Протезы для пяточной кости

По Friemel (1987) после ампутаций в пяточной области всегда необходимо сочетать протезные и ортопедические мероприятия.
Ортопедотехническое протезирование различно при указанных ниже уровнях ампутации.
1. Частичная резекция пяточной кости с сохранением пяточного сухожилия.
2. Частичная резекция пяточной кости с потерей места прикрепления пяточного сухожилия.
3. Полная кальканэктомия.
4. Резекция пяточной и таранной костей, плюсна находится на уровне переднего края большеберцовой кости.
1. Частичная резекция пяточной кости с сохранением пяточного сухожилия
Здесь достаточно прокладки с приданием правильного положения стопе и дополнительного ортопедического прилаживания готовой обуви. Для полуботинок необходим высокий задник, например обувь со свободными стельками, если нет желания носить обувь на высоком каблуке. Лечебное обеспечение такое же, как после перелома пяточной кости.
Мероприятия. Правильная установка пятки устранением разницы по высоте на сменной эластичной стельке. В обуви серийного производства устанавливают амортизирующий каблук с достаточно широкой площадью опоры. Пяточный задник должен быть приспособлен к измененной форме пятки.
2. Резекция пяточной кости
с потерей места прикрепления пяточного сухожилия
Для первичного протезирования необходима ортопедическая обувь, сделанная на заказ. После заживления раны можно рекомендовать высокую обувь серийного производства, охватывающую лодыжку. Установку пятки рассматривают как элемент протезирования.
5.2. Специальная часть ] 309
Мероприятия. Ортопедотехническое протезирование должно устранить укорочение пятки и тем самым компенсировать разницу в высоте. Уцелевшую часть пяточной кости укладывают в мягкий амортизирующий материал, причем зазор устраняют эластичным натягиванием сзади и кверху до уровня лодыжек. Такое протезирование одновременно способствует восстановлению
первоначальной длины стопы Укорочения компенсируют укладкой стопы таким образом, чтобы сохранить нормальный подъем пятки. Дополняет конструкцию обуви задник, охватывающий лодыжки, с целью стабилизации заднего отдела стопы, усиления краев подошвы в области каблука, увеличения площади опоры при стоянии с амортизацией, а также валик в области плюсны и подгонка пятки.
3. Полное удаление пяточной кости
Если пяточная кость отсутствует полностью, то необходим индивидуальный пошив обуви, а в редких случаях нужна и вкладная обувь.
Мероприятия. Установка протеза преследует цель устранить дефект и одновременно достичь функционального равновесия. Протез делают из мягкого материала. Ложе стопы в форме оболочки подтягивают кверху с медиальной и латеральной сторон. Оно состоит из эластичного, формируемого при помощи термообработки пластинчатого материала. Вершина вспомогательного устройства для переката сильно смещена назад под линию центра тяжести.
4. Ампутации пяточной и таранной костей, а также плюсневых костей доступом с передней поверхности болыиеберцовой кости
Если произошло сращение между костями плюсны и передней поверхностью болыиеберцовой кости, то стола полностью опороспособна и в функциональном отношении сравнима со стопой после артродеза голеностопного и таранно-пя-точного сочленений. Правда, при этом конечность укорачивается на 5—6 см.
Напротив, если есть ложный сустав между костями плюсны и болыиеберцовой костью, то для наружной стабилизации необходим высокий вкладыш или соответствующая ортопедическая обувь, изготовленная на заказ. Подошва стопы становится опороспособной после точного моделирования мягкого ложа. Это извлекаемое ложе может быть позднее скорректировано. Обувной вкладыш фиксирует всю стопу и создается по форме значительно укороченной стопы, чтобы восстановить функциональные потребности. Существенное укорочение конечности устраняют с помощью легкого материала, непосредственно вкладываемого в обувь. Основание обуви должно иметь клиновидный каблук с приспособлением для переката, верхушка которого расположена под линией центра тяжести тела

добрый день. у знакомого после ДТП была раздроблена пятка, думали заживет, но пошла инфекция. Сказали, что надо ампутировать. Но пальцы на ноги у него двигаются, с ними все хорошо. Скажите, есть ли такие методы, чтобы ампутировать частично ступню (только пятку) или надо будет все удалять? Где такое делают?

Опухоли пяточной кости встречаются сравнительно редко, однако мы наблюдали ряд больных, у которых пяточная кость была поражена остеобластокластомой, хондромиксоидной фибромой, хондромой и которым было показано полное удаление пяточной кости — ее экстирпация.

Рис. 36.15. Эндопротезирование пяточной кости.

Мы не стали пересаживать идентичную консервированную замораживанием пяточную кость ни одному больному, как это делает Данилова в Ленинградском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, поскольку опасность развития иммунологической реакции, по нашему мнению, велика: пяточная кость — это кость спонгиозного строения, богатая костным мозгом. Недостаточно надежным нам казалось и сращение, которое должно было наступить между консервированной пяточной костью и нижней поверхностью таранной кости и кубовидной.

С.Т.Зацепин, начиная с 1968 г., пересадил 4 больным вместо удаленной пяточной кости эндопротез пяточной кости из метилметакрилата, по форме напоминающей кость, но несколько меньших размеров и с более округлыми поверхностями, особенно была увеличена площадь подошвенной поверхности пяточного бугра. Через каналы, просверленные в эндопротезе, пропускали толстые лавсановые швы, которыми эндопротез крепился к таранной и кубовидной костям. Двумя лавсановыми швами подшивали пяточное сухожилие. Опорная функция стопы восстанавливалась, особенности строения и кровообращения подошвенных мягких тканей и кожи пяточной области позволяли им приспособиться к новым условиям (рис. 36.15).

Такой эндопротез был помещен и больной, которой по поводу остеобластокластомы пяточной кости в одной из клиник Кишинева пересадили консервированную холодом пяточную кость. Однако в послеоперационном периоде наступило сильное нагноение с образованием большой гнойной раны. В 1972 г. ей произведена операция: удалены остатки консервированной пяточной кости, пропитанные гноем, а также грануляции и помещен эндопротез из метилметакрилата, который не фиксировали лавсановыми швами. Несмотря на стихание воспалительного процесса и почти полное прекращение отделения гноя, кожные края раны разошлись и обнажился эндопротез. Рана и эндопротез закрыты лоскутом на ножке, а донорское место — свободным кожным трансплантатом (оперировала Н.П.Иванова).

Отмечалось гладкое заживление. После операции прошло 9 лет, больная ходит свободно, не хромая.

Эндопротезирование как метод замещения дефектов костей после обширных резекций и удаления целых длинных трубчатых костей оказался очень эффективным. Эндопротезы позволяют сохранить форму, возможность статической нагрузки на нижние конечности и функцию суставов. Наряду со стандартными эндопротезами разных размеров можно применять и индивидуально изготовленные эндопротезы. Эндопротезирование должно быть внедрено в практику онкологических учреждений.

Рис. 36.16. Эндопротезы тазобедренного сустава онкологические (фирмы ЭСИ)

В комплексе с предоперационной лучевой терапией и послеоперационной химиотерапией эндопротезирование позволяет успешно лечить больных с остеогенной саркомой и сохранить им работоспособную конечность. Эндопротезирование дало возможность больным с метастазами рака в костях не только избежать тяжелых страданий, но и возвратить их к повседневной жизни и работе, иногда значительно продлевая жизнь и существенно ее улучшая.

Однако эндопротезирование не лишено недостатков. Во-первых, больные нередко жалуются на различной интенсивности боли в костях, в которых закреплены ножки эндопротезов. Боли могут наблюдаться независимо от того, применяют ли при эндопротезировании цемент или нет. Они возникают вследствие нестабильности и других реактивных процессов со стороны кости. Во-вторых, как тотальные металлические суставы, так и керамические эндопротезы некоторых марок недостаточно устойчивы к трению. В-третьих, отсутствие реакции соединительной ткани на эндопротез из некоторых индифферентных пластмасс, керамики, сплавов имеет и отрицательные стороны. Из-за отсутствия выраженной соединительнотканной капсулы не обеспечивается прочная фиксация отсеченных мышц к эндопротезам.

Наш опыт применения эндопротезирования в течение более чем 34 лет позволяет считать его ценным методом, который позволяет более полноценно, чем раньше, лечить тяжелобольных с опухолями костей. Хорошие результаты мы наблюдаем в течение 30 лет и более. За последние десятилетия было предложено несколько сотен различных эндопротезов тазобедренного сустава. В ЦИТО В.Н.Бурдыгин, А.В.Балберкин и соавт. создали эндопротез ЭСИ (рис. 36.16).

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых

Хорошо зарекомендовал себя ортез при переломе пяточной кости. Устройство часто используется пострадавшими. По их отзывам, применение ортеза дает хорошие результаты. Процесс реабилитации ускоряется почти в 2 раза. Сроки нетрудоспособности сокращаются всего до 12 недель. Расходы на лечение уменьшаются вдвое.

При помощи ортеза ступня фиксируется в естественном положении. Устройство препятствует развитию плоскостопия. Ортез может применяться после хирургического вмешательства или при консервативном лечении.

Описание изделия

Задняя часть изготавливается из плотного материала. В высоту достигает до половины голени. Должна обеспечивать надежную фиксацию. Способствует разгрузке области пятки.

Для крепления на голени используют 2 ремня. Еще одним ремнем ортез закрепляется на стопе. Изделие оснащается регулируемыми застежками. Благодаря этому ортез быстро и легко снимается или одевается.

Ортез оптимально разгружает пяточную кость. Происходит это благодаря равномерному распределению тяжести. Устройство поддерживает продольный свод стопы, охватывает плюсну. Опорная функция частично переносится на икроножную мышцу.

Чаще ортезы поставляются потребителям в разобранном виде. Требуется сборка изделия и подгонка деталей. Лучше это делать в ортопедической мастерской. Больной должен непременно присутствовать при проведении процедуры.

Устные рекомендации лечащего врача не являются основанием для подгонки или трансформации ортеза. Нужно предоставлять один из документов: назначение, выписку из истории болезни, рецепт, направление. Ортезирование проводится в строгом соответствии с письменным документом.

Материалы и особенности изготовления

В производстве ортезов применяются материалы, содержащие:

Эластичные элементы;
Металлы;
Этиленвинилацетат (ЭВА);
Углеродное волокно;
Ткань;
Термопластик.

Популярны модели из сочетания нескольких компонентов.

Традиционно перед изготовлением ортеза измеряют конечность и создают ее контур. Это обеспечивает максимальную эффективность от использования устройства.

Вначале может изготавливаться гипсовая форма. Она служит основой для производства ортеза. Затем по гипсовому образцу делают ортез из пластмассы или других материалов.

Новейшее ортопедическое производство использует аппараты с различными автоматизированными системами. Модуль готовит специальную программу для компьютеризованного производства. Аппараты оснащаются трехмерной печатью, системами автоматизированного проектирования CAx (САПР, CNC, CAE/CAD/CAM).

Применение компьютерных технологий позволяет производить ортезы с максимальным соответствием под индивидуальные формы. Способ 3D-печати совмещают с разными материалами. В производстве ортезов нашлось применение полимерному гипсу (США), низкотемпературному пластику (Нидерланды), полилактиду (Россия).

Функциональные разновидности

Ортезы имеют широкий диапазон применения. При переломе пяточной кости они могут ограничивать двигательные действия или полностью обездвиживать конечность. Ортез может задавать направленность движениям, помогать в их осуществлении.

К ортезам относится целая группа различных устройств. Это может быть:

Ортопедическая обувь;
Стельки;
Корсет;
Бандаж.

Каждое из приспособлений имеет отличительные функциональные особенности. Служат для активизации либо коррекции поврежденной конечности, ее фиксации или разгрузки.

В свободной продаже имеются ортодонтические скобы. Выпускаются в самых разных размерах. Надеваются легко. Закрепляются застежками с липучками. Защищают от возможных травм.

Разгрузочные ортезы интенсивно применяют при переломах пяточной кости. Они способствуют постепенному увеличению нагрузок на пятку. Помогают в этом вкладыши-подпяточники.

Показания к использованию

В медицинской практике довольно часто встречаются переломы пяточной кости. Эта неприятная травма становится результатом:

Неудачного прыжка;
Сильного удара;
Патологических трансформаций (остеомиелит);
Падения на выпрямленные конечности;
Дорожно-транспортных происшествий;
Нарушений правил техники безопасности (спортсмены, солдаты-срочники).

В 65 % случаев травма классифицируется как профессиональная среди работников строительной отрасли.

Для срастания перелома нужно 3 – 4 месяца. Не каждый пациент может себе позволить столь длительный период полного бездействия. Для таких больных на выручку приходит ортез. Устройство обеспечивает достаточно комфортную ходьбу. Ортез можно одевать и носить вместо обуви.

Использовать ортез на пятку при переломе можно вне зависимости от вида травмы. Также на применение ортеза не влияют особенности первичного лечения.

Рекомендуется применять ортезы только после срастания пяточной кости. Фиксирование части нижней конечности ускоряет процесс реабилитации, приближает момент абсолютного выздоровления.

Пяточный ортез применяют в процессе дооперационной подготовки таранно-пяточного сплетения (сустава). Обращаются к устройству на подготовительном этапе к артродезу пяточного сустава.

Во время примерки ортеза у пациента должны отсутствовать:

Гипсовые повязки;
Ножные отеки;
Открытые ранения.

При ношении ортеза разрешаются и даже стимулируются умеренные нагрузки на поврежденную конечность. Боли должны отсутствовать.

Эффективность и преимущества применения

Ортез при переломе пятки в 2 раза укорачивает реабилитационный период. В средней протяженности лечение длится 12 недель.

Механизм способствует физиологическому перекату поврежденной стопы. Специальные вкладыши снижают нагрузки на пяточную кость. Содержание кальция в зоне перелома не уменьшается.

Ортез предоставляет пострадавшему возможность передвигаться уже на ранних фазах реабилитации. Скорая активация больного убыстряет регенерацию костных тканей. Устройство не препятствует прогулкам по улице.

При использовании пяточного ортеза не фиксировались случаи осложнения или негативных последствий из-за длительной иммобилизации. По ходу лечения устройство позволяет проводить визуальный и рентгенологический контроль.

Ходьба в ортезе имеет физиологический рисунок. Пациент ощущает комфорт при лечении и реабилитации. Качество жизнедеятельности пострадавшего заметно улучшается.

Использование ортеза при переломах пяточной кости не вызывает:

Образования пролежней;
Нарушений микроциркуляций;
Повреждения мягких тканей.

После ношения пяточного ортеза пациенту легче переходить к использованию ортопедической обуви. Не вызывает особых проблем смена устройства на обувь с ортопедическими стельками.

Ортезы при переломах пяточной кости сокращают сроки лечения приблизительно на 50 %. Затраты по стационарному лечению снижаются в 1,5 раза. Суммарные расходы на лечение сокращаются почти на 45 %.

Поэтапный план применения ортеза

Приводимый план лечения является ориентировочным. Поэтапный порядок составлен благодаря обработке многолетних и многочисленных статистических данных.

Вот так выглядит краткое описание поэтапного применения пяточного ортеза.

8 – 12 дни. Сняли швы, сошли отеки, производят подгонку ортеза. Допускается нагрузка на поврежденную конечность с применением костылей. Пациент адаптируется к ходьбе в пяточном ортезе. Рекомендуется отказаться от костылей побыстрее;
4 неделя. Проводится 1-й рентгенологический контроль. Обычно исследуются: боковая проекция голеностопного сустава, такая же проекция при максимальной нагрузке, прицельно пяточная кость;
6 неделя. Используется 1-й нагрузочный вкладыш;
8 неделя. Проводится 2-й рентгенологический контроль. Применяется 2-й нагрузочный вкладыш;
10 неделя. Используется 3-й нагрузочный вкладыш;
11 неделя. Изучается анатомо-функциональное состояние стоп (плантография, плантограмма). В случае необходимости изготавливается ортопедическая обувь (в течение 4 – 6 дней);
12 неделя. Завершающий этап лечения. Пациент тестируется на предмет работоспособности (если была получена профессиональная травма).

Решение о начале использования пяточного ортеза принимает лечащий врач. В каждом конкретном случае доктор самостоятельно решает, когда переходить на следующий этап лечения.

Итоги клинического применения

Ортез тщательно изучали в лабораторных условиях перед широким введением в клиническую практику. Использовали датчики давления, контактные пленки. Это помогло измерить давление в области внутренних поверхностей ортеза и пяточной кости. Физический рисунок ходьбы оценивали при помощи лазерной установки, определяющей положение тела.

Первые пациенты лечились под внимательным рентгенологическим контролем. Снимки делались через непродолжительные интервалы. Рентгенограммы пяточного бугра выполнялись в 2-х проекциях. Собирались данные о точках поддержки в динамике.

Первые исследования проводил доктор медицинских наук Сеттнер (Германия). В группе пациентов находилось 5 женщин и 30 мужчин. Средний возраст участников составлял 40 лет. У некоторых пациентов был левосторонний либо правосторонний перелом. Также имелись пациенты с двусторонними переломами.

Ортезирование сократило курс лечения с 212 дней до 109 дней. Расходы на лечение снизились с отметки 28000 евро до показателя 12000 евро. На половину сократилось пребывание в стационаре. Сроки иммобилизации стали минимальными. Случаи потери трудоспособности в год снизились на 10 %.

Практикующие ортопеды-травматологи во многих странах мира признали преимущества ортеза при лечении переломов пяточной кости. Пациенты по достоинству оценивают экономическую выгоду от применения устройства. Ортезирование при лечении означенной локализации доказало свою безопасность и эффективность. Ортез включается в стандартные назначения при переломах пяточной кости.

Владельцы патента RU 2515391:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для эндопротезирования удаленной пяточной кости, включая артродезирование межпредплюсневых суставов и замещения пострезекционного дефекта пяточной кости. Эндопротез пяточной кости выполнен в виде цельной конструкции из заготовки пористого никелида титана армированной пластиной из никелида титана и состоит из горизонтальной платформы и вертикального стержня. Вертикальный стержень выполнен в форме параллелепипеда и разделяет горизонтальную платформу на заднее плечо и переднее плечо. Заднее плечо имеет длину, меньшую длины переднего плеча, и поперечный горизонтальный сквозной канал, который соединяется с двумя перпендикулярными ему отверстиями. Переднее плечо имеет ширину и высоту, ступенеобразно уменьшающиеся к торцу. Горизонтальная платформа имеет пазы, сформированные вдоль ее боковых площадок, и ряд сквозных отверстий, расположенных вдоль краев нижней и верхней площадок. Сквозные отверстия выходят в пазы. Изобретение обеспечивает повышение эффективности реабилитации и сокращение сроков лечения больных после частичной и тотальной резекции пяточной кости за счет замещения пяточной кости или ее дефекта эндопротезом из пористого никелида титана. 2 пр.; 9 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для реконструкции заднего отдела стопы после частичной или полной резекции пяточной кости.

Резекция пяточной кости является не популярной, но вынужденной мерой у больных с остеомиелитом, опухолями. Удаление пяточной кости, даже частичное, существенно снижает опороспособность конечности, приводит к развитию деформирующего артроза суставов стопы и голеностопного сустава, развитию болевого синдрома.

Костно-пластические реконструктивные операции, направленные на восстановление опороспособности стопы, улучшение функции ходьбы у 30,2-47,9% больных малоэффективны. Реабилитационный период после хирургического лечения составляет не менее 2 лет.

Известен способ реконструкции заднего отдела стопы при отсутствии пяточной кости (патент на изобретение РФ №2457804, 10.08.2012 г.), который заключается в артродезировании голеностопного и таранно-ладьевидного суставов в положении смещения переднего отдела стопы кзади до контакта кубовидной кости с большеберцовой костью и перекрытием последней таранно-ладьевидного сочленения. Фиксацию артродезируемого сегмента осуществляют в аппарате Г.А.Илизарова.

Недостатком способа является изменение стереотипа движений в связи с артродезированием голеностопного сустава, укорочение стопы, укорочением длины конечности за счет вклинивания большеберцовой кости в таранную кость.

Известен способ реконструкции пяточной кости после резекции ее переднего и нижнего сегментов (статья Brinker M.R., Loncarich P.P. Melissinos E.G., O'Connor P.P. Calcaneogenesis. J Bone Joint Surg [Br]2009; 91-В:662-5). Предлагаемый способ реализуется в несколько этапов. На первом этапе резецируется патологический очаг, восстанавливают анатомо-топографические взаимоотношения путем дозированного вытяжения в чрескостном аппарате. Вторым этапом передний отдел стопы перемещают кзади, подводя кубовидную кость под большеберцовую, а бугор пяточной кости смещают кзади и кверху, артродез выполняют с использованием аллотрансплантата из губчатой кости. Компрессию между стыкуемыми костями и фиксацию сегмента осуществляют с использованием чрескостного аппарата. В случае несостоятельности анкилозирования суставов, третьим этапом с помощью внутрикостных стягивающих винтов и накостной S-образной скобы обеспечивают обездвиживание и компрессию стыкуемых костей, создавая благоприятные условия для анкилозирования суставов. Срок лечения составляет 15 месяцев.

Недостатком способа является длительность лечения, укорочение стопы, анкилозирование голеностопного сустава, деформация дистального отдела стопы, плоскостопие. При использовании предлагаемого метода невозможно восполнение полностью резецированной пяточной кости. Степень риска и травматичность хирургического вмешательства возрастает в связи с необходимостью забора трансплантата из гребня подвздошной кости.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения остеомиелита пяточной кости (патент на изобретение РФ №2407469, 27.12.2010 г.). В дефект пяточной кости, образовавшийся после некросеквестрэктомии укладывают имплантат из костного цемента, сформированный на стадии полимеризации в соответствии с формой и размерами костного дефекта. После купирования гнойного процесса и залечивания трофических ран имплантат удаляют, замещая дефект аутотрансплантатом. Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой.

Недостатком способа является отсутствие функциональных нагрузок, в т.ч. осевых, в течении 10-15 месяцев, что может привести к контрактуре голеностопного сустава, суставов стопы, плоскостопию. Недостаточная стабилизация в костном дефекте имплантата из костного цемента может привести к его миграции. Не исключается смещение пяточного бугра под воздействием тяги икроножных мышц. Выполнение реконструкции пяточной кости в два этапа, на фоне трофических изменений мягких тканей, может привести к формированию длительно незаживающих язв в области хирургического доступа. Аутотрансплантат при замещении обширного дефекта пяточной кости на фоне нарушений кровообращения может лизироваться.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности реабилитации и сокращении сроков лечения больных после частичной и тотальной резекции пяточной кости за счет замещения пяточной кости или ее дефекта эндопротезом из пористого никелида титана.

Поставленная задача достигается эндопротезом пяточной кости, выполненным в виде цельной конструкции из заготовки пористого никелида титана армированной пластиной из никелида титана. Эндопротез состоит из горизонтальной платформы и вертикального стержня. При этом вертикальный стержень выполнен в форме параллелепипеда и разделяет горизонтальную платформу на заднее плечо и переднее плечо. Заднее плечо имеет длину, меньшую длины переднего плеча, и поперечный горизонтальный сквозной канал, который соединяется с двумя перпендикулярными ему отверстиями. Переднее плечо имеет ширину и высоту, ступенеобразно уменьшающиеся к торцу. Горизонтальная платформа имеет пазы, сформированные вдоль ее боковых площадок, и ряд сквозных отверстий, расположенных вдоль краев нижней и верхней площадок, причем сквозные отверстия выходят в пазы.

1. Выполнение эндопротеза в виде цельной конструкции из заготовки пористого никелида титана армированной пластиной из никелида титана упрочняет конструкцию и обеспечивает устойчивость конструкции к значительным знакопеременным нагрузкам.

2. Форма эндопротеза выполнена в виде горизонтальной платформы и вертикального стержня. При этом вертикальный стержень выполнен в форме параллелепипеда и разделяет горизонтальную платформу на заднее плечо и переднее плечо. Форма эндопротеза приближена к форме пяточной кости, что оптимально обеспечивает распределение вертикальных осевых нагрузок и нормальные анатомо-топографические взаимоотношения костей стопы и голени. Вертикальный стержень обеспечивает при артродезировании пяточно-таранного сустава увеличение контакта с таранной костью и стабилизацию, а при замещении дефекта пяточной кости обеспечивает опору суставной площадке.

3. Выполнение переднего плеча горизонтальной платформы с шириной и высотой, ступенеобразно уменьшающейся к торцу, позволяет снизить травматичность операции, обеспечить внедрение и фиксацию переднего плеча эндопротеза в кости, что повышает стабилизацию конструкции и улучшает условия прорастания окружающих тканей в поры эндопротеза.

4. Поперечный горизонтальный сквозной канал в заднем плече эндопротеза позволяет фиксировать ахиллово сухожилие.

5. Пазы, выполненные вдоль боковых площадок горизонтальной платформы, позволяют снизить натяжение связок при их фиксации к месту прикрепления.

6. Отверстия, расположенные вдоль краев нижней и верхней площадок, выходящие в пазы позволяют обеспечить фиксацию связочного аппарата в положении, близком к анатомическому.

Технический результат изобретения заключается в достижении:

- устойчивости конструкции к значительным знакопеременным нагрузкам;

- распределения вертикальных осевых нагрузок и нормальных анатомо-топографических взаимоотношений костей стопы и голени;

- стабилизации конструкции и улучшении условий прорастания окружающих тканей в поры эндопротеза;

- фиксации ахиллова сухожилия;

- снижения натяжения связок при их фиксации к месту прикрепления;

- фиксации связочного аппарата в положении, близкому к анатомическому;

- при артродезировании пяточно-таранного сустава увеличение контакта с таранной костью и стабилизацию;

- при замещении дефекта пяточной кости опоры суставной площадке.

Изобретение поясняется чертежами, представленными на фиг 1-9:

Фиг.1. Эндопротез пяточной кости в изометрической проекции.

Фиг.2. Внешний вид эндопротеза пяточной кости в изометрической проекции.

Фиг.3. Эндопротез пяточной кости (вид сбоку).

Фиг.4. Эндопротез пяточной кости (вид сверху).

Фиг.5. Эндопротез пяточной кости (поперечное сечение по А-А).

Фиг.6. Эндопротез пяточной кости (поперечное сечение по В-В).

Фиг.7. Эндопротез пяточной кости (продольное сечение по С-С).

Фиг.8. Фотография рентгенограмм пациента с эндопротезированием и артродезом межплюсневых суставов при пострезекционным дефекте пяточной кости.

Фиг.9. Фотография рентгенограмм пациента с фистулонекрсеквестрэктомией пяточной кости и эндопротезированием.

Эндопротез пяточной кости выполнен в виде цельной конструкции из заготовки пористого никелида титана со сквозной пористостью 60-70%, которая получена методом высокотемпературного самораспространяющегося синтеза, армированной пластиной из никелида титана 1. Эндопротез включает горизонтальную платформу 2 и перпендикулярный ей вертикальный стержень 3. Стержень 3 имеет форму параллелепипеда со скругленными углами и кромками, причем четырехугольное сечение вертикального стержня имеет меньшие размеры по сравнению с горизонтальной платформой и вертикальный стержень 3 позиционирован симметрично вдоль горизонтальной оси горизонтальной платформы 2 и разделяет ее на переднее плечо 4 и заднее плечо 5, причем длина переднего плеча превышает длину заднего плеча в два раза. Переднее плечо 4 имеет ширину и высоту, ступенеобразно уменьшающиеся к торцу и имеющие одинаковую длину. Ширина первой ступени 6, прилежащей к вертикальному стержню, соответствует ширине заднего плеча горизонтальной платформы, а высота снижена за счет нижнего шлица 7, который начинается от уступа 8 и продолжается до торца 9 переднего плеча. Ширина и высота второй ступени 10 и третьей ступени 11 переднего плеча горизонтальной платформы снижены за счет боковых шлицов 12 и верхних шлицов 13. У торца заднего плеча горизонтальной платформы в поперечном направлении выполнен сквозной горизонтальный канал 14, который соединяется с двумя перпендикулярными ему отверстиями 15, расположенными симметрично по сторонам от горизонтальной оси на верхней площадке заднего плеча. Вдоль боковых площадок горизонтальной платформы сформированы пазы 16, которые начинаются от входных отверстий в канал заднего плеча и заканчиваются у второй ступени переднего плеча горизонтальной пластины, и соединяются со сквозными вертикальными отверстиями 17, расположенными вдоль кромок верхней и нижней площадок горизонтальной платформы.

Операция осуществляется следующим образом. Эндопротезирование пяточной кости с применением предлагаемого устройства может выполняться в комплексе с артродезированием пяточно-таранного, пяточно-кубовидного и кубовидно-ладьевидного суставов у больных после тотального удаления пяточной кости и сопутствующем деформирующем артрозе межпредплюсневых суставов. В процессе установки эндопротеза в канал, сформированный в костях второго ряда предплюсны, вколачивают третью ступень переднего плеча горизонтальной пластины. Вертикальный стержень внедряют в канал, выполненный в таранной кости. Концы ахиллова сухожилия разделяют на порции, которые прошивают, проводят через отверстия и горизонтальный канал в заднем плече, выводят в паз и подшивают дубликатурой к основному стволу ахиллова сухожилия на уровне отверстия верхней площадки заднего плеча. Сухожилия длинной подошвенной мышцы, боковой и дельтовидной связок прошивают порциями и выводят через отверстия в паз на боковых поверхностях горизонтальной платформы эндопротеза, ориентируя их положение в соответствии с топографией прикрепления связочного аппарата стопы и также прошивают дубликатурой к соответствующим связкам. После установки эндопротеза, в случае необходимости, выполняют кожную пластику, рану ушивают с оставлением дренажа и накладывают съемную шину на период до анкилозирования артродезируемых суставов. Дренаж удаляют через 1-2 суток, швы снимают через 10-14 дней.

Эндопротез также может быть установлен без артродезирования межплюсневых суставов при замещении обширного пострезекционного дефекта пяточной кости при условии сохранения суставных фасеток с подлежащей костью, а также медиальной, либо латеральной стенки и пяточного бугра с достаточным объемом костной ткани для внедрения плеч горизонтальной платформы и вертикального стержня эндопротеза с целью обеспечения его первичной стабилизации и врастания в пористую часть эндопротеза костной ткани. Фистулонекрэктомию и замещение резицированной части пяточной кости эндопротезом выполняют в ходе единого вмешательства. Удаление пораженной патологическим процессом кости осуществляют следующим образом. На протяжении патологически измененного участка кортикальной стенки пяточной кости в пределах здоровой кости вскрывается и удаляется своркой кортикальная пластина. С помощью остеотома и дисковой пилы отсекается бугор пяточной кости и с помощью остеотомов, ложек Фолькмана удаляется пораженная патологическим процессом губчатая кость. Избирают эндопротез соответствующего дефекту размера. В пяточном бугре, в переднем отделе пяточной кости и в губчатой кости под пяточно-таранным суставом формируются пазы для внедрения концевых элементов переднего плеча, заднего плеча и вертикального стержня эндопротеза.

В подготовленный паз в переднем отделе пяточной кости внедряют часть переднего плеча горизонтальной платформы, затем в соответствующий паз устанавливают вертикальный стержень эндопротеза, а заднее плечо насаживают на бугор пяточной кости. Выполняют кожную пластику, избирая наиболее оптимальный вариант пластического замещения мягкотканного дефекта в зависимости от размеров дефекта и возможности мобилизации лоскутов. Заканчивают операцию наложением спицестержневого аппарата.

Пример 2. Больной Д., 35 лет. Поступил на лечение 10.09.2006 г. с остеомиелитом левой пяточной кости. После компрессионного внутрисуставного перелома 05.06.2005 была выполнена открытая репозиция, остеосинтез пластиной. Пластина удалена через 3 месяца после операции в связи с остеомиелитом. Противовоспалительное лечение оказалось неэффективным. На момент осмотра на подошвенной поверхности в проекции пяточной кости свищ, некротическая рана, дном которой является пяточная кость. После обследования 15.09.2006 г. выполнена фистибулонекрсервестэктомия с удалением тела пяточной кости, суставная площадка сохранена. Для замещения дефекта использован армированный пористый эндопротез, размеры которого адаптированы к размерам дефекта. Со стороны латеральной и подошвенной стенок уложена лиофилизированная кость. Выполнена пластика мягких тканей ротационным двухдольным лоскутом. После закрытия и ушивания раны наложен спице-стержневой аппарат с целью фиксации и доступности лечения, перевязок. Через пяточную кость проведены спицы: две вдоль контура суставной поверхности пяточно-таранного сустава и одна вдоль подошвенного контура. Раны зажили через 1,5 месяца. Аппарат демонтирован через 6 месяцев после операции. При контрольном осмотре в 2008 г. (2 года после операции) нарушений ходьбы нет, пациент испытывает незначительные неудобства при максимальной осевой нагрузке на пяточную кость из-за послеоперационных рубцов, продольный свод стопы снижен (2 степень плоскостопия), пользуется стелькой супинатором (фиг.9).

Эндопротез пяточной кости, отличающийся тем, что выполнен в виде цельной конструкции из заготовки пористого никелида титана армированной пластиной из никелида титана и состоит из горизонтальной платформы и вертикального стержня, при этом вертикальный стержень выполнен в форме параллелепипеда и разделяет горизонтальную платформу на заднее плечо и переднее плечо, причем заднее плечо имеет длину меньшую длины переднего плеча и поперечный горизонтальный сквозной канал, который соединяется с двумя перпендикулярными ему отверстиями, переднее плечо имеет ширину и высоту, ступенеобразно уменьшающиеся к торцу, горизонтальная платформа имеет пазы, сформированные вдоль ее боковых площадок, и ряд сквозных отверстий, расположенных вдоль краев нижней и верхней площадок, причем сквозные отверстия выходят в пазы.

Читайте также: