Подагра заболеваемость в россии

Подагра – самое частое воспалительное заболевание суставов среди всех известных, в России ей страдают многие сотни тысяч, а возможно, и миллионы человек.

Причина подагры - высокий уровень мочевой кислоты в крови. Это состояние называется гиперурикемия, оно встречается еще чаще, чем заболевание, - у каждого пятого-шестого взрослого человека.

Основными симптомами подагры являются острые, внезапные приступы сильной боли и припухания в суставах (артрит).

В классических случаях внезапно, чаще ночью или рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, чаще поражаются суставы нижних конечностей, прежде всего суставы 1-х пальцев стоп.

Приступ артрита развивается остро (в течение 12 часов боль становится максимальной), нарастая до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава, обычно сопровождающаяся покраснением кожи над ним, наощупь сустав становится горячим. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными так же, как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава. Иногда подагра может вызывать поражение не одного, а сразу нескольких суставов.

В начале заболевания приступы могут купироваться в течение нескольких дней самостоятельно и хорошо отвечают на медикаментозную терапию. Интенсивность боли, как правило, настолько высока, что применение лекарственных препаратов необходимо. Если стаж заболевания невелик, то в период между приступами болевые ощущения обычно исчезают.

Если уровень мочевой кислоты будет оставаться повышенным приступы будут повторяться снова и снова, интервалы между сокращаться, в процесс будут вовлекаться новые суставы, возможно даже поражение позвоночника. Так же характерен сохраняющийся дискомфорт в суставах в межприступный период. Это хроническая подагра.

Могут формироваться тофусы – крупные отложения солей мочевой кислоты. Важно, что видимые – подкожные тофусы, это только верхушка айсберга, тофусы могут формироваться в костной ткани, разрушая её, а также во внутренних органах, нарушая их функцию.

Существует много факторов риска развития подагры. Чем большему количеству факторов риска подвержен человек, тем выше вероятность развития подагры.

Причин для повышения уровня мочевой кислоты множество:

возраст - частота случаев подагры увеличивается с возрастом;

пол - чаще болеют мужчины, хотя в старческом возрасте различия между полами почти исчезает;

повышенное артериальное давление;

потребление продуктов, богатых пуринами (мясные и морепродукты);

прием мочегонных препаратов;

потребление алкоголя и сладких напитков;

подагра часто развивается при псориазе, сниженной функцией почек (независимо от причины), онкологических заболеваниях крови, заболеваниях щитовидной железы и других.

К сожалению, пациенты с подагрой часто недооценивают своё заболевание и не всегда вовремя обращаются к врачу, что не позволяет вовремя поставить диагноз и контролировать лечение, драгоценное время уходит и болезнь прогрессирует. Это серьезное заболевание, если подагру не лечить, пациент может стать инвалидом. У людей, имеющих подагру, риск развития сахарного диабета, осложнений со стороны почек (мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность) и сердечно-сосудистой системы (инфаркты, инсульты) увеличивается во много раз по сравнению с имеющими нормальный уровень мочевой кислоты.

Хорошая новость заключается в том, что подагра полностью поддается лечению. Вовремя поставленный диагноз дает возможность правильно назначить лечение, полностью контролировать заболевание и обеспечивать нашим пациентам высокий уровень качества жизни. Приступы действительно можно предотвратить, если поддерживать уровень мочевой кислоты в крови ниже определенного (целевого) показателя. Более того, при стабильном поддержании целевого уровня мочевой кислоты – риск развития опасных для жизни поражений органов снижается в разы.

Это возможно даже в самых тяжёлых случаях.

Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой является одним из ведущих медицинских центров РФ, где лечение подагры имеет многолетнюю историю и полностью соответствует всем современным требованиям.

Здесь Вы сможете получить квалифицированную консультацию специалистов по лечению подагры, напрямую занимающихся проблемой диагностики и терапии заболевания - лаборатория микрокристаллических артритов.

Вам будет доступна исчерпывающая информация о:

конкретных причинах развития у Вас заболевания;

сонографии, рентгенографии и других методов лучевой диагностики, что практически исключает вероятность ошибки;

современных методах лечения (подбор терапии осуществляется индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, выявление которых – один из ключевых аспектов лечения);

современных принципах диетотерапии, радикально отличающихся от канонических, и иных немедикаментозных методах лечения и профилактики подагры.

Подагра – не приговор!

Запишитесь на приём к специалисту по телефонам: +7 495 109-29-10; +7 495 109-39-99

Под редакцией: Лила А.М., Каратеева А.Е.

Подагра — хроническое системное заболевание из группы микрокристаллических артритов, возникающее у лиц с гиперурикемией, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных органах и тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Код по МКБ-10:

М 10.0 Идиопатическая подагра
М 10.4 Вторичная подагра

Распространенность в развитых странах составляет 0,5–6% взрослого населения.

Чаще всего поражаются 1-е плюснефаланговые суставы (1-ПФС) и предплюсна.
Боль в суставе очень интенсивная (любое движение, прикосновение, давление усиливают боль).
Часто область над суставом горячая на ощупь, гиперемированная.
Максимальная боль развивается в течение нескольких часов (до суток).
Может повышаться температура тела до фебрильных значений.
В течение нескольких дней (до 2 нед.) симптомы артрита полностью регрессируют.
Вне приступа симптомы отсутствуют.

Требуется консультация ревматолога!

Единственная причина подагры – высокий уровень мочевой кислоты (МК) (>360 мкмоль/л) из-за нарушения выведения (90–95%) или повышенного образования

Критерий		Категории	Баллы
Клинические	Локализация	Голеностопный/ предплюсна	1
	Локализация	1-ПФС	2
	Характеристика эпизодов	Одна	1
		Две	2
		Три	3
	Число эпизодов	Один	1
	Число эпизодов	Повторные	2
	Тофусы	Есть	4
Лабораторные	Уровень МК в сыворотке	6- 10 мг/дл (>600 мкмоль/л)	4
		Лучевые	УЗИ или КТ	Есть депозиты уратов	4
		Лучевые	Рентген	Подагрические эрозии	4

МК ≤ 4 мг/дл (240 мкмоль/л) – снять 4 балла; не выявлены кристаллы МУН – снять 2 балла

Этап 1. Купирование острого приступа

НПВП в максимально допустимых дозах
Колхицин 1–1,5 мг/сут
Глюкокортикоиды внутрь в дозе 30–35 мг/сут, внутрисуставно, внутримышечно, внутривенно
Ингибиторы интерлейкина 1 (канакинумаб 150 мг п/к)

Этап 2. Уратснижающая терапия *
(цель терапии: уровень мочевой кислоты * NB! Уратснижающая терапия продолжается пожизненно, с учетом переносимости лечения, с периодическим контролем уровня МК

Другие главы из книги:

Распространенность подагры в мире колеблется от 0,1% до 10% в зависимости от региона: в развитых странах это заболевание сегодня более распространено, чем в развивающихся. Так, в странах Европы подагра встречается у 0,9–2,5% населения, в США — у 4%, в России официальная статистика говорит о 0,3% больных.

В 400-е годы до нашей эры Гиппократ впервые описал клинические симптомы подагры. В конце ХVII века английский врач Томас Сиденгам дал точное описание болезни и приступов подагрического артрита.

Подагра — метаболическое заболевание. Это наиболее распространенная форма воспалительного артрита, ее вызывает отложение кристаллов урата в суставах и вокруг них. Оно возникает из-за хронического повышения уровня мочевой кислоты в организме человека.

Развитию подагры способствует сочетание генетических и экологических факторов. При этом основные факторы риска — гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови), генетика, диетические факторы, медикаменты, сопутствующие заболевания и воздействие свинца.

Болезнь проявляется в болевых приступах, локализованных в периферическом суставе, но в конечном итоге может привести к повреждению, деформации суставов и к образованию тофуса (патологического уплотнения подкожной клетчатки).

Однако французские врачи, бывшие законодателями медицинской моды в Европе до середины ХХ века, не стали защищать подагру как признак одаренности. Они считали, что болезнь связана с излишним употреблением мяса и алкогольных напитков.

Причина заболевания — в нарушении метаболизма

На развитие подагры может повлиять чрезмерное употребление пищи, которая содержит много пуринов (мяса, рыбы и продуктов из них) и фруктозы, а также некоторые гематологические факторы, заболевание почек, прием лекарственных средств, ожирение и псориаз.

В последнее время ученые проследили у молодых женщин взаимосвязь между развитием болезни и пластическими операциями (грудные импланты, пересадка жировой ткани). И пришли к заключению, что после проведенных косметологических процедур может возникнуть риск появления подагры, так как в ряде случаев у пациентов начинают отказывать почки. Это иммунный ответ организма на присутствие чужеродных тел.

Болезнь проявляется острым приступом артрита

Наиболее типичным признаком подагры являются приступы острого подагрического артрита. Кроме того, у страдающих болезнью появляются тофусы (подагрические узлы) — скопление кристаллов уратов в мягких тканях, чаще всего на краях ушных раковин, пальцах рук и ног, преднадколенниковой сумке и у локтевого сустава. У большинства больных начало болезни совпадает с острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно. Он выражается в сильной жгучей и давящей боли в одном или нескольких суставах.

При первых признаках заболевания необходимо пройти обследование, которое включает в себя:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ — общий белок, мочевая кислота, креатинин;
проба Реберга и Зимницкого;
пункция суставов для получения синовиальной жидкости для исследования;
рентген пораженных суставов;
УЗИ суставов и почек;
МРТ и компьютерная томография..

Подагру можно вылечить

При приступах подагры применяются обезболивающие, противовоспалительные и целенаправленные препараты. Среди традиционных методов лечения подагры — режим, нормализация массы тела, лечебное питание и исключение алкоголя, физиотерапия.

Для профилактики болезни важна диета

Если в вашей семье выявлены случаи заболевания подагрой, то вы находитесь в группе риска. В таком случае необходимо контролировать уровень мочевой кислоты в крови и регулярно сдавать анализы, а также придерживаться здорового образа жизни. Подагрой часто страдают люди с повышенной массой тела и, как следствие, высоким артериальным давлением. Основную роль в профилактике подагры играет здоровое питание с ограничением таких продуктов, как мясо, морепродукты (креветки, мидии), соя, чечевица, горох и бобы.

Важно соблюдать питьевой режим и ежедневно выпивать не менее 1,5 л жидкости, она выводит из организма мочевую кислоту. Нужно ограничить потребление соли и алкоголя, так как они препятствует выведению мочевой кислоты. Для профилактики подагры врачи людям из группы риска рекомендуют раз в неделю устраивать разгрузочный день, в течение которого исключить мясные и рыбные блюда. Кроме того, нужно съедать хотя бы один апельсин в день и избегать значительных физических нагрузок.

Подагра – это болезнь обмена веществ. Основные причины подагры связаны с нарушением пуринового обмена и накоплением в организме, в особенности в суставах, мочевой кислоты (уратов). Симптоматически недуг выражается повторяющимся артритом, формированием тофусов (узлов) и поражением внутренних органов.

Статистика распространения заболевания по полу и возрасту

Подагра — достаточно распространенная болезнь в современном мире. Она принимает на себя 5% из всех форм заболеваемости артритом. По статистике, например, в США патология развивается у 2% населения, это около 2,5 миллионов человек. В России процент выявленных случаев недуга существенно ниже — 0,1%. Вместе с тем гиперурикемия, указывающая на повышенную вероятность образования подагры, присуща примерно 12% от общего числа населения.

Патология формируется у мужчин в 9 раз чаще, чем у женщин. Подъем заболеваемости приходится на 40-60 лет. У прекрасной половины человечества первые симптомы болезни наблюдаются в период постменопаузы.

Этиология патологии

По МКБ-10 классификация подагры:

лекарственная;
идиопатическая (первичная, бурсит, тофусы в сердце);
обусловленная нарушением работы почек;
вторичная (на фоне других патологий);
свинцовая.

Этиология подагры состоит из целого ряда факторов, способствующих появлению патологии:

Причины, провоцирующие уменьшение выведения мочевой кислоты (90%)

обезвоживание, склонность к кетоацидозу;
генетически обусловленная гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию уратов;
хроническая почечная недостаточность;
артериальная гипертензия;
гипотиреоидизм (дефицит тиреоидных гормонов);
прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, бета-блокаторы, салуретики).

Причины, приводящие к чрезмерной выработке мочевой кислоты (10%):

генетически обусловленный дисбаланс определенных ферментов;
ожирение;
псориаз;
преобладание в рационе однообразной мясной пищи, рыбных продуктов;
миелопролиферативные патологии (тромбоцитемия, лейкоз);
употребление спиртного (особенно сухих вин, пива).

Подагра не относится к наследственным патологиям, но передаваться по наследству может предрасположенность к такому заболеванию. Повышается вероятность развития подагрического артрита у потомков, если у кого-то из родителей выявлена ферментопатия, иначе говоря, нехватка веществ, помогающих расщепить пурины. Эта патология передается от отца или матери к ребенку с определенной хромосомой.

При выявлении этого генетического нарушения определяют уровень ферментов:

аденин-фосфорибозилпирофосфат-синтетазы;
гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы;
5-фосфорибозил-1-синтетазы.

Именно эти вещества позволяют пуриновым основаниям трансформироваться в мочевую кислоту и при этом выводить ее из организма.

Обычно точно сказать, что провоцирует подагру невозможно. Как правило, это комплекс внешних и внутренних причин. Патология развивается со временем и носит накопительный характер. Приступы болезни у молодых людей отмечаются довольно редко. Подагрический артрит зачастую называют индикатором неправильного образа жизни, поскольку он образуется на фоне чрезмерного употребления алкоголя, курения, ожирения, малоподвижного образа жизни, неправильного питания, насыщенного кислыми и жирными продуктами (копчености, мясо, маринады, рыба).

Также развитие подагры провоцируют следующие факторы:

стрессы;
повышение уровня холестерина и сахара в крови;
изменения гормонального фона во время менопаузы у женщин;
переохлаждение;
микротравмирование суставов (ношение неудобной, тесной обуви, давление и повышенные нагрузки);
атопия — аллергическая настроенность иммунной системы.

В основе патогенеза болезни находится увеличение концентрации мочевой кислоты в крови. Но при этом такой показатель встречается и при повышенных нагрузках, употреблении жирной пищи и некоторых патологиях (болезни почек, крови, опухоли).

Если проследить, от чего бывает заболевание, можно выделить три основных элемента:

накопление в организме мочекислых соединений;
их отложение в органах и тканях;
образование острых приступов воспаления в области поражения, формирования тофусов и гранулем, обычно вокруг суставов.

Основной этиопатогенез в подагрическом артрите заключается в формировании уратов натрия. При этом определяющим в организме человека фактором к их образованию являются концентрация, локальная температура и отсутствие веществ, сохраняющих ураты в жидкости. Кристаллизация приводит к травматизации тканей и воспалению, что вызывает активность нейтрофилов и снижение pH. Это в свою очередь провоцирует еще большее высвобождение уратов.

Факторы риска, ведущие к обострению

Повторное обострение подагры возникает у 60% людей в течение одного года после первого приступа. Оно возникает по тем же причинам, которые провоцируют развитие самого заболевания изначально. Источниками обострения чаще всего являются:

продолжительный прием некоторых лекарственных средств (аспирина, никотиновой кислоты, мочегонные препараты);
употребление алкогольных напитков и переедание;
хирургические вмешательства и пересадка донорских органов;
травмы;
переохлаждение;
обострение псориаза и других сопутствующих патологий;
острые инфекции;
злокачественные новообразования с применением химиотерапии и лучевой терапии;
быстрая потеря веса, обезвоживание;
массивные кровотечения.

Чтобы избежать обострений, следует контролировать питание, образ жизни и принимать прописанные врачом препараты.

В процессе прогрессирования болезни, приступы становятся более частыми и продолжительными, причем боль, отечность и гиперемия сохраняются до нескольких недель, а иногда и месяцев. Типичная для недуга деформация сустава большого пальца на ногах нередко сопровождается появлением костной шишки. Для лечения последней используют специальные стельки, ортопедическую обувь, хирургическую коррекцию, физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

Психосоматика заболевания

Психосоматика – направление медицины и психологии, направленное на изучение влияния разных психологических факторов на развитие соматических заболеваний. То есть люди, занимающиеся изучением этой науки, утверждают, что формированию подагры способствует психологическое расстройство и духовная нестабильность.

Согласно теории гомеопата Синельникова, психофизиологическими причинами подагры являются отсутствие терпения, преобладание в характере гнева, агрессии и потребности во власти.

Аффирмация (фраза, дающая установку в подсознании) при этом заболевании:

Я смотрю вокруг с любовью и пониманием. Весь мой опыт, все мои переживания я выставляю на свет любви. (В. Жикаренцев)

Я в полной безопасности. Я живу в мире и согласии с собой и с другими. (Луиза Хей)

То есть, главные мысли в учениях по эзотерике при подагре говорят, что человек должен довольствоваться малым, не злиться по пустякам, поверить в приязнь окружающих.

К нетрадиционным методам лечения относят не только психосоматику, например, доктор медицинских наук И. П. Неумывакин предлагает ограничить лечение заболеваний только использованием перекиси водорода в форме внутривенных вливаний, раствора для питья, ванночек и компрессов.

Также существует медицинская и оздоровительная практика – биохакинг. При этом человеку обещают полное излечение при изменении качества жизни путем глубокого анализа своих привычек, жизненных показателей и состояния организма.

Диета при подагре

Смягчить клинику заболевания и избавиться от частых обострений можно благодаря строгому ограничению продуктов, богатых солевой кислотой и пуриновыми основаниями.

Рекомендуется проводить разгрузочные дни, подключить обильное питье и придерживаться дробного питания. При этом вводятся продукты, имеющие ощелачивающее воздействие (овощи, молоко). Жестких требований к приготовлению блюд нет, за исключением мяса, которое можно есть только после варки на вторичном бульоне.

Придерживаясь диеты, из рациона надо исключить:

мясные бульоны;
газированные напитки, кофе и крепкий чай;
острые сыры;
приправы и соусы;
сухофрукты;
копчености и консервы, колбасу;
субпродукты (печень, почки, легкие, мозги);
малину, инжир, бруснику, клюкву;
спиртные напитки;
жирные сорта мяса и рыбы;
бобовые, ревень, щавель, цветную капусту, шпинат;
какао, шоколад и кремовые изделия;
консервированные овощи и грибы.

Профилактика и прогноз

Подагра появляется на фоне факторов, повышающих концентрацию мочевой кислоты в организме. Их по возможности для профилактики заболевания необходимо избегать. Также избежать недуга можно при помощи:

правильного питания;
предупреждения травм суставов;
отказа от вредных привычек;
подвижного образа жизни;
контроля веса;
водных процедур и пребывания на свежем воздухе;
достаточного потребления жидкости (не менее 2 литров).

Прогноз при условии правильной терапии и здорового образа жизни благоприятный. В противном же случае тофусы образуются не только в области суставов, но и на внутренних органах (сердце, почки). Кристаллические образования могут расти, достигая от 1 мм до 10-15 см в диаметре.

Болезнь может вызывать различные осложнения: почечнокаменная болезнь, уролитиаз, пиелонефрит, нефросклероз, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, которые в случае тяжелого течения приводят к смерти больного.

Ответы на вопросы

Какой врач лечит подагру?

Диагностикой и лечение подагры занимается ревматолог.

Можно ли планировать беременность, если у мужа обострение подагры?

В острой фазе заболевания пациент обязательно принимает определенные лекарства, при которых не рекомендуется обзаводиться ребенком. Лучше подождать месяц после отмены препаратов. Хотя на качественный состав спермы они не влияют.

Как унять подагрическую боль в домашних условиях?

Лечить болевой синдром при подагрической атаке обычными анальгетиками бесполезно. Временно купировать его можно прикладыванием холода к суставу и приемом нестероидных противовоспалительных средств (Найз, Вольтарен). Также обязателен полный покой, пораженную конечность лучше держать в приподнятом состоянии. Бороться с обострением можно с помощью народного средства – обильное питье щелочных вод (Боржоми, Нарзан, Ессентуки).

Можно ли при подагре купаться в морской воде?

Морское купание не просто не противопоказано, но даже рекомендуется при подагрическом артрите. Но не стоит забывать, что переохлаждение в воде, может вызвать обострение недуга.

Подагра является полиэтиологическим заболеванием, то есть формируется под действием сразу нескольких неблагоприятных факторов. В развитии недуга огромное значение имеют внутренние и внешние условия, психосоматика и наследственность. Для ранней диагностики заболевания необходимо раз в году сдать общий анализ мочи, крови и биохимию.

Рассмотрены подходы к лечению подагры в соответствии с современными рекомендациями. Уделено внимание и немедикаментозным методам профилактики, представлены рекомендации по диетотерапии при подагре.

Approaches to gout therapy were considered according to modern guidelines. Attention was also paid to non-drug methods of prevention, guidelines on dietary treatment in gout were presented.

Подагра является наиболее частой причиной артрита [1], что обусловлено отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в суставах и мягких тканях. Для формирования кристаллов МУН необходима персистирующая гиперурикемия. При повышении сывороточного уровня мочевой кислоты (МК) происходит насыщение тканей МУН, что создает условия для его кристаллизации и, соответственно, манифестации подагры [2]. Порог насыщения МК составляет около 7 мг/дл (420 мкмоль/л), хотя для пациентов с подагрой рекомендуется достигать сывороточный уровень МК менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л), поскольку такой уровень МК приводит к более быстрому уменьшению кристаллических отложений МУН [3–6].

Достигнутые в настоящее время успехи в понимании основных механизмов развития хронической гиперурикемии и подагры позволили пересмотреть многие положения, лежащие в основе диагностики и лечения заболевания. Между тем, несмотря на успехи в понимании патофизиологии подагры и доступность эффективных методов лечения, подагра остается плохо контролируемым заболеванием во всех странах [7, 8]. Пожалуй, самой распространенной проблемой является низкая приверженность пациентов к снижению сывороточного уровня МК, что главным образом связано с недостаточным пониманием цели терапии подагры и врачами, и пациентами. Целесообразно объяснить пациентам цель лечения [9–11], которая заключается в растворении имеющихся отложений кристаллов МУН путем снижения сывороточного уровня МК ниже точки насыщения сыворотки уратами и купировании приступов артрита, если таковые возникают. Следует также поддерживать сывороточный уровень МК ниже порога насыщения, чтобы избежать образования новых кристаллов.

Целью настоящей статьи было предоставить практический обзор существующих подходов к управлению заболеванием в четырех аспектах: немедикаментозные методы профилактики и лечения гиперурикемии; купирование острого приступа артрита; уратснижающая терапия, направленная на профилактику приступов артрита и образование тофусов; профилактика приступов артрита при инициации уратснижающей терапии.

Лечение подагры в соответствии с современными рекомендациями направлено на улучшение исходов заболевания. Эффективность лечебно-профилактических вмешательств при подагре зависит от четкого следования предложенной в них концепции лечения [4, 12, 13].

Немедикаментозные методы профилактики, нацеленные на модификацию факторов образа жизни, связанных с риском развития гиперурикемии, предусматривают индивидуальное или групповое профилактическое консультирование по актуальным вопросам диетотерапии, контролю массы тела при ожирении, достижению целевых уровней артериального давления, коррекции нарушений углеводного и липидного обмена.

Ожирение является ведущим фактором риска подагры, особенно у мужчин, соответственно, контроль массы тела оказывает существенное влияние на частоту приступов подагры [14]. Снижение веса за счет ограничения общей калорийности пищи и потребления углеводов благотворно влияет на уровни сывороточного урата у пациентов с подагрой [15, 16].

Следует отметить, что в настоящее время пересмотрены некоторые принципиальные позиции по диетотерапии при подагре. Так, рекомендация по жесткому ограничению в пищевом рационе пуринсодержащих продуктов распространяется только на животные производные (мясо, морепродукты), поскольку именно такая мера способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты. При этом богатая пуринами растительная пища не оказывает существенного влияния на урикемию [4, 17]. Показано, что потребление обезжиренных молочных продуктов [18, 19], растительных масел и овощей ассоциируется с уменьшением риска гиперурикемии и приступов подагры [4, 12]. Витамин С увеличивает почечную экскрецию мочевой кислоты, поэтому его можно использовать в качестве дополнительной меры при терапии подагры [20, 21]. Безопасным в отношении сывороточного уровня МК и риска развития подагры считается потребление небольшого количества сухого вина [20, 22]. При этом потребление пива, в т. ч. безалкогольного, крепких спиртных напитков, а также подслащенных безалкогольных напитков с высоким содержанием фруктозы должно быть ограничено максимально [20, 23–25].

Несмотря на то, что основная масса клинических исследований затрагивают оценку эффективности диетотерапии в аспекте профилактики риска развития подагры, а не управления частотой приступов артрита у лиц с верифицированным диагнозом, рекомендации по модификации образа жизни должны даваться всем пациентам с подагрой, в т. ч. получающим медикаментозную терапию.

В современных рекомендациях в качестве препаратов первой линии противовоспалительной терапии рассматриваются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), колхицин и глюкокортикостероиды (ГК) [4, 12, 13]. Сравнительно недавний систематический обзор показал, что НПВС (в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2), ГК (перорально и внутримышечно), колхицин и ингибитор ИЛ-1β (канакинумаб) являются эффективными методами лечения острых приступов [26]. Целесообразность персонифицированного выбора режима терапии обусловлена и индивидуальными особенностями больного, и гетерогенностью собственно подагрического процесса, протекающего с вовлечением многих органов и систем организма, что существенно модифицирует фармакодинамику препаратов, приводя к кумуляции нежелательных эффектов.

Терапия НПВС занимает лидирующие позиции в лечении как острого приступа, так и хронического подагрического артрита. Считается, чем раньше назначен препарат, тем быстрее может быть достигнут анальгетический эффект. НПВС следует использовать в максимальных суточных дозах, которые могут быть уменьшены по мере ослабления симптоматики. Выбор конкретного НПВС во многом зависит от личных предпочтений. И селективные ингибиторы ЦОГ-2, и традиционные НПВС эффективны при лечении острых приступов подагрического артрита. Недавний систематический обзор, объединяющий результаты шести рандомизированных клинических исследований (851 пациент), продемонстрировал одинаковый эффект эторикоксиба (120 мг в сутки), индометацина и диклофенака при остром артрите, с лучшей у эторикоксиба переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта [27]. Другой селективный ингибитор ЦОГ-2 — целекоксиб также обнаружил сопоставимый с индометацином эффект в отношении умеренной и выраженной боли у пациентов с острым подагрическим артритом [28]. Еще в одном систематическом обзоре был сделан вывод о том, что НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2 обнаруживают эквивалентные преимущества в плане уменьшения боли, отечности и улучшения общего самочувствия, однако традиционные НПВС отличаются большей частотой отмены из-за нежелательных явлений [29].

Колхицин — алкалоид, получаемый из растения безвременника осеннего (Colchicum autumnae), используется для лечения острой подагры на протяжении многих десятилетий. Клинические исследования и ежедневная рутинная практика демонстрируют высокую частоту побочных эффектов при применении колхицина, которые, вероятно, можно объяснить назначением в прошлые годы более высоких доз препарата, чем рекомендованы в настоящее время. По крайней мере, большое многоцентровое исследование пациентов с подагрой и сохраненной функцией почек убедительно показало сопоставимую эффективность двух режимов терапии острого подагрического артрита: низкодозового (1,8 мг колхицина в сутки: 1,2 мг сразу и 0,6 мг через час) и высокодозового (4,8 мг колхицина в сутки: 1,2 мг сразу и по 0,6 мг каждый час; 6 раз), с существенно меньшей частотой побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в группе с низкой дозой. Причем эффективность низких доз колхицина была эквивалентна высоким в том случае, если колхицин в низких дозах назначался в течение первых 12 часов после начала острого приступа артрита [30]. Клиническая практика показывает, что колхицин оказывается гораздо менее эффективным, если его назначают после 12–24 часов от начала приступа. Соответственно, более позднее назначение может потребовать больших доз препарата, что практически всегда заканчивается развитием нежелательных лекарственных реакций.

Согласно современным национальным рекомендациям для купирования острой атаки артрита целесообразным считается назначение у большинства пациентов низких доз колхицина (1,5 мг в первые сутки (1 мг сразу и через 1 час еще 0,5 мг) и по 1 мг со следующего дня) [13].

Назначение ГК для купирования острого приступа подагры возможно в виде внутрисуставных (после удаления синовиальной жидкости), внутримышечных инъекций или внутрь.

Пероральный прием преднизолона в суточной дозе 30–35 мг/сут демонстрирует высокую эффективность [31, 32] и рекомендуется группами Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) и Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) в качестве терапии первой линии при лечении острого приступа подагры [12, 33]. При этом стартовая доза преднизолона 30–35 мг/сут назначается на несколько (3–6) дней с последующей быстрой (в течение 1 недели) полной отменой.

Внутримышечное введение ГК может быть применено в случаях полиартикулярного поражения суставов [34]. Внутрисуставные инъекции стероидов оказываются очень эффективными и рекомендуются как ACR, так и EULAR при моно- или полиартикулярном поражении суставов, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований [12, 33].

Однако важно отметить, что, вопреки бытующему мнению, прием преднизолона не эффективнее НПВС. Так, сравнение двух режимов терапии (преднизолон 35 мг/сут и напроксен 1000 мг/сут) у пациентов с острым подагрическим артритом показало отсутствие различий в динамике интенсивности боли при сопоставимой частоте нежелательных эффектов [35]. Кроме того, ГК не безопаснее НПВС, поскольку способны усугубить течение артериальной гипертонии и сахарного диабета [36]. В исследовании [37] частота побочных эффектов даже на однократное внутрисуставное введение ГК (бетаметазон 7 мг) оказалась чрезвычайно высокой: у 73% пациентов обнаружилось клинически значимое повышение уровня систолического артериального давления, у 23% — гликемия натощак, у 13% — ЭКГ-признаки ишемии миокарда.

При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВС, колхицина и ГК, а также отсутствии текущей инфекции, с целью купирования острого артрита возможно применение моноклональных антител к ИЛ-1 (канакинумаб) [12].

Уратснижающая терапия, основной целью которой является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН, возможна посредством достижения уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (

М. И. Шупина 1 , кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Логинова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Читайте также: