Подвывих стопы с переломом берцовой кости

Травмы голеностопа в 25% случаев сопровождаются изолированными и закрытыми лодыжечными переломами с подвывихом, в 2% случаев диагностируются открытые повреждения. Перелом с подвывихом латеральной (наружной) или медиальной (внутренней) лодыжки возникает при непрямой травме, сопровождающейся вращательным смещением структур голеностопа.

Классификация

Классификация лодыжечных переломов учитывает анатомию, механизм травмы, повреждение межберцового синдесмоза.

Травматологи пользуются следующими классификациями переломов лодыжки:

анатомической;
по механизму повреждения;
по Lauge‐Hansen;
AO/ASIF;
по Danis‐Weber.

Согласно анатомической классификации выделяют однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные переломы, которые могут сопровождаться подвывихом или вывихом.

По типу травмы выделяют повреждения :

супинационные;
пронационные;
ротационные.

Близка к такому разделению классификация Lauge‐Hansen , которая описывает вероятные повреждения, опираясь на механизм:

супинационно‐аддукционный (SA) – стопа выворачивается носком внутрь;
супинационно‐эверсионный (SER) – вращение стопы внутрь;
пронационно‐абдукционный (PA) – отведение с выворотом стопы кнаружи;
пронационно‐эверсионный (PER) – вращение с выворотом наружу;
пронационно‐дорсифлексионный (PD) – поворот наружу с разгибанием стопы.

Наиболее информативной считают классификацию АО/ASIF . В ее основе – разделение переломов на три типа (A, B, C), затем выделение групп и подгрупп. При этом учитывается морфология повреждений, тяжесть, сложность терапии и прогноз.

Система разделения переломов AO/ASIF основана на классификации по Danis‐Weber , которая включает три типа повреждений. За условную точку отсчета принят межберцовый синдесмоз – переломы формируются выше или ниже его уровня либо диагностируются чрезсиндесмозные повреждения.

Наружная лодыжка ломается при отведении стопы с поднятием латерального края. Такой механизм называется пронационным. Закрытые переломы с подвывихом диагностируют на разном уровне, отломки костей не смещаются.

Пациент жалуется на боли в зоне сочленения , которые при ощупывании лодыжки, давлении усиливаются. Голеностоп и стопа отекают, увеличиваются в объеме, кожа краснеет. В месте ушиба видны гематомы.

Если стопа чрезмерно приводится с поворотом подошвы внутрь – формируется изолированный перелом, повреждается латеральная лодыжка. Линия его проходит поперечно, ниже неповрежденного синдесмоза. Смещение отломков не диагностируется. Наружная поверхность голеностопа опухшая, видны кровоподтеки.

При пронационных повреждениях медиальная лодыжка ломается на уровне щели сочленения. Супинационные переломы вертикальные. Пострадавший отмечает боль в голеностопе, отек лодыжки, кровоизлияния на внутренней поверхности голени. Движения стопой при изолированном переломе возможны.

Латеральный лодыжечный перелом со смещением отломков происходит при пронационном, ротационном, супинационном механизме повреждения. Травмирующая сила при этом значительная, часто диагностируются повреждения берцовых костей и внутренней лодыжки.

Повреждения со смещением делятся на закрытые и открытые . Открытые возникают при действии силы или падении с высоты. Для них характерно нарушение целостности кожных покровов, выраженное смещение отломков, которые легко прощупать. Пострадавшие жалуются на резкую боль с внутренней стороны голеностопа, припухлость, крепитацию (ощущение хруста) .

При резком подворачивании стопы внутрь и наружу, повороте голени вокруг оси повреждаются обе лодыжки. Иногда к перелому лодыжки со смещением и подвывихом стопы приводит падение, ушиб ноги тяжелым предметом, сдавливание сочленения.

Изолированные лодыжечные повреждения характерны для пожилых людей с сопутствующим остеопорозом и повышенной ломкостью костей. Клиническая картина не всегда яркая, пациент может предположить подвывих или ушиб и лечиться самостоятельно.

Двухлодыжечному перелому без смещения свойственны такие проявления:

опоясывающая боль в зоне голеностопа;
отек в нижней части голени;
покраснение кожи, гематомы, ссадины;
болезненность при пальпации лодыжек;
ограничение движений.

Перелом лодыжек со смещением не редкость в молодом возрасте при падении с высоты, дорожно‐транспортном происшествии. Вероятность такого повреждения возрастает при занятиях экстремальными и травматичными видами спорта – паркуром, альпинизмом, сноубордингом, футболом.

Нестабильный двухлодыжечный перелом стопы сопровождается сильной болью, отеком, повреждением кожных покровов (ссадины, гематомы) . Пальпация зоны голеностопа затруднена из‐за болезненности, прощупываются костные отломки, ощущается хруст. При давлении на берцовые кости усиливается боль в области сустава.

При открытых переломах лодыжек повреждается кожа и мышцы, иногда видны фрагменты костей. Травмы нередко осложняются разрывом сосудов, сдавливанием нервов, инфицированием раны.

При двухлодыжечном переломе со смещением необходима неотложная иммобилизация и адекватная медицинская помощь.

Перелом лодыжки с подвывихом или вывихом диагностируют при избыточном подвороте стопы и отведении ее кнаружи. При этом разрывается дельтовидная связка и происходит отрыв осколка медиальной лодыжки. Латеральная – ломается винтообразно.

Вывих стопы формируется из‐за перемещения костей – таранной и наружной лодыжки. При частичном смещении стопы речь идет о подвывихе.

Вывих проявляется следующими симптомами:

деформацией голеностопа;
вынужденным положением стопы (направлена кнаружи);
натяжением кожи в зоне медиальной лодыжки, там же прощупывается выступающая большеберцовая кость;
отсутствием движений;
нарушением опоры.

При тяжелой травме с разрывом связочного аппарата таранная кость вклинивается между
берцовыми. Такой вывих стопы называется центральным. Пострадавшие жалуются на сильную боль и отек. Стопа вынужденно сгибается в области подошвы, деформирована. Травмированная конечность укорочена, наступить на ногу невозможно. Пассивные движения затруднены из‐за сильной боли и нестабильности в суставе.

При резком подвороте стопы кнаружи формируется открытый перелом с подвывихом или вывихом. Болевой синдром при этом сильный, опора на ногу невозможна.

При подвороте внутрь формируется супинационный перелом с вывихом или подвывихом. Давление смещенной таранной кости приводит к отлому лодыжек. Нога не выполняет опорную функцию, стопа переходит в вынужденное положение – направляется внутрь. При давлении на среднюю треть голени (спереди назад) усиливается боль в области лодыжек. Там же видны деформированные голеностоп и стопа, угол между осями открыт внутрь. При действии чрезмерной силы происходит разрыв кожи и формируется открытый супинационный перелом с вывихом или подвывихом.

Межберцовым синдесмозом называется мембрана из соединительной ткани, расположенная между внутренними поверхностями берцовых костей. Она обеспечивает стабильность голени и стопы. Если действие силы приходится на зону синдесмоза, возникает частичный разрыв. При надсиндесмозном повреждении мембрана разрывается полностью.

На отношении переломов к уровню синдесмоза основана классификация AO/ASIF. Она представлена следующими группами повреждений :

Процентное соотношение травм голени у пациентов по классификации AO/ASIF

A – изолированное подсиндесмозное;
B – повреждение малоберцовой кости чрезсиндесмозный;
C – надсиндесмозное.

Группа A включает:

A1 – латеральный лодыжечный перелом с отрывом фрагмента и повреждением связки;
A2 – подгруппа A1 в сочетании с медиальным лодыжечным переломом;
A3 – повреждения из подгруппы A1, сопровождающиеся краевым большеберцовым переломом.

Группа B включает:

B1 – перелом простой или оскольчатый, с нарушением целостности синдесмоза, отрывом бугорка большеберцовой кости или фрагмента наружной лодыжки.
B2 – сочетание с медиальным лодыжечным и большеберцовым переломом или повреждением дельтовидной связки. Выделяют простые и оскольчатые переломы, сопровождающиеся разрывами переднего края синдесмоза.
B3 – простой или оскольчатый перелом берцовых костей, медиальной лодыжки, разрыв дельтовидной связки.

Группа C включает:

C1 – малоберцовый перелом над синдесмозом в сочетании с повреждением внутренней лодыжки, заднего отдела, дельтовидной связки.
C2 – оскольчатые лодыжечные и малоберцовые переломы.
C3 – повреждение малоберцовой кости, иногда перелом заднего отдела, нарушение целостности дельтовидной связки. Сопровождается смещением отломков по длине (укорочением кости).

Механизм повреждения синдесмоза – резкий поворот стопы кнаружи в положении разгибания. Разрыв межберцовой мембраны часто диагностируется у спортсменов – футболистов, волейболистов, баскетболистов, любителей регби.

Для разрыва синдесмоза характерен болевой синдром в следующих зонах:

передняя и латеральная поверхности голеностопа;
от верхушки медиальной лодыжки к низу стопы (там расположена дельтовидная связка);
при сдавлении берцовых костей с боков на уровне средней части голени.

При таком повреждении голеностопное сочленение теряет стабильность, движения стопой ограничены.

Причины

Ведущая причина переломов лодыжки с подвывихом – непрямая травма, вызванная избыточным движением голени или стопы. Сильный удар по области голеностопа, падение предмета на ногу приводит к повреждениям, но удельный вес таких травм не превышает 5–10%.

Провоцирующими факторами перелома с подвывихом или вывихом стопы выступают:

ношение неустойчивой обуви или на высоком каблуке;
передвижение по скользкой поверхности (в дождь, снегопад, гололед);
занятия экстремальными видами спорта;
профессиональная деятельность, связанная с риском падений;
сопутствующие заболевания – остеопороз, хондродисплазии, остеопатии, туберкулез костей, новообразования или метастазы, гипокальциемия;
неврологические болезни, сопровождающиеся нарушением координации;
предшествующие травмы сустава, лодыжек, привычные вывихи и подвывихи, застарелые переломы;
прием кортикостероидов.

Диагностика голеностопного сустава

Клиническая картина лодыжечных повреждений не позволяет установить точный диагноз, так как на первый план выступают боль и отек стопы. Подтверждают перелом с подвывихом или вывихом при помощи рентгеновского снимка.

Для визуализации пациент поворачивает голень внутрь на 5–10 градусов, такая плоскость называется межлодыжечной.

При ротации на 25–35 градусов берцовые кости не наслаиваются и хорошо видна передняя часть межберцового промежутка. Его размеры в норме не превышают 3 мм.

Наиболее информативна сравнительная рентгенография при переломе с подвывихом – здоровой и травмированной конечности в трех проекциях. Важно захватить зону коленного сустава, так как повреждения костей иногда распространяются выше.

Для уточнения диагноза врач прибегает к компьютерной томографии. В этом исследовании возможна трехмерная реконструкция повреждения. Магнитно‐резонансная томография информативна при травме мягких тканей и связочного аппарата, разрыве межберцового синдесмоза.

Лечение

Лечение переломов лодыжек с подвывихом и вывихом включает первую доврачебную помощь и специализированную терапию в медицинском учреждении. При травме голеностопного сустава необходимо:

Консервативное лечение показано при закрытых переломах без смещения и изолированных переломах лодыжек с незначительным смещением отломков, которые можно легко сопоставить.

В первом случае конечность иммобилизируют шиной или ортезом, пациенту разрешают ходьбу и осевую нагрузку на ногу.

Во втором – после обезболивания смещенные отломки сопоставляют вручную, сустав фиксируют шиной или повязкой (нога находится в приподнятом положении нескольких дней).

Затем конечность иммобилизируют на 5–6 недель, в динамике проводят рентгенографию для контроля положения отломков. После сращения разрешается осевая нагрузка на ногу, а повязку заменяют короткой шиной.

Показания для оперативного вмешательства при переломе с подвывихом:

нестабильные повреждения;
открытые переломы с подвывихом или вывихом;
неудачная консервативная репозиция отломков.

Хирургическое лечение проводится из медиального, латерального или заднелатерального доступа. После операции конечность иммобилизируют шиной. Активные движения в суставе разрешены через 2–3 дня, полная осевая нагрузка возможна через 6–12 недель. Сроки восстановления опорной функции ноги зависят от объема вмешательства.

Реабилитация

Реабилитация двухлодыжечного перелома с подвывихом стопы начинается с первого дня после репозиции отломков. На ранних сроках разрешено статическое напряжение мышц бедра и голени, движения пальцами. При изолированных переломах без смещения в реабилитационный процесс вовлекается коленный сустав – сгибание и разгибание ноги.

Лечебная физкультура при повреждениях лодыжек с вывихом или подвывихом стопы дополняется массажем и физиотерапией (теплыми ваннами, фонофорезом, парафиновыми и грязевыми аппликациями, эластичным бинтованием).

Спортсменам в восстановительном периоде необходимо защищать суставы от повторных переломов с подвывихом или вывихом при помощи тейпирования.

Итоги

Травма голеностопного сочленения приводит к различным повреждениям берцовых костей, лодыжек и связок. Своевременная помощь и раннее начало терапии перелома лодыжки с подвывихом и вывихом препятствует развитию осложнений и ухудшению функции сустава. При повреждении этой области самолечение недопустимо, так как частые последствия – нарушение стабильности голеностопа и дегенеративные поражения сустава. Отсутствие иммобилизации после перелома с подвывихом приводит к смещению отломков, повреждению нервно‐сосудистого пучка и ухудшению прогноза для пострадавшего .

Полезное видео

Из видео вы узнаете о травмах голеностопного сустава и переломах лодыжек с подвывихом и вывихом, ведущих симптомах, методах лечения и реабилитации.

Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и кзади (так называемый перелом Десто) также возникает при типичном пронационном механизме травмы. Этот вид перелома лодыжек достаточно распространен. Как правило, больных с переломом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи, и кзади лечат в стационаре. Трудность лечения во многом определяется характером перелома заднего края дис-тального эпифиза большеберцовой кости. Консервативными методами не всегда удается низвести на место сместившийся кверху клиновидный отломок заднего края большеберцовой кости.

Вместе с тем неустраненное смещение отломка заднего края большеберцовой кости, превышающего 1/2 суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости, значительно нарушает конгруэнтность суставной поверхности голеностопного сустава, сопровождается изменениями статики и нередко приводит к инвалидности. Для устранения смещения отломка заднее края дистального эпифиза большеберцовой кости в стационарных условиях существуют различные методики закрытой или открытой репозиции и фиксации с помощью спиц или шурупов.

При наличии небольшого отломка заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости и легко устранимого подвывиха стопы, достаточном опыте и квалификации травматолога в некоторых случаях возможно амбулаторное лечение.

Клинические признаки перелома обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и кзади достаточно типичны: голеностопный сустав отечен и деформирован. При осмотре видно смещение стопы кнаружи и кзади, она как бы укорочена. Движения в голеностопном суставе резко ограничены и болезненны. Рентгенографически определяют характер и степень смещения отломков лодыжек, а также подвывих таранной кости.

Методика репозиции. Вправление можно производить под местной анестезией и наркозом, которые принципиально ничего не отличаются от методов обезболивания при всех других видах переломов лодыжек. Пострадавший лежит на гипсовальном столе на спине таким образом, чтобы стопа находить на уровне края стола. Хирург встает лицом к больному, одной рукой захватывает пятку снаружи и сзади, а другую руку рассполагает на передневнутренней поверхности голени несколько проксимальнее голеностопного сустава. Ногу сгибают с коленном и тазобедренном суставах так, чтобы стопа упиралась подошвой в грудь хирурга и находилась под углом 90° к голеностопному суставу. Смещая пятку одной рукой снаружи, внутрь и вверх и оказывая другой рукой встречное давление на голень изнутри, кнаружи и вниз, устраняют подвывих стопы кнаружи и кзади. В таком положении накладывают гипсовый сапожок и в нем, пока он не затвердел, вновь повторяют репозицию. Не ослабляя давления, дожидаются полного затвердения гипсовой повязки. Рентгенологически определяют правильность репозиции отломков лодыжек и устранение подвывиха.

Как обычно, после репозиции больной в первые дни должен находиться под наблюдением врача. Стопе следует придать возвышенное положение. При нарастании отека и появлении признаков сдавления мягких тканей гипсовую повязку рассекают. Если же после репозиции и наложения гипсового сапожка все благополучно и на контрольных рентгенограммах после спадения отека на 6—7-й день сохраняется нормальное положение отломков лодыжек и стопы, прикрепляют стремя и с 12—14-го дня разрешают дозированную нагрузку на конечность при ходьбе с костылями.

Срок гипсовой иммобилизации 21/2—3 мес. После снятия гипсовой повязки и контрольного рентгенологического исследования показана активная функциональная терапия. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес после травмы. При отеке на 2—3-й неделе на голень накладывают цинк-желатиновую повязку.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнутри

— Переломы внутренней и наружной лодыжек

— Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы

Переломы лодыжек наблюдаются часто, особенно зимой при гололедице. Возникают они обычно вследствие непрямой травмы. В зависимости от механизма различают пронационноабдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные), сгибательные и разгибательные типы переломов лодыжек. Часто встречается сочетанный, или комбинированный, механизм перелома. В области нижнего конца костей голени наблюдаются атипичные и раздробленные переломы.

Пронационно-абдукционные переломы происходят при насильственном и чрезмерном повороте стопы вниз и отведении. В норме линия, по которой передается давление тяжести тела на стопу, проходит через голень на верхнюю поверхность таранной кости. Если стопа при повороте вниз и отведении упирается на свой внутренний край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит внутри от таранной кости. Дельтовидная связка три таком положении стопы натягивается. В большинстве случаев сама она не рвется, а отрывает всю внутреннюю лодыжку у основания или только верхушку ее. Далее таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или, чаще, на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости (перелом Дюпюитрена). При этом может разорваться или оторваться от своего прикрепления с небольшой костной пластинкой (или без нее) более слабая передняя межберцовая связка. Между обеими берцовыми костями образуется небольшой (неполный) диастаз в 1-2 мм. В более тяжелых случаях также развивается или отрывается от заднего края большеберцовой кости более крепкая задняя межберцовая связка. При этом диастаз между берцовыми костями значительнее, а подвывих стопы кнаружи более выражен. Иногда при этом же механизме таранная кость подвертывается несколько боком и ее наружно-верхний край внедряется между бердовыми костями, разрывая не только межберцовые связки, но и межкостную перепонку в нижней половине голени. Расхождение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи при этом еще более значительны (перелом Мезоннева). В некоторых случаях расхождение вилки голеностопного сустава происходит вследствие того, что таранная кость, упираясь в наружный край большеберцовой кости, откалывает небольшой треугольный отломок.

Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном повороте вверх и приведении стопы. По своему механизму этот перелом противоположен пронационно-абдукционному. Если стопа при подвертывании упирается на свой наружный край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит кнаружи от таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка при таком положении стопы натягивается и может разорваться или надломить наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава, или оторвать ее верхушку. Далее, при продолжающемся действии силы таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижневнутренней частью большеберцовой кости; линия излома имеет вертикальное направление. При продолжающемся действии силы происходит вывих стопы кнутри, а голень на уровне сустава смещается кнаружи.

Ротационные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – кнутри (инверсионный тип). При выворачивании стопы кнаружи вначале возникает эверсионный перелом наружной лодыжки, обычно на уровне межберцового соединения или межберцовой кости на ее протяжении, причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы происходит перелом внутренней лодыжки.

Если одновременно с описанным механизмом переломов лодыжек стопа оказывается в положении легкого подошвенного сгибания, может отколоться отломок от заднего края большеберцовой кости. Иногда это бывает незначительный участок в виде чешуи кортикального слоя. В ряде случаев от заднего края откалывается значительная часть – треть или более нижней суставной поверхности большеберцовой кости, имеющая обычно форму треугольника с вершиной, обращенной кверху.

Изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости, возникающий при насильственном и чрезмерном сгибании стопы, наблюдается редко. Смещения отломавшегося от заднего края большеберцовой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости обычно наблюдается при сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.

Полифокальные (сложные) переломы возникают при одновременном воздействии двух и более типичных механизмов. Наиболее часто встречаются переломы вследствие сочетания пронационно-абдукционного и ротационного механизма, а также сочетания пронационноабдукционного и ротационного механизма со сгибательным, сопровождающиеся отломом заднего «рая большеберцовой кости. Переломы лодыжек, сочетающиеся с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади или кпереди, известны под названием перелома Потта (в Англии) и Десто (во Франции). Переломы лодыжек могут сочетаться также с переломом переднего края большеберцовой кости и смещением и подвывихом стопы кпереди.

Наиболее часто встречаются полифокальные переломы, затем пронационно-абдукционные и эверсионные. У детей в нижней части голени встречаются эпифизеолизы, переломы эпифизов и эпифизеолиз в сочетании с переломом метафиза.

В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы не сопровождаются смещением отломков; в остальных случаях они осложняются смещением, расхождением вилки голеностопного сустава, вывихом или подвывихом стопы кнаружи или кнутри. При одновременном переломе заднего края большеберцовой кости под влиянием травмы и сокращения икроножных мышц к смещению стопы кнаружи или кнутри присоединяется смещение или вывих стопы кзади и кверху; оторвавшийся задний отломок при этом также смещается кверху. Таким образом, в этих случаях имеются сочетанные смещения.

Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением столы, относятся к группе переломовывихов.

С клинической точки зрения, при травме голеностопного сустава наблюдаются изолированные переломы наружной лодыжки (сюда включаются и переломы малоберцовой кости выше уровня голеностопного сустава) или внутренней лодыжки и переломы обеих лодыжек. Эти переломы могут сочетаться с разрывом связок голеностопного сустава, отломом наружного края большеберцовой кости, переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. В одних случаях смещения при таких переломах не бывает, в других в связи с этими осложнениями может произойти смещение или вывих стопы кнаружи или кнутри, расхождение вилки голеностопного сустава, вывих стопы кзади или кпереди.

Переломы одной или двух лодыжек могут сопровождаться одним из перечисленных выше осложнений или же сочетаться с двумя или всеми тремя осложнениями: например, перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового соединения, подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Кожа при переломах с большим смещением стопы сильно напряжена и может лопнуть; чаще разрыв кожи наблюдается с внутренней стороны при смещении стопы кнаружи.

Механизм. Начальным моментом механизма перелома является подвертывание стопы кнаружи. Это приводит к натяжению дельтовидной связки и последующему разрыву ее иногда с отрывом небольшого кортикального фрагмента внутренней лодыжки. Таранная кость, поворачиваясь кнаружи, давит своей боковой поверхностью на латеральную лодыжку и отламывает ее, при этом линия перелома проходит в косом направлении: изнутри кнаружи, снизу вверх и кзади (рис. 46). В других случаях такой механизм травмы приводит вначале к разрыву передней и задней малоберцово-большеберцовых связок, и таранная кость, получая, таким образом, возможность смещаться кнаружи, продолжает отдавливать дистальный отдел малоберцовой кости. Наступают перегиб ее и перелом в наиболее тонком месте, что соответствует уровню 6—7 см выше линии голеностопного сустава (рис. 47).

При таком механизме травмы таранная кость вместе с отломанной наружной лодыжкой смещаются и в. зависимости от силы травмирующего фактора наступает подвывих или вывих стопы кнаружи. В случаях, когда пронационный механизм сочетается с ротацией стопы кнаружи, наряду с указанными повреждениям связочного аппарата возникает винтообразный перелом наружной лодыжки (рис. 48). В том и другом случае наступает смещение стопы кнаружи. Степень смещения стопы может быть различной: от небольшого подвывиха до вывиха ее.

Клиника и симптоматология. При осмотре определяется деформация голеностопного сустава, стопа смещена кнаружи (рис. 49). При значительном смещении стопы кожа в области внутренней лодыжки натянута и здесь отчетливо пальпируется острый край болыиеберцовой кости. Ось голени проходит кнутри. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция конечности резко нарушена. При пальпации определяется резкая болезненность на уровне перелома. Малейшие пассивные движения стопы вызывают резкую боль.

Рентгенодиагностика. На рентгенограмме в передне-задней проекции видны расширенная суставная щель и расхождение берцовых костей. Линия перелома наружной лодыжки идет от уровня суставной щели кверху и латерально на протяжении 2,5—3 см. Таранная кость несколько наклонена кнаружи (вальгусное положение). На боковой рентгенограмме видна косая линия перелома малоберцовой кости, расположенная выше линии сустава. Дистальный ее фрагмент смещен кзади (рис. 50).

Лечение перелома наружной лодыжки со смещением стопы к наружи заключается в одномоментном ручном вправлении, которое производят под местной анестезией. Место перелома наружной лодыжки обезболивают инъекцией 20 мл 2% раствора новокаина в гематому. Больного укладывают на стол в положение на спине. Поврежденную конечность сгибают в коленном суставе до прямого угла. Хирург кладет руку на наружную поверхность области голеностопного сустава, надавливает на стопу в направлении снаружи кнутри. Одновременно другой рукой он удерживает голень с внутренней стороны на уровне голеностопного сустава, создавая этим самым противоупор. При перемещении стопы кнутри хирург ощущает момент вправления (рис. 51). Затем приступают к наложению гипсовой повязки. При этом последовательно прекращают давление рук, под них подводят гипсовую лонгету, которую помощник тут же тщательно моделирует. Хирург вновь охватывает стопу вместе с наложенной лонгетой и удерживает ее во вправленном положении до полного затвердения гипса (рис. 52). После этого лонгету фиксируют циркулярными турами гипсового бинта.

Клиника и симптоматология. Область голеностопного сустава значительно деформирована. Большой отек в области голеностопного сустава распространяется и на нижнюю треть голени. Стопа находится в положении подошвенного сгибания. В области дистального конца внутренней поверхности большеберцовой кости кожа натянута и истончена. Конечность укорочена по сравнению со здоровой. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, а пассивные—резко ограничены и очень болезненны. На рентгенограмме в передне-заднем направлении хорошо виден перелом малоберцовой кости в нижней трети с расхождением берцовых костей и внедрение блоковидной части таранной кости между ними. На боковой рентгенограмме определяется перелом малоберцовой кости в нижней трети с угловым смещением отломков и наслоение тени блока таранной кости на нижний конец большеберцовой кости (рис. 53).

По окончании вправления делают контрольный снимок в двух проекциях. При удавшемся вправлении перелома и ликвидации межберцового диастаза наложенную U-образную повязку укрепляют циркулярными турами гипсового бинта. В случае неудавшегося полного сближения берцовых костей ручным способом следует применить сдавливающий аппарат или оперативный способ восстановления вилки голеностопного сустава (описание способа сближения берцовых костей при помощи сдавливающего аппарата приведено ниже). Срок гипсовой иммобилизации — 3 месяца. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. Срок восстановления трудоспособности для лиц нефизического труда— 16 недель, для лиц физического труда — L8—20 недель. После снятия гипсовой повязки больным рекомендуется в течение всего года пользоваться ортопедической стелькой, носить эластический бинт или цинк-желатиновую повязку.

Техника наложения цинк-желатиновой повязки. Цинк-желатиновая паста состоит из следующих ингредиентов: окись цинка — 25 г, желатина — 50 г, вода — 75 г, глицерин-—100 г. Банку с пастой ставят в теплую воду до разжижения содержимого. На кожу области голеностопного сустава, прилегающих отделов стопы и на голень накладывают слой пасты. На пасту — 2—3 тура марлевого бинта, начиная от пальцев стопы и заканчивая бинтование в верхней трети голени. На этот слой бинта накладывают еще слой пасты и конечность еще раз бинтуют марлевым бинтом. Затем снова кладут слой пасты и вновь бинтуют конечность. Такая 3—4-слойная повязка через 30 минут высыхает, и больному можно разрешить ходить. Обычно через 2 недели повязку приходится перекладывать. Повязка не мешает ходьбе и позволяет производить движения в голеностопном суставе.

Рис. 46. Косой перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его возникновения (схема). Рис. 47. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв малоберцово-большеберцовых связок, смещение стопы снаружи. Механизм возникновения (схема). Рис. 48. Винтообразный перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его возникновения (схема).

Рис. 49. Смещение стопы кнаружи при переломе наружной лодыжки со смещением.

Рис. 50. Винтообразный перелом наружной лодыжки с расхождением вилки голеностопного сустава и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма.

Рис. 51. Репозиция перелома наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи.

Рис. 52. Удержание вправленного подвывиха стопы до полного затвердения гипсовой лонгеты.

край болыиеберцовой кости. Ось голени проходит кнутри. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция конечности резко нарушена. При пальпации определяется резкая болезненность на уровне перелома. Малейшие пассивные движения стопы вызывают резкую боль.

Центральный вывих стопы. Центральный вывих стопы — есть внедрение таранной кости между большой и малой берцовыми костями. Возникает этот вывих в результате разрыва передней, задней межберцовых связок, межкостной перепонки в нижней половине голени и перелома малоберцовой кости в нижней трети.

Удобнее всего в этих случаях накладывать U-образную повязку, как было описано выше. По окончании вправления делают контрольный снимок в двух проекциях. При удавшемся вправлении перелома и ликвидации межберцового диастаза наложенную U-образную повязку укрепляют циркулярными турами гипсового бинта. В случае неудавшегося полного сближения берцовых костей ручным способом следует применить сдавливающий аппарат или оперативный способ восстановления вилки голеностопного сустава (описание способа сближения берцовых костей при помощи сдавливающего аппарата приведено ниже). Срок гипсовой иммобилизации — 3 месяца. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. Срок восстановления трудоспособности для лиц нефизического труда— 16 недель, для лиц физического труда — L8—20 не я ель После снятия гипсовой повязки больным рекомендуется в течение всего года пользоваться ортопедической стелькой, носить эластический бинт или цинк-желатиновую повязку.

Техника наложения цинк — желатиновой повязки. Цинкжелатиновая паста состоит из следующих ингредиентов: окись цинка — 25 г, желатина — 50 г, вода — 75 г, глицерин-—100 г. Банку с пастой ставят в теплую воду до разжижения содержимого. На кожу области голеностопного сустава, прилегающих отделов стопы и на голень накладывают слой пасты. На пасту — 2—3 тура марлевого бинта, начиная от пальцев стопы и заканчивая бинтование в верхней трети голени. На этот слой бинта накладывают еще слой пасты и конечность еще раз бинтуют марлевым бинтом. Затем снова кладут слой пасты и вновь бинтуют конечность. Такая 3—4-слойная повязка через 30 минут высыхает, и больному можно разрешить ходить. Обычно через 2 недели повязку приходится перекладывать. Повязка не мшает ходьбе и позволяет производить движения в голеностопном суставе.

Читайте также: