Перелом пилона голеностопного сустава многооскольчатый

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

Чем выше была энергия повреждения, тем сильней повреждены мягкие ткани. Значит, тем больше времени нужно для заживления мягких тканей и кости, и тем больше времени придётся потратить на реабилитацию.

• Наши специалисты

Ортопеды-травматологи Ильинской больницы – это сообщество профессионалов, оказывающих самую эффективную и технологичную помощь пациентам с любым типами травм и переломов. Они ведут первичный прием, оценивают данные лучевой диагностики, оперируют пациента и контролируют его реабилитацию. Непрерывное взаимодействие ортопеда-травматолога и пациента от момента обращения и до завершения послеоперационного наблюдения позволяют достичь наилучших результатов и избежать осложнений.

• Внутрисуставные переломы верхней трети голени (переломы плато большеберцовой кости)

Причины. Зимой травматологи часто сталкиваются с горнолыжной травмой и, часто это переломы плато большеберцовой кости (тибиального плато). Для того, чтобы получить такой перелом, совсем не обязательно быть профессиональным горнолыжником, любительского уровня вполне достаточно. Самая тяжёлая по механизму повреждения травма – столкновение двух лыжников. Эта ситуация возникает достаточно часто. Падение в этом случае становится совершенно непредсказуемым. Удар, прыжок на одну ногу, нагрузка на коленный сустав всей массой тела – происходит перелом тибиального плато. Этот перелом возникает и при других видах высокоэнергетической травмы – автомобильных авариях, падениях с высоты и пр.

Диагностика. Для диагностики переломов тибиального плато используется рентгенография и КТ. КТ позволяет четко понять, куда идут линии перелома, как они распространяются. При этих переломах так же часто встречается не совсем обычная ситуация – импрессия, или вдавление. В этом случае врач видит не просто линию перелома, а часть суставной поверхности, вдавленную внутрь метаэпифизарной части кости. МРТ как способ диагностики требуется намного реже, поскольку предмет хирургии здесь – костные структуры.

Хирургическое лечение. Внутрисуставные переломы плато большеберцовой кости со смещением требуют хирургического лечения. В этом случае возможны разные подходы к лечению, начиная с минимально инвазивных и заканчивая хирургией трёх доступов при тяжёлых переломах плато, когда необходима фиксация плато сзади, снаружи, с медиальной стороны. Всегда используется остеосинтез, эндопротезирование практически никогда не применяется. Даже если перелом плато большеберцовой кости сочетается с разрывом менисков, в этой ситуации разорванные мениски никогда не удаляют, потому что они являются амортизаторами между бедром и большеберцовой костью и предупреждают наступление артроза. После хирургического лечения необходима специальная реабилитация. Обследование, лечение и реабилитацию подобного перелома можно получить только в условиях стационара.

• Перелом пилона

Причины. В нижней трети голени возможны два вида переломов – переломы лодыжек и переломы пилона. Перелом лодыжки – часто встречающееся повреждение, ему посвящена отдельная статья . Перелом пилона – это внутрисуставной перелом, травма высокой энергии. Таранная кость – та кость, которая сочленяется с голенью в голеностопном суставе – как молот разбивает пилон большеберцовой кости. Это может произойти в результате прыжка с большой высоты, в автодорожной или мотоциклетной аварии.

Диагностика и лечение. По своим последствиям перелом пилона похож на переломы плато большеберцовой кости. Лечение хирургическое, в стационаре. Для диагностики применяются рентгенография и КТ. В отличие от многих других переломов, здесь экстренная хирургия методом внутреннего остеосинтеза противопоказана. Дело в том, что при переломе пилона сильно повреждаются мягкие ткани, и ранний остеосинтез может привести к тяжёлым осложнениям в виде некрозов кожи, нагноений и остеомиелитов. Травматологи Ильинской больницы используют международно-признанный пошаговый протокол лечения переломов пилона. На первом этапе пациенту требуется покой, может применяться аппарат внешней фиксации. Сначала врачам нужно добиться заживления мягких тканей, и только через 5-7 дней следует выполнить внутреннюю фиксацию.

• Переломы диафиза (тела) большеберцовой кости

Причины. Это внесуставные переломы от верхней трети до нижней трети голени. Во многих случаях для их диагностики достаточно качественной рентгенограммы. Причины этих переломов самые разнообразные: начиная от подворота ноги при обычной ходьбе до катания на коньках. Также подобные травмы случаются и при автодорожных авариях, как внутри машины, так и вне её (так называемый бамперный перелом).

Консервативное лечение. Перелом голени в ряде случаев можно лечить консервативно. Консервативно лечат эти переломы у подростков и детей в тех случаях, когда перелом стабилен и нет большого смещения отломков. Есть отдельные направления консервативного лечения, которые позволяют лечить без операции и взрослых пациентов. Однако, они не нашли широкого распространения, потому что консервативное лечение взрослых требует больших временных затрат, да и результаты не всегда предсказуемы. Недопустимы большие угловые и ротационные смещения - большеберцовая кость нагружается весом тела, поэтому восстановление анатомических соотношений является крайне важным.

• Реабилитация

Чем выше была энергия повреждения, тем сильней повреждены мягкие ткани. Значит, тем больше времени нужно для заживления мягких тканей и кости, и тем больше времени придётся потратить на реабилитацию. Врачи-реабилитологи Ильинской больницы используют весь спектр современных методик восстановления функции после перелома голени. Он включает в себя лечебную физкультуру, массаж, различные виды аппаратной физиотерапии. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа, учитывающая его потребности и индивидуальные особенности. Реабилитологи в содружестве с оперировавшим хирургом и врачами общей практики делают процесс восстановления максимально быстрым и эффективным. Реабилитацию можно проходить как в условиях стационара, так и на амбулаторной основе.