Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти диагностика клиника лечение

Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы.
Анатомическое строение. Альвеолярный отросток верхней челюсти представляет собой изогнутую костную структуру, имеет вестибулярную, нёбную поверхность и край, на котором расположены восемь альвеол. Он состоит из губчатого вещества, заключённого в компактные пластинки. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области передних зубов.
Альвеолярная часть нижней челюсти содержит по восемь луночек с каждой стороны. Луночки резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной компактной пластинке. Поэтому в области этих зубов, а также клыков и премоляров язычная стенка луночек толще губной. Общая толщина компактных пластинок и губчатого вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в альвеолярной части.

Классификация переломов альвеолярного отростка (К.С. Ядрова).

- Частичный - щель перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка. При этом возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок. Смещения отломков не происходит.
- Неполный - щель перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество. Смещения отломков не происходит.
- Полный - две вертикальные щели перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка.
- Оскольчатый - щели переломов пересекаются в нескольких направлениях.
- С дефектом кости - происходит отрыв сломанной части альвеолярного отростка.

Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем нижней, что связано с его анатомическими особенностями (он длиннее и тоньше, его компактные пластинки тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков, он более уязвим при ударе в сагиттальной плоскости, так как верхняя челюсть у большинства больных перекрывает нижнюю).
Альвеолярная часть нижней челюсти защищена выступающим подбородком. При ударе сбоку альвеолярный отросток верхней челюсти защищают скуловая дуга и кость.
После удара отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: фронтальный отдел - кзади в полость рта, боковой - медиально, в полость рта. Редко отломок может дополнительно развернуться вокруг своей продольной оси. Отломок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже - происходит полный его отрыв.

Перелом альвеолярного отростка часто сопровождается одновременным переломом зубов или вывихом зубов. Щель перелома чаще имеет аркообразную форму. Она начинается от гребня альвеолярного отростка в межзубном промежутке, поднимается вверх (на верхней) или вниз (на нижней) челюсти, идет горизонтально вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка. Щель перелома чаще проходит вне корней зубов. Реже - располагается в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети.
При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи.

Клиническая картина при переломе альвеолярного отростка

Больные жалуются на кровотечение изо рта, боль в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или пережёвывании пищи, неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие усиливающейся боли. Ткани в приротовой области и щёк отёчны. Могут отмечаться ссадины, раны, кровоподтеки. Рот у больного полуоткрыт, иногда из него выделяется слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ или щёк имеются рвано-ушибленные раны и кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара.

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется смещение зубов и кровоизлияние по переходной складке

При смещении отломка возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по щели перелома. В этом случае через рану на слизистой оболочке иногда можно увидеть излом костной ткани. Зубы сломанного фрагмента смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости, что приводит к нарушению конфигурации зубной дуги. При смыкании челюстей в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они, как правило, подвижны, перкуссия их болезненна.

При незначительном смещении отломка разрыва слизистой оболочки может и не быть. Однако кровоизлияние по переходной складке определяется обязательно. Перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, болезненная.
Если при обследовании смещения отломка не определяется, щель перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или боковом направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность.

На рентгенограмме щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечёткими и неровными краями. На нижней челюсти щель перелома более чёткая, что объясняется отличием её анатомического строения.

Внутриротовая рентгенограмма. Определяется щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти

Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Определяется перелом альвеолярной части и смещение отломка

Лечение переломов альвеолярного отростка

Под проводниковым обезболиванием производят репозицию отломка в правильное положение. Иммобилизацию отломка осуществляют с помощью гладкой шины-скобы, если на неповреждённом участке альвеолярного отростка имеется не менее 2- 3 устойчивых зубов с каждой стороны от щели перелома.
При переломе бокового участка альвеолярного отростка и односторонней опоре шины-скобы в неё включают не менее 4-5 устойчивых зубов. Дополнительно накладывают подбородочную пращу.
Если по бокам отломка нет зубов, для его иммобилизации изготавливают пластмассовую зубонаддесневую шину. Центр её располагают на повреждённом альвеолярном отростке, а боковые отделы - в виде базиса протеза (по обе стороны от него). Через шину просверливают насквозь неповреждённый альвеолярный отросток с обеих сторон. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры и их концы связывают над шиной в преддверии рта. Иммобилизацию отломка осуществляют в течение 5-7 нед.
Если произошел полный отрыв отломка, острые костные края необходимо сгладить фрезой, а слизистую оболочку после мобилизации ушивают наглухо над костной раной. Если это сделать не представляется возможным, костную рану закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной* смесью или пастой Alvogil. Первую смену тампона производят на 7-8-е сут.
Если щель перелома проходит через корни зубов, консолидация отломка чаще не наступает. Связано это с плохим кровоснабжением и нарушением иннервации фрагмента. Кроме того, удалить отломанные верхушки зубов без дополнительных разрезов и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута невозможно. Это ещё больше ухудшает питание отломанного участка. В данной клинической ситуации рациональнее сразу провести ПХО раны, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок, вследствие переги­ба или сдвига. По классификации К.С.Ядровой (1968) выделяют следующие виды переломов аль­веолярного отростка:

частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; воз­ никает перелом наружной компактной плас­ тинки в пределах лунок нескольких зубов и ча­ сти межзубных перегородок;

неполные — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отро­ стка, захватывая наружную и внутреннюю ком­ пактные пластинки и губчатое вещество; сме­ щения отломков не происходит;

полные — две вертикальные линии перелома объединены горизонтальной и проходят через всю толщу альвеолярного отростка;

оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;

с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка (рис. 12.4, а).

Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с аль­веолярной частью нижней челюсти. Преимуще­ственно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с анато­мическими особенностями (рис. 12.4, б). Верх­няя челюсть, как правило, несколько перекры­вает нижнюю, альвеолярный отросток ее длин­нее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Бо­ковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части ниж­ней челюсти достаточно надежно защищен вы­ступающим кпереди верхним альвеолярным от­ростком и зубами, подбородком, боковые отде­лы его — соответствующим участком тела ниж­ней челюсти и скуловой дугой.

Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием продолжающегося дей­ствия приложенной силы: кзади — во фронталь­ном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда столь значительно, что сломанный фраг­мент может лежать на твердом небе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воз-

Рис. 12.4. Перелом альвеолярного отростка.

а — схема; б — верхней челюсти; в — нижней челюсти с вывихом зубов в области малых коренных зубов.

действие на альвеолярный отросток опосредован­но через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.

Линия перелома чаще проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку

и губчатое вещество без повреждения внутрен­ней пластинки. Отломанный участок чаще со­храняет связь с надкостницей и слизистой обо­лочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Перелом альвеолярной части нижней челюсти нередко сопровождается переломом или выви­хом зубов (рис. 12.4, в).

Линия излома чаще имеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что связано с нео­динаковым уровнем стояния верхушек корней зу­бов. Она может располагаться вне корней зубов, что создает благоприятные предпосылки для при­живления отломка, или проходить через корни зу­бов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия для приживления отломка плохие и благоприятный исход лечения сомнителен. При переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно верх­нечелюстной пазухи.

Больные предъявляют жалобы на самопроизво­льные боли в области верхней или нижней челю­сти, усиливающиеся при смыкании зубов или по­пытке пережевывания пищи, неправильное смы­кание зубов или невозможность закрыть рот.

При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полу­открыт.

При осмотре полости рта на слизистой обо­лочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв сли­зистой оболочки альвеолярного отростка с об­нажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус неправильный. Если клинически смещения от­ломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участ­ка альвеолярного отростка.

Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.

Лечение. Под проводниковым (реже инфильтра-ционным) обезболиванием необходимо устано­вить отломок в правильное положение под конт­ролем прикуса. Иммобилизацию его можно осу­ществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповрежденном участке альвео­лярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов.

В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна вклю­чать не менее 2 — 3 устойчивых зубов. При сме­щении отломка верхней челюсти книзу целесо­образно закрепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режу­щий край или их жевательную поверхность. Ме­тодом выбора в таких случаях является ши­на-каппа из быстротвердеющей пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливается путем неоднократ­ного контроля (электрометрии), зубы следует трепанировать, а каналы их после соответствую­щей обработки запломбировать. Если анатоми­ческие условия не позволяют использовать глад­кую шину-скобу, на отломленный участок мож­но изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва или полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.

Если не удается установить отломок в правиль­ное положение руками, то шину необходимо изог­нуть так, чтобы можно было произвести вытяже­ние его с помощью резиновых колец. На непо­врежденном альвеолярном отростке ее изгибают в соответствии с изложенными требованиями. От­резок шины, расположенный в проекции смес­тившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для фиксации резиновых колец, при­крепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. После репозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.

Шину можно снять через 5—7 нед. При отрыве участка альвеолярного отростка острые костные выступы сглаживают фрезой, слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной ушива­ют наглухо кетгутом. Если ушить рану не пред­ставляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли, смену которого производят не раньше чем на 7—8-й день.

Если линия перелома проходит через корни зу­бов, приживления отломка чаще не наступает. Это связано с плохим кровоснабжением отломанного фрагмента в силу того, что линия перелома прохо­дит очень близко от десневого края. Отломок ока­зывается скелетированным на значительном про­тяжении. Кроме того, удалить сломанные корни из фрагментов альвеолярного отростка без допол­нительных разрезов и отслаивания слизисто-над-костничного лоскута практически невозможно. Это еще больше ухудшает микроциркуляцию в от­ломанном участке альвеолярного отростка. Вели­ка вероятность секвестрации его. Поэтому рацио­нальнее сразу же провести радикальную хирурги­ческую обработку, аналогичную таковой при пол­ном отрыве сломанного фрагмента.

Такие переломы являются актуальной проблемой в челюстно-лицевой хирургии, требуют квалифицированной диагностики и своевременной специализированной помощи.

Анатомия

Альвеолярный отросток представляет собой часть верхней и нижней челюсти. Эта та часть кости, в которой заложены так называемые альвеолы – зубные лунки. Структура отростка такова, что он состоит из двух пластинок (наружной и внутренней), расположенного между ними губчатого вещества костной ткани, а также из 8 лунок для соответствующих зубов.

Наружная пластинка тоньше внутренней, в большей мере подвержена травматизации, а губчатое вещество выступает в роли амортизатора, защищая кость от полного перелома альвеолярного отростка.

Однако, вид и распространенность травмы определяется не только структурой альвеолярного отростка. Немаловажную роль играют и такие факторы, как сила механического воздействия, его направление, точка приложения силы, тяга мышечных структур.

В отношении прогноза ключевым фактором выступает целостность корневой системы зубов, а при подозрении на перелом альвеолярного отростка у ребенка важно решить вопрос о целостности фолликулов постоянных зубов.

Причины перелома альвеолярного отростка

Основываясь на этиологии процесса, выделяют травматические и патологические переломы альвеолярных отростков. Чаще встречаются переломы травматического генеза, ассоциированные:

• с ударами;
• столкновениями;
• падением с высоты.

В таких случаях сила механического воздействия сообщается костной ткани в виде значительного количества кинетической энергии, что приводит к разобщению костных балок наружной пластинки. Если кинетической энергии оказывается достаточно для того, чтобы разобщить структуры губчатого вещества, то формируется неполный перелом, а если разрушается и внутренняя пластина, то формируется полный травматический перелом альвеолярного отростка.

Среди возможных причин патологического перелома альвеолярного отростка:

• остеомиелит кости;
• крупные радикулярные кисты;
• фиброзный остит;
• мраморная болезнь;
• злокачественные опухоли костной ткани.

Если имеется одна из указанных выше патологий, то перелом альвеолярного отростка может возникнуть даже при приложении малой силы. Так, если травматический перелом возникает при падении человека с высоты 2-3 этажа и более, то патологический может возникнуть при падении человека с высоты собственного роста (при условии наличия фоновой патологии). Определенные предпосылки для возникновения травмы создают анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой зоны.

Альвеолярные отростки верхней челюсти травмируются чаще, поскольку ортогнатический (нормальный) прикус предусматривает перекрытие фронтальных резцов нижнего зубного ряда верхними.

Кроме того, наружная и внутренняя костные пластинки верхней челюсти тоньше, чем нижней. С другой стороны, альвеолярные отростки верхней челюсти защищают скуловые дуги и носовые хрящи. Таким образом, решающую роль в отношении места перелома альвеолярного отростка играют точка приложения силы, а также ее направление.

Классификация переломов альвеолярного отростка

Отдельные разновидности переломов альвеолярного отростка уже упоминались выше. Подчеркнем, что на основании этиологического фактора выделяются:

• переломы травматического генеза;
• патологические переломы.

Понимание такого деления важно, поскольку в первом случае вопрос о консолидации (то есть, сращении перелома) не вызывает сомнений, а вот во втором полная консолидация возможна далеко не всегда. Травмы патологического генеза требуют особой тактики ведения пациента.

Основываясь на распространенности травмы и состоянии костных фрагментов (отломков), переломы разделяют на следующие виды:

• частичные;
• неполные;
• полные;
• оскольчатые;
• с дефектом костной ткани;
• со смещением;
• без смещения.

О частичном переломе альвеолярного отростка говорят в тех случаях, когда повреждение захватывает лишь наружную костную пластинку, о неполном – когда повреждается наружная пластинка и губчатое вещество, а о полном – при распространении дефекта до внутренней кострой пластинки, включая последнюю.

В случаях полного костного дефекта две вертикальные линии на рентгенограмме оказываются соединены горизонтальной, создавая тем самым эффект аркообразного просветления. Об оскольчатой травме говорят в тех случаях, когда альвеолярный отросток разделяется на 3 костных отломка и более, а о дефекте костной ткани говорят тогда, когда наблюдается полный отрыв поврежденного участка альвеолярного отростка челюсти.

Переломы альвеолярного отростка со смещением и без такового выделяют отдельно, поскольку каждый из указанных выше вариантов травмы может сопровождаться сдвигом костных фрагментов.

Случаи без смещения консолидируются быстрее, легче поддаются лечению. Переломы со смещением, в свою очередь, труднее поддаются терапии, могут потребовать хирургического вмешательства, место травмы регенерирует дольше.

Самым тяжелым видом перелома альвеолярного отростка считают перелом с дефектом костной ткани, когда участок повреждения полностью отделяется от сохранной кости.

Симптомы перелома альвеолярного отростка

Основным симптомом данной патологии служит выраженный болевой синдром . Именно боль сигнализирует о серьезной травме, указывая на ее локализацию и распространенность.

Характерно, что болевые ощущения усиливаются при малейших движениях травмированной и сохранной челюстей, при попытках закрыть рот (рот у пострадавших фиксирован в приоткрытом положении), сомкнуть зубы, сглотнуть слюну.

Другим тревожным симптомом, вызывающим значительное беспокойство больного, служит кровотечение . Обычно источник кровотечения определяется визуально, видны раны на лице, которые могут быть ушибленными, рванными или рвано-ушибленными.

В редких случаях на лице видны лишь кровоподтеки, ссадины, в то время как нарушение целостности тканей определяется только при осмотре ротовой полости. Раны видны на слизистой, могут выступать фрагменты костных отломков. Собственно слизистая оболочка отечна, гиперемирована.

Такие повреждения всегда приводят к деформации прикуса , который смещается по направлению действия травмирующей кинетической энергии. Кроме того, нарушение целостности альвеолярного отростка челюсти может сопровождаться подвывихом, вывихом или даже переломом зубов. Возникновение таких повреждений связано с расположением линии разлома в пределах корневой системы.

Когда проблема имеет место у детей, могут повреждаться зачатки постоянных зубов, приводя к их последующей гибели. У взрослых этот вариант травмы также может привести к потере коренных зубов.

Потеря зубов служит отдаленным последствием патологического процесса. В острый период больных беспокоит боль, кровотечение, несколько реже – отек и ряд других неприятных симптомов. Быстрое оказание квалифицированной медицинской помощи направлено на устранение именно этих симптомов, а последующая специализированная помощь – на предотвращение нежелательных последствий.

Диагностика

Вопросами диагностики и лечения переломов альвеолярного отростка занимается челюстно-лицевой хирург. Заподозрить диагноз позволяют типичные жалобы пострадавшего, а также характерная клиническая картина, включающая:

• болевой синдром;
• наружное кровотечение;
• повреждение мягких тканей;
• зональный отек;
• множественные геморрагии на периферии.

Если осмотр пациента проводит стоматолог-терапевт или же врач любой другой специальности, выявление этого симптомокомплекса указывает на необходимость ургентного вызова челюстно-лицевого хирурга.

Ключевую роль в решении вопроса о наличии перелома альвеолярного отростка играет прицельное рентгенологическое исследование.

При наличии травмы на рентгенограмме определяется участок просветления, соответствующий линии травмы. Чаще всего он имеет нечеткие контуры и форму арки, проходит дугообразно он наружной костной пластинки к внутренней (в случаях неполных и полных переломов, которые встречаются чаще других).

С целью детальной диагностики пациенту может быть назначена компьютерная томография (КТ), позволяющая визуализировать не только локализацию травмы, но также и определить раневой канал, оценить сохранность прилежащих костных и мягкотканных структур, выявить гематому.

Кроме того, рентгенологические методики позволяют решить вопрос о сохранности корневой системы зубов на участке повреждения.

Дополнительно проводится электроодонтодиагностика (ЭОД): первичная – на момент постановки диагноза и вторичная – спустя 10–14 дней. Такой диагностический ход позволяет оценить сохранность пульпы зубов на участке повреждения, чего нельзя сделать с использованием рентгенологических методов исследования. Сохранность корней зубов и пульпы играет решающую роль в определении тактики ведения больного, также определяет прогноз.

Лечение перелома альвеолярного отростка

Лечение перелома альвеолярного отростка подразделяется на два этапа.

Первый этап включает купирование острой симптоматики, проводится на момент первичного осмотра пациента.

Второй этап проводится уже после постановки точного клинического диагноза, включает методы стоматологического остеосинтеза.

Для купирования боли и выраженности других неприятных симптомов пациенту назначают мощные анальгетики , а также противовоспалительные препараты (Ксефокам, Кетанов и др.).

В самых тяжелых случаях с целью обезболивания проводят проводниковую (местную) анестезию . Проводят санацию очага повреждения, при необходимости – первичную хирургическую обработку (ПХО) раны .

Далее проводится ручная репозиция отломков при их смещении и временная иммобилизация. Приемы временной иммобилизации позволяют фиксировать костные фрагменты на период прохождения пациентом диагностических мероприятий. Таким образом, снижается выраженность болевого синдрома, а также вероятность большей травматизации прилежащих мягких тканей.

Репозиция костных фрагментов альвеолярного отростка должна производиться под рентгенологическим контролем.

После достижения точного сопоставления отломков и подтверждения диагноза, решают вопрос о наложении шины. Чаще всего в челюстно-лицевой хирургии применяют алюминиевые шины-скобы , которые изгибают и фиксируют к 2–3 зубам, расположенных по бокам от линии разлома.

Но такой вариант фиксации возможен лишь при отсутствии патологической подвижности опорных зубов, а также при отсутствии любого рода деструкции костной ткани. В противном случае может быть использована одночелюстная шина-скоба, то есть та, что фиксируется на зубах лишь с одной стороны от линии перелома.

В тяжелых случаях количество опорных зубов может быть увеличено до 4–5. Помимо этого, дополнительно применяют подбородочную пращу. В случаях, когда зубы на участке повреждения отсутствуют, применяют самолигирующие шины из быстротвердеющей пластмассы. В любом случае, пациент нуждается в регулярных осмотрах доктора, ежедневном проведении перевязок.

Прогноз

Прогноз при неосложненном переломе альвеолярного отростка считают благоприятным, если сохранны корни зубов на участке повреждения. Консолидация в таких случаях наступает по истечении срока в 8 недель. Лечение проходит без осложнений, при условии соблюдения больным всех врачебных рекомендаций.

А вот в случаях повреждения корневой системы, прогноз неблагоприятный: период консолидации альвеолярного отростка значительно удлиняется, возрастает вероятность формирования ложного сустава, во многих случаях не удается достичь полной консолидации. Неблагоприятная клиническая картина обусловлена травмой мягкотканных структур, обеспечивающих трофику и иннервацию костной ткани.

• Причины
• Классификация
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
  • Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом альвеолярного отростка – повреждение с полным или частичным нарушением целостности анатомической части кости верхней (нижней) челюсти, несущей на себе зубы. В стоматологии перелом альвеолярного отростка верхней челюсти встречается гораздо чаще, чем нижней. Это обусловлено не только особенностями строения костной ткани, но и соотношением челюстей между собой. Компактные пластинки верхней челюсти более тонкие. К тому же при ортогнатическом прикусе верхние резцы перекрывают нижние зубы, защищая их от травмирования.

Сами же передние зубы верхней челюсти открыты при ударе. Именно на них и приходится максимальная травмирующая сила. Переломы альвеолярного отростка, сочетанные с нарушением целостности апикальной трети корней, диагностируют редко. У детей наиболее часто выявляют переломы альвеолярного отростка в возрасте от 5 до 7 лет, что обусловлено наличием в кости фолликулов постоянных зубов. Дистальный прикус в сочетании с вестибулярным положением верхних резцов повышает риск травматизации альвеолярного отростка.

Причины

К основным причинам переломов альвеолярного отростка относят травмы, удары, падение с высоты. Остеомиелит, фиброзный остит, злокачественные новообразования, радикулярные кисты приводят к ослаблению структуры кости, вследствие чего перелом альвеолярного отростка может возникнуть даже при воздействии малых сил. На характер смещения поврежденных фрагментов влияют тяга мышц, площадь отломка, кинетическая энергия удара. Если линия приложения силы проходит в сагиттальной плоскости, передний отломок, образовавшийся в результате перелома альвеолярного отростка, смещается внутрь ротовой полости. В случае нарушения целостности бокового отдела челюсти подвижный фрагмент перемещается в направлении срединной линии и внутрь.

У пациентов с глубокой окклюзией и отсутствием боковых зубов повреждение, нанесенное снизу в область подбородка, приводит к смещению переднего участка верхней челюсти кпереди, кинетическая энергия удара передается на костную ткань через нижние резцы. Перелом альвеолярного отростка в участке моляров возникает вследствие травмирования узким предметом зоны, расположенной между нижней челюстью и скуловой дугой. К анатомическим структурам, защищающим от перелома альвеолярный отросток верхней челюсти, относят носовой хрящ, скуловую дугу и кость. Нижняя челюсть усилена подбородочным бугром и косыми линиями.

Классификация

Различают следующие виды переломов альвеолярного отростка:

• Частичный перелом. На рентгенограмме определяют нарушение целостности только внешней компактной пластинки.
• Неполный перелом. Диагностируют повреждение всех слоев костной ткани. Смещения фрагментов нет.
• Полный перелом. При расшифровке рентгенограммы выявляют аркообразное просветление костной ткани (две вертикальные линии соединены горизонтальной).
• Оскольчатый перелом. Состоит из нескольких отломков, пересекающихся в разных направлениях.
• Перелом с дефектом кости. Наблюдается полный отрыв поврежденного участка костной ткани.

Переломы альвеолярного отростка разделяют также на переломы без смещения и со смещением.

Симптомы

При переломе альвеолярного отростка пациенты жалуются на интенсивную самопроизвольную боль, которая усиливается при попытке сомкнуть зубы. Глотание слюны также сопровождается болезненностью. У пациентов с переломом альвеолярного отростка рот полуоткрыт. В тканях околоротовой области выявляют одиночные или множественные ссадины, раны. На фоне отечной слизистой полости рта диагностируют ушибленно-рваные повреждения. При переломе альвеолярного отростка со смещением под кровоточащей слизистой оболочкой находится край отломанного участка кости.

В результате кровоизлияния переходная складка сглажена. Прикус у пациентов нарушен по причине смещения отломанного фрагмента. При смыкании окклюзионный контакт определяется только на режущих краях и жевательных поверхностях зубов поврежденного участка. Зубы подвижны, вертикальная перкуссия положительная. При неполном переломе альвеолярного отростка причиной нарушения окклюзии являются полные или вколоченные вывихи зубов. При переломе альвеолярного отростка часто диагностируют кровотечение из рваной раны слизистой или зубодесневого соединения. В детском возрасте поврежденный сместившийся фрагмент альвеолярного отростка может содержать зачатки постоянных зубов, что в дальнейшем приводит к их гибели.

Диагностика

Диагностика перелома альвеолярного отростка включает сбор жалоб, физикальный осмотр, рентгенографическое исследование. В ходе клинического обследования врач-стоматолог выявляет припухлость мягких тканей, нарушение целостности кожных покровов приротовой зоны. Открывание рта затруднено. На красной кайме губ, а также на слизистой полости рта определяют ушибленно-рваные раны. Прикус нарушен. Могут наблюдаться полные и частичные вывихи зубов, сопровождающиеся кровотечением. Отмечается патологическая подвижность зубов поврежденного фрагмента кости. Вертикальная перкуссия зубов сместившегося участка, а также тех, которые граничат с линией перелома, положительная.

ЭОД используют для определения состояния пульпы зубов поврежденного фрагмента. Диагностику проводят дважды. При первом исследовании показатели чувствительности пульпы, как правило, снижены. Повторное обследование в динамике через 2 недели помогает определить дальнейшую тактику стоматолога, так как жизнеспособность пульпы может восстановиться. В норме ЭОД 6 мкА, значение в диапазоне 20-100 мкА говорит о пульпите, показатели ЭОД 100 мкА и выше сигнализируют о некрозе пульпы, развитии периодонтита.

Перелом альвеолярного отростка необходимо дифференцировать с травмами мягких тканей и с другими переломами костей челюстно-лицевой области. Клиническое обследование проводит челюстно-лицевой хирург.

Лечение

Лечение перелома альвеолярного отростка включает устранение болевого синдрома, антисептическую обработку поврежденных тканей, ручную репозицию отломков, иммобилизацию. С целью обезболивания выполняют проводниковую анестезию. При переломе альвеолярного отростка со смещением производят ревизию раны, сглаживают острые края кости и ушивают слизистую наглухо или закрывают костную рану йодоформной повязкой.

Сместившийся фрагмент устанавливают в правильном положении под контролем окклюзионных соотношений. Для иммобилизации чаще всего используют гладкую шину-скобу, изготовленную из алюминиевой проволоки. Ее изгибают со щечной поверхности зубов. При условии отсутствия деструктивных периапикальных изменений костной ткани и патологической подвижности зубов неповрежденного участка шину фиксируют к 3 зубам по обе стороны от линии перелома альвеолярного отростка. Одночелюстную скобу устанавливают за счет адгезивных систем и светоотверждаемого композиционного материала или с помощью металлических лигатур, которые необходимо менять каждую неделю.

Если при переломе альвеолярного отростка в участке моляров есть только одна опора для фиксации шины, количество устойчивых зубов увеличивают до 5. Для достижения более стойкой иммобилизации используют подбородочную пращу. В случае вколоченного вывиха переднего отдела верхней челюсти применяют одночелюстную стальную скобу, которую привязывают лигатурами к здоровым зубам. Сместившийся фрагмент соединяют с шиной эластичными резинками. Если при переломе альвеолярного отростка в опорных участках зубы отсутствуют, изготавливают шину из быстротвердеющей пластмассы. В первые дни назначают антибиотикотерапию, гипотермию. В качестве препаратов для проведения антисептической обработки используют отвары трав, препараты на основе хлоргексидина биглюконата.

Если корни зубов не находятся в линии перелома альвеолярного отростка, прогноз благоприятный. Одномоментная репозиция и иммобилизация позволяют достичь образования костной мозоли в течение 8 недель. При позднем обращении пациентов сроки лечения удлиняются, расширяется список препаратов для проведения противовоспалительной и антибактериальной терапии, сужаются варианты остеосинтеза, возрастают риски развития посттравматического остеомиелита, ложного сустава. Для вправления тугоподвижных фрагментов применяют дополнительные аппараты для внеротового и внутриротового вытяжения.

Если наряду с переломом альвеолярной части диагностируют нарушение целостности корней зубов, прогноз неблагоприятный. Достичь консолидации в большинстве случаев не удается. В результате нарушений иннервации и трофики наблюдается секвестрация и отторжение отломанного фрагмента.