Подвывих надколенника на мрт

М.А. Герасименко, А.В. Белецкий, Е.В. Жук, С.Д.Залепугин.

Патология пателлофеморального сустава (ПФС) - распространенная, однако недостаточно изученная проблема. По данным некоторых авторов, примерно 15 % впервые обратившихся пациентов имеют изолированную пателлофеморальную патологию. Еще у 25 % пациентов пателлофеморальные симптомы являются вторичным проявлением других заболеваний, таких как нестабильность передней крестообразной связки и разрывы менисков [1].
В большинстве случаев пателлофеморальная патология может быть излечена консервативно, в ряде случаев необходимо хирургическое лечение. Причины боли в передней части коленного сустава многочисленны. Хондромаляция, или истончение суставного хряща, является одной из причин, приводящих к боли в передней части колена, однако она может протекать и бессимптомно. Хондромаляция может быть вызвана рядом факторов: патологическое наклонное положение, подвывих, смещение и дисбаланс мышечно-сухожильных групп. Проблемы смещения и скольжения, наклонное положение надколенника, пателлярный тендиноз (или тендиноз квадрицепса), патологическая медиапателлярная складка, травматизация жировой подушки - все это также может вызывать симптомы, связанные с ПФС. Пателлярная же нестабильность может привести к подвывиху или вывиху надколенника.

Надколенник имеет 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные поверхности - медиальная и латеральная. Центральный продольный гребень разделяет эти суставные поверхности. Площадь соприкосновения надколенника продвигается проксимально по мере того, как увеличивается угол сгибания колена.
Конфигурация надколенника может оказывать влияние на его стабильность. Wiberg [4] описал 3 типа надколенника-I, II, III (рис. 1).

В I типе надколенника медиальная и латеральная суставные поверхности равны. Типы II и III имеют прогрессивно уменьшающуюся медиальную суставную поверхность, а доминирующая латеральная суставная поверхность, вероятно, связана с пателлярной нестабильностью. Это предполагает, что окончательная форма надколенника определяется воздействующими на него нагрузками. Например, исходом латераризированной плоскости надколенника станет более выступающая латеральная суставная поверхность [4]. Форма блока суставного конца бедренной кости также может влиять на стабильность надколенника. Agletti с соавт. [5] отмечал, что высота латерального мыщелка в контрольной группе в норме была почти в 2 раза больше, чем у пациентов с подвывихом надколенника, в среднем 9 мм против 4,7 мм.

Медиальная сторона

Warren и Marshall [6] изобразили анатомию медиальной стороны колена. Была описана трехслойная система. Наиболее важная структура, медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), находится во II слое, глубже медиальной широчайшей мышцы бедра. Другие авторы также указывали на важность связки, например Feller с соавт. [7], который отмечал, что она являлась отдельной структурой у вскрытых трупов. МПФС перекидывается от верхнемедиального угла надколенника до надмыщелка бедренной кости. МПФС является статическим стабилизатором надколенника. Показано, что МПФС является главным статическим стабилизатором, играющим роль удерживателя к латеральному смещению ПФС, в то время как квадрицепс функционирует как главный динамический стабилизатор. Много внимания было уделено медиальной широчайшей мышце бедра. Медиальная широчайшая мышца бедра, особенно ее косые волокна (косая медиальная широчайшая мышца бедра, или КМШМБ), которые ориентированы примерно на 50-700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса, играют наиболее существенную роль в сопротивлении боковому смещению. Было обнаружено, что важную роль играет также пателлярно-менисковая связка и связанные с ней удерживающие волокна, которые вносят вклад (в размере 22 %) в общее сопротивление смещению. Связочные структуры могут также передавать проприоцептивную информацию окружающей мускулатуре. МПФС может оторваться от бедренной кости во время латерального смещения надколенника. В дополнение к этому, Koskinen и Kujala [9] показали, что прикрепление медиальной широчайшей мышцы бедра расположено более проксимально у пациентов, перенесших дислокацию, чем в норме.

Латеральная сторона

Имеется как поверхностный, так и глубокий компонент латерального удерживателя. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Глубокая поперечная фасция фиксирует подвздошно-большеберцовую связку надколенника. Стабилизирующий эффект латерального удерживателя наиболее существенен в момент полного разгибания колена, когда суставные поверхности надколенника и блока бедренной кости не соприкасаются. В то время как при сгибании колена подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, возрастает латеральное натяжение надколенника. Если эти силы действуют против ослабленных медиальных стабилизаторов, может возникнуть уклон надколенника или подвывих.
Подвздошно-большеберцовый тракт, продолжение мышцы напрягающей широкую фасцию, тянется от этой мышцы до бугорка Gerdy. Так как подвздошно-большеберцовая связка постоянно при сгибании-разгибании колена трется о латеральный надмыщелок, может возникнуть боль.

Биомеханика

Основной функцией надколенника является повышение эффективности квадрицепса путем увеличения рычага разгибательного механизма. Надколенник увеличивает механическую силу разгибательного механизма примерно на 50 % [15].
Когда колено согнуто, дистальный суставной хрящ контактирует с суставным концом головки блока (трохлеарного желобка). Начальный контакт осуществляется в области дистального полюса надколенника при сгибании колена примерно на 10-150. В случае patella alta этого не происходит, пока колено не согнется до 20-300 [16, 17]. Когда сгибание достигает 900, наиболее проксимальная часть надколенника контактирует суставной поверхностью с блоком. В зависимости от локализации повреждения суставного хряща, боль может возникать при сгибании под определенным углом. Изображения на КТ помогли в понимании пателлофеморального скольжения при различных углах сгибания колена. В положении полного разгибания надколенник обычно расположен немного латерально по отношению к блоку, и опущен квадрицепсом по центру блока. Надколенник должен быть расположен центрально при сгибании колена на 15-200, без всякого наклона, и оставаться в таком положении на протяжении всего сгибания. Патологическое смещение или подвывих, а также ротация и наклон надколенника могут быть выявлены при сгибании на различное количество градусов.

Анамнез

Так же, как и при любой другой ортопедической патологии, тщательное изучение анамнеза позволяет лучше понять проблемы пациентов. Острые травматические повреждения ПФС встречаются реже, чем долго текущие проблемы, связанные с патологическим смещением надколенника.
Травматические повреждения, такие, как падение на согнутое колено, обычно вызывают тупое повреждение хрящевых поверхностей надколенника, а во многих случаях - и бедренной кости, в зависимости от степени сгибания во время травмы. В случае изначального травматического смещения пациент может описывать наружное ротационное повреждение бедра на большеберцовой кости, комбинированное с вальгусным и коленным сгибанием, после которого надколенник смещается латерально, на наружную сторону колена. Во время обследования пациента можно сдвинуть надколенник назад в его нормальное положение. Конечно, этот классический анамнез имеет множество вариантов.
Неспецифические симптомы, такие как боль, крепитация, хромота, периодическое ограничение подвижности сустава и припухание встречаются часто, но они могут быть проявлением и патологии, не связанной с ПФС.
Боль является наиболее частой неспецифической жалобой. Она обычно тупая, связана со сгибательно-разгибательными движениями в коленном суставе, особенно поднимание по лестнице, сидение на корточках и сидение на стуле в течение длительного времени. Ожирение играет существенную роль как отягощающий фактор развития пателлофеморального артроза.

Физикальное обследование

Kolowich с соавт. [22] протестировал 100 пациентов с нормальным надколенником, и обнаружил, что наклон надколенника после прохождения нейтрального положения колеблется от 0 до 200. Авторы сделали вывод о том, что невозможность наклона, по крайней мере, до 00 соответствовала патологии, также отметив далее, что этот показатель кореллировал с успешным исходом после операции латерального релиза. Также тщательно должны быть исследованы медиальные и латеральные движения надколенника. Латеральные движения надколенника отражают целостность медиальной капсулы, медиального удерживателя и косых волокон медиальной широчайшей мышцы бедра.

Рентгенологические исследования

Стандартные рентгенограммы для оценки коленного сустава включают боковые рентгенограммы с билатеральным нагрузочным переднезадним и билатеральным тангенциальным (модифицированным Merchant) заднепередним изображениями. Боковое изображение может быть использовано для выявления patella alta или patella infera. Для этого применяют индекс Caton-Deschamps (1982 г.), равный отношению длины сухожилия надколенника к длине самого надколенника. В норме этот индекс равен 1. При значении индекса менее либо равном 0,6 надколенник расположен низко (patella infera), высокое расположение надколенника (patella alta) диагностируется при значении индекса равном либо превышающем 1,2. По данным других авторов, нормальное отношение длины надколенника к длине сухожилия составляет 1+/-20 % независимо от угла сгибания в коленном суставе [24] (рис. 5).

КТ полезно в оценке более сложных случаев, и для пациентов с незначительным патологическим наклоном 31. Изображения на КТ являются точными чрезнадколенниковыми поперечными изображениями, полученными при различных степенях сгибания колена-обычно 00, 150, 300, и 450, а задние мыщелки бедренной кости используются в качестве ориентирной линии. Пациента необходимо поставить ровно. КТ снимки используются для оценки угла наклона надколенника и угла конгруэнтности.
МРТ также возможно использовать для оценки состояния надколенника, как и КТ. МРТ имеет преимущества перед КТ за счет отсутствия ионизирующего излучения, воздействующего на больного [32]. Поперечные изображения получают в тех же положениях сгибания колена-00, 150, 300, и 450. Преимущество МРТ также в том, что хирург может оценить хрящевую и другую внутрисуставную патологию, используя один метод. Наканиши с соавт. отметил положительную зависимость между МРТ и находками при артроскопии для умеренных и серьезных повреждений хряща [33, 34]. Shellock с соавт. также обнаружил, что МРТ полезно в оценке ПФС после латерального релиза, если пациент продолжает жаловаться на боль в переднем отделе колена [35]. В их исследовании медиальный подвывих наблюдался у 74 % пациентов из 43, с сохраняющимися симптомами после иссечения латерального удерживателя; у 98 % было смещение. У 43 % пациентов был медиальный подвывих на противоположном, неоперированном колене. Авторы сделали заключение, что некоторые пациенты, вероятно, имели медиальный подвывих, что можно было определить на МРТ до операции. Те же самые авторы сравнили пассивное расположение с активными движениями МРТ для оценки слежения. Они отметили, что нет разницы в качественной оценке пателлофеморальной патологии; однако технологии активного движения были менее время затратными и позволяли оценить активные мышечные и мягкотканые структуры [36].
МРТ также может быть информативна в случае острой дислокации надколенника. МРТ в этой ситуации можно использовать для определения сопутствующей патологии менисков или крестообразных связок, острой дислокации с неконгруэнтным вправлением, или острой дислокации с местной слабостью на бугорке аддуктора. В последнем случае пациент мог перенести отрыв МПФС [37]. В исследовании Sallay [37], у 87 % пациентов с острой дислокацией надколенника был отрыв МПФС на МРТ, и у 94 % больных этот диагноз подтвердился на операции. В конечном итоге может быть использование сканирование костей для подтверждения увеличения захвата индикатора, что свидетельствует о возросшей метаболической активности в месте хронической или острой травмы. Dye и Boll [38] отмечали, что при сканировании кости можно определить артроз ПФС, и еще точнее локализовать его с медиальной или латеральной стороны. Сканирование кости также может использоваться для обнаружения дополнительных двудольных фрагментов у пациентов с двудольным надколенником [39].

Заключение

Ортопедическая патология ПФС является серьезной, достаточно распространенной, но не достаточно изученной проблемой. В диагностике патологии ПФС важны тщательно собранный анамнез и полноценное клиническое обследование. Учитывая большой спектр ортопедических заболеваний, характеризующихся сходными клиническими и анамнестическими данными, в дифференциальной диагностике и верификации диагноза целесообразно использовать весь арсенал современных методов исследования (рентгенограммы в различных проекциях, КТ, МРТ), дополняющих традиционные.

Литература

1. Karlson J, Thomee R, Sward L. Eleven year follow-up of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med 1996;6:22-26
2. Whitelaw G, Rullo D, Markowitz H, et al. A conservative approach to anterior knee pain. Clin Orthop 1989;246:234-237
3. DeHaven K, Dolan W, Mayor P. Chondromalacia patellae in athletes: clinical presentation and conservative management. Am J Sports Med 1979;77:5-11.
4. Wiberg G, Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint with special reference to chondromalacia patella. Acta Orthop Scand 1941; 12:319-410.
5. Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patellar pain and incongruence I: measurements of incongruence. Clin Orthop 1983;176:217-224.
6. Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62.
7. Feller JA, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. The medial patellofemoral ligament revisited: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:184-186
8. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:682-693.
9. Koskinen SK, Kujala UM. Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis muscle: a magnetic resonance imaging study in nonsymptomatic subjects and in patients with patellar dislocation. Arthroscopy 1992;8465-468.
10. Heegaard J, Leyvraz PE, Van Kampen A, et al. Influence of soft structures on patellar three dimensional tracking. Clin Orthop 1994;299:235-243.
11. Fulkerson J, Gossling H. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183.
12. Fulkerson JP, Tennant R, Jaivin JS, et al. Histologic evidence of retinacular nerve surgery associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985;197:196-205.
13. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E. Immunohistochemical analisis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a neyroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med 2000;28:725-731.
14. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E, Monteagudo-Castro C, et al. Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a preliminary study. Am J Sports Med 1998;26:703-709.
15. Sutton F, Thompson C, Lipke J, et al. The effect of patellectomy and knee function. J Bone Joint Surg Am 1976;58:537-540.
16. Goodfellow J, Hungerford D, Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and pathology: functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Br 1976;58:287-290.
17. Hungerford J, Barry M. Biomechanics on the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;149:9-15
18. Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alignment. J Bone Joint Surg 1990;72:1424-1429.
19. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two year prospective study. Am J Sports Med 2000;28:480-489.
20. Hughston J, Walsh W, Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. Philadelphia: WB Saunders, 1984.
21. Greenfield M, Scott W. Arthroscopic evaluation and treatment of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am 1992;23:587-600.
22. Kolowich PA, Paulos LE, Rosenberg TD, et al. Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med 1990;18:359-365.
23. Fulkerson JP, Kalenak A, Rosenberg TD, et al. Patellofemoral pain. Instr Course Lect 1992;41:57-71.
24. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:101-104.
25. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kneesheibe. Ergeb Chir Ortho 1938;31:149.
26. Merchant A, Mercer R, Jacobson R, et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1974;56:1391-1396.
27. Laurin C, Dussault R, Levesque H. The tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;144:16-26.
28. Merchant AC. Patellofemoral disorders: biomechanics, diagnosis, and nonoperative treatment. In: McGinty JB, ed. Operative arthroscopy. New York: Raven Press, 1990:273.
29. Martinez S, Korobkin M, Fonder FB, et al. Diagnosis of patellofemoral malalignment by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1983;7:1050-1053/
30. Schutzer S, Ramsby G, Fulkerson J. The evaluation of patellofemoral pain using computerized tomography: a preliminary study. Clin Orthop 1986;204:286-293.
31. Fulkerson J, Schulzer S, Ramsby G, et al. Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release of realignment. Arthroscopy 1987;3:19-24.
32. Shellock F, Mink J, Fox J. Patellofemoral joint, kinematic MR imaging to assess tracking abnormalities. Radiology 1988;168:551-553.
33. Van Leersum MD, Schweitzer ME, Gannon F, et al. Thickness of patellofemoral articular cartilage as measured on MR imaging: sequence comparison of accuracy, reproducibility, and interobserver variation. Skeletal Radiol 1995;24:431-435.
34. Nakanishi K, Inoue M, Harada K, et al. Subluxation of the patella: evaluation of patellar articular cartilage with MR imaging. Br J Radiol 1992;65:662-667.
35. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint. Arthroscopy 1990;6:226-234.
36. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Kinematic MR imaging of the patellofemoral joint: comparison of passive positioning and active movement techniques. Radiology 1992;184:574-577.
37. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996;24:52-60.
38. Dye S, Boll D. Radionuclide imaging of the patellofemoral joint in young adults with anterior knee pain. Orthop Clin North Am 1986;17:249-261.
39. Iossifidis A, Brueton RN, Nunan TO. Bone scintigraphy in painful bipartite patella. Eur J Nucl Med 1995;22:1212-1213.

Размеры и линии коленного сустава на рентгенограмме, КТ, МРТ

а) Определение высоты стояния надколенника:
• При методе Insall—Salvati используются продольные изображения в положении сгибания 30°:
о Измеряется наибольшая длина диагонали надколенника (А)
о Измеряется наименьшая длина связки надколенника (В)
о Отношение В: А = 1,0±0,2
о 1,2-высокое стояние надколенника
• При методе Caton используются продольные изображения в положении полного разгибания:
о Измеряется длина хряща надколенника (А)
о Измеряется наименьшее расстояние между суставной поверхностью надколенника и плато большеберцовой кости (В)
о Отношение В: А = 1,0+0,2
о 1,2-высокое стояние надколенника

б) Варусное/вальгусное отклонение на ПЗ рентгенограммах в положении стоя: два метода:
• Механическая ось:
о Линия, соединяющая центр головки бедренной кости с центром пилона большеберцовой кости
о Должна проходить через середину коленного сустава
о Латеральное положение от центра коленного сустава указывает на вальгусное отклонение, медиальное положение-на варус-ное отклонение
• Угол, образованный пересечением линий, разделяющих пополам дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости; нормальный угол составляет 6+2“

в) Измерение силы смещения надколенника при сокращении разгибательного механизма:
• Угол Q: передне-задняя рентгенограмма в положении стоя; угол, образованный пересечением двух линий:
о Первая линия соединяет центр надколенника с передней верхней остью подвздошной кости
о Вторая линия соединяет центр надколенника с бугристостью большеберцовой кости
о В норме составляет 14+3° у мужчин и 17+3°-у женщин
• Метод бугристости большеберцовой кости - борозды блока (ТТ— TG метод):
о Метод поперечных срезов (КТ/МРТ) в положении разгибания
о Аксиальное изображение, полученное через вершину межмыщелковой вырезки, накладывается на аксиальное изображение, полученное через бугристость большеберцовой кости
о Измеряется горизонтальное расстояние между вершиной вырезки и бугристостью большеберцовой кости
о Нормальное значение составляет 1,5+0,4 см; > 2 см-патологический характер скольжения надколенника

г) Определение величины инклинации блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Референтная линия: задняя чрезмыщелковая линия
• Угол, образованный задней чрезмыщелковой линией и продолжением латеральной фасетки блока
• Нормальный угол инклинации блока составляет >11°

д) Измерение асимметрии фасеток блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Отношение длины медиальной фасетки блока к длине латеральной фасетки блока считается нормальным, если оно >40%

е) Измерение глубины блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Референтная линия: задняя чрезмыщелковая линия
• Перпендикулярно референтной линии проводятся три линии, соответствующие наибольшему передне-заднему размеру к (А) латеральной фасетке блока, (В) наиболее глубокой точке борозды блока и (С) медиальной фасетке блока
• Глубина блока = (А+С/2)-В; норма - глубина >3мм

ж) Измерение угла борозды блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Угол образован линиями, проведенными вдоль медиальной и латеральной фасеток блока
• Нормальное значение угла составляет 138+6°; угол >145° свидетельствует о дисплазии блока

з) Определение угла наклона надколенника:
• Коленный сустав согнут на 20°, аксиллярная рентгенограмма:
о Линия проводится через вершины латерального и медиального отделов блока
о Вторая линия проводится вдоль латеральной фасетки надколенника
о Угол должен быть открыт кнаружи
• Угол наклона надколенника: коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через экватор надколенника:
о Проводится линия через задние отделы мыщелков, затем параллельно ей проводится аксиллярная линия на уровне блока о Проводится линия через экватор надколенника; две линии образуют угол наклона надколенника, нормальное значение которого составляет 2+2°

и) Определение конгруэнтности надколенника и блока:
• Коленный сустав в положении сгибания 30°, аксиальное изображение через бедренно-надколенниковый сустав
• Линии А и В - медиальная и латеральная фасеточные линии блока
• Проводится линия С, разделяющая борозду блока пополам (угол, образованный пересечением линий А и В)
• От верхушки надколенника к борозде блока проводится линия D
• Угол конгруэнтности образуют линии С и D
• Нормальная амплитуда значений составляет от -6° до +6°

к) Динамическая оценка конгруэнтности надколенника:
• Получают четыре аксиальных изображения через бедренно-надколенниковый сустав в положении разгибания, 15° сгибания, 30° сгибания и 30° сгибания с сокращением четырехглавой мышцы
• Оценивается изменение наклона и подвывиха надколенника в этих положениях

л) Оценка торсии бедренной и большеберцовой костей:
• Торсия бедренной кости:
о Измеряется угол антеверсии бедренной кости путем наложения КТ срезов, полученных через середину шейки бедренной кости и диафиз бедренной кости на уровне малого вертела о Величина торсии бедренной кости определяется по углу, образованному осью шейки бедренной кости и задней мыщелковой линией
о Дистальный отдел бедра в норме ротирован кнутри относительно проксимального отдела (антеверсии или антеторсии бедренной кости)
• Торсия большеберцовой кости:
о Аксиальное изображение, полученное через проксимальный отдел большеберцовой кости накладывается на аксиальное изображение, полученное через дистальный отдел большеберцовой кости
о Определяется величина угла, образованного поперечными осями на этих двух уровнях
о Дистальный отдел большеберцовой кости в норме ротирован кнаружи относительно проксимального (в среднем 30° у взрослых; диапазон 20-50°)

м) Список литературы:
1. Diederichs G et al: MR imaging of patellar instability: injury patterns and assessment of risk factors. Radiographics. 2010 Jul-Aug;30(4):961-81, Erratum in: Radiographics. 31 (2):624, 2011

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.6.2019

Аритмология
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Функциональные методы диагностики
Эндоскопия
Биопсия
Лабораторная диагностика

Аритмология
Гастроэнтерология
Гематология
Гинекология
Дерматовенерология
Кардиология
Неврология
Нефрология
Онкология
Оториноларингология
Офтальмология
Ревматология
Сердечно-сосудистая хирургия
Стоматология
Терапия
Травматология
Урология
Флебология
Хирургия
Эндокринология

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Под вывихом надколенника подразумевают такое патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями.

Коленные суставы в организме человека несут важную опорно-двигательную функцию. В строение каждого коленного сустава входит надколенник или так называемая овальная кость. Функция надколенника состоит в том, чтобы препятствовать непосредственному повреждению мышечно-связочного аппарата самого сустава, таким образом, он как бы закрывает собой мягкие ткани. Стабильность прикрепления и устойчивости надколенника обеспечивают связки в местах прикрепления четырехглавой мышцы бедра, мышц голени, а так же собственная связка. Все эти элементы в совокупности дают достаточную силу четырехглавой мышце для обеспечения движения конечности. В случае получения человеком травмы колена, в том числе и в области надколенника может повлечь за собой, как ограничение подвижности сустава, так и вылиться в различные осложнения.

Классификация вывихов надколенника

Врожденный. Данный патологический процесс встречается редко и в основе своей подразумевает, как правило, недоразвитие соединительнотканных структур входящих в строение коленного сустава. Редко бывает обособленным и сочетается с прочими разновидностями вывихов.
Приобретенный или травматический. Возникает данная патология вследствие непосредственного травмирующего воздействия. Если между вывихами не проходит больше года, то такие вывихи называют привычными. Так же различают вывихи в зависимости от давности наступления: острые и застарелые.

Ротационный - это когда надколенник изменяет свое положение относительно своей оси.
Боковой - как правило появляется из-за прямой травмы колена при разогнутой голени.
Вертикальный - крайне редко встречающийся вид вывиха, при нем надколенник в горизонтальной плоскости входит в полость сустава.

Легкая - при ней может ощущаться небольшой дискомфорт и диагноз может быть поставлен только в случае тщательного обследования.
Средняя степень - приводит к изменению походки и ощутимым болевым ощущениям.
Тяжелая степень - влечет за собой появление сильных болей и зачастую до полного обездвиживания конечности.

Причины возникновения заболевания

травма (удар, падение, резкий поворот голени, растяжение),
патология в развитии коленного сустава,
наследственные дефекты в соединительнотканных структурах,
острые и хронические воспалительные процессы, приводящие к дегенерации.
хирургическое лечение коленного сустава,
дисплазия мыщелков.

Вывих надколенника может спровоцировать любая из перечисленных причин, в связи с чем данная патология весьма распространена.

Вывих надколенника можно определить по совокупности совершенно типичных симптомов:

Резкая и достаточно сильная боль.
Надколенник изменяет свое положение, а так же смещается относительно своего положения.
Невозможно опереться на ногу, согнуть ее или разогнуть.
Появляется отек, покраснение и повышается местная температура в поврежденной области.

Симптомы в течение времени нарастают. Ни в коем случае не следует самостоятельно лечиться, необходимо незамедлительно обратиться к врачу во избежание последующих осложнений.

Диагностика вывиха надколенника

При подозрении на вывих надколенника необходимо четко и подробно провести обследование и дифференцировать данную патологию от перелома надколенника или какого-либо другого заболевания коленного сустава. В перечень диагностических исследований входят :

Сбор анамнеза пациента, его осмотр с пальпацией пораженной области.
Далее следует сделать рентгеноскопию, желательно в нескольких проекциях и одновременно со здоровым суставом для сравнения.
Наиболее информативна для диагностики процедура МРТ, которая дает наиболее широко оценить патологический процесс и назначить в последствии самое правильное и эффективное лечение.
Если рентгеноскопия и МРТ не дают возможности поставить диагноз, нередко врач может назначить проведение процедуры артроскопии коленного сустава, которая дает не только диагностический результат, но и лечебный эффект.
В дальнейшем пациент проходит курс терапии и реабилитации, назначенную в рамках поставленного диагноза.

Методы лечения вывиха надколенника

При возникновении травмы оптимальным вариантом является срочное обращение к врачу, если такой возможности нет, поврежденную конечность иммобилизуют, в область травмы прикладывают холод для уменьшения отека, боли и снижения вероятности кровотечения. Далее в максимально сжатые сроки все же необходимо обратиться к врачу-травматологу, либо в травматологический пункт. Тактика врача должна быть направлена на обезболивание поврежденной области, чтобы безболезненно и эффективно вправить надколенник во избежание возникновения возможных осложнений. Затем на конечность накладываю гипс либо фиксирующую повязку, длительность ношения которых составляет, как правило, не менее 6 недель. В течение этого времени пациентам желательно пройти курс физиотерапии с применением УВЧ. После снятия гипса пациенту необходимо сделать повторную рентгеноскопию и при положительном результате лечения пройти курс реабилитации для максимального восстановления подвижности сустава.

К оперативному вмешательству прибегают только в случае перелома надколенника, либо если консервативное лечение не принесло должного результата. Тактика хирургического вмешательства в каждом отдельном случае подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести патологического процесса. При этом для восстановления, как правило, необходим больший срок, не менее 9 недель. Разнообразие оперативных вмешательств широка, но наиболее часто применяются:

артроскопия,
пластика медиальной связки открытым доступом,
транспозиция дистального прикрепления связки.

Если вмешательство было проведено правильно и вовремя, то можно не только ушить и фиксировать капсулу сустава, но и пресечь развитие таких осложнений, как: гемартроз, повреждение хрящей сустава. Если вывих надколенника сочетается с разрывом связок, то сшить их не представляется возможности. В некоторых случаях возникает необходимость восстановить мобильность сустава и обеспечить его функцию с применением искусственных тканей или донорских.

Реабилитация после травмы

Для полноценного и быстрого восстановления подвижности сустава крайне важно пройти качественный курс реабилитационного лечения. Сам процесс должен проходить под тщательным контролем лечащего врача. В курс реабилитации включают не только физические нагрузки, для разработки сустава, а так же массаж и физиотерапевтические процедуры. Комплекс физических упражнений подбирается для каждого пациента индивидуально, в зависимости от его возраста, состояния и тяжести травмы. Целью назначенных нагрузок является не только восстановление функции коленного сустава, но и достижение прежней амплитуды и силы движений. В процессе всего периода реабилитации пациент использует фиксирующий бандаж, потому что нельзя сразу после выздоровления давать полную нагрузку на сустав, а также не дают ему полностью сгибаться и разгибаться, что может привести к повторному смещению надколенника.

Профилактика

Для того, чтобы избежать рецидивов вывиха надколенника необходимо выполнять комплекс физических нагрузок ежедневно, они помогут пациенту укрепить мышечно-связочный аппарат колена, который не позволит надколеннику смещаться в последствие. При этом сильных нагрузок и резких движений лучше не делать, поэтому стоит избегать занятий экстремальными видами спорта, а так же тяжелых физических нагрузок. Вывих надколенника лечить нужно в обязательном порядке, самостоятельно данное состояние не купируется. Если этого не сделать, то в последствие это может привести к серьезным и опасным осложнениям.

Осложнения вывиха надколенника

Застарелый вывих надколенника может повлечь за собой развитие гонартроза. Если не проходить полноценный курс реабилитации, то возможно вывих станет привычным. И даже при несильных нагрузках, а иногда и при простой ходьбе надколенник будет смещаться. При этом терапия данного вида патологии потребует более радикального лечения. При вывихе надколенника пациент испытывает дискомфорт в пораженной конечности и старается ее максимально беречь, что со временем может привести к ослаблению мышц , связок и хрящевой ткани и окончиться их дистрофией вплоть до атрофии.

Прогноз

Как правило благоприятный, если пациентом были предприняты все меры лечения, реабилитации и в дальнейшем профилактики.

Читайте также: