Протоколы рентген описания коленного сустава

(Новости лучевой диагностики 2000 2: 5-7)

Структура и содержание протокола исследования костей и суставов конечностей.

Стандартный протокол состоит из трех частей: заголовка (вводная часть), описания лучевой картины и заключения. В заголовке должны быть указаны метод (методика) лучевого исследования, орган (часть тела, часть конечности), который был объектом изучения, и проекции съемки. Кроме того, в заголовке приводят дату исследования, а в условиях неотложной медицинской помощи и точное время выполнения процедуры (часы и минуты).

При описании патологических состояний рекомендуется использовать перечисленные ниже термины. Отклонение в расположении осей соединяющихся друг с другом костей называется девиацией. Примером являются варусные и вальгусные положения костей конечностей, косолапость, плоскостопие и др. Характеризуя изменения величины костей, следует различать ее равномерное и неравномерное (локальное) уменьшение или увеличение. Равномерное уменьшение кости наблюдается при ее недоразвитии или при атрофии, неравномерное — главным образом при воспалительном и опухолевом поражении. Удлинение кости наблюдается при частичном гигантизме. Утолщение кости возникает при повышенной нагрузке (рабочая гипертрофия) или в результате избыточного разрастания и окостенения надкостницы с ее ассимиляцией кортикальным слоем (встречается при расстройствах кровообращения, интоксикациях, воспалительных процессах). Деформации кости крайне разнообразны. Удобно выделять деформацию кости с увеличением ее объема, без изменения объема и с уменьшением объема.

Необходимо четко разграничивать выступы на поверхности кости, связанные с нарушениями развития (экзостозы), и выступы, образовавшиеся в результате воспалительного процесса (остеофиты). Описывая контуры кости, целесообразно применять общепонятные термины: резкие, нерезкие, ровные, неровные, выпуклые, вогнутые, пол и циклические (фестончатые). Эти же термины используют при оценке контуров очаговых образований в костях и суставах. Небольшие четкие выемки на внутренней поверхности кортикального слоя называют лакунами.

Центральным пунктом анализа рентгенограмм является в большинстве случаев изучение костной структуры, т.е. взаимоотношения костных балок и трабекул и костномозговых пространств, соотношения компактного и губчатого костного вещества, величины костномозгового канала и т.д. Здесь невозможно изложить сведения о многогранных изменениях костной структуры при повреждениях, воспалительных, дистрофических и опухолевых поражениях и т.п. Ограничиваемся перечислением основных терминов, рекомендуемых при протоколировании результатов рентгенологического исследования костей и суставов.

Можно различать четыре типа перестройки костной структуры: остеопороз, остеосклероз, зона перестройки и периостоз. Остеопороз бывает местным (локальным), регионарным, распространенным (поражает кости целой конечности) и системным (генерализованным). Кроме того, выделяют неравномерный (пятнистый) остеопороз и равномерный (диффузный) остеопороз. Проявлением остеопороза бывает также спонгиозирование кортикального слоя, его расслоение. Остеосклероз может быть локальным (ограниченным), распространенным или системным (генерализованным). Результатом нарушения развития являются внутрикостные очаговые образования, состоящие из компактного вещества. Мелкие очаги правильной формы обычно именуют компактными островками, а более крупные и неправильной формы — эностозами.

Для описания картины обызвествления надкостницы используют целый ряд терминов. При наличии узкой полоски обызвествленной надкостницы, отделенной от тени кортикального слоя зоной просветления, говорят об отслоенном периостите. В зависимости от структуры тени отслоенной надкостницы различают линейный, слоистый и многослойный периостит. Если периостальные наслоения образуют причудливые очертания, то пишут о бахромчатом или кружевном периостите. Если обызвествление тканей происходит по ходу сосудов, проходящих в фолькмановых каналах, то на рентгенограммах вырисовываются тонкие полоски, перпендикулярные к поверхности кости (например, при опухоли Юинга). Их называют спикулами или, не вполне точно, игольчатым периоститом.

Заключительным этапом анализа снимков должно быть изучение мягких тканей, окружающих кость (сустав), с оценкой их положения, объема и конфигурации. В патологических условиях встречаются различные нарушения структуры мягких тканей: появление в них газовых скоплений, флеболитов, обызвествленных паразитов, обызвествлений в бывших кровоизлияниях. Распространенные окостенения наблюдаются при интерстициалъном кальцинозе, при оссифицирующем миозите. При воспалительной инфильтрации теряется четкость изображения мышц и жировых прослоек между ними, затемняется подкожный жировой слой. При отеках можно заметить своеобразную петлистую структуру подкожной жировой клетчатки. Поражение слизистых сумок может привести к отложению извести в их содержимое, что не совсем удачно именуют оссифицирующим бурситом.

Протокол завершают заключением. Это диагностический вывод врача. Вывод основывают на анализе рентгенологической картины с учетом анамнеза и данных клинико-лабораторных исследований. В заключении могут содержаться рекомендации для последующих уточняющих исследований.

Примеры протоколов.

1) На рентгенограммах левого лучезапястного сустава определяется внутрисуставной перелом эпиметафиза лучевой кости, отрыв шиловидного отростка локтевой кости и разрыв дистального лучелоктевого соединения. Положение суставной поверхности лучевой кости по отношению к продольной оси этой кости значительно изменено ввиду тыльного смешения периферического отломка и поворота кисти в лучевую сторону. На снимке в боковой проекции суставная поверхность наклонена к тылу (угол равен 111°). На снимке в прямой проекции угол между суставной поверхностью и продольной осью лучевой кости составляет 54°.

2) На рентгенограммах правого голеностопного сустава определяется внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек и перелом заднего края эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и кзади. Разрыв дистального большемалоберцового соединения.

3) На рентгенограммах правого коленного сустава и нижней трети правого бедра в метафизе и прилегающем отделе диафиза бедренной кости определяются множественные деструктивные очаги разной величины округлой и овальной (удлиненной) формы. Очертания очагов нерезкие и неровные. Имеются мелкие секве-стры. Вдоль медиального края кости, отступя от ее поверхности на 1-2 мм, вырисовывается узкая полоска обызвествленной надкостницы (отслоенный периостит).

Заключение: Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости.

4) На рентгенограммах левого локтевого сустава определяется регионарный остеопороз и неравномерное сужение рентгеновской суставной щели. В местах прикрепления суставной капсулы и связок к мыщелкам плечевой кости отмечаются краевые дефекты (узуры) неправильной формы. В блоке и головчатом возвышении плечевой кости, а также в локтевом отростке локтевой кости имеются крупные деструктивные очаги с неровными и нерезкими контурами, содержащие секвестры.

Заключение: Туберкулез локтевого сустава (фаза разгара болезни).

5) На рентгенограммах левого тазобедренного сустава определяется регионарный остеопороз, сужение рентгеновской суставной щели и углубление вертлужной впадины за счет костных краевых разрастаний вокруг ее наружного края. Небольшие костные разрастания имеются и у внутреннего края вертлужной впадины. Там же вырисовываются мелкие кистевидные просветления.

Заключение: Деформирующий артроз (коксартроз).

6) На рентгенограммах правого коленного сустава определяется значительное сужение рентгеновской суставной щели, главным образом во внутреннем отделе сустава. Замыкающая пластинка эпифизов неравномерно расширена, имеется субхондральный склероз и регионарный остеопороз. Вокруг внутреннего мыщелка бедренной кости и большеберцовой кости — крупные костные краевые разрастания. Небольшие костные краевые разрастания отмечаются и в наружном отделе сустава.

Заключение: Деформирующий артроз коленного сустава.

7) На рентгенограммах левой стопы определяется деформация головки II плюсневой кости и основания основной фаланги второго пальца. Головка и суставная впадина увеличены, особенно в поперечнике, уплощены, по краям их имеются костные разрастания. Суставная щель II плюсне-фалангового сустава неравномерной высоты, с неровными контурами, замыкающие пластинки эпифизов утолщены.

Заключение: Деформирующий остеоартроз плюсне-фалангового сустава II пальца на почве перенесенного асептического некроза (остеохондропатии) головки II плюсневой кости.

Заключение: Остеогенная саркома большеберцовой кости.

(Новости лучевой диагностики 2000 2: 5-7)

Структура и содержание протокола исследования костей и суставов конечностей.

Содержание протокола зависит прежде всего от того, выявлены ли патологические изменения. При "нормальной" картине допустимы краткие характеристики, например "на обзорных рентгенограммах правого локтевого сустава патологических изменений не обнаружено".

При наличии отклонений от "нормы" в протоколе описывают проявления патологического состояния, руководствуясь пунктами приведенной выше схемы. Строгая последовательность важна потому, что весьма разнообразны возрастные и индивидуальные особенности величины, формы и структуры костей. При оценке структуры костей приходится постоянно сообразовываться с клиническими данными ввиду зависимости структуры от образа жизни человека, состояния его эндокринной и гемопоэтической систем. Сравнительно небольшие отклонения от привычного положения, величины и формы костей, не сопровождающиеся нарушением функции костно-мышечной системы, следует рассматривать как варианты, не имеющие существенного клинического значения, К аномалиям развития относят более выраженные отклонения, но не ведущие к заметному нарушению функции. Грубые изменения, влекущие за собой резкое нарушение или невозможность выполнения важной функции, принято именовать уродством развития костно-суставного аппарата.

При описании патологических состояний рекомендуется использовать перечисленные ниже термины. Отклонение в расположении осей соединяющихся друг с другом костей называется девиацией. Примером являются варусные и вальгусные положения костей конечностей, косолапость, плоскостопие и др. Характеризуя изменения величины костей, следует различать ее равномерное и неравномерное (локальное) уменьшение или увеличение. Равномерное уменьшение кости наблюдается при ее недоразвитии или при атрофии, неравномерное - главным образом при воспалительном и опухолевом поражении. Удлинение кости наблюдается при частичном гигантизме. Утолщение кости возникает при повышенной нагрузке (рабочая гипертрофия) или в результате избыточного разрастания и окостенения надкостницы с ее ассимиляцией кортикальным слоем (встречается при расстройствах кровообращения, интоксикациях, воспалительных процессах). Деформации кости крайне разнообразны. Удобно выделять деформацию кости с увеличением ее объема, без изменения объема и с уменьшением объема.

Значительные нарушения костной структуры отмечаются при воспалительных и опухолевых процессах. Для обозначения рассасывания костных балок и трабекул применяют термин "остеолиз", а их разрушения - "деструкция". Очаги разрушения могут располагаться в центральном отделе кости или в краевом отделе (тогда указывают на поверхностную или краевую деструкцию). Небольшие краевые дефекты называют узурами. Омертвевший участок кости принято именовать некрозом, а отделившийся от окружающей костной ткани фрагмент - секвестром (при воспалительных процессах). Если в результате деструкции обособилась часть диафиза во всю его толщу, то говорят о тотальном (цилиндрическом) секвестре. Более часты так называемые частичные секвестры. Они могут состоять из компактного костного вещества (кортикальный секвестр) или губчатого вещества (спонгиозный секвестр). Секвестр бывает поверхностным (субпериостальным) и проникающим.

Изменения костной структуры могут быть связаны с появлением полостей и дефектов в кости. Анализируя клинические и рентгенологические данные, врач в большинстве случаев может различить кисты, кистевидные образования, абсцессы, каверны (при туберкулезе), дефекты в результате хирургических вмешательств,
Важным этапом анализа является изучение сустава и суставных концов костей. Нормальные соотношения суставных концов при аномалиях развития и многих травматических, воспалительных и опухолевых поражениях нарушены. У здорового человека формы суставной головки и впадины соответствуют друг другу, контуры их закругленные, резкие, ровные. Щель любого сустава имеет равномерную высоту, дугообразную или лентовидную форму. При подвывихе суставная щель приобретает клиновидную форму. Равномерное сужение рентгеновской суставной щели наблюдается при дистрофических изменениях суставного хряща, неравномерное - главным образом при воспалительных процессах. Изменения замыкающих костных пластинок эпифизов должны быть обязательно отмечены в протоколе. В норме замыкающая пластинка суставной головки более узкая, чем у суставной впадины. При нарушении функции сустава вследствие деформирующего артроза толщина замыкающих пластинок головки и суставной впадины часто уравнивается. Наоборот, атрофия замыкающих костных пластинок указывает на развитие фиброзного анкилоза. Его, конечно, надо отличать от костного анкилоза, при котором костные балки непосредственно переходят из суставной головки в суставную впадину. Попутно отметим необходимость строго отличать анкилоз, т.е. слияние эпифизов двух смежных костей, от физиологического процесса слияния эпифизов и метафизов, апофизов и диафизов, который именуется синостозом. Врожденную же аномалию неразделения костей обозначают термином "конкресценция" (например, врожденное неразделение тел соседних позвонков или неразделение соседних ребер).

При описании состояния замыкающих пластинок употребляют термины "истончение", "утолщение", "склерозирование", "неравномерность толщины", а при оценке субхондрального слоя кости термины "склерозирование (склероз)", "разрежение". Этим не ограничиваются изменения структуры эпифизов. Для здорового эпифиза типична мелкоячеистая костная структура, при остеопорозе она становится крупнопетлистой, при остеосклерозе делается настолько мелкопетлистой, что порой костный рисунок неразличим. В местах прикрепления суставной капсулы и связок к костной части эпифиза могут возникать узуры. Подобные мелкие краевые дефекты в суставных концах костей называют либо очагами деструкции, либо эрозиями. Анализируя состояние сустава у детей и подростков, обращают особое внимание на симметрию появления точек окостенения, время их выявления на рентгенограммах, размеры в миллиметрах, соответствие сроков синостозирования возрасту обследуемого.

Крайне важна скрупулезность при описании характера перелома кости. При этом следует применять четко установленные термины. Различают переломы полные и неполные (надлом, трещина). Повторный перелом называют рефрактурой. По своему характеру перелом может быть компрессионный, торзионный, отрывной, оскольчатый, дырчатый. Обязательно указание на вне- или внутрисуставной тип перелома. Величину продольного или бокового смещения отломков указывают в сантиметрах, а углового и по периферии - в градусах. Для обозначения характера костной мозоли между отломками используют термины "периостальная", "эндостальная", "паростальная", "избыточная".

Примеры протоколов.

Заключение: Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости.

Заключение: Туберкулез локтевого сустава (фаза разгара болезни).

Заключение: Деформирующий артроз (коксартроз).

6) На рентгенограммах правого коленного сустава определяется значительное сужение рентгеновской суставной щели, главным образом во внутреннем отделе сустава. Замыкающая пластинка эпифизов неравномерно расширена, имеется субхондральный склероз и регионарный остеопороз. Вокруг внутреннего мыщелка бедренной кости и большеберцовой кости - крупные костные краевые разрастания. Небольшие костные краевые разрастания отмечаются и в наружном отделе сустава.

Заключение: Деформирующий артроз коленного сустава.

8) На рентгенограммах правой голени определяется крупный дефект костной ткани в верхнем метадиафизе большеберцовой кости. Дефект имеет неправильную форму, неровные и нерезкие контуры. Секвестров в области деструкции не отмечается, равно как отслоенного периостита. Кортикальный слой в проксимальной части дефекта разрушен, причем над верхним краем очага поражения образовался выступ обызвествленной надкостницы в форме "козырька".

Заключение: Остеогенная саркома большеберцовой кости.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

СНИМОК БЕДРА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

При большом массиве мягких тканей целесообразно применение отсеивающей решетки. Фокусное расстояние—100 см.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Рентгенографию коленного сустава производят во всех случаях заболеваний сустава и при травмах.

Укладки больного для выполнения снимков. Существует несколько вариантов укладки для выполнения этого снимка:

1. Чаще всего рентгенографию коленного сустава производят в прямой задней проекции. При этом больной лежит на спине, обе ноги вытянуты, сагиттальная плоскость стоп расположена перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 18 х 24 см располагают в продольном положении. Проекция суставной щели, находящаяся при вытянутой ноге на 1,5—2 см ниже нижнего полюса надколенника, легко прощупываемого под кожей, соответствует средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты (рис. 411).

2. В практической работе часто выполняют одномоментные снимки обоих коленных суставов в прямой задней проекции. При этом больной лежит на спине, обе ноги вытянуты, сомкнуты, уложены симметрично на кассете. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, который находится на уровне проекции суставных щелей коленных суставов (рис. 412).

3. В отдельных редких случаях рентгенографию коленного сустава выполняют в прямой передней проекции. Обычно к этой укладке прибегают для изучения структуры надколенника. Больной лежит на животе.

Ноги вытянуты. Стопы находятся в положении подошвенного сгибания.

Кассету размером 18x24 см подкладывают под переднюю поверхность коленного сустава с таким расчетом, чтобы центр подколенной ямки соответствовал центру кассеты. Туда и направляют пучок рентгеновского излучения (рис. 413).

4. Снимки коленного сустава в прямой передней проекции выполняют при сгибательных контрактурах коленного сустава. При этом больной лежит на животе. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, носок ее максимально вытянут, или же обе стопы свешиваются с края стола. Голень передней поверхностью плотно прилежит к столу, а бедро располагается к плоскости стола под углом, величина которого зависит от выраженности контрактуры. Для фиксации больного в таком положении под живот подкладывают валики или специальный ящичек с подушкой.

Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр подколенной ямки (рис. 414). Снимки коленного сустава в прямой проекции при сгибательной контрактуре могут быть выполнены и при других вариантах укладки (см. рис. 414, а, б, в).

СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок в боковой проекции наряду со снимком в прямой проекции производят во всех случаях рентгенологического исследования коленного сустава,

Укладка больного для выполнения снимков. Больной лежит на боку.

Информативность снимка. На рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции определяются дистальный отдел бедренной кости, надколенник, проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей, рентгеновская суставная щель коленного сустава. Видны медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости, изображения которых наслаиваются друг на друга, дно межмыщелковой ямки в виде четкой изогнутой линии. Кпереди от мыщелков бедра выявляется надколенник.

Изображения мыщелков большеберцовой кости суммируются и поэтому каждый из них неразличим. Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки также накладываются друг на друга и представляются в виде одного небольшого выступа, обращенного верхушкой вверх. По переднему контуру метаэпифиза большеберцовой кости определяется бугристость.

СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В КОСЫХ ПРОЕКЦИЯХ

Назначение снимков. Снимки предназначены для раздельного изучения мыщелков бедренной кости.

Укладки больного для выполнения снимков. Больного укладывают на живот и в этом положении производят два снимка. Для получения изображения наружного мыщелка бедренной кости бедро ротируют внутрь таким образом, чтобы фронтальная плоскость бедра установилась к плоскости кассеты под углом 45° (рис. 419, а); для получения изображения внутреннего мыщелка бедро ротируют кнаружи также с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость его была под углом 45° к кассете (рис. 419, 6).

При съемке используют кассету размером 18X24 см, устанавливая ее в продольном положении. Средняя линия кассеты — на 2 см ниже верхушки надколенника. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты.

СНИМКИ НАДКОЛЕННИКА

Назначение снимков. Снимки надколенника выполняют главным образом при травмах с целью выявления перелома и установления его характера.

Укладки больного для выполнения снимков. Рентгенографию надколенника производят в прямой, боковой и аксиальной проекциях.

В случаях выполнения снимка надколенника в боковой проекции используют ту же укладку, что и для снимка коленного сустава в боковой проекции, однако пучок рентгеновского излучения направляют на середину надколенника и максимально суживают поле снимка (рис. 421).

Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку надколенника (рис. 422).

Рентгеновскую трубку поворачивают, и пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости на верхушку надколенника (рис. 423).

Информативность снимков. На снимке в прямой проекции надколенник имеет форму округлого образования, наслаивающегося на изображение дистального метаэпифиза бедренной кости. Структура его видна неотчетливо. На снимке в боковой проекции (рис. 424) хорошо видны основание и верхушка надколенника, передняя и задняя его поверхности, при переломе его определяется расхождение отломков <рис. 425). На снимке в аксиальной проекции (рис. 426) надколенник имеет форму, приближающуюся к треугольной; передняя его поверхность выпуклая, контур ее четкий и неровный.

Задняя поверхность имеет две суставные площадки, расположенные под углом друг к другу.

На снимке хорошо видны суставные поверхности мыщелков бедра и рентгеновская суставная щель между надколенником и мыщелками бедренной кости.

БОЛЬШЕБЕРЦОВО-МАЛОБЕРЦОВОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок предназначен для выявления рентгеновской суставной щели между латеральным мыщелком большеберцовой кости и суставной поверхностью головки малоберцовой кости с целью выявления смещения головки при подвывихах в этом суставе.

Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для рентгенографии коленного сустава в боковой проекции. Однако в данном случае с целью ротации голени пятку исследуемой конечности значительно приподнимают вверх, подкладывая под нее мешочки с песком. При этом суставная щель между головкой малоберцовой кости и латеральным мыщелком большеберцовой кости устанавливается перпендикулярно к кассете.

Пучок рентгеновского излучения направляют на головку малоберцовой кости, которую легко прощупать под кожей (рис. 427).

Читайте также: