Подвывих основной фаланги пальца стопы

• Что такое Вывихи фаланг пальцев стопы
• Патогенез (что происходит?) во время Вывихов фаланг пальцев стопы
• Диагностика Вывихов фаланг пальцев стопы
• Лечение Вывихов фаланг пальцев стопы
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Вывихи фаланг пальцев стопы

Что такое Вывихи фаланг пальцев стопы

Это относительно редкое повреждение опорно-двигательного аппарата. Своевременные диагностика и лечение имеют большое практическое значение.

Различают два вида вывиха: вывих в межфалонговом и плюснефаланговом суставах. В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой (падение с высоты на разогнутую стопу, удар стопой о твердый предмет). По направлению смещения вывихи могут быть к тылу, к подошве и в сторону.

Диагностика вывихов пальцев основывается на данных анамнеза, характерной деформации и положении пальцев, укорочении, ограничении функций, пружинящей неподвижности и результатах рентгенографии.

Первое место по частоте занимают вывихи фаланг I пальца, преимущественно дистальной, чему способствуют большая свобода движений в этом суставе и значительная функциональная нагрузка, падающая на I палец; второе - вывихи фаланг IV пальца. Вывихи средних пальцев более редки, что можно объяснить большей их защищенностью благодаря центральному расположению. Чаще наблюдаются вывихи фаланг пальцев стопы к тылу и в стороны. Вывихи в подошвенную сторону крайне редки, по-видимому, вследствие мощного связочно-сумочного аппарата подошвенной области.

Вправлять вывихнутый палец следует по возможности до развития отека мягких тканей. При развившемся отеке успешное вправление вывихов затруднено, особенно вывихов средней фаланги в подошвенную сторону и вывихов в проксимальном межфаланговом суставе.

Лечение закрытых вывихов фаланг пальцев стопы осуществляется в основном в условиях амбулаторно-поликлинической сети, в том числе на травматологических пунктах. Здесь оказывают полный объем необходимой помощи, проводятся дальнейшее наблюдение и лечение до восстановления опорной функции поврежденной части стопы и выписки больного на работу.

При закрытых вывихах фаланг пальцев стопы придерживаются следующей методики. После обработки поврежденного пальца йодной настойкой производят местное обезболивание 10 мл 1 % раствора новокаина (вводят в область вывихнутого пальца и дистальной фаланги). При трудновправимых вывихах через дистальную фалангу проводят тонкую спицу, фиксированную в маленькой дуге, или используют цапку. Применение цапки или проведение спицы через дистальную фалангу пальца стопы - безопасная и несложная процедура. Далее производят тягу по длине за поврежденный палец; противотягу за голеностопный сустав осуществляет помощник. Затем одной рукой, не ослабляя тягу по длине, и большим пальцем другой руки производят вправление вывиха путем надавливания на основание смещенной фаланги в сторону, противоположную смещению фаланги.

После вправления осторожно проверяют сгибательные и разгибательные движения в пальце и накладывают лейкопластырную повязку, производят контрольную рентгенографию. С помощью указанных приемов удается вправить вывих двухнедельной давности. В некоторых случаях трансартикулярно проводят спицы. Затем поврежденную фалангу бинтуют липким пластырем в несколько слоев; этого вполне достаточно для иммобилизации. На 2-3-й день повязка может ослабеть, в этом случае ее вновь укрепляют липким пластырем. Применение липкого пластыря дает возможность с первых дней после травмы производить активные движения в суставах поврежденного пальца, что благоприятно сказывается на его функции.

При множественных вывихах фаланг пальцев стопы в сочетании с переломами иммобилизация производится гипсовой повязкой типа "ботинок". Сроки иммобилизации зависят от числа вывихнутых пальцев (1-3 нед).

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

Застарелые вывихи пальцев являются показанием к оперативному вмешательству. При операции через 2-3 нед после травмы возможно восстановление удовлетворительного объема движений в плюснефа-ланговом суставе и переката стопы при ходьбе. Если прошло много времени после травмы, то даже открытое вправление не всегда дает благоприятные результаты. В подобных случаях рекомендуется резекция основания проксимальной фаланги с последующим наложением скелетного вытяжения с помощью шины нашей конструкции для исправления контрагированных мягких тканей, создания необходимого диастаза между резецированной частью основания фаланги и головкой плюсневой кости и правильного положения пальца.

Мы наблюдали привычный вывих II пальца стопы. Вывихнутый палец легко вправлялся и так же легко выводился в состояние вывиха, причем без боли. От операции больной отказался, так как вывих не причинял боли и работа больного не была связана с длительным пребыванием на ногах.

Таким образом, основным методом лечения закрытых вывихов фаланг пальцев стопы является консервативный. После вправления вывиха лечение липкопластырной повязкой дает благоприятные анатомические и функциональные результаты. Всем больным с неудавшимся закрытым вправлением и застарелыми вывихами фаланг пальцев стопы показано оперативное лечение.

• Травматолог
• Хирург

Описание

Вывих пальца стопы на сегодняшний день является довольно редким видом повреждения опорно-двигательного аппарата. В зависимости от того, насколько рано был диагностирован вывих, а также правильности лечения будет определяться исход полученной травмы.

Сегодня различается два вида вывиха – в плюснефаланговом и межфаланговом суставах. Практически во всех случаях будет непрямой механизм повреждения (к примеру, вывих образуется в результате падения с высоты на разогнутую стопу либо из-за удара о какой-то твердый предмет).

Симптомы

В случае получения вывиха пальца стопы становится просто невозможным его полноценное функционирование поврежденного пальца, при этом будет проявляться и ярко выраженный острый болевой синдром.

Также в области получения травмы пальца может начаться кровоизлияние, будет наблюдаться и характерная деформация поврежденного пальца, появляется отечность и припухлость.

В случае получения вывиха пальца стопы у больного появляются характерные болевые ощущения, проявляющиеся в области поврежденного пальца, происходит не только деформация, но и ограничение движений. Практически во всех случаях проявляется ярко выраженная деформация, в результате чего для врача не составит большого труда диагностировать вид травмы, поэтому достаточно бывает для диагностирования простого осмотра пострадавшего.

В первую очередь, после образования вывиха, необходимо будет обеспечивать полную неподвижность для поврежденной конечности, так как есть риск изменить и без того неправильное положение сустава. Именно поэтому ногу пострадавшего надо будет зафиксировать в максимально удобном положении, при этом можно использовать фиксирующую повязку либо шину. После чего к месту повреждения прикладывается лед либо простое полотенце, которое надо заранее смочить холодной водой.

Важно помнить о том, что строго запрещено пытаться самостоятельно вправить вывих пальца стопы, так как делать это должен только травматолог либо хирург. Чаще всего вправление будет проводиться ручными приемами, а в результате неквалифицированных действий есть риск только ухудшить состояние больного, а также значительно увеличить продолжительность лечения.

Диагностика

В основе диагностики наличия вывиха пальца стопы лежат данные анамнеза, а также определение характерной деформации, положения самого поврежденного пальца, ограничения функций, укорочения, пружинящей неподвижности, и конечно, результатов после проведения рентгенографии, которая проводится в обязательном порядке.

Наиболее часто встречается вывих фаланги первого пальца, чаще всего именно дистальной, чему будет способствовать максимально большая свобода движений в данном суставе, а также значительная функциональная нагрузка, которая оказывается непосредственно на первый палец.

Второе место по частоте вывихов приходится именно на вывих фаланги четвертого пальца. Более редкими являются вывихи среднего пальца стопы. В первую очередь это будет объясняться тем, что именно средний палец стопы имеет максимальную защищенность благодаря их центральному расположению.

Довольно часто обращаются пострадавшие с образованием вывихов фаланг пальцев стопы в стороны и к тылу. Крайне редкими являются вывихи непосредственно в подошвенную сторону, что становится возможным в результате достаточно мощного связочно-сумочного аппарата самой подошвенной области.

Стоит помнить, что вправление вывихнутого пальца стопы должно проводиться до того, как началось развитие отека мягких тканей, конечно, если это есть возможным. Необходимо учитывать тот факт, что после того, как произойдет начало развития отека, становится довольно затрудненным вправление вывиха пальцев стопы, в первую очередь это относится к вывиху средней фаланги в подошвенную сторону, а также вывиха в проксимальном межфаланговом суставе.

Профилактика

В основе профилактики образования вывиха пальца стопы, лежит избегание получения травм, которые способны спровоцировать начало развития данного вида вывиха.

Также для того, чтобы предотвратить вывих пальца стопы надо более подробно ознакомиться с причинами, которые могут его вызвать.

Лечение

Лечение закрытого вывиха фаланги пальца, практически во всех случаях, проводится в амбулаторных условиях, сюда же могут относиться и травматические пункты. В этом случае пострадавший будет получать необходимую первую помощь при данном виде травмы, после чего больной должен находиться под постоянным наблюдением.

Лечение проводится до тех пор, пока не произойдет полное восстановление естественной опорной функции всей поврежденной области стопы. Только после этого больному дается выписка и разрешение выходить на работу и вести привычный образ жизни.

В том случае, если был диагностирован закрытый вывих фаланг пальцев стопы, есть необходимость в строгом соблюдении следующих лечебных методик. В первую очередь поврежденный палец обрабатывается йодной настойкой, а затем проводится местное обезболивание – непосредственно в область поврежденного пальца, а также дистальной фаланги, будет вводиться 10 миллилитров 1% раствора новокаина.

В случае наличия трудновправимых вывихов, есть необходимость в проведение специальной тонкой спицы непосредственно через дистальную фалангу. Эта спица будет фиксироваться в маленькой дуге, а в некоторых случаях может применяться и цапка. Не только проведение специальной спицы через дистальную фалангу поврежденного пальца стопы, но и использование цапки, на сегодняшний день является несложной, но также и самой безопасной процедурой, которая проводится без негативных последствий.

После этого будет проводиться тяга по длине непосредственно за поврежденный палец. Параллельно с этим помощник должен осуществлять противотягу за сам голеностопный сустав. Дальше, при этом совершенно не ослабляя тяги по длине, одной рукой, а также большим пальцем второй руки будет проводиться непосредственно вправление самого вывиха – на основание самой смещенной фаланги в сторону, которая должна быть полностью противоположной произошедшему смещению фаланги, будет осуществляться давление.

Как только будет завершена процедура самого вправления, врач должен будет осуществить проверку разгибательных и сгибательных движений в самом поврежденном пальце, при этом все манипуляции должны выполняться очень осторожно и аккуратно, чтобы не спровоцировать повторное образование вывиха.

Дальше на вправленный палец должна накладываться специальная лейкопластырная повязка и в конце проводится контрольная рентгенография. При помощи вышеперечисленных приемов есть шанс осуществить вправление даже тех вывихов, образование которых произошло более двух недель назад.

Бывают случаи, когда трансартикулярно будут проводиться спицы. После этого поврежденная фаланга должна быть забинтована при помощи липкого пластыря, который накладывается сразу в несколько слоев. Этих манипуляций будет вполне достаточно для дальнейшей иммобилизации. Примерно на второй либо третий день может произойти ослабление повязки, в результате чего ее надо будет повторно укрепить при помощи липкого пластыря.

Именно благодаря применению липкого пластыря появляется прекрасная возможность уже начиная с первых дней после получения травмы осуществлять активные движения непосредственно в области сустава поврежденного пальца, при этом данный процесс будет оказывать и положительное воздействие на его основные функции, которые будут постепенно восстанавливаться.

В том случае, если произошли множественные вывихи фаланг пальцев стопы, при этом они сочетаются с образованием переломов, тогда иммобилизация будет проводиться при помощи гипсовой повязки, на подобии ботинка, при этом сам срок иммобилизации будет напрямую зависеть от того, какое количество вывихнутых пальцев (в среднем от одной и до трех недель).

Полное восстановление трудоспособности происходит примерно на третью либо четвертую неделю, после проведения процедуры вправления вывиха.

В случае застарелого вывиха пальца есть необходимость в проведении незамедлительного оперативного вмешательства. В случае операции, примерно через два либо три недели происходит удовлетворительное восстановление необходимого объема движений в области поврежденного сустава.

Если же после полученной травмы прошло слишком много времени, тогда даже осуществление открытого вправления вывиха не всегда будет давать положительный результат. В таких случаях есть необходимость в проведении резекции основания проксимальной фаланги.

При этом в дальнейшем будет накладываться специальное скелетное вытяжение при помощи шины для того, чтобы было исправлено контрагирование мягких тканей, а также создания правильного диастаза между головкой плюсневой кости и резецированной частью основания фаланги, восстанавливается правильное положение поврежденного пальца.

На сегодняшний день одним из наиболее эффективных, а также распространенных методов лечения вывиха пальца стопы является именно консервативный. После того, как будет завершено вправление вывиха, при помощи лейкопластырной повязки становится возможным получить благоприятные не только функциональные, но и анатомические результаты.

Всем больным, у которых было проведено неудачное закрытое вправление, а также при наличии застарелых вывихов фаланг пальцев стопы, назначается проведение оперативного лечения.

Вывих пальцев стопы мы получаем очень редко. Получить травму можно, даже не выходя из собственного дома: ударившись стопой о собственную мебель, ножку стула или кресла. Причиной служит обычно собственная неосторожность. Травму легко получить при прыжке с большой высоты. Неправильно расположение стоп при падении может закончиться травмой пальцев. При данной травме фаланги пальцев деформированы. Зачастую они более смещены к тыльной стороне или к подошве.

В зависимости от вида сустава, в котором произошло смещение, различают плюснефаланговый или межфаланговый вывих. Довольно часто попадаются нарушения в суставе больших пальцев. Реже происходят ушибы мизинца.

Наиболее часто вывихи пальцев ног происходят при:

• падении;
• неудачном приземлении на стопы в прыжке;
• ударе о твердую поверхность.

Вывихи могут быть полными и неполными. Возможно частичное или полное смещение сустава, а иногда и повреждение самой кости.

Симптомы вывиха пальцев стопы

Для вывиха характерна острая и резкая боль в области ушиба. Двигать пальцем становится очень трудно, а порой и просто невозможно. При вывихе возможно кровоизлияние в поврежденном месте, отек и опухоль, которая быстро нарастает. Деформация пальца будет сильно заметна и будет иметь характерный вид, поэтому определить вид травмы врачу в этом плане довольно легко.

При травме пальца будет наблюдаться небольшое смещение сустава. Если поломана сама кость, будет ярко выражена гематома в области травмы. При небольшом ушибе симптомы различить будет очень тяжело. Нога может болеть пару дней, и человек может не придавать этому значения. Вскоре кожа в области травмы начинает менять оттенок, синеть.

Первая помощь при вывихе пальцев

Если у вас есть все симптомы вывиха, перед тем как прийти к врачу, вам следует постараться и принять меры по оказанию первой помощи. Во избежание сильных осложнений выправлять палец и заниматься самолечением не стоит, выполните по обезболиванию и иммобилизации.

1. Воздействие холода на поверхность травмы. Кусок льда отлично для этого подойдет. Холод способствует уменьшению боли, отеков, и застрахует вас от развития гематомы.
2. Перед приходом к врачу, который определит степень травмы и назначит лечение, ногу нужно перевязать. Наложите повязку, туго завяжите ее, так чтобы палец был неподвижен. Палец, который вы травмировали, стоит примотать ко всем остальным.
3. Если вам очень больно, можете принять обезболивающее.

Согревать поврежденный палец нельзя. Не применяйте никаких мазей, которые согревают. Только после консультации врача станет известно ваше состояние.

Диагностика вывиха пальцев

Диагностика заключается в первичном осмотре врача. При необходимости он назначит рентген, который стоит сделать обязательно.

Чаще всего больные обращаются с вывихами суставов на большом пальце. На него ложится больше всего нагрузки, он свободен при движении, что и способствует травме. На следующем месте идет вывих фаланги четвертого пальца. Третий палец травмируется очень редко, так как он находится в самом центре. Более распространен вывих пальцев к тылу стопы, либо в стороны. Подошва повреждается довольно редко, так как у нее более крепкий связочно-сумочный аппарат. Заниматься лечением лучше до появления отека. После него это сделать бывает сложно.

Лечение вывиха пальцев

Процесс лечения проводится в больнице или в травмпункте. Не лечите травму самостоятельно. Лучше всего довериться опытному специалисту.

Место вывиха обработают йодом, а после проведут обезболивание. Обезболивающее вводится инъекционно, если нет противопоказаний, то обычно это раствор новокаина.

Затем доктор делает тягу за сам сустав по длине всего пальца, параллельно создается противотяга с другой стороны. Вывих вправляется, при этом сама тяга не ослабляется. После того, как палец был вправлен, врач должен проверить работоспособность суставов. Все это проводится очень деликатно, чтобы не создать дополнительных осложнений к уже существующей травме. После этого на палец накладывают стерильную повязку и делают рентген еще раз. Средняя продолжительность восстановления после травмы – один месяц.

Если восстановить целостность сустава таким способом не удалось, проводят фиксацию спицей.

Если же у вас после травмы прошло больше месяца, вам уже может понадобиться хирургическое вмешательство. Только спустя пару недель после операции палец сможет полностью восстановиться.

Если вы получили травму ноги давно и не обращались с ней к врачу, операция, которую вам сделают в больнице, к сожалению, не сможет полностью излечить травму. При осложнении возможно придется прибегнуть к очень болезненным методам, вплоть до удаления самого пальца. После операции для полного восстановления пальца понадобится наложить шину. Но самым лучшим способом лечения является самый старый, самый консервативный. Самое главное, вовремя и качественно вправить палец и наложить правильно повязку. Если это сделать неправильно, без помощи хирурга вам уже не обойтись.

В народных методах есть немного советов по поводу лечения вывиха пальцев. В основном эти методы помогают быстро снять острую боль, но не вылечить травму пальцев стопы полностью. Хорошо снимает боль кашица из свежих листьев полыни, которые можете нарвать летом на огороде или в саду. Растение нужно размять в кашицу, а потом приложить полученную смесь к поврежденному пальцу стопы и наложить повязку. Этот метод помогает снять боль получше всякой мази. После манипуляций по вправлению сустава еще будет чувствоваться некоторое время боль, для ее снятия также поможет отвар на основе цветков василька. С помощью сахара и лука также можно приготовить хорошее обезболивающее. Натрите лук на терке, добавьте немного сахару (1:10) и смешайте вместе. Неплохим средством для снятия боли также является средство, которое готовится на основе корня барбариса, заваренного на молоке. Молоко стоит прокипятить с барбарисом больше 10 минут и пить не более трех раз в день после еды.

Осложнения при травме паьцев стопы

Осложнения при вывихе пальцев стопы встречаются довольно редко, но они все-таки есть.

К осложнениям травмы фаланги пальца можно отнести:

• повреждение связок и сухожилий, разрыв непосредственно самих мышечных тканей;
• возрастание вероятности вторичной травмы из-за слабости сустава;
• недостаточное или неправильное лечение поврежденной области стопы, вследствие чего произошел повторный вывих;
• нарушение целостности нервных волокон, а также повреждение самих кровеносных сосудов;
• вероятность проявления артрита спустя некоторое время после травмы.
• Во избежание подобных осложнений, лечение травм лучше доверить квалифицированному врачу.

Самая лучшая профилактика появления вывихов, это избегание самих травм. Во избежание травм стоит выяснить их истинные причины. Соблюдение некоторых общеизвестных мер (удобная обувь, умеренные нагрузки, избегание резких движений, соблюдение правил дорожного движения, осторожность при ходьбе по скользким поверхностям) предохранит ноги от большинства травм. Многое будет зависеть от своевременного обращения за помощью к врачу, ведь излечить травму на начальной стадии намного легче, чем запущенную.

Вывихи фаланг пальцев стопы — относительно редкое повреждение опорно-двигательного аппарата. Исход травмы в большой степени зависит от своевременной диагностики и лечения. Различают два вида вывиха: в межфаланговом и в плюснефаланговом суставах. Механизм указанных повреждений в большинстве случаев непрямой (падение с высоты на разогнутую стопу, удар стопой о твердый предмет). Направление смещения при вывихе — к тылу, к подошве и в сторону. Диагностик а вывихов пальцев основывается на анамнезе, характерной деформации и положении пальца, его укорочении, ограничении функции, пружинящей неподвижности, а также на данных рентгенографии.

У наших больных на первом месте по частоте оказались вывихи фаланг I пальца, преимущественно дистальной фаланги, чему способствует большая свобода движений в этом суставе и значительная функциональная нагрузка на I палец. Второе место по частоте занимают вывихи фаланг IV пальца. Случаи вывихов средних пальцев более редки, что можно объяснить их защищенностью благодаря центральному положению.

Чаще наблюдаются вывихи фаланг пальцев к тылу и в сторону (рис. 5.7). Вывихи в подошвенную сторону крайне редки, повидимому, благодаря мощному связочно-сумочному аппарату подошвенной области.


Рис. 5.7. Виды вывихов фаланг пальцев стопы.
а — вывих проксимальной фаланги I пальца к тылу; б — вывих дистальной фаланги к тылу; в — вывих дистальной фаланги I пальца кнаружи; г — вывих проксимальной фаланги II пальца кнаружи.

Вправлять вывих пальца следует по возможности до появления отека мягких тканей. При развившемся отеке шансы на успех вправления уменьшаются, особенно при вывихах средней фаланги в подошвенную сторону и вывихах в проксимальном межфаланговом суставе.

Лечение закрытых вывихов фаланг пальцев стопы осуществляется в основном в амбулаторных условиях, в том числе в травматологических пунктах. Здесь оказывают полный объем помощи, проводят дальнейшее наблюдение и лечение до восстановления опорной функции поврежденной части стопы и выписки больного на работу.

При закрытых вывихах фаланг пальцев стопы мы придерживаемся следующей лечебной тактики. После обработки поврежденного пальца спиртовым раствором йода осуществляют местную анестезию 10 мл 1 % раствора новокаина, вводя его в область вывиха пальца и дистальной фаланги. При трудновправимых вывихах проводят через дистальную фалангу тонкую спицу, фиксируют ее в маленькой дуге или используют цапку нашей конструкции; это безопасная и несложная процедура.

Далее врач производит тягу по длине за поврежденный палец; противотягу за голеностопный сустав осуществляет помощник. Затем, не ослабляя тяги рукой по длине, большим пальцем другой руки приступает к вправлению вывиха путем надавливания на основание смещенной фаланги в сторону, противоположную смещению. После вправления осторожно проверяют сгибательные и разгибательные движения в пальце и накладывают лейкопластырную повязку, делают контрольную рентгенографию. С помощью указанных приемов нам удалось вправить вывих двухнедельной давности. В отдельных случаях прибегают к трансартикулярному проведению спиц. Затем поврежденную фалангу бинтуют лейкопластырем в несколько слоев — этого достаточно для иммобилизации. На 2—3-й день повязку, если она ослабла, вновь укрепляют лейкопластырем. Пластырь дает возможность пострадавшему с первых дней после травмы выполнять активные движения в суставах поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции.

Приводим наблюдение.
Больной Е., 40 лет, оступился и ударился пальцами правой стопы о камень, почувствовал резкую боль в I и II пальцах. В тот же день обратился на травматологический пункт больницы № 33, где на основании клинических и рентгенологических данных у него диагностирован тыльный вывих проксимальных фаланг I и II пальцев правой стопы в плюснефаланговом суставе (рис. 5.8,а). Под местной анестезией 1 % раствором новокаина произведено вправление вывихов, наложена лейкопластырная повязка; через 2 нед после ее снятия назначены лечебная физкультура, массаж, ванночки. Больной осмотрен через 6 мес: жалоб нет, на контрольной рентгенограмме (рис. 5.8,6) соотношение костей, образующих первый и второй плюснефаланговые суставы, правильное, походка нормальная.

Несвежие и застарелые вывихи пальцев следует лечить оперативным способом. При проведении операции в сроки 2—3 нед после травмы возможно восстановление удовлетворительного объема движений в плюснефаланговом суставе и переката стопы при ходьбе. При более длительных сроках после травмы даже открытое вправление не всегда дает благоприятные результаты. В таких случаях рекомендуется резекция основания проксимальной фаланги с последующим скелетным вытяжением шиной нашей конструкции для исправления контрагированных мягких тканей, создания необходимого диастаза между резецированной частью основания фаланги и головкой плюсневой кости и правильного положения пальца.

В одном случае мы наблюдали привычный вывих II пальца стопы. При этом вывихнутый палец легко вправлялся и так же легко выводился в состояние вывиха, причем без боли. От операции больной отказался, так как вывих не причинял боли и работа больного не связана с длительной нагрузкой на ноги.

Подводя итог, хотим подчеркнуть, что основным методом лечения закрытых вывихов фаланг пальцев стопы является консервативный: после вправления вывиха лечение лейкопластырной повязкой дает благоприятные анатомические и функциональные результаты.


Рис. 5.8. Вывих проксимальной фаланги I пальца правой стопы у больного Е. (рентгенограммы).
а — до вправления вывиха; б — после вправления вывиха.

Всем больным с неудавшейся попыткой закрытого вправления и с застарелыми вывихами фаланг пальцев стопы показано оперативное лечение.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Подвывихи и вывихи малых пальцев стопы являются довольно распространенной проблемой.

В тяжелых случаях пальцы могут даже перекреститься. В последнее время было предложено несколько объяснений этому состоянию. Об этом и многом другом мы и поговорим в этой статье.

Фаланги пальцев стопы и плюсневые кости образуют суставы, которые называются плюсне-фаланговыми.

О вывихе или подвывихе пальца можно говорить, если по каким-либо причинам суставные поверхности фаланги пальца и головки плюсневой кости разобщаются или смещаются друг относительно друга. Вывих это полное разобщение суставных поверхностей, подвывих — неполное.

Кости в суставе удерживают друг около друга прочные связки и капсула. Эти анатомические структуры препятствуют формированию вывихов и подвывихов. Однако основным стабилизатором плюсне-фалангового сустава считается подошвенная пластинка, которая представляет собой прямоугольную пластину из соединительной ткани, образующую своего рода колыбель под головкой плюсневой кости.

Пластинка начинается на уровне головки плюсневой кости тотчас у ее суставной поверхности и прикрепляется прочным основанием к подошвенной поверхности проксимальной фаланги пальца. Ее толщина варьируется от 2 мм до 5 мм, длина и ширина составляет около 1,5 — 2 см.

При постоянных и длительно действующих перегрузках, связанных с переразгибанием в плюсне-фаланговом суставе (например, ношение обуви на высоком каблуке), подошвенная пластинка и капсула сустава могут рваться, перерастягиваться или истончаться, утрачивая тем самым свою стабилизирующую функцию.

Вывих пальца может быть острым состоянием и развиваться вследствие травмы, сопровождающейся повреждением капсулы и связок, а также подошвенной пластинки плюсне-фалангового сустава.

Также вывих и подвывих пальца стопы может быть следствием хронической недостаточности капсульно-связочного аппарата, которая может развиваться на фоне ревматоидного артрита и других системных заболеваний соединительной ткани. Эти болезни постепенно приводят к разрушению связок ПФС с развитием в последующем его нестабильности.

Причиной вывиха пальца может быть травма плюсне-фалангового сустава, ее типичным механизмом является насильственное переразгибание пальца.

Чаще всего вывихи связаны с занятиями спортом и с автомобильными авариями. Во всех случаях имеет место отрыв подошвенной пластинки и капсулы с последующим их заклиниванием внутри сустава, что препятствует вправлению вывиха.

Вывихи малых пальцев стопы нередко встречаются при воспалительных артропатиях, часто это множественные вывихи.

Что касается вывиха второго пальца стопы, то его основной причиной является относительное удлинение второй плюсневой кости и фаланги пальца. В подобной ситуации палец постоянно упирается в стенку обуви, выгибается и стремится сместиться вверх. Постепенно развивается подвывих, который при отсутствии лечения превращается в вывих второго пальца.

Чем дольше существует вывих, тем более значительные изменения развиваются в мягких тканях и костях, окружающих сустав. Контрактуры мягких тканей могут включать укорочение сухожилий, сморщивание капсулы сустава. Эти изменения могут сочетаться с полным разрывом или истончением подошвенной пластинки.

Вывих любого из малых пальцев стопы может возникать вследствие дегенерации или разрыва подошвенной пластинки, на фоне которых проксимальная фаланга пальца получает возможность смещаться к тылу.

Во время обычной ходьбы в области плюсне-фаланговых суставов действуют силы, стремящиеся постоянно переразогнуть пальцы, поэтому любой дисбаланс в области ПФС (со стороны капсулы или окружающих сухожилий) приводит к вывиху или подвывиху.

Наиболее распространенными жалобами пациентов с вывихом или подвывихом пальцев является их деформация, а также боль и отек. В некоторых случаях эти симптомы возникают внезапно, однако чаще всего они развиваются постепенно на протяжении достаточно длительного промежутка времени.

Деформация чаще всего встречается у пациентов женского пола, доля которых среди пациентов составляет 70-85 %. Средний возраст всех обратившихся на момент хирургического лечения варьирует в пределах 50-60-ти лет.

По мере прогрессирования деформации пациенты утрачивают способность сгибать пораженный палец, а также соседние. Подвывих и вывих в плюсне-фаланговом суставе в последующем может приводить к развитию молоткообразной деформации пальца, также на подошвенной поверхности под головкой соответствующей плюсневой кости может формироваться натоптыш. Вследствие постоянного контакта пальца с обувью болезненный натоптыш или мозоль могут образоваться и на тыльной поверхности этого пальца.

Рентгенологическое обследование может быть не менее важным, чем клиническое. Рентгенография информативна не только для оценки выраженности деформации пальцев, но и для выявления артроза суставов стопы.

На рентгенограмме можно увидеть признаки вывиха или переразгибания пальца стопы.

Нестабильность второго плюснефалангового сустава (ПФС), которая привела в конечном итоге к полному вывиху пальца и дегенеративным изменениям сустава.

При длительно существующих деформациях могут формироваться выраженные контрактуры мягких тканей, и ранее эластичная деформация становится фиксированной.

Магнитно-резонансная томография является достаточно информативным методом, позволяющим оценить целостность подошвенной пластинки и выявить ее изменения задолго до того как сформируется деформация, хотя в большинстве случаев диагноз ставится клинически. МРТ это надежный, хотя и недешевый метод диагностики патологии и разрывов подошвенной пластинки.

Лечение молоткообразной деформации пальцев может включать подбор комфортной обуви, обеспечивающей достаточной объем свободного пространства для деформированных пальцев. Уменьшение высоты каблука позволит в дополнение к этому купировать дискомфортные ощущения в области подошвы стопы.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) позволяет уменьшить выраженность дискомфортных ощущений, связанных с воспалением плюсне-фаланговых суставов.

Консервативное лечение нестабильной деформации второго пальца стопы зачастую обречено на неудачу. Даже при достаточно длительном консервативном лечении симптомы зачастую не исчезают полностью. Остаточные болевые ощущения обычно локализуются по подошвенной поверхности в области основания проксимальной фаланги второго пальца.

Если консервативное лечение не позволяет избавить пациента от хронического болевого синдрома либо если прогрессирует подвывих второго пальца, может быть показано хирургическое лечение.

В качестве альтернативы консервативным мероприятиям и при их неэффективности предложено множество вариантов хирургических вмешательств, однако результаты некоторых из них очень далеки от оптимальных.

При выборе тактики лечения подвывиха или вывиха пальцев стопы врач-ортопед принимает в расчет несколько факторов, в том числе обязательно учитывается, является ли деформация фиксированной или нет.

Фиксированной молоткообразная деформация или вывих пальца обычно становятся при длительном течении заболевания. В этих случаях показана более сложная операция, чаще всего на костях, с выполнением остеотомии. В нашей практике пациенты обычно обращаются как раз с уже фиксированным подвывихом или вывихом пальца стопы.

Если деформация эластична и доступна пассивной коррекции, может быть выполнена операция только на мягких тканях.

Наиболее распространенными вариантами операций при вывихе или подвывихе пальца являются синовэктомия, релиз мягких тканей, перемещения сухожилий, костные декомпрессии и корригирующие остеотомии.

Результаты хирургического лечения стали намного лучше после дополнения вмешательств на мягких тканях операциями на костях, такими как декомпрессия или корригирующая остеотомия (например Weil)

Деформация обычно прогрессирует постепенно, вначале с развитием подвывиха, а затем и вывиха пальца. В подобных случаях подошвенная пластинка чаще всего оказывается значительно изменена.

Вывих может происходить к тылу, в тыльно-внутреннем или тыльно-наружном направлении. При этом соседние пальцы могут перекрещиваться друг с другом.

Если вывих пальца сформировался недавно, релиз мягких тканей обычно позволяют восстановить анатомию плюсне-фалангового сустава и устранить деформацию пальца. Это вмешательство показано при минимальной выраженности деформации. Под релизом понимается рассечение особым образом мягких тканей, окружающих плюсне-фаланговый сустав. Релиз позволяет полностью устранить контрактуру и подвывих пальца.

Если описанные выше манипуляции позволили добиться восстановления анатомии и хорошей стабильности в плюсне-фаланговом суставе, то палец фиксируется тонкой спицей, которая удаляется через три недели после операции вместе со швами.

Нередко в дополнение к релизу оказывается необходимым перемещение сухожилия сгибателя и также стабилизация пальца спицей.

В условиях угловой деформации пальца (подвывих или вывих в суставе) в наиболее тяжелых случаях для коррекции искривления необходима операция на костях (остеотомия).

Наиболее часто используемой остеотомией при деформациях, вывихе или подвывихе малых пальцев стопы является операция Weil, впервые описанная и примененная на практике врачом Weil. Она заключается в косой остеотомии головки плюсневой кости. Преимуществами остеотомии Weil наряду с возможностью устранения угловой деформации пальца являются возможность доступа к подошвенной пластинке и укорочение плюсневой кости.

Остеотомия Weil обеспечивает декомпрессию плюсне-фалангового сустава, способствует уменьшению давления на подошвенную пластинку и в некоторой степени создает условия для формирования вокруг сустава рубцов, стабилизирующих его. Во всех случаях после остеотомии необходима ее фиксация винтом.

Эффективность остеотомии Weil и ее модификаций при умеренных и выраженных деформациях доказана множеством исследований и десятилетиями применения на практике.

1. Операция выполняется в положении на спине в условиях эпидуральной анестезии. Стопа обрабатывается и укрывается стерильным бельем.
2. Выполняется разрез длиной 2,5 — 3 см в области головки плюсневой кости.
3. Выделяется головка плюсневой кости, производится небольшой релиз (надсечение) связок вокруг плюсне-фалангового сустава. Если необходимо, то выполняется реконструкция подошвенной пластинки.
4. Подвывих или вывих пальца устраняется.
5. Выполняется косая остеотомия в области головки плюсневой кости.
6. Фрагмент головки смещается проксимально на необходимое расстояние (2 — 6 мм) в соответствии с ранее разработанным планом операции. Для коррекции выраженных угловых деформаций фрагмент головки может быть смещен медиально (вовнутрь) или латерально (кнаружи).
7. Область остеотомии стабилизируется мини-винтом Барука или Герберта или винтом-спицей. Иногда бывает необходимо использование двух винтов, особенно в случаях, когда мы имеем дело с большой деформацией.
8. Если после остеотомии Weil отмечается выраженная нестабильность плюсне-фалангового сустава, то выполняется дополнительное перемещение сухожилий.
9. Операционная рана ушивается стандартным образом.

Остеотомия Weil. А. Опил выполняется в проекции шейки головки плюсневой кости. В. Фрагмент головки смещается проксимально насколько это необходимо. С. Выступающая вперед часть проксимального фрагмента резецируется. D. Внутренняя фиксация винтом. Е. Схема деформации со значительным угловым отклонением второго пальца. F и G. Смещение головки во внутреннюю сторону позволяет реориентировать палец кнаружи.

После операции рана закрывается давящей повязкой. Ходить разрешается сразу после вмешательства, однако допускается нагрузка только на пяточную кость и наружный край стопы. Перевязки и тейпирование выполняются один раз в неделю.

Остеотомия обычно срастается через шесть недель после операции. По истечении этого периода пациентам первое время рекомендуют носить просторную обувь или босоножки. Восстановление активных и пассивных движений пальца рекомендуют начинать через 2 — 3 недели после операции.

Мы предупреждаем наших пациентов, что после операции боль может полностью не исчезнуть, особенно это касается случаев дегенеративных и артрозных изменений суставов.

По нашим наблюдениям, примерно в 93 % случаев отмечены хорошие и отличные результаты операции.

Мы считаем, что агрессивная послеоперационная реабилитация является важнейшим компонентом лечения, способствующим снижению частоты осложнений. Ранние пассивные и активные упражнения, направленные на восстановление движений оперированного пальца, помогают максимально быстро и полно восстановить его функцию.

Упражнения для малых пальцев. А. Бандаж для переднего отдела стопы с динамической лентой-эспандером для пальца. Лента позволяет фиксировать палец в положении различного угла сгибания и служит альтернативой тейпированию. B. Перемещение ленты на тыл стопы дает возможность выполнять упражнения, направленные на восстановление силы длинного сгибателя пальцев C. Эластичный жгут, используемый для упражнений, направленных на восстановление мышц стопы.

Упражнения должны выполняться несколько раз в день. Конечно, рубцовых изменений капсулы после операции избежать невозможно, однако интенсивные реабилитационные мероприятия все же позволяют в достаточной мере мобилизовать сустав.

Отек после операций на малых пальцах стопы является достаточно распространенным явлением, и сохраняться он может на протяжении нескольких месяцев. Точно так же может изменяться форма второго пальца за счет отека и постоянного давления на него извне. Избежать этого невозможно, и пациента об этом мы предупреждаем до вмешательства.

Иногда пациенты после операции предъявляют жалобы на боль в области оперированного плюсне-фалангового сустава или пальца. Со временем эта боль должна пройти, однако бывает, что в той или иной мере выраженные дискомфортные ощущения остаются.

При обширных и травматичных вмешательствах возможно повреждение пальцевых нервов, приводящее к нарушению чувствительности соответствующего участка пальца стопы, которая чаще всего со временем восстанавливается.