Подагра и синдром инсулинорезистентности

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шостак Н. А., Логинова Т. К., Хоменко В. В., Клименко А. А.

Подагра и метаболический синдром

Подагра и метаболический синдром

^ Н.А. Шостак, Т.К. Логинова, В.В. Хоменко, А.А. Клименко

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова

Лечебного факультета РГМУ

Подагра относится к заболеваниям, известным с глубокой древности: у одной из египетских мумий в области большого пальца стопы обнаружены кристаллы урата натрия. Первое классическое описание подагрического артрита (“Трактат о подагре и водянке”, 1683 г.) принадлежит английскому клиницисту Th. Sydenham. В 1883 г. A. Garrod с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения в крови уровня мочевой кислоты (МК) — гиперурикемию. В 1889 г. кристаллы уратов были обнаружены в суставной жидкости больного во время острого подагрического артрита. A. Gatman (1950 г.) на основании “эссенциальной гиперурикемии” охарактеризовал заболевание как врожденное нарушение метаболизма пуринов. Лишь в 1961 г. MacCarty и Hollander окончательно установили роль кристаллов уратов в развитии острого подагрического артрита.

Возможности современной диагностики и клинической фармакологии делают абсолютно доступным для врача глобальное восприятие патологического состояния как взаимосвязанного комплекса нарушений с цепными реакциями и обратимостью процессов в большом проценте случаев. Это выглядит оптимистично как для пациента, так и для врача, увеличивая желаемый комплайнс.

Проблема гиперурикемии и подагры стала классической моделью этой тенденции, выйдя за рамки лишь суставного синдрома. Существующее ныне представление о подагре соединяет в себе всё разнообразие клинических проявлений нарушения обмена МК: от прямого повреждающего действия на суставы и почечную ткань до опосредованного — через усугубление де-

фектов липидного и углеводного обмена (с реализацией их в клинические синдромы). Связь подагры с такими состояниями, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, в настоящее время объединяется термином “метаболический синдром” (МС), который наряду с вышеуказанными состояниями включает в себя дис-липидемию, ранний атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), нарушения гемостаза, микроальбуминурию.

Впервые гипотеза о связи уровня МК с сердечно-сосудистыми заболеваниями обсуждалась в “Британском медицинском журнале” еще в 1886 г. В настоящее время по результатам многочисленных исследований гиперурикемия может реально рассматриваться как независимый фактор риска кардиоваскулярных осложнений, она напрямую связана с другими метаболическими факторами риска и выступает значимой составляющей МС.

Ранее рассматривалось два возможных патогенетических варианта, по которым реализуются дефекты обмена МК. Первый — нарушение биосинтеза пуринов на различных его этапах, приводящее к гиперурике-мии, а в дальнейшем к развитию подагрического артрита и висцеральных изменений. Вторая гипотеза предполагала первичное повреждающее действие гиперурикемии на почки с развитием уратной нефропатии и как следствие нарушения экскреции МК, развитие подагрического артрита и усугубление висцеральных поражений.

Ассоциация гиперурикемии с другими компонентами МС, часто встречающаяся в практике и подтвержденная многочисленными исследованиями, позволила предположить еще один механизм. Инсулинорезис-

тентности, как первичной (генетически детерминированной), так и вторичной (возникающей на фоне ожирения), сейчас отводится всё более значительная роль в развитии МС, так как она напрямую вызывает появление других метаболических факторов риска. Полагают, что повышение уровня МК у пациентов с инсулинорезистент-ностью и гиперинсулинемией обусловлено способностью инсулина замедлять клиренс МК в проксимальных канальцах почек. Этот механизм рассматривается как одно из возможных объяснений развития гипер-урикемии и подагры в присутствии компонентов МС.

Расширяющиеся представления о подагре вносят коррективы в типичный облик пациента. Как правило, это мужчина среднего возраста с достаточно высоким темпом жизни и уровнем интеллекта (что ассоциируется с гиперурикемией), пищевыми привычками, способствующими перееданию, страдающий артериальной гипертензией и избыточным весом. У большинства больных при обследовании регистрируются дислипидемия, признаки ИБС, нарушение толерантности к глюкозе.

Из этого вытекает, что обследование по поводу подагры должно включать не только традиционные методы:

• определение уровня МК в сыворотке крови;

• определение суточного выделения МК;

• анализ синовиальной жидкости;

• поиск типичных рентгенологических признаков.

У таких пациентов необходимо также оценивать:

• индекс массы тела (ИМТ);

• отношение окружности талии к окружности бедер;

• данные мониторинга артериального давления (АД);

ИМТ рассчитывается как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). Отношение окружности талии к окружности бе-

дер позволяет выявить абдоминальное ожирение (если это отношение у мужчины превышает 1,0), которое является косвенным признаком инсулинорезистентности. Результаты этих антропометрических тестов, возможно, отразятся на диетических рекомендациях, которые не ограничиваются лишь соблюдением низкопуриновой диеты с обильным питьем. Для коррекции массы тела требуется уменьшение калорийности пищи за счет углеводов. Важным моментом является также достаточный уровень физической активности пациента.

Во многих исследованиях выявлены корреляции между уровнем МК, артериальной гипертензией, дислипидемией (гипертри-глицеридемией), где в качестве связующего звена выступает инсулинорезистентность.

Выявлена прямая корреляционная связь между гиперурикемией и систолическим и диастолическим АД. При подагре в большей степени повышаются показатели диастолического и среднего АД. В нескольких проспективных исследованиях была продемонстрирована связь уровня МК с сердечно-сосудистыми осложнениями у пациентов с артериальной гипертензией, которая усугублялась на фоне лечения диуретиками. Увеличение уровня МК на 1 мг/дл у пациентов с артериальной гипертензией приводит к повышению частоты сердечнососудистых осложнений на 10%.

Выбор метода медикаментозного лечения — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин, глюкокортикостероиды или собственно противо-подагрическая терапия (аллопуринол и урикозурические средства) — зависит от варианта (стадии) подагры. В настоящее время по клинической картине выделяют четыре варианта подагры:

• острый подагрический артрит;

• межприступная (“интервальная”) подагра;

• хронический рецидивирующий артрит;

• хроническая тофусная подагра.

Как правило, острому подагрическому артриту предшествует бессимптомная гипер-урикемия. Нет однозначных рекомендаций

о назначении специфической терапии в этот период. Ряд авторов, ссылаясь на данные о низкой частоте (2,7%) подагрических приступов у пациентов с гиперурикемией в течение 5 лет, говорят о нецелесообразности лечения бессимптомной гиперурикемии. Однако отмеченная прямая корреляция уровня МК в крови с обнаружением кристаллов уратов в суставах у больных подагрой в межприступный период может свидетельствовать в пользу более раннего и активного специфического лечения. Возможно, стойкая гиперурикемия, рефрактерная к немедикаментозным мероприятиям (диета, снижение веса), уже служит показанием к терапии, чтобы предупредить поражение почек и кардиоваскулярные осложнения.

Изменения представлений о подагре касаются и таких классических моментов, как локализация суставного синдрома. В типичных случаях (50—65%) — это I плюсне-фаланговый сустав; этот факт, по-видимому, объясняется ранним развитием в этих суставах дегенеративно-дистрофических изменений хряща, что благоприятствует отложению уратов. В 15—20% случаев (а это немало) подагрический артрит дебютирует в других суставах: голеностопном, коленном, II—IV плюснефаланговых. В 5% случаев наблюдается олигоартрит.

Описаны случаи необычной локализации подагрического артрита. Приводим описание Gardner H., McQueen F.: женщина 73 лет обратилась с жалобами на сильнейшую боль в паховой области, в правом бедре, в нижней части спины, значительно ограничивающую движения. В анамнезе хроническая тофус-ная подагра в течение 10 лет с ежедневной терапией колхицином. Контроль болезни неудовлетворительный. Указание на хронический лимфостаз правой нижней конечности позволяет предположить вторичную подагру. Имелись также артериальная гипертензия, ожирение (масса тела 120 кг), хроническая почечная недостаточность с клиренсом креатинина 30 мл/мин. Принимаемые лекарства: квинаприл, фуросемид, препараты кальция, парацетамол. Уровень

Рис. 1. Компьютерная томография: деструкция лобкового симфиза с отложением тофусов.

Рис. 2. Острый подагрический артрит.

МК в плазме — 0,8 ммоль/л. Проводился дифференциальный диагноз между глубокой инфекцией мягких тканей, лимфосар-комой, дегенеративными изменениями в симфизе. При компьютерной томографии (рис. 1) подтвержден подагрический артрит с тофусами в области лобкового симфиза.

Существуют два классических подхода к лечению острого подагрического артрита (рис. 2). Наиболее часто практикуется раннее назначение терапевтических доз нестероидных противовоспалительных препаратов, а в случаях непереносимости НПВП сохраняет актуальность применение колхицина.

В патогенезе острого подагрического артрита инициаторами каскада воспалитель-

ных реакций выступают синовиоциты мак-рофагального типа, которые фагоцитируют кристаллы уратов и активируют цитокины (интерлейкины 1, 6, 8) и фактор а некроза опухолей (ТКБ-а). Цитокины вызывают приток в полость сустава нейтрофилов, играющих центральную роль в патогенезе острого артрита, и системные воспалительные явления (лихорадку, лейкоцитоз). Фагоцитированные нейтрофилами кристаллы ура-тов, включаясь в лизосомы, вызывают бурное высвобождение протеолитических ферментов, синтез простагландинов, лейкотри-енов и других медиаторов воспаления. Сами кристаллы уратов являются сильными активаторами компонентов комплемента (фракции С3 и С4) и фактора Хагемана, приводя через этот механизм к каскаду реакций калликреин-кининовой системы.

Обезболивающая и противовоспалительная активность, связанная с подавлением синтеза простагландинов посредством ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), делает НПВП препаратами выбора в лечении острого приступа подагры. Наряду с ингибированием ЦОГ актуальны и другие механизмы действия НПВП: подавление функций нейт-рофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, а также угнетение активации фактора транскрипции, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов (интерлейкинов 1, 6, 8 и ТКБ-а).

Особенности подагры (сочетание повреждающего воздействия на почечную ткань гиперурикемии и артериальной гипертензии) предполагают некоторые нарушения функции почек, и поэтому предпочтение отдается НПВП с коротким периодом полувыведения — менее 6 ч (диклофе-нак по 50 мг 4 раза в сутки). Прием НПВП с коротким периодом полувыведения сопровождается меньшей частотой осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, поскольку позволяет восстанавливаться протекторному уровню простагландинов.

Значительное количество нежелательных эффектов и необходимость предварительного мониторинга функции почек часто не

позволяют назначать колхицин в первые сутки после развития артрита. Распространенная схема назначения препарата по 0,5 мг каждый час (не более 6 мг за 12 ч) до наступления эффекта или развития нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (диареи, рвоты) применима только у пациентов без патологии почек. Частота нежелательных эффектов возрастает при нарушенной почечной функции, именно у таких больных чаще развиваются угнетение кроветворения, проксимальная миопатия, повышение концентрации креа-тинфосфокиназы.

При невозможности назначения НПВП и колхицина из-за индивидуальной непереносимости препаратов, почечной недостаточности или признаков гастропатии быстрый и стойкий эффект достигается внутрисуставным или внутримышечным введением глюкокортикостероидов. Однако их применение ограничено у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензией, сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе).

Межприступная (“интервальная”) подагра — стадия, требующая постоянного мониторинга и адекватной терапии для предотвращения прогрессирования болезни. Для этого периода характерно чередование острых атак и ремиссий, причем последние создают иллюзию выздоровления. В отсутствие противоподагрической терапии повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60% пациентов, 2 лет — у 78%.

При пониженной экскреции уратов, сохранной функции почек и отсутствии мочевых камней применяют как урикозуричес-кие, так и урикостатические средства. Определение суточной экскреции МК позволяет сделать выбор между назначением этих групп препаратов, выделив ту небольшую субпопуляцию больных, у которых выведение уратов повышено. Считается, что у больных с гиперэкскрецией МК (более 800 мг в сутки без соблюдения диеты и более 600 мг в сутки на фоне малопуриновой диеты) должен использоваться только

Рис. 3. Хроническая тофусная подагра.

аллопуринол — препарат, уменьшающий образование уратов, а урикозурические препараты небезопасны из-за повышенного риска развития нефропатии. Рекомендуется назначать терапию аллопуринолом только в межприступный период с небольшой дозы (50—100 мг в сутки), не допуская очень резкого снижения урикемии. Максимальный эффект достигается не позже чем через 14 дней. Следует учитывать, что резкая отмена аллопуринола приводит к повышению уровня МК в крови через 3—4 дня, что может спровоцировать рецидив артрита.

У пациентов с сахарным диабетом II типа и мягкой артериальной гипертензией аллопуринол, помимо блокирования ксан-тиноксидазы, улучшает эндотелий-зависи-мую сосудистую релаксацию, уменьшая степень эндотелиальной дисфункции.

Для хронического рецидивирующего артрита характерно сокращение “светлых промежутков” между атаками артрита и вовлечение в процесс новых суставов. Утяжеляется само течение приступа, усугубляются висцеральные проявления болезни, возможно появление единичных тофусов.

Хроническая тофусная подагра — полиар-тикулярное поражение с формированием множественных тофусов, чаще в области пораженных суставов (рис. 3). Некоторые авторы рекомендуют относить к ним, помимо подкожных узелков, мочекаменную болезнь и уратную нефропатию.

Подагра с давних времен воспринимается как “болезнь изобилия”. В свете современ-

ных представлений о заболевании это определение полностью отражает суть комплекса метаболических нарушений, сопровождающих нарушение обмена мочевой кислоты. Поэтому стратегия ведения пациента должна включать в себя скрининг и коррекцию пуринового, липидного и углеводного (в ряде случаев) обмена, предотвращение развития кардиоваскулярных осложнений.

Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Караулова Ю.Л. Мочевая кислота — маркер и/или новый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений? // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10. № 10. С. 431-436.

Мухин Н.А. Подагра — только ли болезнь суставов? // Клин. фармакология и терапия. 1994. № 1. С. 31—33.

Мухин Н.А., Балкаров И.М., Шоничев Д.Т и др. Нормирование артериальной гипертонии при уратном тубулоинтерстициальном поражении почек // Тер. архив. 1999. № 6. С. 23—27. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М., 1996.

media/consilium/02_08/400.shtml Alderman M., Cohen H., Madhavan S. et al. Serum uric acid and risk for cardiovascular events in successfully treated hypertensive patients // Hypertension. 1999. V. 34. P. 144—150.

Butler R., Morris A., Belch J. et al. Allopurinol normalizes endothelial dysfunction in type 2 diabetics with mild hypertension // Hypertension. 2000. V. 35. P. 746—751.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

П одагра – гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты (МК). С 1859 года, после опубликования Garrod A.B. своей работы, которая включала посмертное изучение подагры, стало известно, что это единственная тофусная болезнь, а повышение уровня мочевой кислоты (МК) – признак обязательный и постоянный.

Для того чтобы избежать как увеличения роста терапевтически индуцированной подагры, так и ошибок в терапии собственно подагры, мы должны обязательно связать для себя воедино два состояния: подагру и метаболический синдром (или инсулинорезистентность по современной терминологии). Дело тут не только в том, что ГУ является фактором риска кардиоваскулярных расстройств и мы, естественно, должны следить за этим показателем, назначая препараты, обладающие потенциальной способностью приводить к ней. Накоплен ряд данных, свидетельствующих о том, что подагре сопутствует ряд патологических состояний, обладающих отрицательным влиянием на течение болезни не менее, а то и более выраженным, чем диуретики. Таким состоянием и является инсулинорезистентность (ИР).

Учение об ИР является достоянием XX века, но его основное клиническое проявление – ожирение ассоциировалось с подагрой за много столетий до открытия мочевой кислоты. Уже тогда была отмечена явная связь заболевания с невоздержанностью в еде и приемом алкоголя (Гален, 131–200 н.э.). Это связано с тем, что мочевая кислота является конечным продуктом пуринового метаболиза. Однако необходимо учитывать, что около трети суточного содержания пуринов в организме человека поступает из пищи. Остальная часть генерируется эндогенно. Этот момент является ключевым в понимании патогенеза подагры. Говоря о гиперпродукции, необходимо представлять, что она отмечается только у 10% больных подагрой и обусловлена генетическими нарушениями. У остальных гиперурикемия является результатом относительного снижения экскреции мочевой кислоты почками. За счет чего происходит гипоэкскреция и почему в ряде случаев, снижая продукцию МК, мы не достигаем желаемого терапевтического эффекта?

В 1967 г. Myers A. на популяции из 6000 человек показал, что существует прямая корреляция лишнего веса с частотой выявления гиперурикемии и развитием коронарных болезней. Неоднократно показано, что среди пациентов с подагрой частота ожирения крайне высока. Так, 10% лишнего веса отмечалось у 78% больных с подагрой, а 30% – у 57%. Engelhardt и Wagner (1950 г.) – назвали ожирение интегральной частью триады, остальными составляющими которой являются подагра и диабет.

Литературные данные по сочетанию подагры и диабета 2 типа разноречивы. Нарушения толерантности к глюкозе в разных исследованиях встречалось от 7 до 74% больных с подагрой. Эпидемиологические исследования, проведенные в 60–х годах, не выявили связи между подагрой и диабетом и между концентрациями мочевой кислоты и глюкозы. В дальнейшем это объяснялось урикозурическим эффектом глюкозы в высокой концентрации, что, по–видимому, обусловило низкий уровень мочевой кислоты у больных с диабетом в этих исследованиях.

В 1960–х годах появляются описания гипертриглицеридемии у 75–84% больных подагрой и до 82% гиперурикемии у больных с гипертриглицеридемией. Причем было показано, что высокий уровень триглицеридов отмечается при подагре у пациентов с ожирением и интенсивно принимающих алкоголь, но не у больных с нормальными показателями веса.

В настоящее время считается, что, по крайней мере, 2 фактора привносят значительный вклад в эту ассоциацию: факторы окружающей среды (питание, ожирение) и генетический фактор. Среди генетических факторов 2 гена аполипопротеина наиболее часто встречаются у больных первичной подагрой и гипертриглицеридемией (апопротеин СIII ген S2 аллель и аполипопротеин Е фенотип apo e4 аллель).

В эти же годы неоднократно изучалась связь артериальной гипертензии с гиперурикемией и подагрой. Так же показано и нашло подтверждение и в современных исследованиях, что гиперурикемия выявляется у трети больных с АГ, служит маркером поражения почек и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом – увеличение смертности таких больных. В то же время ранжирование пациентов по весу, возрасту, антропометрическим данным, терапии, почечной патологии и т.д., показало важность комбинации многих факторов. Изолированное же сочетание АГ и гиперурикемии встречалось в 1 случае на 100.

АГ, по различным данным, присутствует у 25–50% пациентов с подагрой, не зависит от длительности болезни, однако частота умеренной АГ повышается с возрастом. Возникновение тяжелой гипертензии более свойственно группе с началом подагры во второй декаде жизни.

В современных исследованиях было показано существование при подагре различных признаков инсулинорезистентности: нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия и ожирение. Обсуждается взаимоотношение ИР с гиперурикемией и подагрой. В исследовании Takahashi S. было показано, что у пациентов с подагрой имеются признаки ИР, которые становятся более выраженными при сочетании с висцеральным ожирением, внося свою лепту в развитие атеросклероза у таких больных.

Недавно было показано, что 2 других кардиоваскулярных факторов риска, повреждение эндотелий–зависимой вазодилатации и снижение сывороточного уровня PAI–1 (ингибитор активатора плазминогена–1), ассоциируются с инсулинорезистентностью. Необъяснимое пока повышение уровня общего сывороточного гомоцистеина – дополнительного фактора коронарных болезней – также описано у больных с подагрой.

Тут мы подошли к ключевому моменту: как опосредуется влияние гиперинсулинемии на МК? Обнаружено уменьшение экскреции уратов при эугликемической гиперинсулинемии за счет усиления реабсорбции не только натрия, хлоридов и гидрокарбонатов, но и органических анионов, к которым относятся и ураты. Этот механизм, по–видимому, и является главным патогенетическим моментом в формировании как хронической неконтролируемой подагры, так и артериальной гипертензии. Возникает вопрос: а так ли важен этот механизм для больных подагрой? Справедливо можно заметить, что значимость это приобретает лишь при значимой частоте встречаемости гиперинсулинемии у больных подагрой. Несмотря на то, что таких исследований немного, тем не менее частота гиперинсулинемии и ИР при подагре достигает 95% и 76% соответственно. В таком случае, можем ли мы говорить о дополнительном патогенетическом механизме? Не является ли ИР для больных подагрой облигатным состоянием?

Представляется необычайно важным изучение этого аспекта в силу следующих причин. Показано нарастание частоты метаболического синдрома во всем мире. Исследование 8814 мужчин и женщин при проведении третьего Обзора Национального Здоровья и Питания (National Health and Nutrition Examination Survey) показало необычно высокую частоту метаболического синдрома, растущую с возрастом: от 6,7% – среди 20–29–летних до 43,5% – среди 60–69–летних. В сообщении ВОЗ 2000 года ожирение сравнивалось с эпидемией. Подагра отмечена среди других заболеваний (наряду с коронарными болезнями, гипертензией, инсультом, сахарным диабетом и т.д.), сопровождающихся ожирением.

В недавно проведенном нами исследовании 55 больных с подагрой (средний возраст – 50 лет) ИР, учитываемая по индексу НОМА, выявлялась почти у половины больных. Однако те или иные метаболические нарушения отмечены у подавляющего большинства больных. Полученные данные свидетельствуют о достоверной связи отдельных сывороточных липидов (ТГ, ХС, ЛПОНП) с наличием ИР. Закономерным представляется изменение антропометрических показателей (повышение ИМТ и др.) у больных подагрой в целом, однако нарушения становились более выраженными при наличии ИР. Это и понятно, так как висцеральный тип ожирения является мощным стимулом для появления гиперинсулинемии, и не случайно такой тип ожирения с акцентом на объем талии включен в диагностические критерии ИР. Большинство больных с инфарктом миокарда в анамнезе и СД 2 типа вошли в группу больных с ИР.

Анализ уровня мочевой кислоты показал наличие прямой корреляции уровня гиперурикемии с инсулинорезистентностью. Более того, больные с выявленной ИР демонстрировали тенденцию к затяжному течению артрита. Таким образом, развитие ИР имеет большое значение для больных подагрой, заключающееся не только в простом увеличении факторов риска, приводящих к сердечно–сосудистым болезням. Можно с большой вероятностью говорить о влиянии гиперинсулинемии и ИР на течение болезни, характеризующееся заведомо высокой ГУ, тенденцией к хроническому течению суставного синдрома. Можно предположить, что прогноз больных подагрой с ИР является менее благоприятным как в отношении развития сердечно–сосудистых расстройств и СД 2 типа, так и в отношении течения собственно подагры.

Одной из основных задач является рационализация терапии подагры с основным акцентом на сердечно–сосудистые факторы риска и метаболическую безопасность препаратов. До сих пор в большинстве случаев мы ограничивались лишь рекомендациями по диете, основываясь на ограничении потребления пуринов и алкоголя. Избыточное потребление алкоголя издавна асссоциировалось с гиперурикемией и подагрой. Было неоднократно показано, что среди больных подагрой еженедельный прием алкоголя в два раза выше, чем в контрольной группе такого же пола, веса и возраста. Прием алкоголя, изолированно или в сочетании с высокопуриновой пищей, оказывает больший эффект на сывороточное содержание мочевой кислоты, чем применение высокопуриновой диеты. Считается, что недостаточная эффективность умеренных доз аллопуринола, проявляющаяся атаками артрита, является отражением того, что больной продолжает принимать алкоголь, вызывающий быстрое изменение концентрации мочевой кислоты. Механизм действия алкоголя заключается не только в высоком содержании пуриновых компонентов в ряде напитков, например в пиве и вине. Острый алкогольный эксцесс приводит к гиперлактатемии, оказывающей тормозящее влияние на экскрецию мочевой кислоты. Такой же эффект оказывает свинец, содержащийся в портвейне и виски. Метаболизируясь в организме, этанол оказывает стимулирующее действие на образование пуринов. И, наконец, этанол ингибирует преобразование аллопуринола в его активный метаболит оксипуринол, в связи с чем экскреция почками неметаболизированного аллопуринола растет, а урат–снижающий эффект падает.

Говоря о диете при подагре, необходимо подчеркнуть, что этот вопрос отнюдь не так прост, как кажется. Мы наблюдали больного, которому при появлении первого классического подагрического приступа, была рекомендована низкопуриновая диета, при которой не ограничивается калораж. В связи со строгим ограничением мяса и рыбы больной расширил диету за счет каш, булок, молочных продуктов. Через год он обратился в клинику Института ревматологии с затяжным артритом, с вовлечением четырех суставов, при этом отмечал прибавку в весе на 20 кг, в течение года отметил появление артериальной гипертензии, при обследовании выявлена гиперинсулинемия. Безусловно, выяснить точный анамнез в отношении количества принимаемого алкоголя у больных с подагрой сложно в связи с тем, что многие скрывают истинное количество. Но представляется обоснованным смещать акцент в сторону сбалансированного питания, направленного не только на изолированное ограничение пуринов. Недавно было показано, что снижение веса, достигаемое умеренным ограничением углеводов и калоража пищи в сочетании с пропорциональным повышением белка и ненасыщенных жирных кислот, приводило у больных подагрой к значительному уменьшению уровня мочевой кислоты и дислипидемии. Эти данные свидетельствуют о необходимости пересмотра диетарных рекомендаций для больных подагрой.

Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности у больных подагрой. Под этим понятием желательно понимать не только влияние на липидный и углеводный обмен, но и влияние на мочевую кислоту. Препараты, обладающие метаболической нейтральностью и не вызывающие липидные нарушения и инсулинорезистентность, могут заведомо считаться, как не вызывающие гиперурикемию. Механизм этого взаимодействия описан нами выше, и это более всего относится к ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов АТ1, антагонистам кальция и агонистам имидазолиновых рецепторов. Наибольшие трудности в плане выбора терапевтической тактики вызывает хроническая сердечная недостаточность у больных подагрой. С одной стороны, не многие больные с ХСН могут держать натриевый баланс без диуретиков, что закономерно приводит к обострению и хронизации подагрического артрита, с другой стороны, применение НПВП в этом случае быстро вызывает отрицательные гемодинамические эффекты. Помимо этого, доказано, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты вызывают гиперурикемию и снижение функции почек, особенно у пожилых больных в течение первой недели применения.

Дальнейшее изучение теоретических аспектов метаболического синдрома при подагре, влияния коррекции углеводного обмена, гиперлипидемий на течение болезни, изучение метаболической безопасности различных классов препаратов для лечения собственно подагры и сопутствующих состояний – все это представляется необычайно важным в практическом плане и может привнести новые подходы к терапии.

1. Garrod A.B. The Nature and Treatment of Gout and Rheumatic Gout. London, Walton and Maberly, 1859

2. Laragh J.H., Heinemann H.O. Demartini F.F. Effect of chlorothiazide on electrolyte transport in man; its use in the treatment of edema of congestive heart failure, nephrosis, and cirrhosis. JAMA 1958, 166: 145–152.

3. Oren B.G., Rich M., Belle M.S. Chlorothiazide (Diuril) as a hyperuricacidemic agent. JAMA 1958, 168: 2128–2129.

4. Аrromdee E., Michet C.J., Crowson C.S., O’Fallon W.M., Gabriel S.E. Epidemiology of Gout: Is the Incidence Rising? J Rheumatol 2002; 29: 2403–6

5. Takahashi S., Moriwaki Y., Tsutsumi Z. et al. Increased visceral fat accomulation further aggravates the risk of insulin resistance in gout. Metabolism 2001 Apr. 50(4): 393–8

6. Dessein P.H., Stanwix A.E., Shipton E.A., Joffe B.I., van der Merwe C.A. Dislipidemia and insulin resistance in gout: sufficiently common to be considered in the evaluation and management of every patient. III. African League Against Rheumatism (AFLAR) Conference. Cape Town, South Africa, September 1999. Cape Town: Ukenza, 1999.

7. Gutman A.B. Views on the pathgenesis and management of primary gout – 1971. J Bone Joint Surg 54A: 357–372, 1972

8. Mayne J.G. Pathological study of the renal lesions found in 27 patients with gout. Ann Rheum Dis 15: 61–62, 1956

9. Emmerson B. Hyperlipidemia in hyperuricemia and gout. Ann Rheum Dis 1998; 57:509–10

10. Ferns G.A.A., Lanham J., Dieppe P., Galston D.J., A DNA polymorphism of an apoprotein gene associates with the hypertriglyceridemia of primary gout. Hum Genet 1988; 78: 55–9.

11. Moriwaki Y., Yamamoto T., Takahashi S., Tsutsumi Z., Higashino K. Apolipoprotein E phenotypes in patients with gout: relation with hypertriglyceridaemia. Ann Rheum Dis 1995; 54:351–4

12. World Health Organ. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Tech Rep Ser 2000; 894: i–xii, 1

13. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002 Jan 16; 287 (3): 356–9

14. Takahashi S., Yamamoto T., Moriwaki Y., Tsutsumi Z., Higashino K. Impaired lipoprotein metabolism in patients with primary gout – influence of alcohol intake and body weight. Br J Rheumatol 1994; 33: 731–4

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.