Подагра что это такое медицинская энциклопедия

Связанные словари

Подагра

Подагра — это заболевание, возникающее в результате нарушения пуринового обмена и характеризующееся отложением солей мочевой кислоты (уратов) в суставах, эпифизах костей, хрящах ушных раковин с развитием асептического воспаления.

Этиология и патогенез. Заболевают чаще мужчины старше 40 лет. Подагра часто является наследственно-конституциональным заболеванием, встречающимся в семьях ряда поколений. Кроме конституциональных аномалий обмена, в возникновении подагры имеют значение переедание, злоупотребление мясом, алкоголем. Подагра нередко сочетается с ожирением и диабетом.

Повышение образования или нарушение выделения мочевой кислоты играет существенную роль в патогенезе подагры. В результате нарушения пуринового обмена в крови накапливается большое количество мочевой кислоты и ее солей — уратов, которые являются конечным продуктом распада сложных белков (нуклеопротеидов).

Патологическая анатомия. Наиболее типичны для подагры воспалительные изменения в синовиальных оболочках, суставных сумках, сухожильных влагалищах, хрящах, суставных концах костей с отложением мочекислого натрия и соединительнотканной реакцией. В месте отложения уратов происходит разрушение суставного хряща и костного вещества, что может привести к деформации суставов и подвывихам.

В периартикулярной ткани, на мочке уха образуются так называемые тофи, представляющие собой гнездные отложения уратов, окруженные кольцом соединительной ткани. Нередко встречаются отложения уратов в почках и других органах.

Рис. 1. Тофи на ушной раковине.

Клиническая картина. Заболевание чаще начинается с острого приступа подагрического артрита. В большинстве случаев процесс локализуется в плюснево-фаланговом суставе большого пальца ноги; могут поражаться и другие суставы. Приступ начинается внезапно, чаще ночью. Возникают жестокие боли в пораженном суставе, покраснение и опухание. Область сустава горяча на ощупь, темно-красного цвета и чрезвычайно болезненна. Появляется озноб, повышается температура до 38—40°, Язык обложен, живот вздут, печень иногда увеличена и болезненна, кишечник не функционирует. К утру боль в суставе уменьшается, а ночью вновь резко обостряется. Приступы могут возникать в течение 3—6 суток. Затем воспалительные явления проходят, функция сустава полностью восстанавливается. Интервалы между приступами от нескольких дней до 1—2 лет. По мере прогрессирования болезни приступы артрита учащаются, боли в суставе не прекращаются (даже в интервалах между приступами), заболевание принимает хроническое течение. В этой фазе обычно наблюдается множественное поражение суставов (рис. 2). Возникает тугоподвижность и деформация суставов. Развиваются контрактуры, подвывихи пальцев. Происходит отложение уратов с образованием тофей, которые различны по величине (от 1 мм до нескольких сантиметров в диаметре). Тофи чаще располагаются по краю ушных раковин (рис. 1), на крыльях носа, веках, на суставах пальцев рук и больших пальцев стоп. Иногда тофи достигают больших размеров, кожа над ними истончается, что нередко приводит к образованию свища, через который выделяются белые кристаллы мочекислых солей.

Подагра может протекать атипично без острых приступов, с постепенным развитием подагрических изменений в суставах. Нередко подагра сопровождается гипертонической болезнью, ранним развитием атеросклероза коронарных артерий и мозговых сосудов, ожирением, образованием в мочевыводящих путях камней из уратов. Для подагры характерно повышение содержания мочевой кислоты в крови — более 4 мг%. При рентгенологическом исследовании обнаруживают характерные круглые дефекты в эпифизах вследствие замещения костного вещества уратами.

Прогноз. При своевременном и систематическом проведении профилактических и лечебных мероприятий можно приостановить прогрессирование болезни и предотвратить развитие острых подагрических приступов.

Если подагра не сопровождается сахарным диабетом, применяют преднизолон по 20—30 мг в сутки коротким курсом (до уменьшения болей и припухлости).

Назначают настойку безвременника по 15—20 капель 3—4 раза в день. При появлении тошноты, рвоты, поноса препарат следует отменить.

При хроническом течении главное значение в лечении подагры имеет диета: ограничение белков, особенно мяса, при достаточном введении жидкости и сниженном калораже (для тучных больных особенно). Исключают из пищи почки, мозги, печень, щавель, редис, горох, фасоль, острые приправы, ограничивают рыбу. Рекомендуют молочно-растительную пищу, обильное питье. Из медикаментозных средств применяют препараты, способствующие выведению уратов: уродан по 1 чайной ложке на полстакана воды 3—4 раза в день в течение 30—40 дней, этамид по 0,35 г 2—6 раз в сутки, салицилаты. Показаны физиотерапевтическое лечение (ионогальванизация с литием, диатермия, соллюкс), лечебная гимнастика, массаж. Больных с подагрой направляют лечиться на курорты: Пятигорск, Саки, Евпатория (грязелечение), Мацеста (сероводородные ванны), Цхалтубо (радоновые ванны), Одесса (соленые ванны).

Профилактика состоит в соблюдении общегигиенического режима, рациональном питании, увеличении физической активности (прогулки, гимнастика).

Подагра (синоним: arthritis urica) — болезнь, обусловленная нарушением обмена нуклеиновых кислот; характеризуется повышенным содержанием мочевой кислоты в крови и повторными приступами артрита, сопровождающимися сильными болями и отложениями кристаллов мочекислого натрия в хрящах, сухожильных влагалищах, в слизистых сумках суставов, иногда в коже, почках, мышцах.

Этиология и патогенез. Чаще встречается у мужчин после 40 лет. Подагра часто является наследственно-конституциональным заболеванием, встречающимся иногда в семьях в течение ряда поколений. В происхождении подагры, кроме конституциональных аномалий обмена, имеют значение переедание, злоупотребление мясом, алкоголем, сидячий образ жизни. В патогенезе подагры существенную роль играет повышенная концентрация в крови мочекислых солей и отложение их в суставах и других тканях, что может быть связано с нарушением нейрогуморальной регуляции обмена, аллергическим состоянием, недостаточностью функций печени, с местными нейротрофическими и сосудистыми нарушениями в Тканях.

Патологическая анатомия. Мочекислые соли при подагре выпадают и откладываются на суставных поверхностях преимущественно мелких суставов рук и ног. Соли мочекислого натрия откладываются в виде игольчатых кристаллов в области головки I плюсневой кости (чаще всего), в межфаланговых суставах кисти, в голено-стопном и коленном суставах. Нередко они откладываются в суставной сумке, в синовиальных оболочках, в сухожильных влагалищах, в хрящах уха, в почках. Изредка кристаллы выпадают в серозных и мозговых оболочках, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в голосовых связках, хрящах гортани и бронхов, а также в клапанах сердца, в стенках аорты и вен (висцеральная форма подагры). В суставах отложения солей появляются прежде всего на поверхностях суставного хряща. На разрезе суставные поверхности содержат крошковатую желтоватую массу и выглядят как бы обсыпанными мелом. Выпавшие соли вызывают некроз тканей. Вокруг скопления солей и участков некроза возникает воспалительный процесс с отеком и инфильтрацией тканей преимущественно лимфоидными и плазматическими клетками. Впоследствии развивается грануляционная ткань с гигантскими клетками инородных тел (рис. 1), переходящая затем в рубцевание. Макроскопически процесс отложения солей с развитием грануляционно-рубцовой ткани представляет собой подагрические узлы (tophi urici), значительно деформирующие суставы (рис. 2). Одновременно с поражением хряща в воспалительный процесс вовлекается и синовиальная оболочка. В дальнейшем воспалительный процесс может перейти и на эпифизы костей. При атом могут происходить микропереломы в субхондральных отделах кости с последующим развитием фиброзных и костных мозолей. Воспалительный процесс в суставах может закончиться образованием анкилозов и контрактур. В подагрические узлы может в дальнейшем откладываться и известь, как в участки тканевого некроза (см. Кальциноз). Изредка наблюдается полное рассасывание уратов. Они растворимы в воде, поэтому для микроскопического исследования необходима фиксация материала в безводном спирте.

Рис. 1. Подагра: скопление мочекислых солей в суставной сумке; вокруг грануляционная ткань с гигантскими клетками инородных тел.

Рис. 2. Подагрические узлы на суставах пальцев рук.

При подагре часто наблюдаются поражения почек в виде сосудистого нефросклероза с гиалинозом клубочков и склерозом приводящих артерий. В канальцах развиваются дистрофические изменения. Поражение почек объясняется тем, что клубочковый фильтр становится проходимым для белковых продуктов. Другим типом поражения почек при подагре является отложение уратов в их паренхиме, в эпителиальных клетках, просветах канальцев и в межуточной строме. Вокруг развивается некроз с продуктивным воспалением и образованием гигантских клеток инородных тел. В лоханках образуются мочекислый песок и камни. В дальнейшем может присоединиться пиелонефрит со сморщиванием почки. Макроскопически на разрезе почек ураты видны в мозговом слое в виде желтовато-белых полосок.

Кроме нарушения экзогенного пуринового обмена, могут возникнуть нарушения эндогенного характера, на почве чего может появиться так называемая вторичная подагра (при лихорадочных состояниях, пневмониях, лейкозах, злокачественных опухолях) в связи с распадом ядер лейкоцитов, богатых нуклеопротеидами. Такие же расстройства пуринового обмена могут быть при диабете вследствие распада мышечной ткани.

Клиническая картина. Острый подагрический приступ протекает чаще всего с поражением одного плюсне-фалангового сустава большого пальца, реже поражаются несколько суставов. Нередко приступу подагры предшествуют диспепсия, психическая подавленность и т. д. К приступу может привести злоупотребление спиртными напитками, психическое перенапряжение. Обычно ночью появляются жестокие боли пораженного сустава, сопровождающиеся его припухлостью и краснотой, резкой болезненностью при прикосновении. Приступу сопутствуют озноб, значительное повышение температуры, иногда до 40°. Язык обложен, живот вздут, действие кишечника задержано, печень увеличена и болезненна. Приступы продолжаются 3—4 дня, могут повторяться с интервалами различной продолжительности — от нескольких месяцев до года.

Хроническая подагра. После первых приступов местные изменения проходят почти бесследно; однако в дальнейшем наблюдаются постепенно нарастающие стойкие изменения — утолщение и ограничение подвижности в больном суставе. Мягкие ткани вокруг сустава остаются постоянно отечными, подагрические узлы (tophi) увеличиваются, кожа над ними истончается и может даже прорваться, причем через свищ начинают выделяться белые массы кристаллов мочекислых солей. При этой форме возникают множественные поражения суставов. Подагрические артриты могут привести к деформации за счет контрактур, подвывихов пальцев.

Поражение кожи при подагре (tophi urici) чаще бывает у мужчин иногда задолго до появления других признаков заболевания вследствие отложения мочекислых солей в дерме (бугорки) или в гиподерме (узлы). Гистологически в центре элементов — мелкозернистая масса холестерина, окруженная слоем кристаллов мочекислого натрия, многоядерных гигантских клеток и толстой фиброзной капсулой с гистиоцитами и лимфоцитами. От 36 до 70% их состава приходится на ураты. В зрелых узлах кровеносных сосудов нет; старые могут инкрустироваться солями извести. Высыпания появляются преимущественно на местах замедленного кровообращения; отложению уратов способствует высокое содержание натрия в соединительной ткани, химиотропизм мукаина хрящей наружного уха и большое количество свободной и связанной мочевой кислоты в крови. Одиночные, реже множественные (до 10—12), бугорки величиной от чечевицы до ореха располагаются по краю ушных раковин, на тыле суставов пальцев рук и кистей, больших пальцев ног, реже на волосистой части головы, наружных половых органах, веках и пр. Иногда, сливаясь, они могут образовывать большие конгломераты, затрудняющие движения в суставах. Они мягкие, безболезненные, беловатые или желтоватые с блестящей напряженной кожей, но после нарушений режима при изменении атмосферных условий увеличиваются, воспаляются: появляются краснота и болезненность. Обычно острые явления проходят через 4—6 дней, бугорки становятся плотными и существуют годами. Некоторые рассасываются, другие вскрываются, выделяя беловатую гипсовидную массу. Заживление язв втянутым рубцом происходит медленно (до нескольких лет), часто повторно открываются фистулы. Нагноения, как правило, не бывает. Узлы возникают около сумок локтевых отростков, коленных чашечек, вдоль ахилловых сухожилий. У больных подагрой часто бывают экзема, кожный зуд, уртикарная почесуха, иногда выпадение волос на передненаружных поверхностях голеней. Ксантома желто-оранжевого цвета. Ревматические узлы располагаются симметрично на боковых поверхностях суставов у старых людей, дают на рентгеновских снимках тень, характерную для кальциноза и известковых конкрементов. Мелкие атеромы мягче, локализуются на лице и верхней части туловища. Лечение общее — см. ниже; местно рекомендуют ионофорез 2% раствора лития (+ электрод). Вскрывшиеся элементы выскабливают острой ложечкой, большие удаляют хирургически.

Диагноз основывается на типичной клинической картине острых подагрических приступов, наличии подагрических узлов и свойственных подагре поражениях других органов, повышенном содержании мочевой кислоты в крови (от 5 до 18 мг% при норме 2 — 4 мг%) и рентгенологическом исследовании. Дифференциальный диагноз проводят с ревматическим, ревматоидным и гонорейным артритом. В. Яковлева.

Рентгенодиагностика. Симптомы подагрического поражения обнаруживаются рентгенологически только в костно-суставном аппарате. Они характеризуются типичной локализацией деструктивных изменений и их последствиями. Мочекислые соли выпадают в костно-суставном аппарате (рис. 3 и 4) в местах прикрепления капсул и в суставных хрящах. Поражаются чаще всего головки первых плюсневых и пястных костей, реже — суставные концы фаланг стоп и кистей, крайне редко — аналогичные участки других суставных концов.

В костях в местах выпадения мочекислых солей разрушается компактное вещество, возникают ямки с кругловатыми или овальными очертаниями. Сливаясь между

собой, они образуют неправильной формы участки деструкции, захватывающие в той или иной мере и губчатое вещество кости. Повреждая суставной хрящ, скопления мочекислых солей в дальнейшем разрушают на том или ином протяжении субхондральную замыкающую пластинку. В резко выраженных случаях нарушаются конфигурация суставных концов и нормальные соотношения. В пораженном суставе возникает подвывих. Вовлеченная в процесс прилегающая синовиальная сумка резко увеличена и дает в рентгеновском изображении дополнительную отчетливую, хорошо отграниченную тень, более интенсивную, чем смежные мягкие ткани.

Периостит, склероз суставных концов, а также краевые костные разрастания в результате подагрического поражения не возникают. Краевые костные разрастания являются проявлением старения.

В СССР подагрические поражения суставов встречаются очень редко, особенно у женщин.

Рис. 3. Участки деструкции в головке I плюсневой кости.

Рис. 4. Подагрические узлы в плюснефаланговых суставах I пальца. Краевые дефекты в головках III и V плюсневых костей в местах отложения уратов.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, однако развитие сопутствующих заболеваний утяжеляет прогноз, приводя к преждевременной инвалидности.

Лечение. Молочно-растительная диета с резким ограничением мяса, мясных супов и особенно печенки, мозгов, почек; разрешается употреблять небольшое количество вываренного мяса и рыбы. Запрещаются овощи, содержащие пурины,— горох, фасоль, чечевица, редиска, щавель, шпинат, и алкоголь. Назначают питье (до 2,5 л в сутки) преимущественно воды или жидкого чая.

Чтобы ускорить выведение мочевой кислоты, применяют атофан по 0,5 г 3—4 раза в день циклами по 5 дней с недельными перерывами. Его запивают щелочной водой. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и почек, язвенной болезни желудка, бронхиальной астме, сенной лихорадке. Кроме того, применяют бенемид по 0,5 г в течение 7 дней, далее по 1 г в день (на курс 15 г). Антуран в дозах от 200 до 600 мг в день способствует быстрому снижению уровня мочевой кислоты в крови за счет значительного увеличения ее выделения с мочой. Как противовоспалительные средства используют салицилат натрия до 6 г в сутки, ацетилсалициловую кислоту — до 3 г в сутки и т. п.

Кортикотропные гормоны эффективны при суставных формах подагры и при сопутствующих нарушениях аллергического происхождения. АКТГ назначают по 10— 15 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно до стихания острых явлений, после чего дозу снижают до 5—10 ЕД 4 раза в сутки в течение 15—20 дней. Первоначальные дозы кортизона в таблетках 0,05—0,1 г 2—3 раза в сутки с постепенным уменьшением суточной дозы до 0,1 г.

После наступления выраженного терапевтического эффекта дозу снижают до 0,05 г в сутки. Всего на курс лечения дают до 5 г препарата. Начальные дозы преднизолона 20—30 мг, поддерживающие — 5—10 мг. Кортикостероиды противопоказаны при гипертонической болезни, сахарном диабете, сердечно-сосудистой декомпенсации. При острых приступах подагры необходимы постельный режим, тепло на пораженный сустав, обильное питье; настойка безвременника (T-ra Colchici) по 15—20 кап. 3—4 раза в день.

Профилактика. Систематическая тренировка и достаточная постоянная физическая нагрузка, спорт, рациональное питание.

I

Подагра (греч. podagra буквально капкан для ног, ломота, от pus, podos нога + agra захват, приступ: синоним болезнь отложения кристаллов мочекислого натрия)

заболевание, обусловленное отложением мочекислого натрия в различных органах и тканях, преимущественно в суставах и почках.

Этиология и патогенез. В основе развития П. лежит стойко повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Различают первичную (идиопатическую) и вторичную П. Предполагается, что первичная П. обусловлена генетически детерминированными дефектами ферментов, принимающих участие в синтезе мочевой кислоты, и нарушениями механизмов ее выведения почками. Некоторые из этих дефектов установлены. Так, дефицит фермента гуанидин фосфорибозилтрансферазы уже в детском возрасте приводит не только к гиперурикемии и П., но и к психоневрологическим расстройствам, например синдром Леша — Найхана, который встречается исключительно редко. Вторичная П. возникает как осложнение ряда заболеваний и патологических процессов (например, миело- и лимфопролиферативных заболеваний, гемолиза, гемоглобинопатий, хронической интоксикации свинцом), а также при приеме некоторых лекарственных средств (например, диуретиков, рибоксина).

Одной гиперурикемии, как правило, недостаточно для проявления клинических симптомов П., они возникают лишь при отложении солей мочевой кислоты (уратов) в виде кристаллов в тканях суставов, почек и т.д. Нередко гиперурикемия отмечается уже после полового созревания, тогда как первый приступ П. развивается обычно не ранее чем в 30 лет, a у большинства больных в 40—60 лет. Факторами риска развития П. у лиц с гиперурикемией считаются отягощенная по подагре наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, злоупотребление алкоголем.

Выделяют три основные механизма развития гиперурикемии и подагры — гиперпродукция мочевой кислоты (метаболическая П.), пониженная экскреция ее почками (почечная П.), комбинация этих причин.

Клиническая картина. Наиболее ярким симптомом П. является острый артрит, наиболее прогностически неблагоприятным — поражение почек. Различают острую и хроническую подагру.

Повторная атака П. развивается у большинства больных через 6—24 месяца после первой, но у ряда больных этот промежуток времени значительно больше (иногда достигает 10—20 лет). Со временем частота острых приступов П. у нелеченых больных нарастает, отмечается одновременное вовлечение нескольких, иногда многих суставов, атаки становятся более выраженными и длительными.

Подагра считается хронической, когда имеется хотя бы один из следующих признаков: хронический артрит, скопления кристаллов солей мочевой кислоты в различных тканях в виде своеобразных гранулем — тофусов, поражение почек. При длительном существовании П. нередко все три признака наблюдаются одновременно. Время, проходящее от первой атаки подагрического артрита до возникновения симптомов хронической П., составляет от 3 до 40 лег (в среднем 12 лет). Хронический артрит при П. отмечается у немногих больных, в основном при вторичной П., несвоевременно начатом неадекватном лечении. Чаще других поражаются первые плюснефаланговые, локтевые суставы, мелкие суставы кистей. В отдельных случаях может развиваться выраженная деструкция суставов, приводящая к значительным нарушениям функции пораженной конечности.

Подагрические тофусы — безболезненные узелковые образования размером от нескольких миллиметров до 1—2 см, расположенные преимущественно в подкожной клетчатке разгибательной поверхности предплечий около локтевых суставов, хряще ушных раковин (главным образом в области завитка), ахилловых (пяточных) сухожилий. Хотя тофусы безболезненны, постепенно может возникать воспаление в расположенных рядом околосуставных сумках (бурсит) или сухожилиях (тендовагинит), что обусловливает появление болей. Иногда тофусы вскрываются наружу, при этом выделяется содержимое белого цвета, по консистенции напоминающее зубную пасту. Тофусы могут располагаться и в других тканях, в т.ч. костях, внутренних органах (например, клапанах сердца).

С развитием тофусов и вовлечением в патологический процесс почек острые атаки артрита возникают реже и становятся менее яркими, постепенно они могут проходить совсем.

Диагноз устанавливают на основании следующих критериев: содержание мочевой кислоты в крови выше 416,4 мкмоль/л у мужчин и выше 356,9 мкмоль/л у женщин; наличие тофусов; обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тканях; острый преходящий артрит. Диагноз П. считается достоверным при наличии любых двух из приведенных критериев. В диагностике вторичной П. учитывают также основное заболевание.

Помимо исследования уровня мочевой кислоты в крови необходимо определить суточную экскрецию ее с мочой, исследовать состояние почек (общий анализ мочи, уровень креатинина и мочевины в крови, проба Реберга, желательно также ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей).

На точность определения уровня мочевой кислоты в крови и экскреции ее с мочой влияют некоторые методические условия. Исследование обычно проводится на фоне 7-дневного строгого соблюдения диеты, бедной пуриновыми основаниями (метаболическими предшественниками мочевой кислоты). Из питания исключают мясо, рыбу, птицу, субпродукты, бобовые, алкоголь, напитки, содержащие кофеин (чай, кофе, какао). Употребляют молочные продукты, овощи, фрукты, крупы (кроме овсяной каши), яйца, муку, масло. На 6-й день соблюдения диеты собирают суточную мочу. Выделение с мочой за сутки более 600 мг (3,6 ммоль) мочевой кислоты свидетельствует о повышенной экскреции, менее 300 мг (1,8 ммоль) — о пониженной экскреции. На 7-й день соблюдения диеты оценивают содержание мочевой кислоты в крови. На результаты определения мочевой кислоты в значительной мере влияет применяемый метод; наиболее точным признается уриказный метод.

Дифференциальный Диагноз П. проводят с другими микрокристаллическими артритами, обусловленными кальциевыми, например псевдоподагрой (см. Пирофосфатная артропатия), или липидными кристаллами. В трудных случаях решающее значение имеют методы идентификации кристаллов в синовиальной жидкости (поляризационная микроскопия и др.).

Лечение. Выделяют средства лечения острого приступа П. и собственно Противоподагрические средства. Лечение острого приступа П. проводится противовоспалительными средствами (Противовоспалительные средства) в максимальных дозах: ортофен (150—200 мг в сутки в 3—4 приема), бутадион (400—600 мг в сутки в 3—4 приема), индометацин (150—200 мг в сутки в 3—4 приема). Наиболее эффективно приступ П. купирует колхицин (в СССР не выпускается), но из-за плохой переносимости он все более уступает место нестероидным противовоспалительным препаратам.

Противоподагрическая терапия абсолютно показана при хронической П., а в случае рецидивирующей П. осуществляется при частом (более 1 раз в год) повторении артрита. Противоподагрическое лечение проводят без перерывов, пожизненно. Различают урикозурические средства, вызывающие увеличение экскреции мочевой кислоты, и средства, подавляющие ее синтез (урикодепрессивные). Урикозурические средства назначают при сочетании следующих условий: гиперурикемия без адекватного повышения экскреции мочевой кислоты, т.е. менее 600 мг (3,6 ммоль) за сутки; возраст больного менее 60 лет; удовлетворительная функция почек (клиренс креатинина не менее 50 мл/ мин); отсутствие признаков мочекаменной болезни.

Урикодепрессивные средства (аллопуринол, милурит) эффективны при всех типах и клинических вариантах П., но являются препаратами выбора при гиперпродукции мочевой кислоты (экскреция с мочой за сутки более 600 мг), почечной недостаточности, наличии тофусов, в возрасте старше 60 лет, невозможности принимать урикозурические средства, при мочекаменной болезни. Суточная доза аллопуринола составляет от 100 до 800 мг (в среднем 300 мг). Обычно проводится постепенный подбор адекватной дозы препарата, начиная либо с 300—400 мг в день (в этих случаях в первый период времени возможно учащение приступов П.), либо со 100—200 мг в день. Вся суточная доза принимается однократно. Необходимо достичь нормализации содержания мочевой кислоты в крови. При приеме аллопуринола или урикозурических средств следует увеличить количество выпиваемой жидкости (более 2 л в день), желательно за счет щелочных растворов (добавление в воду соды, щелочные минеральные воды). Соблюдение строгой диеты (ограничение употребления продуктов, богатых пуриновыми основаниями) при лечении аллопуринолом не имеет смысла. Должны приниматься меры по устранению или коррекции факторов риска возникновения подагры. Противоподагрические препараты целесообразно назначать только после стихания атаки подагрического артрита.

При развитии острой уратной нефропатии необходима неотложная госпитализация больного, желательно в нефрологическое отделение, оснащенное аппаратурой для проведения гемодиализа. Внутривенно вводят большое количество жидкости, включая раствор бикарбоната натрия в дозах, позволяющих достичь щелочной реакции мочи. Одновременно применяют фуросемид в больших дозах с целью добиться диуреза не менее чем 100 мл в час. Назначают также аллопуринол в дозе 8 мг/кг массы тела в сутки. При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 1—2 суток показан Гемодиализ.

Прогноз. Течение П. в большинстве случаев медленно прогрессирующее. Адекватная, своевременно начатая противоподагрическая терапия способна предотвратить прогрессирование болезни. В случае развития хронической П., особенно при поражении почек, прогноз серьезный.

Профилактика первичной П. не разработана; для предупреждения возникновения вторичной П. необходимы своевременное и адекватное лечение заболеваний, приводящих к П., осторожное назначение лекарственных препаратов.

Библиогр.: Астахова Л.Н. и Усов Ю.И. О патогенезе, клинике, диагностике и лечении синдрома Леша — Нихана, Педиатрия, № 3, с. 86, 1977, библиогр.; Кинев К.г. Подагра, пер, с болг., М., 1980; Лечение ревматических заболеваний, под ред. Ф.Д. Харта, пер. с англ., с. 168, М., 1986.

II

Подагра (podagra; греч. капкан, ломота, слабость в ногах, подагра от pus, podos нога, стопа + agra захват, приступ)

хроническая болезнь, обусловленная нарушением обмена пуринов, характеризующаяся отложением солей мочевой кислоты в тканях с развитием в них воспалительных, затем деструктивно-склеротических изменений; проявляется главным образом острым и рецидивирующим артритом, образованием подкожных узелков, симптомами мочекаменной болезни.

772 леют П,, а живущие в тех же климатич. условиях я питающиеся мясом персы часто страдают П. Нельзя однако сказать, что нет указаний и противоположного характера. Так напр. известный знаток подагры Кантани (Cantani) утверждает, что в Италии особенно, часто болеют П. вегетарьянцы. Огромное значение придается злоупотреблению спиртными напитками, особенно портвейном, шампанским, пивом. Новейшие авторы (Widal, Leschke) полагают, что приступ П. обусловлен, не алкоголем, а белковыми примесями от применяющихся при приготовлении спиртных напитков дрожжей. Огромная роль в возникновении П. приписывается хрон. свинцовому отравлению. По Лихт-вицу среди 800 рабочих ла свинцовых рудниках сев. Гарца за 8 лет наблюдалось 100 случаев П. Роль простуды как момента, вызывающего приступ, несомненна; за это говорит частота подагрических приступов весной и осенью; такую же роль играют физ. и псих, травмы; несомненно также значение случайных инфекций, особенно протекающих с высокой температурой и' значительным лейкоцитозом (.чаще других пневмония). Клиническая картина П. чрезвычайно многогранна, и если включить сюда артритизм франц. авторов и атипическую форму Гольдшейдера (Goldscheider), то диагностика становится чрезвычайно затруднительной. Клинически можно (по Герроду и Минковско-му) различать острый подагрический приступ, хрон. П. и атипическую П.-О стрый приступ чаще всего начинается с плюснево-фа-лангового сустава большого пальца левой ноги; первый приступ может начаться и с других суставов, причем в нисходящем по частоте порядке поражаются голенно-стопный, таранно-пяточный, коленный сустав, суставы пальцев ног, затем суставы пальцев рук, лучезапяст-ный, грудино-ключичный, плечевой, шейной части позвоночника и челюстной. [Этот порядок относится гл. обр. к 1-му приступу, в дальнейшем может заболеть любой сустав-описаны приступы П. в суставах гортани, вызвавшие воспалительное набухание голосовых связок и надгортанника с явлениями угрожающего удушья, приступы П. в слуховых косточках, сухожилиях (ахиллово), суставных связках и реже, в коже и мышцах.] Описаны как эквиваленты подагрические приступы в глазу [приступы острых болей по ночам с гиперемией глазного яблока без явлений глаукомы (Kruck-mann)]. Обычно приступ начинается внезапно без всяких продромальных явлений в ночное время. Пациент ложится спать здоровым, засыпает и вдруг просыпается от резчайшей сверлящей боли в одном_ч из суставов. Степень болей не всегда так резка, но все же малейшее сотрясение в комнате и даже давление одеяла усиливают боль. Часто отмечается познабливание или даже сильный озноб, t° повышается иногда до 40-41°, пораженный сустав быстро опухает, кожа над ним краснеет, напряжена, блестит и становится горячей. Краснота и припухлость распространяются выше,, причем набухааот и вены до колена. Заболевание сустава производит впечатление тяжелого флегмонозного воспаления, и известны случаи операций благодаря ошибочной диагностике. Под утро боль обычно несколько стихает, но к вечеру возобновляется снова, и такая картина продолжается от 3 до 6 дней подряд; наконец воспаление сустава понемногу стихает, кожа над ним шелушится и слегка зудит и все проходит без серьезных последствий.-Первый приступ не всегда так интенсивен: иногда имеется лишь незначительное покраснение сустава без повышения t°. Иногда приступ начинается с повышения чувствительности и покраснения кожи в области одного из суставов, а затем присоединяется при- . пухлость и выпот в сустав. Иногда поражаются несколько суставов сразу или суставы заболевают один за другим. В таких случаях картина сходна с острым суставным ревматизмом. Нередко приступ не только сопровождается рядом общих явлений, но они могут ему предшествовать. За 1-2 дня до него отмечаются общая разбитость, подавленное настроение, отсутствие апетита, давление под ложечкой и в правом подреберьи. Б-нь может ограничиться всего одним приступом:, но чаще приступы появляются снова с интервалами в 6 мес.-1 год и больше; они могут также участиться и протекать в более легкой форме, и таким образом типичная острая подагра переходит во вторичную хроническую форму (по Герроду и Мин-ковскому). Если приступы повторно поражают один и тот же сустав, в его области появляется огра- 1 ничейная стойкая опухоль, к-рая во время приступа имеет синюшную окраску. В дальнейшем опухоль вместо флюктуации дает впечатление зернистости и наконец образуется плотноватый, просвечивающий через кожу узел, в области к-рого кожа может прорваться и тогда из отверстия выделяется белая крошковатая масса, к-рая в большей своей части состоит из мочекислых солей. Такие подагрические узлы (tophi) типичны для П. и нередко развиваются и без приступа или между приступами (следовательно не зависят от него), локализуясь в ушной раковине (рис. 1), реже на крыльях носа и века; нередко они появляются- в периарти-кулярной ткани суставов, на сухожилиях, в-слизистых сумках (чаще всего в области локтевого бугра) и в мышцах. Tophi патогномо-ничны для П., но "надо убедиться, что они со 1 держат мочевую кислоту. Для отличия их от узелков! вследствие закупорки сальных желез и атером следует добыть иглой содержимое и

Лит.: Гудцент Ф., Подагра, М.-Л., 1928; Ф л о р а н А., Подагра, М.-Л., 1928; В г u g s с h Th., Die Giclit (Spezielle Pathologie imd Therapie inn. Krank-heiten, hrsg. v. F. Kraus u. Til. Brugsch, B. I, B.-Wien, 1919, лит.); Burwinkel O., Die Gicht, ihre Ursachen und Bekamp^ung, Miinchen, 193"2; Minkowski O., Gicht (Neue deutsche Klinik, hrsg. v. G. u. F. Klemperer), B. IV, B.-Wien, 1929, лит.; Sternberg M., Rheu-matismus, Gicht, Isehias, В.-Wien, 1930. См. также лит. к ст. Обмен веществ.