Перелом ноги история болезни

DS.: закрытый спиральный перелом костей левой голени: большеберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади, малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков дистального фрагмента кзади.

Ф.И.О.:
Возраст: 30 лет
Дата поступления:
Место работы: слесарь
Место жительства: Рязанская обл, рязанский район с.Коровье.
Паспорт: выдан 18.05.98. кем: Рязнским РОВД
Полис: с

Жалобы при поступлении:
При поступлении больной предъявлял жалобы на острую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

Жалобы на момент курации:
На ноющую боль в средней трети левой голени. Отёк пальцев левой стопы.

Anamnesis morbi
Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. В РОКБ доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 1,5 часа после травмы. Транспортная иммобилизация осуществлена транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава.

Anamnesis vitae
Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. Проходил срочную сужбу в десантных войсках. С 1988 по 2002г служил офицером в армии. С 2002 г слесарь.
В 1995г женился, в браке имеет одного ребёнка.
Вредные привычки: курение по одной пачке в день, алкогольными напитками не злоупотребляет.Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов, на пыльцу растений и шерсть животных, пищевые продукты, аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
Компоненты крови не переливались.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.

Status praesens
Состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное.
Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза.

Органы дыхания.
Дыхание носом, свободное, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система.
При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.

Система пищеварения.
Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.

Мочеполовая система.
Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.
Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по муржскому типу.

Нервная система.
Ориентирован во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.

Status loсalis
Ось правой голени нарушена за счет вальгуса в с/з. Умеренный отек левой голени и стопы. Имеется патологическая подвижность в с/з голени. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.
Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.

План обследования
Дополнительные методы обследования
1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях.

Лабораторные методы обследования

2. ЭКГ
3. ФЛГ
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Анализ на руппу крови,
7. Анализ крови резус фактор
8. Анализ на RW и ИФА
9. Биохимический анализ крови
10. Коагулограмма
11. Анализ крови на содержание сахара

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография левой голени при поступлении от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади.

Результаты лабораторного исследования:
ЭКГ 16.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта 16.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Противопоказаний к оперативному лечению нет.

1. Общий анализ крови (16.04.08):
Эритроциты - 4,8*1012/л
Hb - 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные - 1%
сегментоядерные - 66%
Лимфоциты - 27%
Моноциты - 6%
CОЭ - 12 мм/ч
Общий анализ мочи 16 04. 2008
Цвет - свефло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1027
Белок - 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Определение гр кр. И рез фактора (16.04.08): О ( I ) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ - 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген - 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину - 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Анализ крови на RW и ИФА (16.04.08) - отрицательные.

Окончательный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания Status praesens, Status loсalis и объективного обследования: Рентгенография левой голени от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

План лечения
- блокада области перелома 10ml 2% р-ра новокаина
- Репозиция отломков методом функционального скелетного вытяжения.
Расчет груза: скелетное вытяжение голени проводится 1/10 веса пациента. больной массой 80кг 80*0,1=8 кг;
-Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.
-Активация репаративных процессов:никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;

Наложение скелетного вытяжения 16, 04, 2008
Область перелома до введения спицы обезболивают 20—30 мл 1—2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. После введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3—4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг.

25, 04, 2008
Общее состояние больной удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Предъявляет жалобы на ноющие болив месте переломаи проведения спиц. Выраженная постозность левой ноги. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Перитониальные симптомы не выявлены.

27, 04, 2008
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений.

29, 05, 2008
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=72. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.

2, 05, 2008
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=17, ЧСС=69. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный.

Эпикриз
Шлыков Андрей Андреевич 30 лет находился на лечении в травматологическом отделении ОКБ с 16 04 2008 по продолэжает лечение, с диагнозом: закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением.
При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени. Боль резко усиливается при попытке движения, при пальпации и ослабевает в покое.
Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу.

16.04.08г. Проведено наложение скелетного вытяжения. анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и предпологаемые места введения спицы. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см. Продолжает лечение.

Рекомендации
1. через 5 дней с момента наложения скелетного вытяжения - R контроль, уменьшения груза.
2. Через 4 недели с контроль, снятие скелетного вытяжения, наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.
3. Ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу 2 мес.
4. R контроль после снятия гипсовой повязки, явка к хирургу по месту жительства.

Прогноз.
Для жизни – благоприятный.
Для труда – благоприятный.
Для здоровья – благоприятный.

Постоянное место жительства г. Ростов

Дата поступления в клинику 19 10 2003

Дата окончания курации: 18. 11. 2003

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.

Диагноз при поступлении: Открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диагноз клинический: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,

Пациент жалуется на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

19 октября 2003 г в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя полтора часа с момента травмы.

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.

Операций не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение 10 шт/день.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.

Подкожная клетчатка выражена.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы нормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких

правое легкое (см)

левое легкое (см)

Аускультация легких

В легких жесткое дыхание.

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 14 см

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

Артериальное давление.

На левой руке 140/80 мм.рт.ст.

На правой руке 140/80 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация : безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Глубокая пальпация

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия печени

Размер печеночной тупости

На 2 см ниже края ребер. дуги

Край реберн. дуги

Пр. передняя подмышечная

Перкуссия селезенки

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

Левая голень увеличена в окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном суставах сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.

Можно предположить открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентгенография костей левой голени в прямой и боковой проекциях.

2. Консультация невропатолога.

3. Группа крови, Rh.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .

На рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

На скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Сохранение небольшой угловой деформации.

Ось конечности правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.

эритроциты 4*10 12 /л

Глю = 5,38 ммоль/л

Мочевина = 4,81 ммоль/л

Начало 2 ’30” , конец 5 ’

Количество 100 мл

Удельный вес 1015

Эпителий плоский 0-1 в х ’

Лейкоциты 5-6 в х ’

Эритроцитов 0-2 в х ’

Электрическая ось в норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней стенки левого желудочка по типу гипоксических.

Невропатолог – сознание ясное, рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): н а рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

можно предположить диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Положение: при скелетном вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при компрессионно-дистракционном остеосинтезе - активное, без опоры на пораженную конечность, - ходьба с помощью костылей.

Профилактика гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 - 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

2. Блокада места перелома

3. Наложение скелетного вытяжения с грузом 4 кг.

Предоперационный эпикриз

Наличие открытого I А многооскольчатого перелома обеих костей голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции, прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции отломков, восстановления оси конечности.

Протокол операции 19. 10. 2003

Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.

Место перелома блокировано путем введения в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.

Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина через пяточную кость проведена спица Киршнера.

4. Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера;

наложение аппарата Илизарова на левую голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Предоперационный эпикриз.

Крупный неуправляемый промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств, удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Протокол операции. 4. 11. 2003

Под обезболиванием через разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.

Наложен аппарат Илизарова.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,7 ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS =80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений. По данным рентгенографии н а скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,6 ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS =84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений.

Смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=37,0 ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS =85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется незначительное угловое смещение.

Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в 9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

Из анамнеза стало известно, что 19. 10. 2003 в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия - цефазолин 0,5 г/сут в/м.

Блокада места перелома (19. 10. 2003)

Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 - 4. 11. 2003)

Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера,

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)

Достигнута репозиция отломков, заживление раны, проводится стабильный остеосинтез.

Режим активный с исключением нагрузки на левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).

Снижение массы тела.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Нормализация микроциркуляции – курантил 300 мг/сут

Продолжение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.