Перелом латеральной клиновидной кости стопы

В статье рассказывается о причинах переломов клиновидной кости стопы (cuneiform). Описываются симптомы и способы оказания первой помощи. Рассматриваются различные методы лечения.

Стопа человека имеет сложное строение, взаимосвязанную структуру и выполняет важную функцию опоры. Поэтому любое серьезное повреждение, в том числе перелом cuneiform, нарушают эту функцию, и лишают человека не только способности стоять, но и самостоятельно передвигаться.

Анатомические особенности

Три cuneiform имеют трубчатое строение и расположены перед ладьевидной костью в среднем отделе стопы. Различают медиальную, промежуточную и латеральную клиновидные кости. Их сочленение происходит с помощью суставных тканей — хрящей.

Клиновидные кости, кроме первой, со всех сторон сочленяются с другими костями стопы. Поэтому изолированные переломы встречаются редко, чаще всего переломы сочетаются с вывихами плюсневых костей.

Причины и виды переломов

Переломы cuneiform встречаются достаточно редко.

Причинами переломов могут быть:

• удары;
• давление;
• чрезмерное скручивание или сгибание стопы,
• патологические переломы, происходящие при некоторых заболеваниях, когда кости становятся хрупкими (остеопороз, онкологические заболевания, туберкулез, эндокринные болезни).

Осторожно! Наиболее частой причиной травмирование происходит при падении на тыльную часть стопы тяжелого предмета. Такой механизм приводит к тому, что в большинстве случаев, происходят множественные переломы, которые часто сочетаются с вывихами плюсневых костей.

Различают несколько видов переломов:

• со смещением или без смещения костных отломков;
• открытые и закрытые переломы;
• изолированные и множественные переломы;
• внутрисуставные переломы.

Из всех клиновидных костей чаще всего поражается первая, так как она расположена у внутреннего края стопы и защищена менее остальных. Симптоматические проявления будут различаться от вида перелома.

Симптомы

Основными клиническими симптомами перелома является отек, быстро распространяющийся на переднюю поверхность голеностопа и боль в месте перелома. Наблюдается онемение пальцев и гематомы. Пострадавший не может ходить и опираться на поврежденную конечность.

При переломе со смещением, стопа деформируется. Наличие отломков существенно влияет на выбор тактики лечения. При открытом переломе происходит травмирование всех слоев мягких тканей и происходит кровотечение различной интенсивности. В образовавшейся ране видна кость.

Первая помощь

Если обнаружен перелом cuneiform, нужно вызвать машину скорой помощи, затем пораженную конечность необходимо зафиксировать с помощью подручных средств — дощечек, веток, картона и закрепить бинтами или шарфом, полосками ткани. Пострадавшему можно дать обезболивающий препарат и приложить холод к травмированной области.

При открытом переломе нужно тщательно обработать края раны дезинфицирующим средством — перекисью водорода, зеленкой, йодом или в крайнем случае водкой. Ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно вправить отломки костей. Если есть возможность, нужно самостоятельно транспортировать пострадавшего в больницу.

Диагностика

Врач-травматолог проводит диагностику стандартными методами:

1. Опрос пациента. Врач выясняет, когда и при каких обстоятельствах произошла травма, какие симптомы беспокоят пациента.
2. Осмотр. При визуальном осмотре можно обнаружить отек, гематомы или рану на месте перелома, а так же предположить о наличии отломков. При пальпации — обострение боли. Проводятся функциональные пробы.
3. Рентген. На рентгенограммах обнаруживается степень тяжести перелома, наличие отломков или осколков костей, а так же сопутствующие вывих костей плюсны.

На основании результатов клинических и инструментальных исследований ставится окончательный диагноз и назначается лечение.

Лечение

Терапия осуществляется с помощью разных методов, в зависимости от характера и степени тяжести перелома. В основном она направлена на снятие болевых проявлений и отечности, сопоставление отломков.

В любом случае назначается медикаментозная терапия и процедуры, способствующие быстрому срастанию костей. Методы лечения могут быть консервативными и хирургическими.

При осложненном переломе с большим количеством отломков показано оперативное вмешательство. Операция проходит под общим или местным наркозом. Хирург вскрывает область перелома, сопоставляет костные отломки и фиксирует их с помощью спиц или винтов. Гипс накладывается на шесть недель. Спицы и винты удаляют через 3-4 месяца.

Как проводится операция покажет специалист в видео в этой статье.

На травмированную ногу нельзя наступать, поэтому пациент передвигается с помощью костылей. Затем ему рекомендовано ношение ортопедической обуви в течении года.

Естественно, что при таких серьезных травмах как переломы, не обойтись без приема лекарственных средств. Пациенту назначают обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, препараты кальция, магния, фосфора. После снятия гипса можно использовать местные обезболивающие и противоотечные средства в виде кремов, мазей, гелей. Они широко представлены в аптеках и цена на них достаточно приемлема.

Восстановительный период

Реабилитация начинается уже после наложения гипса и снятия острых симптоматических проявлений. Пациенту назначают физиопроцедуры, массаж, диету и позднее ЛФК. Польза от этих процедур неоспорима.

Переломы стопы встречаются довольно часто. Перелом костей стопы, как правило, происходит при подворачивании стопы наружу, внутрь, кзади и кпереди, а также в случае падения с высоты с упором на ноги и при падении на стопу тяжелых предметов.

При переломе стопы возникает отек, болезненность при нагрузке и пальпации. Диагностика таких видов переломов основывается на применении рентгенографии.

Лечение перелома стопы заключается в обезболивании места перелома и наложении гипса. При необходимости выполняется репозиция отломков.

Причины и виды перелома стопы

Перелом стопы происходит при большом давлении, ударе, чрезмерном скручивании или сгибании стопы. Пальцы могут быть также повреждены при ударах о твердые предметы.

Также перелом стопы может возникнуть при необычной и длительной нагрузке на кость, которая повторяется многократно. Это так называемые стрессовые переломы костей. Они случаются у спортсменов при высоких беговых нагрузках или у недостаточно подготовленных военных при долгих пеших переходах в полном снаряжении.

Чаще всего перелом стопы наблюдается в детском возрасте, поскольку у взрослых в силу более интенсивной минерализации, кости становятся крепче. У детей прочность кости меньше, чем прочность сухожилий и связок – это ведет к тому, что высокая нагрузка, передаваемая на кость от связочного аппарата, вызывает ее разрыв.

Скелет стопы человека состоит из трех отделов: заднего, среднего и переднего. Задний составляют две кости – таранная и пяточная; средний – кубовидная, ладьевидная и три клиновидные; передний – 14 костей, образующих фаланги пальцев, и 5 плюсневых костей стопы.

Переломам чаще всего подвергаются пяточная и плюсневая кости, реже – таранная, ладьевидная, кубовидная и клиновидная кости.

Перелом плюсневой кости возникает обычно при непосредственном воздействии травмирующей силы (падение тяжести на стопу, ее сдавление или переезде колесом). Выделяют переломы шейки, тела и головки плюсневых костей. При одиночных переломах плюсневых костей довольно редко наблюдаются смещения фрагментов, так как неповрежденные кости плюсны являются естественной шиной, которая удерживает отломки от смещения.

Чаще всего подвергается перелому 5 плюсневая кость стопы (перелом Джонса), что связано с ее расположением вдоль наружного края стопы. Обычно это происходит при подворачивании стопы.

Причиной перелома пяточной кости может быть падение с высоты непосредственно на пятку. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее.

Переломы таранной кости представляют собой тяжелые повреждения костей стопы и зачастую сопровождают другие повреждения (например, перелом лодыжки, вывих стопы). Перелом таранной кости происходят при непрямых травмах (прыжке, подворачивании стопы, падении с высоты). В более редких случаях причиной является удар тяжелым предметом или сдавление стопы.

Перелом ладьевидной кости происходит чаще при прямых травмах (например, при падении на тыльную часть стопы тяжелого предмета). Реже перелом возникает в результате сдавления клиновидной и таранной кости.

Переломы клиновидных и кубовидной костей возникают в случае травм, связанных с падением тяжелых предметов на тыльную часть стопы.

Также могут возникать и переломы фаланг пальцев. Их причиной является чаще всего падение на пальцы тяжелых предметов или сильный удар по ним.

Симптомы перелома стопы

Клиническая картина перелома стопы определяется локализацией поврежденной кости.

При переломе таранной кости пациент чувствует резкую боль в поврежденной области. Голеностопный сустав и стопа отекают. На коже в области внутренней лодыжки, заметны кровоизлияния. Движения в голеностопе невозможны из-за резкой боли, которая так же возникает при прощупывании на уровне суставной щели.

При переломе ладьевидной кости вследствие острой боли ограничена опора на ногу. На тыльной стороне стопы обнаруживаются кровоизлияния и припухлость. Поворот стопы кнаружи и кнутри, прощупывание ладьевидной кости, отведение и приведение стопы у пациента – все эти движения вызывают болевые ощущения.

При переломе кубовидной и клиновидных костей стопы при надавливании, прощупывании и поворотах стопы возникают болезненные ощущения, ткани в месте повреждения отечные.

При одиночных переломах плюсневых костей стопы наблюдается локальный отек на подошве и тыльной стороне стопы, болезненность при прощупывании и опоре. В случае множественных переломов плюсневых костей стопы отек возникает по всей стопе, заметны кровоизлияния, больной ощущает боль при пальпации. Вследствие этого опора на стопу невозможна или затруднена. Может наблюдаться деформация стопы.

Переломы фаланг пальцев проявляется синюшностью, отечностью травмированных пальцев, резкой болью при движениях, осевой нагрузке и ощупывании. Под ногтем, как правило, образуется гематома.

При переломе пяточной кости больной чувствует боль в области пятки, ее основание расширяется, возникает отек, захватывающий область ахиллова сухожилия. Боли при данном виде перелома стопы выраженные, усиливающиеся при прощупывании, поэтому пациент не может наступить на пятку при сохранности движений в голеностопном суставе.

Лечение перелома стопы

В случае перелома пяточной кости стопы сначала выполняется обезболивание места перелома. При отсутствии смещения кости, на ногу накладывается гипсовая повязка от колена до пальцев с формированием продольного свода стопы. Гипс оставляют на ноге на период до трех месяцев. Если перелом со смещением, то выполняется одномоментная репозиция с наложением гипсовой повязки. Довольно часто при таких переломах стопы применяют внутренний остеосинтез. Раздробленные переломы пяточной кости с многочисленными осколками лечат с помощью аппарата Илизарова.

При переломах плюсневых костей накладывают гипс до колена на 2-3 недели (при отсутствии смещения) либо выполняется репозиция отломков.

При переломах фаланг пальцев без смещения показано наложение задней гипсовой шины. Если сломаны ногтевые фаланги пальцев, то на стопу накладывается повязка из лейкопластыря на период до двух недель. При наличии смещения отломков выполняется скелетное вытяжение за концевую фалангу.

В случае переломов клиновидных и кубовидной костей накладывается циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава с супинатором и стременем на срок до 4-6 недель.

Таким образом, перелом стопы – довольно распространенный вид травмы, значимость которой определяется взаимозависимостью различных элементов этой части скелета человека. Изменение формы хотя бы одной кости в результате перелома приводит к нарушению функционирования и изменению формы стопы. Поэтому переломы стопы могут в дальнейшем приводить к плоскостопию, вторичному артрозу, нарушению нормальной опоры на стопу.

В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы являются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушаются анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем ведет к таким серьезным нарушениям, как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения стопы, к длительной хромоте, болям, потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности.

Клиническими признаками переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей являются резкий отек в среднем отделе стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава, выраженная деформация этого отдела сразу после травмы, боль в месте перелома при пальпации и толкании пальца по оси, невозможность нагрузки поврежденной конечности. Окончательный диагноз устанавливают с привлечением данных рентгенологического исследования.

Переломы ладьевидной кости бывают изолированными и могут сочетаться с переломами других костей стопы. Изолированные переломы встречаются редко. По данным литературы, переломы ладьевидной кости составляют 2,2—2,5 % от всех переломов костей стопы. Как известно, на внутреннюю часть стопы приходится почти вся тяжесть тела. Травма приводит к сужению просвета между клиновидными костями и головкой таранной кости, в результате чего ладьевидная кость раздавливается или раскалывается и выталкивается из своего ложа.

При этом нарушается прочность продольного свода стопы, что необходимо учитывать при лечении данного повреждения. По нашим данным, переломы ладьевидной кости наблюдались у 14 больных, из них изолированные — у 6, в сочетании с другими костями стопы — у 8. В результате прямой травмы перелом возник у 10 больных, непрямой — у 4. У 3 больных компрессионные переломы ладьевидной кости сочетались с вывихом в суставе Шопара. Такой переломовывих наступает при насильственном отведении или приведении стопы, при падении тяжести на средний отдел стопы, наезде колеса движущегося транспорта. В большинстве случаев переломы ладьевидной кости явились результатом падения тяжести на стопу при увеличенном подошвенном сгибании.

Эти переломы сопровождаются смещением отломков, степень которого зависит от величины и направления травмирующей силы и наличия или отсутствия разрыва связок, окружающих ладьевидную кость.


Рис. 4.8. Виды переломов ладьевидной кости.
а — компрессионный перелом; б — отрыв горизонтальной пластинки; в — перелом в сагиттальном направлении; г — дополнительная наружная большеберцовая косточка у внутреннего края ладьевидной кости; д — отрыв фрагмента бугристости ладьевидной кости в области прикрепления большеберцовой мышцы.

Как правило, смещение происходит в тыльную сторону, так как связки, расположенные на тыльной поверхности между таранной, клиновидными и кубовидной костями, менее прочны, чем на подошвенной стороне. Отрыв горизонтальной пластинки ладьевидной кости в дальнейшем может стать причиной длительных болей при ходьбе (рис. 4.8).

Иногда наблюдается смещение отломков к внутреннему краю стопы. Обычно таким отломком является фрагмент бугристости ладьевидной кости, образовавшийся после удара или вследствие отрыва большеберцовой мышцы у места ее прикрепления к ладьевидной кости. Эти переломы встречаются нечасто и обычно принимаются за дополнительную наружную большеберцовую косточку. Поэтому, собираясь формулировать диагноз, нужно учитывать, что в отличие от дополнительной косточки, имеющей ровные контуры, отломок имеет зубчатые контуры. В сомнительных случаях следует сравнить рентгенограммы обеих стоп.

Отрыв бугристости ладьевидной кости встречается чаще, чем предполагают многие авторы. Свежий перелом, как правило, принимают за ушиб и правильный диагноз устанавливают уже на стадии сформировавшегося ложного сустава, когда при ходьбе появляются боли, особенно в момент переката стопы. Линия перелома в области бугристости часто поперечная.

Встречаются переломы ладьевидной кости с продольной линией перелома, кость тогда делится на два тесно соприкасающихся фрагмента — внутренний и наружный. Линия перелома ладьевидной кости, идущая спереди назад, является продолжением линии между медиальной и промежуточной клиновидными костями. Иногда медиальный отломок смещается вместе с медиальной клиновидной и I плюсневой костями по линии сустава Лисфранка кзади и кнутри. Такое смещение мы наблюдали при расходящихся переломовывихах в суставе Лисфранка. При переломах ладьевидной кости в сагиттальном направлении нередко отмечаются повреждения головки или шейки таранной кости либо переломы клиновидных костей, возможно их сочетание с отрывом внутреннего конца кубовидной или переднего конца пяточной кости.

При компрессионных переломах ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара смещение переднего и среднего отделов стопы возможно к тылу, к подошве, кнутри и очень редко кнаружи.

Клиническая картина

Рентгенодиагностика

Ладьевидную кость исследуют в прямой (подошвенной) и боковой (аксиальной) проекциях. Для компрессионного перелома характерны клиновидная деформация ладьевидной кости с обращенным в подошвенную сторону острием клина, а также уплотнение тени кости вследствие сдавления костных балок. Все эти признаки рельефно выступают на снимках в боковой проекции.

Если перелом ладьевидной кости не сопровождается смещением отломков, следует наложить гипсовую повязку типа сапожка в умеренном подошвенном сгибании стопы, вгипсовав в подошвенную часть специальный металлический супинатор, чтобы предотвратить уплощение сводов стопы. Продолжительность иммобилизации до 8 нед. Дозированная нагрузка на стопу разрешается через 3—4 нед. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль.

При смещении отломков следует попытаться их сопоставить ручным способом под наркозом или под внутрикостной анестезией в положении больного лежа на столе с согнутой в коленном суставе до прямого угла ногой. Методика репозиции заключается в следующем. Один ассистент держит пятку, другой тянет за пальцы вперед, сгибает стопу и делает эверсию.

Пространство между клиновидными костями и головкой таранной кости увеличивается, и в этот момент нужно надавить большим пальцем на выступающий отломок ладьевидной кости; в большинстве случаев происходит вправление отломка. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку типа сапожка.

В случае отрыва бугристости ладьевидной кости нужно придать стопе максимально супинированное положение, чтобы приблизить бугристость вместе с сухожилием к своему месту. В гипсовой повязке, наложенной в таком положении, нагрузка не разрешается в течение 2 нед, снимают гипсовую повязку через 6—8 нед. После этого могут длительно держаться боли — в течение нескольких месяцев, до полного сращения фрагментов, и только после этого происходит полное восстановление функции конечности. Если оторвавшаяся бугристость ладьевидной кости вместе со связкой прирастет на место, нарушения статики не произойдет.

В более трудных случаях переломовывиха ладьевидной кости с большим смещением отломков мы производим вправление с помощью аппарата собственной конструкции.

Методика вправления: одну спицу проводят через пяточную кость, другую — через головки плюсневых костей; после растяжения ложа ладьевидной кости, надавливая на смещенный отломок, без труда вправляют его.

Компрессионные переломы ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара, трудно поддающиеся консервативному лечению, требуют открытого вправления.

При многооскольчатых переломах ладьевидной кости со значительным смещением отломков, не поддающихся консервативному лечению, следует прибегать к артродезу, производя его в двух направлениях — между ладьевидной костью и головкой таранной кости и между ладьевидной костью и задними поверхностями трех клиновидных костей. Однако это вмешательство может привести к укорочению внутреннего края или отдела стопы и к опущению внутреннего свода — плоскостопию. Некоторые авторы предлагают для восстановления равновесия резецировать часть ладьевидной кости.

На наш взгляд, более целесообразным является применение костного трансплантата после освежения суставных поверхностей костей, окружающих ладьевидную кость. В случае отсутствия аллокости можно использовать костный трансплантат из большеберцовой кости. Делают костный желоб в головке таранной и медиальной клиновидной костей, куда и вставляют костный трансплантат либо дефект плотно заполняют губчатым веществом, взятым из крыла подвздошной кости.

Удалять ладьевидную кость не следует даже при ее значительном повреждении, так как при длительной гипсовой иммобилизации возможно достичь сращения. Удаление же ладьевидной кости в дальнейшем может отразиться на статике стопы ввиду резкого уплощения подошвы и вальгусного искривления переднего отдела стопы. Удалять ладьевидную кость можно лишь в случае ее очень тяжелого повреждения, но одновременно следует произвести артродез по линии сустава Шопара и костную пластику по вышеописанной методике.

После операции на 3 мес накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава с металлическим супинатором. Нагружать больную конечность в такой повязке начинают через 5—6 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. В дальнейшем больные должны носить ортопедическую обувь не менее 6—8 мес или стельки-супинаторы в течение года и более.

Переломы клиновидных костей. В связи с тем что все клиновидные кости, кроме медиальной, со всех сторон сочленяются с другими костями стопы, изолированные переломы их встречаются крайне редко. Такой перелом чаще сочетается с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка. Это объясняется тем, что передние суставные поверхности клиновидных костей сочленяются с задними суставными поверхностями I, II и III плюсневых костей, а линия между этими костями есть внутренняя часть сустава Лисфранка (рис. 4.9).

Из трех клиновидных костей чаще всего повреждается медиальная, расположенная у внутреннего края стопы и менее защищенная от внешних воздействий. Тем не менее возможны переломы одновременно всех клиновидных костей.

Переломы клиновидных костей внутрисуставные и относятся к категории тяжелых повреждений стопы. В большинстве случаев они бывают вызваны компрессией или раздавливанием клиновидных костей между плюсневыми и ладьевидной.

В основном эти переломы являются следствием прямой травмы — падения тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы. Прогноз указанных переломов благоприятный, но иногда остаются длительные боли. У лиц пожилого возраста возможно развитие статического артроза в суставах стопы.


Рис. 4.9. Схема перелома медиальной клиновидной кости с вывихом I, II, III плюсневых костей в суставе Лисфранка.

Мы наблюдали 13 больных с переломами клиновидных костей: у 3 — изолированные, у остальных — множественные в сочетании с переломами других костей стопы. У 10 больных перелом явился следствием прямой травмы, у 3 — непрямой.

Клиническая картина

Отмечаются резкий отек тыла стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава и область основания I, II и III плюсневых костей, подкожное кровоизлияние (гематома) и резкая боль при пальпации. В области приложения травмирующей силы определяется вдавление мягких тканей. Отмечается патологическая подвижность всего переднего отдела стопы.

Повреждение свода стопы при переломах клиновидных костей происходит при приложении большой раздавливающей силы, которая могла бы сместить сломанные кости к подошве и вызвать травматическое плоскостопие. Однако чаще переломы клиновидных костей встречаются без значительного смещения отломков.

Рентгенодиагностика

Техника рентгенологического исследования и методика распознавания переломов клиновидных костей такие же, как при переломах ладьевидной кости; разница лишь в том, что наложение промежуточной и латеральной клиновидных и сочленяющихся с ними плюсневых костей нередко симулирует линию перелома. Небольшое изменение направления рентгеновских лучей дает возможность избегать наложения контуров.

Переломы клиновидных костей чаще всего встречаются без значительного смещения отломков, поэтому лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой повязки типа сапожка с вмонтированным в подошвенную часть металлическим супинатором для предупреждения развития посттравматического плоскостопия. Ходьба запрещена в течение 7—10 дней, затем разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Гипсовую повязку снимают через 5— 7 нед, после чего проводят лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Рекомендуется ношение в течение года обуви с ортопедической пробковой стелькой. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

Переломы клиновидных костей со смещением отломков, когда консервативные мероприятия не дают эффекта, лечат оперативно с трансартикулярной фиксацией отломков металлической спицей Киршнера.

В целом прогноз при переломах клиновидных костей благоприятный, если не считать болей, нередко длительных. Переломы кубовидной кости. Кубовидная кость является ключом к наружному своду стопы и ломается очень редко, хотя располагается в области наружного отдела стопы. Практически всегда ее перелом является результатом прямой травмы, но может быть вызван падением тяжести на стопу в положении ее резкого сгибания. В редких случаях — при сжатии кубовидной кости между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей — происходит раскол ее на несколько фрагментов. Линия перелома чаще всего происходит в сагиттальном или слегка косом направлении. Наружный отломок имеет выступ, который ограничен спереди желобком для длинной малоберцовой мышцы.

Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко сочетаются с переломами других костей стопы, в частности основания плюсневых костей, латеральной клиновидной и ладьевидной костей. Изолированные переломы кубовидной кости встречаются крайне редко. При переломе кубовидной кости не следует забывать и о существовании дополнительных косточек, которые могут быть приняты за фрагмент кубовидной кости. Отрыв кусочка костной ткани от кубовидной кости наблюдается довольно часто при тяжелой травме в области среднего отдела стопы.

Мы наблюдали 8 больных с переломами кубовидной кости. У 6 из них был изолированный перелом и у 2 — сочетался с переломами оснований IV и V плюсневых костей. У 5 больных перелом явился следствием прямой и у 3 — непрямой травмы.

Клиническая картина

При переломе кубовидной кости отмечаются резкая локальная болезненность и кровоизлияние, захватывающее весь наружный отдел стопы. Нередко прощупывается отломок между основанием V плюсневой кости и кубовидной костью; при этом последний смещается вверх, вперед или вниз. Отломок обычно подвижен. При тяжелом повреждении кости наружный край стопы, как правило, приподнят. Пассивные движения в суставе Шопара резко ограничены и болезненны, возможна полная блокада сустава. Значительного смещения отломков в большинстве случаев не бывает. Линии переломов могут быть самыми разными (рис. 4.10). По характеру переломы чаще всего оскольчатые.

Рентгенодиагностика

Рентгенологическое исследование кубовидной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в прямой проекции.


Рис. 4.10. Наиболее часто встречающиеся переломы кубовидной кости.

Как и переломы клиновидных костей, переломы кубовидной кости обычно не сопровождаются большим смещением отломков, поэтому лечение в основном сводится к иммобилизации стопы гипсовой повязкой типа сапожка с вгипсованным в подошвенную часть металлическим супинатором.

Дозированную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 5— 7 дней. После снятия гипсовой повязки (через 4—6 нед) назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. В течение года больной должен носить ортопедическую обувь с пробковой стелькой.

При многооскольчатых переломах нередко в течение нескольких месяцев больного беспокоят боли, особенно при длительной ходьбе. В таких случаях необходимо оперативным путем удалить мелкие осколки. При сочетании оскольчатого перелома кубовидной кости с переломами других костей стопы предпочтение отдают оперативному лечению.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Травма ноги в редких случаях заканчивается переломом костей. Повреждение костей в стопе возможно в любом возрасте, но чаще диагностируется у стариков и женщин после 45 лет. Чем опасен перелом стопы, и какие его виды бывают, должен знать каждый, чтобы своевременно оказать помощь пострадавшему.

Особенности повреждения

За прошедший год, с повреждением стопы в травмпункт обратилось всего 10% пациентов. Такой маленький процент обусловлен анатомическими особенностями строения стопы. Кости, из которых состоит нижняя часть ноги, имеют небольшой размер и располагаются очень близко друг к другу.

Причинами перелома могут стать непрямые повреждения:

• Прыжок с качели или любой возвышенности;
• При ходьбе подворачивание ноги;
• Падение на ногу тяжелого предмета.

У подростков и людей в пожилом возрасте перелом стопы может обуславливаться плоскостопием, неверной опорой на конечность. При несвоевременном лечении, травма вызывает артроз, и человек теряет способность нормально двигать ступней на всю жизнь.

В группу риска попадают люди, жизнь которых связана со спортом, женщины после 45 лет и старики. У женщин после климакса происходят гормональные изменения. Организм перестает в обычных объемах усваивать кальций и фтор. Костная ткань теряет прочность, становиться хрупкой и уязвимой. Любое механическое воздействие на стопу вызывает перелом.

Дети страдают в основном из-за активных игр. Ребенок получает травму, прыгая с качели или любого строения. Также стопа может повредиться при падении на нее тяжелого предмета. С такими травмами в медицинские учреждения чаще обращаются мужчины, деятельность которых связана со строительными работами.

Анатомические особенности нижней части ноги

Чтобы понимать характер травмы необходимо разобрать особенности строения стопы. Состоит ступня из 26 косточек небольшого размера, которые соединены суставами и связками. Анатомически стопа делится на три отдела:

1. Предплюсна;
2. Плюсна;
3. Фаланги пальцев.

Перелом каждого из отделов вызывает индивидуальную симптоматику и требует определенного лечения.

Существуют общие симптомы, которые должны насторожить пострадавшего и подвигнуть обратиться к специалистам:

• Боль, которая возрастает при попытке наступить на ступню;
• Ступня теряет свою функциональность, не двигается;
• Кожа на нижней части ноги посинела, похолодела. Появился отек.

По механизму повреждения перелом ступни бывает двух типов:

1. Открытый — когда над сломанными косточками образуется рана. Этот вид перелома опасен кровотечением и высокой вероятностью попадания в ткани инфекции;
2. Закрытый — косточка сломана, но мягкие ткани не повреждены.

Травмирование предплюсны

Предплюсну образует связка костей: таранная, пяточная, ладьевидная, три клиновидные и ладьевидная. Ближе к центру таранная часть соединена с голеностопом человека. С дистальной стороны предплюсневые косточки соединяются с частями плюсны. Звенья плюсны переходят в фаланги и образуют суставы пальцев ног.

Травмирование таранной кости

Таранная кость относится к самым значимым звеньям в строении стопы. С ее помощью формируются своды нижней части ноги. При ходьбе именно через таранную косточку основное давление от тела человека передается на основание стопы. И это единственное скелетное звено, которое не имеет крепления с мышечной тканью.

В зависимости от расположения травмы различают виды перелома:

• Головки;
• Самого тела;
• Шейки;
• Латеральной (задней) части.

Симптоматика при травмировании таранного звена следующая:

1. Сильная боль при попытке пошевелить стопой;
2. Голеностоп и стопа отекают;
3. На коже с внутренней стороны стопы образуются гематомы;
4. При оскольчатом переломе или при смещении фрагментов, нижняя часть ноги деформируется;
5. Стопа не двигается.

При прощупывании области суставной щели пациент испытывает острую болезненность. Если травмирована шейка кости, то болевой симптом усиливается при прощупывании ступни спереди. Перелом заднего отростка дает болезненные ощущения на заднюю часть стопы, в области сухожилий.

Если после осмотра у больного диагностировано смещение фрагментов, то необходимо немедленно провести репозицию. По истечении времени костные фрагменты становится все затруднительнее поставить на место, а спустя несколько недель репозиция становиться невозможной. Если смещение сложное с множеством осколочных фрагментов или защемлением, то пациенту назначается открытая репозиция и вытяжка скелета.

У пациентов нередко возникает вопрос, сколько ходить в гипсе? Если травмирован задний отросток таранной кости, то ходить в гипсе придется не менее 2–3 недель. Повреждение других участков таранного звена потребует более длительной фиксации ступни — 4–5 недель. Спустя месяц после гипсования, больному рекомендуется на время извлекать стопу из шины и начинать разминочные упражнения.

На реабилитационном этапе больному назначаются массаж, ЛФК и физиопроцедуры. Вернуться к привычной жизни пациент сможет спустя 3 месяца, но с учетом отсутствия осложнений. В течение 6 месяцев после сращивания кости пациенту необходимо носить супинаторы.

Повреждение ладьевидного участка

Ладьевидная часть стопы ломается под воздействием падения на стопу тяжести. В редких случаях фиксируется сдавливающий перелом. Сдавливание происходит между костями клиновидными и головкой таранного звена. В 50% случаев перелом ладьевидной кости происходит в комплексе с другими травмами голеностопа.

При повреждении ладьевидной части у больного проявляется симптоматика:

1. Сильный болевой симптом при попытке опереться на ступню;
2. На ступне с тыльной стороны образуется кровоподтек и отечность;
3. Боль увеличивается, при попытке прощупать ладьевидную кость, повернуть стопу влево и вправо.

Диагностируется перелом при помощи рентгеновского снимка или КТ. Томография назначается в сложных случаях, когда перелом оскольчатый и у врача подозрения на повреждение нервных окончаний и сосудов.

Если перелом ладьевидной части простой, то больному накладывается отрегулированная по сводам стопы гипсовая фиксация. Смещение требует немедленной репозиции частей в правильное положение. Открытое вправление кости назначается в случае, когда нет возможности отрепонировать фрагменты.

Гипсовая фиксация осуществляется на срок от 4 до 5 недель.

Травмирование клиновидных и кубовидных звеньев

Перелом клиновидных и кубовидных звеньев скелета ноги обусловлен падением тяжести на тыльную часть ноги. Травма относится к сложным, и обычно случается в комплексе с другими повреждениями голеностопа.

При повреждении у человека проявляются симптомы:

1. Болевой симптом при попытке повернуть стопу влево и вправо, во время пальпации;
2. Отечность со внутренней стороны стопы;
3. Кровоподтек.

Выявляется травма при помощи рентгеновского снимка. Если на снимке перелом не фиксируется, а по симптомам, нога повреждена, то человеку накладывается гипсовая повязка на 2 недели. Спустя 14 дней делается повторный снимок, и если кости сломаны, то фиксируется образование костной мозоли. На основании этого врач ставит диагноз — простой перелом.

После перелома клиновидных и кубовидных звеньев у человека часто развивается плоскостопие. Предупредить развитие осложнений можно при помощи супинатора, который рекомендуется носить не менее 1 года после травмы.

Травма плюсны

Чаще остальных частей стопы у человека ломается пятая плюсневая кость. Сложность травмы в том, что анатомически кости плюсны расположены так, что кровь попадает в эту зону в незначительном количестве. Питание для восстановления костной ткани недостаточно и восстановление требует продолжительного времени.

Перелом плюсны обусловлен следующими факторами:

• Падение на ногу тяжелого предмета;
• Сжимание или сдавливание стопы;
• Нога попала под колесо автомобиля.

Перелом плюсны бывает одиночным или с множественными травмами. В зависимости от расположения повреждения выделяют переломы: шейки, тела, головки кости.

При одиночной травме плюсневой кости смещения практически не случаются, так как остальные косточки выполняют роль шины.

Если перелом одиночный, то он сопровождается симптомами:

1. С тыльной стороны подошвы образуется небольшая отечность мягких тканей;
2. Боль при прощупывании ступни.

При множественном повреждении отекает вся стопа целиком. На стопе больного образуется обширная гематома, боль при прощупывании любого участка. Если перелом множественный и со смещением, то стопа деформируется.

Перелом плюсны без смещения диагностируется сложно. Рентгеновский снимок в двух проекциях редко дает положительный результат, больному назначается третий снимок и КТ.

При диагностике простого перелома без смещения на ступню накладывается шина с задней фиксацией. Ходить в гипсе пострадавшему придется от 4 до 6 недель. В сложных случаях гипс носится по 8–10 недель.

Травма пальцев

Перелом флангов на ноге обусловлен падением тяжести или после удара. Фаланга мизинца часто травмируется при ударе о мебель или углы стен. При переломе средней и ногтевой зоны фалангов, нога не теряет свою функциональность. Но без своевременного лечения происходит неправильное сращивание фаланг, которое приведет к последствиям:

• Боли во время ходьбы;
• Артроз суставов на ногах;
• Потеря подвижности пальцев.

Травмирование фаланг пальцев стопы вызывает у человека следующие симптомы:

1. На поврежденном пальце кожа обретает синеющий цвет;
2. При осевом движении пальцем чувствуется резкая боль;
3. Под ногтевой зоной образуется кровоподтек;
4. Палец отекает.

Диагностируется перелом фаланги пальца при помощи флюорографического снимка. В редких случаях назначается КТ.

При переломе большого и трех первых пальцев на стопе, накладывается задняя шина из гипса. Смещенные фрагменты фиксируются при помощи металлических спиц. Если перелом без смещения, то накладывается эластичная повязка.

Фиксирование осуществляется при помощи лейкопластыря, шиной служат соседние пальцы. В фиксирующей повязке больному придется проходить 4–6 недель. Легкие переломы срастаются за 2–3 недели.

Перелом стопы относится к самым серьезным повреждениям. В зависимости от сложности, сращивание займет от 2 до 8 недель. Отнестись к повреждению необходимо с серьезностью, так как без своевременного гипсования возможна деформация ступни. А это вызовет проблемы с выбором обуви и лишает человека полноценной жизни.