястных и плюсневых костей;
• Остеосинтез лучевой и локтевой кости.

Удаляют пластины, как правило, через 8-12 месяцев после операции.

Удаление стержня (штифта) после операции

Внутрикостными (интрамедуллярными) стержнями с блокированием винтами или, как еще их называют, штифтами выполняют фиксацию переломов трубчатых костей, а в частности поперечных и винтообразных переломов с небольшим количеством отломков и осколков. Также предпочтение для внутрикостного остеосинтеза отдают ввиду скорости операции, миниинвазивности и малой травматичности операции. Стоит сказать, что фиксация стержнями очень хорошая и дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешают давать уже через нечколько дней.

После успешной операции и сращения перелома, как правило, удаляют динамический винт и увеличивают нагрузку на конечность, для полного сращения перелома. Через 1 год после операции, когда перелом полностью сросся, в плановом порядке выполняется удаление винтов и стержня.

Почти всегда операция по удалению стержня не занимает более 30 минут, Удаление происходит с использованием подобных инструментов как и при установке.

Сложности при удалении стержня могут возникнуть, он установлен некорректно. Либо резьба и шляпки винтов сорваны. В таком случае нужно будет высверливать винты и стержень.

Удаление спицестержневого аппарата, аппатата Илизарова после операции

Удаление аппарата Илизарова не представляет сложности, так как спицы и стержни расположены над кожей. После выполнения общей или регионарной анестезии выполняется "скусывание" спиц и удаление их из кости. При наличии стержней, они выкручиваются. Раны обрабатывают растворами антисептиков, накладывают асептичесие повязки.

В нашей клинике производится удаление всех видов металлоконструкций .

Стоимость удаления металлоконструкции зависит от сложности операции и локализации имплантата, так же от вида анестезии, которая необходима для удаления.

• Лечение перелома надколенника
• Перелом надколенника: реабилитация

Перелом надколенника – часто встречающаяся патология – 1–2 % случаев от всех переломов конечностей. Прямая травма является наиболее частой причиной перелома надколенника, например, человек падает на колено, или получает в эту область удар.

Косвенные переломы надколенника – крайне редкая ситуация, может возникать у молодых пациентов при резком спазме четырехглавой мышцы бедра. Наиболее распространены поперечные переломы, затем – осколочные, реже – краевые, самый редкий вариант – продольный перелом. Отломки могут смещаться в зависимости от степени повреждения четырехглавой мышцы, а также крепости фиброзного апоневроза.

Перелом надколенника сопровождается характерной клинической картиной:

• Это всегда внутрисуставная травма.
• Присутствует гемартроз.
• Колено опухшее.
• Нога находится в вынужденном положении: немного согнута в колене и ротирована в сторону.
• Активные движения в голени и подъем ноги возможны в случае, если связочный аппарат не был поврежден.
• Надколенник при пальпации баллотируется.
• При наличии осколков определяется расстояние между ними и резкий болевой синдром.

Даже при четкой уверенности, что у Вас развился перелом надколенника, необходимо обязательно провести рентгенологическую диагностику для определения количества отломков, степень их смещения.

Лечение перелома надколенника

Лечение перелома надколенника будет зависеть от количества отломков и степени их смещения. В первой ситуации, когда расхождение не превышает 5 мм, и при этом связочный аппарат надколенника не поврежден, показана консервативная терапия. Проводится пункция сустава, промывание, внутрисуставное введение препаратов. Обязательно накладывают гипс сроком до 1 месяца, после чего проводят реабилитационную терапию.

При значительном расхождении осколков показано хирургическое лечение – остеосинтез. Существует несколько видов остеосинтеза в зависимости от вида перелома: поперечные, продольные…. В некоторых случаях при сильном смещении проводится открытая репозиция отломков.

Реабилитация перелома надколенника очень важна и начинать ее необходимо как можно раньше, уже на этапе иммобилизации конечности. Так как процесс восстановления только начался, лечебная гимнастика проводится с учетом некоторых условий:

• Занятия проводятся по 10, а через несколько дней по 20-30 минут несколько раз в день.
• Первоначальные упражнения проводятся в облегченных исходных положениях или в воде.
• Используется только активная гимнастика.
• Амплитуда движений должна быть такова, чтобы растягивание мышц не было болезненным.
• В первоначальный период массаж и любые пассивные движения исключены.
• Показаны массаж здоровой ноги, пояснично-крестцового отдела позвоночника, поврежденной конечности, не затрагивая коленный сустав.

Следующий период реабилитации, после окончания иммобилизации, – щадящий массаж. Данная процедура должна восстанавливать объем движений, предупреждать развитие атрофий и контрактур, а также способствовать рассасыванию кровоизлияний.

Физиотерапия должна быть интенсивной и комплексной. Слишком много процедур могут наоборот ухудшить состояние пациента. Противопоказаны тепловые процедуры, хороший эффект дает сочетания ЛФК и ультразвука.

Что если не проходить реабилитацию?

Реабилитация при переломе коленного сустава является обязательным условием для возвращения нормальной функции коленного сустава. Если игнорировать реабилитационный период, то колено может не полностью восстановиться, мышцы бедра будут укорочены, повредиться околосуставные связки, нервы, сухожилия, сосуды. Одним из самых распространенных осложнений перелома колена — артроз.

Все эти осложнения приводят к нарушению функционирования поврежденного колена, и человек может остаться инвалидом на всю жизнь. Также неправильное сращение колена может привести к полному обездвиживанию пациента. Чтобы избежать всевозможных осложнений, и назначается реабилитация.

Почему Вам стоит прийти именно к нам?

• Основные направления работы нашей клиники: комплексное обследование, индивидуальный подход и разработка индивидуального курса реабилитации для пациентов с переломом коленного сустава.
• Лучшие специалисты в своей области, постоянно повышающие квалификацию, в том числе в крупных европейских клиниках.
• Передовое оснащение операционных современным лечебно-диагностическим оборудованием.

Запись в медицинский центр: +7 (495) 241-66-34

Удаление металлоконструкций

Удалять или нет?

Сегодня мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к удалению металлоконструкций.

С одной стороны это ещё одна операция, а с другой стороны инородное тело, вызывающее в организме определенные реакции.
Итак, рассмотрим необходимые условия и показания к удалению металлоконструкции:

- Сращение перелома, по поводу которого была выполнена операция.

Если сращение перелома не наступило, разумеется, удалять металлоконструкцию не следует. Поможет ответить на этот вопрос рентгенологическое исследование, которое в обязательном порядке проводится всем перед операцией. Не сращение перелома в течение 6 месяцев и более называется ложным суставом и требует обращения к травматологу-ортопеду. В большинстве случаев формирование ложного сустава требует повторной операции с удалением старой и постановкой новой металлоконструкции.

- Ограничение подвижности сустава, рядом с которым установлена металлоконструкция.

Металлоконструкция может конфликтовать с суставными структурами, ограничивая движения в суставе. Так же интенсивный рубцовый процесс, вызванный первичной травмой, операцией и металлоконструкцией (которая является инородным телом) может вызывать формирование контрактуры сустава. В такой ситуации при удалении металлоконструкции возможно провести мобилизацию (освобождение) мышц, сухожилий, что при правильной последующем реабилитации позволит существенно улучшить функцию сустава.

- Установлена металлоконструкция низкого качества.

Пластина и винты должны быть выполнены из специальных сплавов и иметь одинаковый химический состав, чтобы снизить вероятность металлоза . Этот процесс представляет из себя коррозию металлических фиксаторов. В окружающих тканях возрастает концентрация железа, хрома, никеля, титана. Сочетание различных марок стали в конструкции усиливает процесс металлоза, весьма неблагоприятно сочетание в металлических сплавах хрома и кобальта, ванадия и титана, высоких концентраций никеля в нержавеющей стали.

Установлена зависимость степени коррозии металлических имплантатов в условиях снижения рН-среды, что характерно при гнойно-воспалительных осложнениях, остеомиелите, а также при длительном пребывании в организме. Электрохимическая коррозия в металлических имплантатах возникает из-за наличия в тканевых жидкостях растворенных солей металлов (Fe, Na, К, Сb и др.), являющихся электролитами.

Определить качество импланта помогает справка из лечебного учреждения и паспорт импланта, который выдают при выписке.

- Миграция, перелом импланта или его элементов.

Если при контрольных рентгенограммах выяснилось, что металлоконструкция начала мигрировать или произошел её перелом - обратитесь к врачу, выполнившему вам операцию, для согласования тактики лечения. Такая ситуация возможна при не сращении кости и/или инфекционном процессе.

- Инфекционный процесс в послеоперационном периоде.

Если после операции были проблемы с заживлением раны, свищи и гнойное отделяемое, врач назначал вам дополнительный курс антибактериальной терапии. Не смотря на то, что сейчас вас может ничего не беспокоить - удалите металлоконструкцию в плановом порядке. Рубцы в такой ситуации являются источником хронической инфекции. Снижение иммунного статуса и травма данной области могут спровоцировать воспалительный процесс, что потребует удаления конструкции в экстренном порядке.

- Необходимость косметической коррекции рубца.

Гипертрофический, келойдный рубец может располагаться на участке тела, подверженному механическому воздействию. Постоянная травматизация, вызывает дискомфорт и ограничения. Например, после остеосинтеза ключицы пластиной лямка рюкзака давит на послеоперационный рубец и человек не может заниматься любым хобби - туризмом.

Удаление металлоконструкции, в отличие от первичной операции, является плановым вмешательством, при котором возможна и полноценная эстетическая коррекция рубца.

- Обязательно проведение этапного удаление металлоконструкции заложенное в лечебную методику.

Наиболее частые ситуации: динамизация перелома костей голени после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием и удаление позиционного винта после перелома лодыжек. Динамизация перелома позволяет дать необходимую нагрузку на костную мозоль, ускоряя сращение перелома и снижая риск образования ложного сустава. Удаление позиционного винта через 6-8 недель после остеосинтеза перелома лодыжек голени с повреждением дистального межберцового синдесмоза (связки стабилизирующей сустав) позволяет легче восстановить полный объем движений в голеностопном суставе, снизить вероятность развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и формирования межберцового синостоза (костное сращение большеберцовой малоберцовой костей между собой, нарушающее физиологическую работу сустава).

- Удалите металлоконструкцию если вы занимаетесь спортом или планируете начать это делать.

В особенности это относиться к игровым, контактным и экстремальным видам спорта. При повторной травме выше вероятность перелома по краю пластины и наличие старого импланта будет создавать технические трудности во время операции, особенно если фиксатор установлен более 2-х лет.

- Проконсультируйтесь с травматологом-ортопедом если металлоконструкция находится вблизи сустава.

Любой сустав, получивший травму находится в зоне риска по более раннему развитию деформирующего артроза. Наличие пластины или штифта при операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) будет существенно осложнять оперативное вмешательство, особенно если металлоконструкция установлена 5 лет назад и более.

- Остеопороз (снижение минеральной плотности кости) и наличие фиксатора на нижней конечности.

Пациенты с остеопорозом требуют особенного подхода в выборе металлоконструкций, реабилитации и решении вопроса об удалении фиксатора. Установленная пластина после сращения перелома мешает пластической деформации кости при движении, в процессе которой происходит усиление кровотока в кости. Так же происходит шинирование нагрузки через пластину и создание концентрации напряжения на границе кость-имплант, что также повышает вероятность повторного перелома. Это ситуация требует взвешенного подхода и комплексного обследования пациента.

Теперь давайте разберем противопоказания.

Кроме общих противопоказаний к плановым операциям и анестезиологическому пособию, которые определяются терапевтом, специалистом по вашей профильной патологии (если она есть), анестезиологом следует отметить следующие моменты:

При расположение металлоконструкции в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, рубцовый процесс вызванный травмой и первичной операцией затрудняет его идентификацию при хирургическом доступе. В такой ситуации возможные риски могут превосходить пользу от удаления металлоконструкции и от оперативного вмешательства стоит воздержаться.

При наличии неврологических нарушений, таких как снижение или исчезновение кожной чувствительности, мышечная слабость или отсутствие активных движений может являтся показанием к невролизу (освобождению нерва от рубцов) и удалению импланта, разумеется при условии сращения перелома. В такой ситуации оптимально проведение операции травматологом-ортопедом совместно с микрохирургом.

Правильно установленный, современный фиксатор, не вызывающий субъективных жалоб и установленный на верхней конечности у пациента с невысокими двигательными запросами в большинстве случаев не требует удаления. В остальных случаях решение об операции удаления пластины, штифта, спиц и других имплантов принимается совместно с врачом травматологом-ортопедом на очной консультации с обязательным проведением рентгенологического обследования.

Фоторепортаж с подобной операции, проведенной в нашем Центре Амбулаторной Хирургии.

Записаться на консультацию травматолога можно по телефону круглосуточного колл-центра (812) 380-02-38, или через форму для on-line записи .

Стоимость удаления металлоконструкций в нашем центре 12000 руб. + стоимость анестезии от 3500 руб./час в зависимости от вида анестезии.

ВАЖНО! Задавая вопрос в этой теме, пожалуйста, напишите:

- Возраст пациента
- Дату травмы и/или операции
- Какой диагноз стоит в выписке
- Какое лечение получали

Перелом надколенника — это одна из самых частых травм нижней конечности, который может возникнуть как следствие прямого воздействия (удара).

Чаще всего это падение на коленную чашечку с согнутым коленом. Удар приходиться точно в надколенник, а согнутое положение способствует, что под тягой сильных мышц и связок коленного сустава отломки расходятся в стороны. Степень смещения отломков зависит от того, повреждена ли связка покрывающая надколенник. Если нет, то она может удержать отломки в удовлетворительном состоянии. Считается, что расхождение отломков 3-5 мм можно лечить консервативно. Данное лечение заключается в иммобилизации коленного сустава тутором или гипсовой повязкой в положении разгибания сроком до 7-8 недель. При этом у пациента после снятия гипса формируется контрактура в коленном суставе из-за длительной иммобилизации. Поэтому после снятия повязки требуется разработка коленного сустава под контролем инструктора ЛФК, поскольку важно при этом не переусердствовать т.к. присутствует риск рефрактуры (повторного перелома). В связи с чем последние тенденции современной травматологии — оперативное лечение, поскольку восстановление происходит быстрее и риск повтроного перелома гораздо меньше.

В случае полного расхождения отломков всегда требуется оперативное лечение. Поскольку разошедшиеся отломки утягиваются вверх сильной четырехглавой мышцей бедра.

В нашей практике попадались единичные случаи, когда по тем или иным причинам при переломе надколенника не проводилось оперативное лечение и тогда у пациента практически полностью выпадало разгибание ноги в коленном суставе, а соответственно и способность нормально ходить. К сожалению, этим пациентам приходилось делать уже более сложные реконструктивные операции.

Диагностика перелома надколенника очень проста. Пациент после характерной травмы не может разогнуть голень. В области коленной чашечки часто пальпируется дефект, говорящий о расхождении отломков. И окончательным подтверждением диагноза является рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекциях.

Виды переломов надколенника бывают разные в связи с чем проводятся разные виды операций. При многооскольчатом переломе нижнего полюса надколенника зачастую нет смысла пытаться поймать мелкие отломки и в этом случае их убирают и фиксируют собственную связку надколенника к оставшейся большей части коленной чашечки крепкими лавсановыми нитями. В случае крупных фрагментов делают классическую операцию по Веберу при помощи спиц и проволоки (см. картинку).

К нам в клинику обратился пациент Д. 54 л., который за неделю до обращения упал на ногу и ударился коленной чашечкой. Ему был проведена рентгеновский снимок и выявлен перелом надколенника.

Изначально пациенту было предложено консервативное лечение. V-образная форма перелома создает впечатление о незначительном расхождении на боковом снимке. Однако после того, как были сделаны повторные рентгенограммы в более жестком режиме стало понятно, что расхождение отломков на прямой проекции достаточно большое более 6-7 мм. И на боковой проекции видно, что отломки стоят не соосно. В связи с чем, было принято решение об оперативном лечении. Мы выбрали классический вариант операции — остеосинтез по Веберу.

На после операционных рентгенограммах видно, что отломки сопоставлены правильно без смещения.

Пациент на следующий день после операции уехал домой. Далее наблюдался у нас до момента перехода на полную нагрузку на ногу. К 6-ой неделе был выписан к труду. С нормальным объемом движений в оперированном коленном суставе.

а) Показания для операции при переломе надколенника:
- Абсолютные показания: любой поперечный перелом надколенника со смещением.
- Противопоказания: загрязненная или инфицированная рана. Переломы без смещения (обычно вертикальные). Сильно раздробленные переломы.
- Альтернативная операция: фиксация винтами.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна аспирация суставного выпота при консервативном лечении.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция
- Несращение
- Послеоперационное кровотечение
- Остеоартроз
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), эпидуральная или спинальная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ. Поперечный разрез, латеральный парапателлярный разрез.

ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и удержание отломков
- Фиксация спицами Киршнера
- Проволочная стяжка
- Модификации

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Обязательно восстановите конгруэнтность суставной поверхности надколенника.
- Удалите все нежизнеспособные фрагменты.
- Предпочтительно выполнить дополнительную резекцию поверхности сустава, чем оставить какое-либо несовпадение костных поверхностей.
- Перед репозицией эвакуируйте гематомы путем промывания и осмотрите суставные поверхности на предмет каких-либо вдавлений или трещин.
- Введите спицы Киршнера кпереди от средней линии.

и) Меры при специфических осложнениях:
- При оскольчатых переломах возможно использование нескольких стяжек и фиксация винтами.
- Гнойный артрит: введение проточно-промывного дренажа.

к) Послеоперационный уход после операции при переломе надколенника:
- Медицинский уход: удалите дренаж из сустава на 1-2-й день. Удалите фиксаторы через 1 год.
- Активизация: первоначально без перенесения веса на конечность.
- Физиотерапия: после удаления дренажей, немедленная физиотерапия, возможно использование тренажера для пассивных движений в течение первых 5-7 дней.
- Период нетрудоспособности: около 6 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе надколенника:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и удержание отломков
4. Фиксация спицами Киршнера
5. Проволочная стяжка
6. Модификации

1. Разрез кожи. Классический доступ ведется через латеральный парапателлярный разрез, хотя результаты столь же хороши и при поперечном разрезе. Откидывание медиального кожно-подкожного лоскута с передней поверхности надколенника предоставляет доступ к месту перелома. Открытый коленный сустав тщательно промывается.

Части сухожильного растяжения разгибателя, кровяные сгустки и мелкие свободные фрагменты кости и хряща удаляются щипцами или вымываются из сустава. Периостальное покрытие сдвигается с краев излома на 2 мм для точной адаптации переднего кортикального слоя.

2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома проксимальный конец приподнимается маленьким костным крючком, и суставная поверхность дополнительно очищается, а сустав осматривается. Остаточный налет и кровяные сгустки удаляются путем промывания. Весь сустав тщательно очищается.

3. Репозиция и удержание отломков. После репозиции костных фрагментов надколенник захватывается репозиционными щипцами, и его фрагменты плотно сжимаются вместе. Чтобы плотно охватить надколенник, щипцы должны быть наложены как можно дорзальнее.

4. Фиксация спицами Киршнера. Затем через надколенник на расстоянии 2-3 см друг от друга просверливаются проволочные спицы Киршнера толщиной 1,8-2,0 мм. Проволока должна находиться более в передней, чем в задней части надколенника, на 5 мм ниже кортикального слоя. После проведения и выравнивания проволочных спиц репозиция оценивается проведением пальца по суставной поверхности надколенника. В то же время проверяется правильность положения спиц в кости.

5. Проволочная стяжка. Краниальные и каудальные концы спиц сгибаются, чтобы создать безопасный захват для проволочной стяжки. Стяжка формируется из 1,2-1,4-мм проволоки, которая изгибается в виде восьмерки вокруг спиц Киршнера и затягивается путем скручивания концов. Следует соблюдаться осторожность, гарантирующую, что надколенник не был открыт с дорсальной стороны, что достигается правильным размещением проволоки Киршнера.

Проксимальные и дистальные концы проволоки Киршнера погружаются в ткани при помощи молотка и импактора. Дистальные концы необходимо сгибать как можно меньше, чтобы в дальнейшем облегчить их удаление в краниальном направлении. После достижения анатомической репозиции и фиксации перелома вводится внутрисуставной активный дренаж, суставная сумка ушивается, и сухожильные растяжения сопоставляются рассасывающимися швами.

6. Модификации. При оскольчатых и косых переломах требуется модифицированная техника, которая может включать использование циркулярных проволочных серкляжей, поперечных винтов и множественных проволочных серкляжей или спиц Киршнера, введенных на расстоянии друг от друга.