Подагра коленного сустава операция

Подагра коленного сустава — тяжелая ревматическая патология, сопровождающаяся острыми пронизывающими болями и тугоподвижностью. Ее развитие провоцирует отложение в сочленении и расположенных поблизости соединительнотканных структурах кристаллизованных солей мочевой кислоты. В полости сустава начинают формироваться тофусы (подагрические узелки), ускоряя его необратимую деформацию. При отсутствии врачебного вмешательства патология распространяется на почки, приводит к развитию мочекаменной болезни и почечной недостаточности.

Для диагностирования подагры синовиальная жидкость исследуется на наличие солей мочевой кислоты. Проводится рентгенография для обнаружения деструктивно-дегенеративных изменений коленного сустава. В терапии используются препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, растворяющие и эвакуирующие ураты из организма больного.

Причины

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Этой патологией в средние века чаще страдали представители высоких сословий — аристократы, купцы, помещики. Ежедневно они употребляли большое количество жирной пищи, запивая ее алкогольными напитками различной крепости. Вместе с продуктами поступало много пуриновых соединений — источников образования мочевой кислоты, а затем и ее солей. Это соединение синтезируется и в самом организме в результате биохимических реакций между нуклеотидами. У человека, ведущего здоровый образ жизни, процессы синтеза мочевой кислоты сбалансированы. В организм поступает столько пуриновых оснований, сколько необходимо для полноценного обмена веществ, а излишки быстро выводятся. Но под действием негативных факторов такое равновесие нарушается, а в коленях ускоряются процессы кристаллизации вредных солей. Причинами гиперурикемии становятся:

• повышенное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания;

• увеличение биосинтеза пуринов в организме;
• усиление процессов распада нуклеозидфосфатов;
• сочетание перечисленных факторов.

Спровоцировать отложение в коленных суставах кристаллов мочевой кислоты может прием циклоспоринов, диуретиков, ацетилсалициловой кислоты, некоторых антибиотиков. К развитию подагрического артрита предрасполагают лишний вес, сахарный диабет, интоксикация соединениями свинца, ишемическая болезнь сердца.

Отмечены случаи нарушения биосинтеза мочевой кислоты после трансплантации органов, введения контрастных веществ, хирургических вмешательств, травм. Суставная патология иногда возникает на фоне метаболического синдрома, хронической почечной недостаточности, псориаза.

Клиническая картина

Подагрой сначала поражаются мелкие суставы, обычно фаланги пальцев. Если больной не обращается за медицинской помощью или не соблюдает врачебные рекомендации, то заболевание распространяется на крупные сочленения. Часто диагностируется подагра на голеностопе и коленном суставе, что приводит к ограничению движения. Периартрическая форма патологии характеризуется поражением синовиальных оболочек и сухожилий на начальном этапе развития. Затем начинают постепенно возникать признаки подагрического полиартрита, поражающего практически все суставы ног:

• дефигурация, скованность сочленений;
• деформация суставных тканей;
• разрастание краев костных пластинок, формирование остеофитов;

• контрактура (ограничение пассивных движений в суставе);
• хруст в коленном суставе при сгибании или разгибании, интенсивность которого нарастает во время движения;
• учащающиеся вывихи пальцев.

Возможно развитие подагрического статуса, особенно на фоне постоянных рецидивов патологии. Человек страдает от нестихающих обострений артрита коленных суставов. В парасуставных тканях начинают откладываться минеральные соли, развивается хронический воспалительный процесс. Тяжелые приступы подагры снижают двигательную активность, приводят к потере работоспособности.

Если больной не обращается к врачу для назначения лечения, то через несколько лет появляются специфические симптомы подагры коленного сустава. В его полости формируются подагрические узелки — отложения кристаллов солей мочевой кислоты в мягких тканях, обычно в подкожной клетчатке. При обострении заболевания тофусы вскрываются, а их беловатое содержимое выводится наружу. В такие моменты выраженность болей несколько снижается, но возрастает риск инфицирования тканей болезнетворными бактериями или патогенными грибками. После затягивания ранок ураты вновь начинают откладываться около коленного сустава.

Кристаллизация солей мочевой кислоты происходит и в почечных структурах, нарушая процессы фильтрации, концентрации и выведения мочи. Это провоцирует частые, резкие скачки артериального давления, формирование отеков, болезненные почечные колики. Отмечены случаи поражения подагрой сердечной мышцы.

Диагностика

При подозрении на подагрический артрит колена больной направляется на консультацию к урологу и ревматологу. Первичный диагноз выставляется на основании жалоб пациента, внешнего осмотра, изучения анамнеза. Обязательно проводится дифференциальная диагностика для исключения артритов, гонартроза, травмирования сочленения. Информативен общий анализ крови, результаты которого не изменяются на стадии ремиссии. Во время подагрической атаки отмечается повышение концентрации палочкоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о протекании воспалительного процесса. Увеличиваются параметры скорости оседания эритроцитов и содержание в крови мочевой кислоты, альфа-2-глобулина и фибриногена.

Для выставления окончательного диагноза назначается рентгенологическое исследование. На полученных изображениях отчетливо визуализируются признаки гонартроза различной степени выраженности:

• очаги просветления в эпифизарной области размером 2-3 см;
• разрушение эпифизов костей, замещение их уратными массами.

Проводится пункция коленного сустава для взятия образца синовиальной жидкости. Результаты микроскопического анализа показывают наличие в нем кристаллов натриевых солей мочевой кислоты. Они обнаруживаются и в пунктате тофусов. Пациентам показано ультразвуковое исследование почек для выявления в них отложившихся уратных конкрементов.

Основные методы лечения

Выраженность симптомов подагры коленного сустава и методы ее лечения тесно взаимосвязаны. На начальной стадии патологии устранить болезненные ощущения помогает использование наружных средств. При тяжелом подагрическом артрите, сопровождающемся режущими, пронизывающими болями, применяют глюкокортикостероиды.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Эта системная патология пока окончательно неизлечима. Основными задачами врачей становятся улучшение самочувствия пациента и предупреждение рецидивов за счет снижения уровня в организме мочевой кислоты. Консервативная терапия заключается в проведении этиотропного и симптоматического лечения.

Пациентам сразу после постановки диагноза назначается длительный курсовой прием средств, снижающих уровень мочевой кислоты. Препаратом первого выбора практически всегда становится Аллопуринол, особенно при почечнокаменной болезни у больного. Его активный ингредиент снижает трансформацию гипоксантина в ксантин, что приводит к уменьшению продукции мочевой кислоты. Аллопуринол предупреждает формирование уратов, способствует их растворению с дальнейшей эвакуацией из организма.

Сходным фармакологическим действием обладают следующие препараты:

• Фебуксостат. В отличие от Аллопуринола, этот непуриновый ингибитор КОР практически не влияет на другие ферменты пуринового и пиримидинового метаболизма, что позволяет называть его селективным ингибитором ксантиноксидазы;

• Пеглотикейз. Лекарственное средство производится в виде раствора для внутривенного введения и содержит энзимы, растворяющие уратные кристаллы. Используется при острых, частых приступах подагрического артрита, не устраняемых более щадящими медикаментами;
• Пробенецид. Препарат препятствует реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах, ускоряет ее выведение. Не назначается пациентам с тяжелыми почечными патологиями, в том числе почечнокаменной болезнью.

Правильно составленная терапевтическая схема позволяет эффективно предупреждать рецидивы на протяжении неограниченного временного промежутка. Курсовой прием базисных средств помогает быстро перевести течение подагрического артрита колена в стадию устойчивой ремиссии.

Интенсивные клинические проявления подагры колена возникают только при ее рецидивах. Для купирования воспаления, устранения болей и отека пациентам назначается Колхицин. Активный ингредиент средства — алкалоид клубнелуковиц безвременника великолепного, многолетнего растения из семейства лилейных. Его антиподагрическая эффективность обусловлена снижением высвобождения из нейтрофилов лизосомальных ферментов, стабилизацией pH тканей, предупреждением кристаллизации солей мочевой кислоты. Колхицин купирует первичный воспалительный процесс, поэтому его необходимо принимать при первых признаках обострения подагры колена.

Использование препарата при интенсивных клинических проявлениях не окажет ожидаемого противовоспалительного и анальгетического воздействия. Из-за низкой эффективности и выраженных побочных реакций Колхицина (тошнота, рвота, металлический привкус во рту) ревматологи все чаще отдают предпочтение нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС):

• Нимесулиду;
• Кетопрофену;
• Целекоксибу;
• Кеторолаку;
• Диклофенаку;
• Ибупрофену;
• Мелоксикаму.

НПВС быстро купируют воспалительные процессы на любой стадии течения. По мере снижения интенсивности болевого синдрома их таблетированные формы заменяют наружными. В лечебные схемы включают гели Нурофен, Вольтарен, Найз, Артрозилен, мази Индометацин, Диклофенак, Ибупрофен.

Для рассасывания отеков часто используются компрессы с Димексидом, разведенным равным объемом очищенной воды.

При подагре колена категорически запрещен прием Аспирина (ацетилсалициловой кислоты), усиливающего биосинтез мочевой кислоты. Если НПВС не справляются с болью, применяются глюкокортикостероиды Дипроспан, Триамцинолон, Флостерон, Дексаметазон. Эти синтетические аналоги гормонов надпочечников не предназначены для длительной терапии, так как оказывают токсическое воздействие на внутренние органы, костные, хрящевые ткани.

Народные средства неэффективны на любой стадии подагры колена. Они не содержат ингредиенты, которые предупреждали бы процессы кристаллизации мочевой кислоты. Поэтому следует при первых признаках нарушения работы сустава обратиться к врачу. Чем раньше начинается лечение подагрического артрита, тем меньше вероятность развития необратимых осложнений и инвалидизации. Нужно внести коррективы в привычный образ жизни — изменение рациона и питьевого режима, полный отказ от употребления алкоголя и курения, исключение нагрузок на пораженное подагрой колено.

Подагра – это тяжелое поражение суставов, требующее грамотного комплексного лечения. В наиболее тяжелых случаях для восстановления подвижности сочленения может потребоваться хирургическое вмешательство. Когда и как проводится операция при подагре и можно ли ее избежать?

Показания к хирургическому удалению тофусов

Операционное лечение обычно проводят под новокаиновым инфильтрационным обезболиванием, швы снимают спустя 10-12 суток после операции

Развитие подагры характеризуется образованием тофусов. Речь идет о соляных наростах, которые откладываются преимущественно в суставах ног, препятствуя тем самым их нормальному функционированию.

Если заболевание не было своевременно пролечено, то оно может вызывать различные осложнения, вовлекая в патологический процесс органы мочевыделительной системы. Это в конечном счете может привести к развитию почечной недостаточности. В свою очередь, серьезные нарушения в работе почек способны вызвать артериальную гипертензию.

Помимо суставов, тофусы могут локализоваться в почечных структурах. В этом случае возможно существенное нарушение функционирования мочевыводящей системы с последствиями:

• инфицирование мочевых путей;
• развитие воспалительного процесса в почках;
• мочекаменная болезнь.

Поэтому лечебные мероприятия при подагре сводятся к контролю мочевой кислоты в плазме крови. Таким образом удается снизить скорость развития тофусов и минимизировать возможность поражения мочеполовой системы. Снижение уровня мочевой кислоты проводится посредством специальных препаратов, назначаемых ревматологом.

Однако в некоторых случаях болезнь находится в настолько запущенном состоянии, что консервативных методов лечения оказывается недостаточно, чтобы справиться с ее проявлениями. В таком случае проводится хирургическое вмешательство. Оно необходимо в следующих ситуациях:

• отложения уратов в суставах вышли за допустимые пределы;
• наблюдается прорастание узелков в ближайшие ткани;
• суставная структура сильно деформирована.

Поскольку чаще всего подагра поражает суставы стопы, то для определения целесообразности хирургического вмешательства следует рассмотреть стадии развития данного заболевания:

1. Палец выворачивается наружу примерно на 25 градусов. При этом наблюдается выворачивание вовнутрь первой плюсневой кости менее чем на 12 градусов.
2. Для пальца угол увеличивается до 30 градусов, а для плюсневой кости – до 20.
3. Третья стадия называется вальгусом и диагностируется при отклонениях более 35 и 20 градусов соответственно.

Если на первых двух этапах развития заболевания допускается применение консервативных методов лечения, то последняя стадия требует обязательного хирургического вмешательства. Чаще всего при этом у пациента возникают дополнительные симптомы:

• отклонение большого пальца более чем на 50 градусов;
• образование мозолей на шишках;
• возникновение болей не только при малейшей нагрузке, но и в состоянии покоя;
• развитие воспалительного процесса в зоне заболевания;
• наличие уплотнения в области плюснефалангового сустава.

Противопоказания к операции

Людям, страдающим избыточным весом, операция не рекомендована

Хирургическое вмешательство, направленное на удаление шишек, запрещается, если пациент:

• страдает от ожирения;
• является диабетиком;
• страдает тромбофлебитом;
• имеет плохую свертываемость крови;
• страдает от патологий сердечно-сосудистой системы.

Если в ходе диагностики выявляется, что пораженная подагрой область характеризуется нарушенным кровотоком или проблемами с иннервацией, то операция является противопоказанной.

Операция при подагре: цели и подготовка

Хирургическое вмешательство ставит перед собой достижение четырех целей:

1. Снижение боли. Удаление тофусов позволяет избавить пациента от неприятных ощущений, скованности и боли.
2. Возвращение подвижности. Если операция была проведена правильно, то по прошествии срока реабилитации функция сустава должна полностью восстановиться.
3. Устранение косметического дефекта. Пальцу придается изначальный внешний вид.
4. Предотвращение дальнейшего развития заболевания.

Перед осуществлением хирургического вмешательства пациенту в обязательном порядке выполняют рентген в нескольких проекциях. Это необходимо для того, чтобы четко определить картину состояния стоп больного. В современных клиниках дополнительно проводится диагностика МРТ, что позволяет подтвердить полученные данные.

Определить степень деформации стопы помогает классическое упражнение, в ходе которого пациенту предлагается удерживать различные предметы большим пальцем. Помимо этого, перед операцией необходимо провести такие исследования, как:

1. Флюорография.
2. Электрокардиограмма.
3. Анализы крови и мочи.
4. Анализы на инфекционные заболевания.

Одним из обязательных условий подготовки к операции является прием больным гигиенических ванночек для ног. Для этого готовится специальный раствор. Также специалист может назначить пациенту прием определенных препаратов. Их перечень определяется в индивидуальном порядке.

Виды операций

На данный момент существует несколько видов операционного вмешательства:

1. С использованием лазера.
2. Резекция экзостоза.
3. Операция по МакБрайду.

Следует более подробно рассмотреть каждую из перечисленных методик.

Нужно ли делать операцию или нет – должен решать врач

Данная процедура может выполняться в любое время развития болезни. Лазеротерапия является абсолютно безопасной, а потому может проводиться пациентам всех возрастов. Методика появилась относительно недавно, однако на данный момент широко практикуется специалистами передовых клиник мира.

Перед традиционным спиливанием кости данный метод имеет целый ряд преимуществ:

1. Разрез после лазера имеет небольшие размеры, ввиду чего на коже пациента остается минимум рубцов. В ходе операции практически не повреждаются ткани.
2. Пациент почти не теряет кровь в ходе процедуры.
3. Поскольку лазерный луч имеет высокую температуру, то в районе вмешательства обеспечивается идеальный уровень стерильности, что в значительной степени снижает вероятность осложнений, ускоряя восстановительные процессы.

Данная операция может как предполагать госпитализацию пациента, так и проводиться без его помещения в стационар. Перед процедурой стопу больного тщательно смазывают раствором йода, после чего в кость вводят новокаин.

Процедура удаления нароста предполагает разрезание тканей на 5 см, после чего тофус просто сбивается посредством небольшого долота. Далее поврежденная поверхность полируется, а разрез зашивается. Данная операция предполагает надежную фиксацию пораженных пальцев, потому больной какое-то время носит шину.

Данная процедура предполагает использование местного обезболивающего. Когда оно введено, специалист осуществляет следующие действия:

1. Надрез выполняет ближе к подошве.
2. Мышца, прикрепленная к пострадавшей фаланге, отделяется от кости. Далее ее необходимо укоротить, тем самым срезав пораженные ткани.
3. Если это необходимо, врач может укоротить и другие мускулы. В результате такой процедуры формируется естественное натяжение, способствующее выпрямлению пораженного сустава.
4. После того как разрез зашивают, больному следует в течение трех недель носить гипс.

Восстановительный период и реабилитация

Лечебный массаж в послеоперационный период очень полезен

Время, отведенное на реабилитацию, зависит от масштаба хирургического вмешательства. Если операция была проведена только в плюсне, то больному придется носить шину в течение месяца. При более серьезном объеме работ суставы могут быть зафиксированы на срок до 2,5 месяца.

В течение послеоперационного периода больному следует избегать любых нагрузок на поврежденную конечность. Необходимо по возможности ограничить передвижение, используя костыли. Несколько месяцев пациенту придется выполнять следующие рекомендации:

1. Носить ортопедическую обувь, которая позволяет снизить нагрузку на 1-й палец стопы.
2. Принимать прописанные врачом медикаменты, смазывать пораженное место специальными составами.
3. Осуществлять гимнастику пальцев, что позволит восстановить двигательные функции стопы. Также рекомендуется лечебный массаж.

Описанные действия позволят пациенту не только восстановить организм, но и поспособствуют тому, чтобы подагра после операции не появилась снова.

Цена операции

Если хирургическое вмешательство осуществляется по направлению травматолога или ортопеда, то оно может быть проведено бесплатно, по квоте ОМС. Однако в этом случае ожидание в очереди на лечение может растянуться на несколько месяцев.

При личном обращении в медучреждение цена операции будет зависеть от ее вида:

• 20 тысяч будет стоить операция по удалению подагры на ногах в столице (в отдельных регионах цена процедуры может быть вдвое меньше);
• если речь идет о лазеротерапии, то ее стоимость в Москве составляет 25-30 тысяч рублей.

Как обойтись без операции?

Современная медицина способна вылечить подагру консервативными методами, если болезнь находится на первых стадиях развития. Но для этого нужно своевременно обратиться к специалисту. В некоторых случаях болезнь поддается комплексной терапии даже в запущенных случаях. Все зависит от грамотности выбранного курса лечения. Если же консервативные методики оказываются бессильны, то пациенту проводится операция.

• 15 летний опыт лечения заболеваний суставов и позвоночника
• Все за 1 день - осмотр врача, диагностика и лечение
• Прием 0 руб! при лечении у нас до 30 июня!

• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Цены
• Отзывы

Содержание

• Причины и факторы риска
• Стадии развития болезни
• Методы диагностики
• Методы лечения

• Кто проводит лечение?
• Почему обращаются к нам?
• Отзывы наших пациентов
• Запись на лечение

Причины повышения мочевой кислоты

В нормальной концентрации органическое вещество стимулирует нервную систему, действие норадреналина и адреналина, противостоит злокачественному перерождению клеток. Попадая в кровь из печени, после соединения с углекислым газом выходит из организма естественным путем.

Патология возникает на фоне сопутствующих заболеваний и неправильного питания. Провоцирующие факторы:

патологии печени и желчного пузыря – гепатиты, холециститы;

нарушение фильтрационной функции почек;

проблемы с продуцированием ферментов;

дефицит витамина В 12;

диабет и ожирение;

токсикоз у беременных;

нарушения щелочного равновесия из-за увлечения белковой пищей;

прием мочегонных, НПВС.

Накопление солей продолжительное время происходит бессимптомно, пока травмы, переедание или инфекция не активизируют воспалительный процесс, вызывая подагрический артрит и пр.

Признаки подагры коленного сустава

Первые болевые атаки носят краткосрочный характер. Внезапные приступы чаще случаются ночью. Пораженное сочленение распухает, кожные покровы приобретают багряный оттенок. Один из главных признаков – местное повышение температуры до 40 градусов и воспаление большого пальца. Малейшее прикосновение к воспаленному участку вызывает нестерпимую боль. Спустя несколько дней болевые ощущения бесследно проходят.

В течение 1- 8 месяцев все повторяется: боли в коленях при подагре нарастают, приступы длятся дольше, время между ними сокращается. Их возникновение чаще обусловлено употреблением жирной пищи и спиртных напитков. При отсутствии лечебно-диагностических мероприятий симптомы подагры колена прогрессируют. Наступает момент, когда они принимают хроническую форму и поражают мелкие суставы.

В медицине различают 3 фазы течения болезни:

1. При латентной симптоматика стерта. Развитие первичного воспаления врачи определяют по анализу мочи.
2. В острой стадии донимают сильные боли.
3. Хроническое течение обусловлено сменой обострений и коротких ремиссий.

Частота приступов варьируется от 2 раза в месяц до одного в год. Могут ли при подагре болеть колени? Аномалия провоцирует истончение хряща, образование в близлежащих костях пробойников - пустот, заполненных микрокристаллами урата натрия, шишек под кожей. Узелковые образования и костные наросты приводят к развитию острых ощущений. Если не принять меры, бездействие приведет к потере трудоспособности.

Симптомы и лечение подагрического артрита коленного сустава у женщин другие острые приступы случаются редко, возникает меньше тофусов - плотных меловидных гранулезных комочков, пробойников. Обычно их беспокоят ноющие боли, которые легко спутать с артритными. Патологию ревматолог или артролог распознают визуально по сильной отечности.

Диагностика

Гиперурикемию и периодическое опухание пальца врачи не считают основными признаками подагры коленей. Их рассматривают как доказательство нарушения пуринового обмена. У некоторых людей с высоким содержанием мочевой кислоты подагрические признаки отсутствуют. Пациента направляют на рентген костей, биохимию крови и анализ мочи. На урат натрия исследуют и синовий. При острой и хронической форме на снимке видны характерные отложения в пустотах. Серия тестов подтверждает высокую концентрацию мочевой кислоты. Поскольку одной из причин считают патологию печени и почек, пациент проходит обследование на УЗИ.

Укол в коленный сустав при подагре

Записаться на лечение

Диагностика

• УЗИ-диагностика

Неинвазивное исследование показано при воспалении и повреждении мягких тканей, мышц, связок, сухожилий, капсулы суставов с помощью ультразвуковых волн.

Рентгенография

Обследование не информативно при воспалении мягких тканей.

Анализы

Общие анализы крови и мочи, биохимия крови показывают признаки воспаления, наличие инфекции, нарушения в костной и хрящевой тканях.

МРТ

Магнитно-резонансная томография Высокоточный метод диагностики суставов с информативностью до 99%. Позволяет получить срезы тканей на любом уровне.

Медикаментозные средства

Лечение направлено на коррекцию пуринового обмена. При гиперурикаемии назначают средства для блокады мочевой кислоты - колхицин, аллопуринол (пуринол), пробенецид, урикозим. Курс рассчитан на несколько месяцев. Если нет почечных патологий, препараты разных групп сочетают. При имеющихся проблемах урикозурические средства запрещены. Во время приема лекарств суточный объем воды должен составляет 2,5 л. Параллельно назначают мочегонные – диакарб, маннитол. Поскольку они имеют ряд противопоказаний, пьют дозировано под надзором врача. Если при подагре опухло колено, для снятия симптоматики применяют НПВП, мовалис, нимудид, ревмоксин. Курс составляет 3-7 дней. Для местной терапии используют аппликации из водки и 25% димексина. Из мазей: вольтарен, дип-рилиф. Из физиотерапии для колена показаны тепловые процедуры, лазеротерапия.

Диета

Учитывая, что подагрический артрит коленного сустава вызван неправильным составленным рационом, пациенты получают рекомендации по диете. Принцип системы питания - исключение продуктов с пуринами как:

мясные изделия и жирная рыба;

изделия из муки;

щавель, шпинат, листовая зелень.

приправы и соусы;

консервы, маринады, грибы;

напитки с кофеином.

При благоприятном прогнозе через год ограничения в питании снимают. Пациенты сами выбирают, как им поступить: соблюдать диету и не принимать лекарство или выбрать комбинированный вариант, допустив послабления в диете. Читайте также про лечение остеохондрита коленного сустава.

Ознакомиться с ценами подробнее можно здесь

Наши врачи

Травматолог ортопед
Врач спортивной медицины
Стаж: 17 лет

Физиотерапевт
реабилитолог
Стаж: 16 лет

Травматолог ортопед
Врач спортивной медицины
Стаж: 10 лет

Врач-ортопед
вертеброневролог
Стаж: 17 лет