Передняя суставная поверхность пяточной кости

Всем хорошего вечера! Остеология — это раздел анатомии, который изучает строение костей скелета. Во всей остеологии есть только небольшое количество частей тела, строение скелета которых вызывает серьёзные трудности. Ранее, на примере грудины я показывал, как можно выучить анатомию любой кости.

Однако, грудина — это очень простая кость. Поэтому периодически я берусь за более сложные вещи, например, относительно недавно мы с вами разбирали анатомию костей кисти.

Сегодня же мы возьмёмся за анатомию костей стопы. Как и в случае с кистью, эта тема зачастую обходится стороной. Один из читателей мне писал, что на кафедре анатомии его университета нет препаратов кисти и стопы. Другая читательница из другого города рассказывала, что в её университете анатомический зал есть, но попасть туда в неурочное время очень трудно. Чтобы исправить это безобразие, я создал это небольшое пособие для тех, кто хочет выучить анатомию костей стопы.

Стопа (pes) — это дистальная часть свободной нижней конечности. Стопа человека имеет специфический вид упругой и плотной арки — это связано с эволюционно выработанной способностью к прямохождению. Ещё одной особенностью стопы является крепкий и плотный медиальный край, это также способствует большей устойчивости.

Классификация отделов стопы

Стопа (pes) делится на три отдела:

• Предплюсна (tarsus) ;
• Плюсна (metatarsus);
• Кости пальцев (ossa digitorum).

Я нашёл на википедии иллюстрацию из атласа Грея, на которой подкрашены кости плюсны:

Это довольно похоже на терминологию из анатомии кисти, не так ли? Там, как вы помните, было также три отдела — запястье, кости пясти и фаланги. Здесь, соответственно, предплюсна, плюсна и фаланги.

Давайте используем рентгеновский снимок, чтобы отметить эти три части:

Кости предплюсны

Это семь губчатых костей, которые расположены в два ряда — проксимальный и дистальный. Эти два ряда очень сильно отличаются друг от друга, вы точно не запутаетесь. На этой картинке желтым цветом я отметил проксимальный ряд костей предплюсны, а голубым — дистальный ряд.

Проксимальный ряд костей предплюсны представлен всего двумя костями — таранной и пяточной. На эти две кости приходится максимальное давление массы всего тела, поэтому это очень плотные и крепкие кости.

Таранная кость (talus) — это кость, которая соединяется сразу с четырьмя костями — сверху к ней примыкают большеберцовая и малоберцовая кости, снизу она сочленяется с пяточной, а спереди — с ладьевидной костью.

Если вы представляете кость как нечто длинное и вытянутое с парой суставных поверхностей на концах, забудьте про этот стереотип в этом уроке. Таранная кость представляет собой небольшой брусочек, который весь состоит из суставных поверхностей.

Вот какое положение она занимает в стопе (латеральный вид):

Вы также можете найти таранную кость в составе скелета стопы, если посмотрите с медиальной стороны:

Таранная кость состоит из тела (corpus tali), шейки (collum tali) и головки (caput tali). На этом рисунке тело таранной кости выделено голубым, шейка — жёлтым, а головка — оранжевым цветами.

Тело таранной кости примечательно тем, что именно на нём располагаются суставные поверхности для сочленения с костями колени (сверху, медиально и латерально), а также с пяточной костью (снизу).

Если мы смотрим на таранную кость сверху, на её теле мы видим верхнюю суставную поверхность (facies superior ossis tali) — также её называют trochlea tali (то есть блок таранной кости) или facies superior trochlea (блоковидная верхняя поверхность), это всё синонимы. Этой поверхностью таранная кость сочленяется с нижней суставной поверхностью большеберцовой кости. Вот так выглядит таранная кость сверху — вы можете увидеть крупный, гладкий блок:

На целой стопе это выглядит так:

Медиально и латерально располагаются лодыжковые суставные поверхности (facies malleolaris medialis/ facies malleolaris lateralis). Именно этими поверхностями таранная кость соединяется с медиальной и латеральной лодыжками костей голени.

Латеральная лодыжковая поверхность таранной кости:

Медиальная лодыжковая поверхность:

Чуть ниже латеральной поверхности располагается латеральный отросток таранной кости (processus lateralis tali). Кстати, это отличный ориентир для того, чтобы отличить правую таранную кость от левой — латеральный отросток должен быть направлен именно в латеральную сторону. Так, например, мы можем без труда сказать, что перед нами левая таранная кость:

Задняя поверхность тела таранной кости имеет два бугорка — медиальный и латеральный (tuberculum mediale/tiberculum laterale). Эти два бугорка разделяются бороздой сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi). Иногда оба бугорка + борозда, которая их разделяется, принимается за одно анатомическое образование и называется задним отростком таранной кости (processus posterior tali).

На нашей иллюстрации (она не совсем наша, это из атласа Грея) я выделил медиальный бугорок жёлтым, латеральный бугорок — голубым, борозду между ними — оранжевым. Всё вместе, то есть задний бугорок, я выделил зелёным.

Рассмотрите эти образования без выделительных линий:

Если мы посмотрим на таранную кость снизу, мы увидим три суставные поверхности (на самом деле, там две крупные поверхности, третью бывает довольно трудно увидеть). Это задняя, средняя и передняя пяточные суставные поверхности (facies articularis calcanea posteror/media/anterior). Эти суставные поверхности сочленяются с суставными поверхностями пяточной кости. Задняя и средняя пяточные суставные поверхности разделяются углублением, которое называется борозда таранной кости (sulcus tali).

На этой иллюстрации из атласа Грея мы смотрим на таранную костью снизу. В таком ракурсе отлично видны эти суставные поверхности. Чтобы вам было легче ориентироваться, я выделил:

• Желтым цветом заднюю пяточную суставную поверхность;
• Голубым — среднюю пяточную суставную поверхность;
• Оранжевым — переднюю пяточную суставную поверхность;
• Зелёным — борозду таранной кости.

В анатомии есть довольно много шеек. Это, например, шейка бедренной кости, плечевой кости или шейка матки. Во всех этих случаях, шейка — это некое сужение, которое находится между двумя более широкими образованиями, или же перед одним широким образованием.

Наш сегодняшний случай не является исключением, потому что шейка таранной кости — это плавно суженный участок, который располагается между массивным телом и крупной округлой головкой.

Шейка таранной кости не имеет каких-либо дополнительных анатомических образований, поэтому я просто выделил шейку таранной кости на привычном нам рисунке:

Это достаточно крупная, округлая часть таранной кости. На передней части головки располагается ладьевидная суставная поверхность (facies articularis navicularis). Это суставной поверхностью таранная кость сочленяется с ладьевидной костью.

Головку таранной кости я выделил оранжевым цветом:

Это самая массивная и крупная кость всей стопы. Пяточная кость имеет несколько суставных поверхностей для сочленения с таранной костью сверху и кубовидной костью спереди. Пяточная кость имеет необычную форму — вы можете видеть массивный бугор на её задней части и небольшой изгиб снизу. Такая конструкция помогает взаимодействовать с остальными костями, связками и суставами нижней конечности, чтобы лучше амортизировать движения во время ходьбы, бега или прыжков.

Вот так выглядит пяточная кость в составе стопы:

Если мы посмотрим на пяточную кость с противоположной, передней стороны, мы увидим кубовидную суставную поверхность (facies articularis cuboidea). Это суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью. Пяточная и кубовидная кость образуют сустав седловидной формы. Здесь я отметил кубовидную суставную поверхность пяточной кости:

Теперь давайте посмотрим на верхнюю поверхность пяточной кости. Как вы помните, здесь происходит соединение с таранной костью, у которой есть целых три суставных поверхности. Соответственно, у пяточной кости также должно быть три суставных поверхности. Если мы смотрим на пяточную кость, мы их отчётливо видим.

Как и в случае с таранной костью, мы видим заднюю, среднюю и переднюю суставные поверхности. Только здесь это задняя таранная суставная поверхность (facies articularis talaris posterior), средняя таранная суставная поверхность (facies articularis talaris media), передняя суставная поверхность (facies articularis talaris anterior).

Крупная задняя суставная поверхность отделяется от остальных бороздой пяточной кости (sulcus calcanei). Если вы возьмете препарат пяточной кости в руку, вы сразу увидите эту глубокую бороду. На нашей схеме я обозначил её зелёным цветом:

С медиальной стороны пяточной кости, непосредственно под передней и средней суставными поверхностями, имеется короткий плотный выступ. Это образование называется опора таранной кости (sustentaculum tali).

Латинские термины из этого урока:

• Pes;
• Tarsus;
• Metatarsus;
• Ossa digitorum;
• Talus;
• Corpus tali;
• Collum tali;
• Caput tali;
• Facies superior ossis tali;
• Trochlea tali;
• Facies malleolaris medialis;
• Facies malleolaris lateralis;
• Processus lateralis tali;
• Tuberculum mediale;
• Tiberculum laterale;
• Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi;
• Sacies articularis calcanea posteror;
• Sulcus tali;
• Facies articularis navicularis;
• Tuber calcanei;
• Facies articularis cuboidea;
• Facies articularis talaris posterior;
• Facies articularis talaris media;
• Facies articularis talaris anterior.

Я продолжу разбирать остальные кости стопы в следующем уроке, чтобы мои статьи не выглядели слишком длинными. В конце этого урока я бы хотел обратить ваше внимание на то, что все кости стопы очень плотные и имеют множество поверхностей для соединения друг с другом.

Изучая анатомию каждой отдельной кости, обращайте особое внимание на суставные поверхности и на то, с какими поверхностями других костей они соединяются. Это — главное, что вы должны запомнить в этой теме.

Кости стопы в области предплюсны, tarsus, представлены следующими костями: таранной, пяточной, ладьевидной, тремя клиновидными костями: медиальной, промежуточной и латеральной, и кубовидной. В состав плюсны, metatarsus, входит 5 плюсневых костей. Фаланги, phalanges, пальцев стопы называются так же, как фаланги пальцев кисти.

Кости предплюсны, ossa tarsi, располагаются двумя рядами: к проксимальному относятся таранная и пяточная кости, к дистальному — ладьевидная, кубовидная и три клиновидные кости. Кости предплюсны сочленяются с костями голени; дистальный ряд костей предплюсны сочленяется с костями плюсны.

Таранная кость, talus, — единственная из костей стопы, которая сочленяется с костями голени. Задний ее отдел — тело таранной кости, corpus tali. Кпереди тело переходит в суженный участок кости — шейку таранной кости, collum tali; последняя соединяет тело с направленной вперед головкой таранной кости, caput tali. Таранную кость сверху и по бокам в виде вилки охватывают кости голени. Между костями голени и таранной костью образуется голеностопный сустав, articulatio talocruralis. Соответственно ему суставными поверхностями являются: верхняя поверхность таранной кости, facies superior ossis tali, имеющая форму блока — блок таранной кости, trochlea tali, и боковые, латеральная и медиальная, лодыжковые поверхности, facies malleolaris lateralis et facies malleolaris medialis. Верхняя поверхность блока выпуклая в сагиттальном направлении и вогнутая в поперечном.

Латеральная и медиальная лодыжковые поверхности плоские. Латеральная лодыжковая поверхность распространяется на верхнюю поверхность латерального отростка таранной кости, processus lateralis tali. Заднюю поверхность тела таранной кости сверху вниз пересекает борозда сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi. Борозда делит задний край кости на два бугорка: больший медиальный бугорок, tuberculum mediale, и меньший латеральный бугорок, tuberculum laterale. Оба бугорка, разделенные бороздой, образуют задний отросток таранной кости, processus posterior tali. Латеральный бугорок заднего отростка таранной

кости иногда, в случае его самостоятельной оссификации, представляет собой отдельную треугольную кость, os trigonum.

На нижней поверхности тела в заднелатеральном отделе имеется вогнутая задняя пяточная суставная поверхность, facies articularis calcanea posterior. Переднемедиальные отделы этой поверхности ограничены проходящей здесь сзади наперед и латерально бороздой таранной кости, sulcus tali. Кпереди и кнаружи от этой борозды располагается средняя пяточная суставная поверхность, facies articularis calcanea media. Кпереди от нее залегает передняя пяточная суставная поверхность, facies articularis calcanea anterior.

Посредством суставных поверхностей нижней своей частью таранная кость сочленяется с пяточной костью. На передней части головки таранной кости имеется сферической формы ладьевидная суставная поверхность, facies articularis navicularis, посредством которой она сочленяется с ладьевидной костью.

Пяточная кость, calcaneus, располагается книзу и кзади от таранной кости. Задненижний отдел ее образован хорошо выраженным бугром пяточной кости, tuber calcanei. Нижние отделы бугра с боковой и медиальной сторон переходят в латеральный отросток бугра пяточной кости, processus lateralis tuberis calcanei, и в медиальный отросток бугра пяточной кости, processus medialis tuberis calcanei. На нижней поверхности бугра имеется пяточный бугорок, tuberculum calcanei, расположенный у переднего конца линии прикрепления длинной подошвенной связки, lig. plantare longum.

На передней поверхности пяточной кости имеется седловидной формы кубовидная суставная поверхность, facies articularis cuboidea, для сочленения с кубовидной костью.

В переднем отделе медиальной поверхности пяточной кости находится короткий и толстый отросток — опора таранной кости, sustentaculum tali. По нижней поверхности этого отростка проходит борозда сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi.

На латеральной поверхности пяточной кости, в переднем отделе, имеется небольшой малоберцовый блок, trochlea fibularis, позади которого проходит борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, sulcus tendinis m. peronei (fibularis) longi.

На верхней поверхности кости, в среднем отделе, располагается обширная задняя таранная суставная поверхность, facies articularis talaris posterior. Кпереди от нее залегает борозда пяточной кости, sulcus calcanei, проходящая сзади наперед и латерально. Кпереди от борозды, вдоль медиального края кости, выделяются две суставные поверхности: средняя таранная суставная поверхность, facies articularis talaris media, и впереди нее — передняя таранная суставная поверхность, facies articularis talaris anterior, соответствующие одноименным поверхностям на таранной кости. При накладывании таранной кости на пяточную передние отделы борозды таранной кости и борозды пяточной кости образуют углубление — пазуху предплюсны, sinus tarsi, которая прощупывается как небольшое вдавление.

Ладьевидная кость, os naviculare, уплощенная спереди и сзади, залегает в области внутреннего края стопы. На задней поверхности кости имеется вогнутая суставная поверхность, посредством которой она сочленяется с суставной поверхностью головки таранной кости. Верхняя поверхность кости выпуклая. Передняя поверхность кости несет суставную поверхность для сочленения с тремя клиновидными костями. Границами, определяющими места сочленения ладьевидной кости с каждой клиновидной костью, служат небольшие гребешки.

На латеральной поверхности кости имеется небольшая суставная поверхность — место сочленения с кубовидной костью. Нижняя поверхность ладьевидной кости вогнутая. В медиальном ее отделе располагается бугристость ладьевидной кости, tuberositas ossis navicularis.

Клиновидные кости, ossa cuneiformia, в количестве трех, располагаются я впереди ладьевидной кости. Различают медиальную, промежуточную и латеральную клиновидные кости. Промежуточная клиновидная кость короче остальных, поэтому передние, дистальные, поверхности этих костей находятся не на одном уровне. Они имеют суставные поверхности для сочленения с соответствующими плюсневыми костями,
Основание клина (более широкая часть кости) у медиальной клиновидной кости обращено вниз, а у промежуточной и латеральной — вверх.

Задние поверхности клиновидных костей имеют суставные площадки для сочленения с ладьевидной костью.
Медиальная клиновидная кость, os cuneiforme mediale, на своей вогнутой латеральной стороне несет две суставные поверхности для сочленения с промежуточной клиновидной костью, os cuneiforme intermedium, и со II плюсневой костью.

Промежуточная клиновидная кость, os cuneiforme intermedium, имеет суставные площадки: на медиальной поверхности — для сочленения с медиальной клиновидной костью, os cuneiforme mediale, па латеральной стороне — для сочленения с латеральной клиновидной костью, os cuneiforme laterale.

Латеральная клиновидная кость, os cuneiforme laterale, также имеет две суставные поверхности: с медиальной стороны для сочленения с промежуточной клиновидной костью, os cuneiforme intermedium, и основанием II плюсневой кости, os metatarsale II, а с латеральной — с кубовидной костью, os cuboideum.

Кубовидная кость, os cuboideum, располагается кнаружи от латеральной клиновидной кости, впереди пяточной кости и позади основания IV и V плюсневых костей.

Верхняя поверхность кости шероховатая, на медиальной находятся суставные площадки для сочленения с латеральной клиновидной костью, os cuneiforme laterale, и ладьевидной костью, os naviculare. На латеральном крае кости имеется направленная книзу бугристость кубовидной кости, tuberositas ossis cuboidei. Кпереди от нее начинается борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, sulcus tendinis m. peronei longi, которая переходит на нижнюю поверхность кости и пересекает ее косо сзади и снаружи, кпереди и кнутри соответственно ходу сухожилия одноименной мышцы.

Задняя поверхность кости имеет седловидной формы суставную поверхность для
Сочленения с такой же суставной поверхностью пяточной кости. Выступ нижнемедиального участка кубовидной кости, граничащий с краем данной суставной поверхности, получил название пяточного отростка, processus calcaneus. Он обеспечивает поддержку переднего конца пяточной кости.
Передняя поверхность кубовидной кости имеет разделенную гребешком суставную поверхность для сочленения с IVи V плюсневыми костями, os metatarsale IV et os metatarsale V.

Плюсневые кости
Плюсневые кости, ossa metatarsalia, представлены пятью (I-V) тонкими длинными костями, расположенными впереди предплюсны. В каждой плюсневой кости различают тело, corpus, и два эпифиза: проксимальный — основание, basis, и дистальный — головку, caput.
Счет костей ведется со стороны медиального края стопы (от большого пальца к мизинцу). Из 5 плюсневых костей I кость короче, но толще остальных, II кость самая длинная. Тела плюсневых костей трехгранные. Верхняя, тыльная, поверхность тела несколько выпуклая, остальные две — нижние (подошвенные) поверхности, сходятся внизу, образуя заостренный гребешок.
Основания плюсневых костей представляют наиболее массивную их часть. Они имеют форму клина, который своей расширенной частью у I—IV плюсневых костей направлен вверх, а у V плюсневой кости — в медиальную сторону. Боковые поверхности оснований имеют суставные площадки, посредством которых смежные плюсневые кости сочленяются между собой.
На задних поверхностях оснований расположены суставные поверхности для сочленения с костями предплюсны. На нижней поверхности основания I плюсневой кости располагается бугристость I плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis primi. У
V плюсневой кости в латеральном отделе основания также имеется бугристость
V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis quinti, которая хорошо прощупывается. Передние концы, или головки, плюсневых костей сдавлены с боков. Периферический отдел головок имеет сферической формы суставные поверхности, сочленяющиеся с фалангами пальцев. На нижней поверхности головки I плюсневой кости, по бокам, имеются две небольшие гладкие площадки, к которым прилегают сесамовидные кости, ossa sesamoidea, большого пальца стопы. Головка I плюсневой кости хорошо прощупывается.
Кроме указанных сесамовидных костей в области плюснефалангового сочленения большого пальца, встречаются одна сесамовидная кость в межфаланговом сочленении этого же пальца, а также непостоянные сесамовидные кости в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы, в области подошвенной поверхности кубовидной кости.
Между костями плюсны имеется 4 межкостных промежутка, spatia interossea metatarsi, которые заполнены межкостными мышцами.

Кости пальцев (фаланги)
Кости пальцев, ossa digitorum, представлены фалангами, phalanges. По форме, числу и взаимоотношениям они соответствуют фалангам пальцев кисти. В каждой фаланге различают тело, corpus phalangis, и два эпифиза: задний, проксимальный, эпифиз — основание фаланги, basis phalangis, и передний, дистальный, эпифиз — головку фаланги, caput phalangis. Поверхности головок проксимальных и средних фаланг, phalanx proximalis et phalanx medialis, имеют форму блока.
На дистальном конце каждой дистальной фаланги, phalanx distalis, расположен бугорок дистальной фаланги, tuberositas phalangis distalis.

Вам интересно будет это прочесть :

• Главная
• Запись на прием
• Новости
• Травматология
• PRP-терапия
• Медицинские бланки
• Рецепты
• Контакты
• Ссылки

Переломы пяточной кости

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости занимают около 2% в общей структуре переломов костей скелета. Пяточная кость – самая частая локализация переломов в области стопы. 80% переломов пяточной кости происходят в мужчин в возрасте от 21 до 45 лет. 7-15% этих переломов являются открытыми повреждениями.

Клиническая анатомия

- Передняя половина верхней суставной поверхности пяточной кости включает в себя 3 фасетки, которые артикулируют с таранной костью:

• 1) Передняя фасетка часто сливается со средней.
• 2) Средняя фасетка располагается по передневнутренней поверхности sustentaculum tali.
• 3) Задняя фасетка – самая большая и несет на себе большую часть осевой нагрузки.
• - Между средней и задней фасетками проходит межкостная борозда, которая с таранной бороздой формирует sinus tarsi.
• - Sustentaculum tali поддерживает шейку таранной кости, прикрепляясь к таранной кости с помощью межкостной пяточно-таранной и дельтовидной связок и включают среднюю фасетку верхней суставной поверхности.
• - M. flexor hallucis longus проходит книзу медиальной части sustentaculum tali.
• - Сухожилия малоберцовых мышц проходят между пяточной костью и наружной лодыжкой.
• - Ахиллово сухожилие прикрепляется к задней бугристости пяточной кости.

Причины перелома пяточной кости

• Падение с высоты и неудачное приземление на ноги.
• Компрессированный пяточный удар в случае дорожно-транспортных происшествий или производственных травм.
• Прямой удар в пяточную область.
• Продолжительная нагрузка на ступни и пяточную область в частности, отягощенная хрупкостью костной ткани.

Механогенез повреждения

При данных повреждениях важную роль играют такие силы:

  - Осевая нагрузка: падения с высоты является одной из причин внутрисуставных повреждений. Это происходит при давлении таранной кости на пяточную кость, которая содержит тонкий кортикальный слой, окружающий спонгиозную часть кости. При автодорожных травмах на мотоциклах перелом пяточной кости происходит при сдавлении пяточной части стопы педалью.

  - Скручивающие усилия, при действии которых развиваются внесуставные повреждения, особенно переломы переднего и медиального отростков. У пациентов с сахарным диабетом данные повреждения усложняются отрывным переломом задней бугристости с ахилловым сухожилием.

Диагностика

Клиническая диагностика

  1. Визуальный осмотр:

  - Острая боль в пятке с болезненной пальпацией.

  - Отек в области пятки с развитием эпидермальных пузырей (первые 36 часов после травмы).

  - Расширение и укорочение пятки.

  2. Обязательным является оценка статуса мягких тканей и нейроваскулярных структур.

  3. Должно быть исключено наличие compartment-синдрома.

  4. Наличие сопутствующих повреждений позвоночника (10%), костей нижних конечностей (25%). Двухстороннее переломы встречаются в 5-10% случаев.

Рентгенологическая диагностика

  При подозрении на повреждение пяточной кости выполняется рентгенологическое обследование.

  - Боковая проекция заднего отдела стопы.

  - Переднезадняя проекция.

  - Аксиальная проекция по Harris.

  - Серия снимков по Broden.

Боковая проекция заднего отдела стопы

  Угол Behler образуется при пересечении линии, соединяющей самую выступающею часть переднего отростка и наивысшую точку задней фасетки с линией, проведенной тангенциально от задней суставной фасетки до верхнего края бугра. Составляет в норме 20-40°.

Угол Gissane формируется пересечением двух линий, проходящих латерально; первая направляется вдоль наружного края задней фасетки, а вторая - вдоль клюва пяточной кости. Образуется тупой угол, в норме составляющий 95-105°. Проходит книзу от наружного отростка таранной кости. Увеличение угла указывает на проседание задней фасетки.

Переднезадняя проекция

  Возможна визуализация линии перелома, проходящая через пяточно-кубовидное сочленение.

Аксиальная проекция по Harris

  Производится в положении тыльной флексии стопы в голеностопном суставе при направлении лучей 45° краниально. Позволяет визуализировать суставную поверхность пяточной кости, а также выявить снижение высоты, увеличение ширины и угловые смещения фрагмента бугристости.

Проекции по Broden

  Производится в положении пациента на спине в нейтральном положении стопы с внутренней ротацией нижней конечности под углом 30-40°. Производится серия из 4-х переднезадних рентгенограмм с центрацией луча над латеральной лодыжкой при положении трубки под углами 40°, 30°, 20° и 10° с лучом, направленным в краниальном направлении. Снимки показывают переход задней фасетки (10°) в переднюю (40°). Очень важны для интраоперационной оценки качества репозиции.

Компьютерная томография

Является дополнительным методом визуализации. Производится в аксиальной, 30° полуфронтальной и сагиттальной проекциях.

  - Фронтальная проекция предоставляет информацию о суставной поверхности задней фасетки, sustentaculum, позволяет дать общую характеристику области пятки и расположения сухожилий малоберцовых мышц и мышц первого пальца стопы.

  - Аксиальная проекция визуализирует пяточно-кубовидное сочленение, передненижнюю поверхность задней фасетки и sustentaculum.

  - Сагиттальная проекция предоставляет дополнительную информацию о задней фасетке, бугристости пяточной кости и переднем отростке.

Анатомическая классификация переломов

Внесуставные переломы

  Задняя фасетка остается интактна. Внесуставные переломы составляют 25-30% переломов пяточной кости.

  - Перелом переднего отростка реализуется при чрезмерном подошвенном сгибании стопы и инверсии, при котором происходит натяжение межкостной связки и lig. bifurcate, приводя к отрывному перелому. Также данное повреждение может быть следствием чрезмерного отведения переднего отдела стопы с компрессией кубовидной кости. Часто данное повреждение ложно трактуется как растяжение связок в области наружной лодыжки. Диагностируется рентгенологически в боковой и косой боковой проекциях.

  - Перелом задней бугристости является результатом резкого натяжения ахиллового сухожилия. Часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, выраженным системным остеопорозом. Очень редко при прямой травме. Повреждение диагностируется на боковой рентгенограмме.

  - Перелом внутреннего отростка. Срезающий перелом образуется в результате осевой нагрузки на пятку в вальгусном положении. Диагностируется на аксиальной рентгенограмме.

  - Перелом sustentaculum – образуется как следствие осевой нагрузки на пятку при чрезмерной инверсии стопы. Часто ложно трактуется как растяжение дельтовидной связки. Диагностируется на аксиальной рентгенограмме.

  - Переломы тела пяточной кости без захвата суставной поверхности, артикулирующей с таранной костью – результат осевой нагрузки. Значительное расширение с многооскольчатым характером перелома и снижением высоты кости при вправлении с учетом угла Behler можно достичь без принятия во внимание состаяние задней фасетки.

Внутрисуставные переломы

  (Классификация переломов пяточной кости, в зависимости от направления и величины травмирующей силы по Essex-Lopresti)

  Первичная линия перелома

  Задненаружный край таранной кости раскалывает пяточную кость косо в сторону задней суставной фасетки. Линия перелома распространяется по передненаружной поверхности с критическим углом или дистально к пяточно-кубоидному суставу. Сзади линия перелома двигается снаружи кнутри в дорсальном направлении. При этом формируется 2 основных фрагмента:

  - Передневнутренний фрагмент редко имеет оскольчатый характер, остается прижатым к таранной кости посредством дельтовидной и межкостной таранно-пяточной связкой.

  - Задненаружный фрагмент обычно смещается в верхненаружном направлении, что приводит к дисконгруэнтности задней фасетки, а также к укорочению и расширению пятки. Может иметь оскольчатый характер.

  Вторичная линия перелома

  При продолжении действия компрессирующих сил проявляется дополнительное раздробление. При этом образуются наружные свободные осколки задней фасетки, которые откалывается от фрагмента бугристости.

  - Языкообразный перелом. Вторичная линия перелома проходит ниже фасетки и выходит кзади через бугристость.

  - Перелом с импрессией суставной поверхности. Вторичная линия перелома выходит чуть кзади задней фасетки.

  - При продолжении действия аксиальных сил образуется фрагмент sustentaculum, который съезжает кнутри и приводит к укорочению и расширению пятки. Фрагмент бугристости ротируется в варус при продолжении аксиального давления. Задненаружная поверхность таранной кости давит книзу на свободный латеральный осколок задней фасетки в область бугристости, ротируя его до 90°. Это приводит к разрыву наружной стенки пяточной кости, который простирается кпереди к пяточно-кубовидному сочленению. Как только наружный край сминается, происходит добавочное раздробление суставной поверхности.

Классификация Sanders

- Проводится по компьютерной томографии.

  - Основывается на количестве и локализации суставных фрагментов перелома.

  - Проводится анализ фронтальных сканов, на которых визуализируется наиболее широкая часть суставной поверхности нижней фасетки таранной кости.

  - Задняя фасетка пяточной кости разделяется на три линии перелома (А, В, С), которые соответствуют наружной, средней и внутренней линиям перелома на фронтальной проекции КТ-сканов.

  - Возможно образования 4-х потенциальных осколков: наружный, срединный, внутренний и sustentaculum tali.

  - Тип 1 – все переломы без смещения, без учета количества фрагментов.

  - Тип 2 – двухоскольчатые переломы задней фасетки. Разделение на подтипы 2А, 2В, 2С основывается на локализации первичной линии перелома.

  - Тип 3 – трехоскольчатые переломы с наличием центрального вдавленного фрагмента. Разделяется на подтипы 3АВ, 3АС, 3ВC.

  - Тип 4 – четырехоскольчатые переломы с выраженным смещением.

Лечение

Может быть консервативным или оперативным.

  Цель лечения:

  1. Восстановление конгруэнтности задней суставной фасетки подтаранного сустава.

  2. Восстановление высоты пяточной кости (угол Behler).

  3. Восстановление горизонтального размера пяточной кости.

  4. Декомпрессия в пространстве под наружной лодыжкой для сухожилий малоберцовых мышц.

  5. Переориентация бугристости в вальгусное положение.

  6. Репозиция в пяточно-кубовидном суставе (при его повреждении).

Консервативное лечение

  Показания

  - Внесуставные переломы без смещения.

  - Внутрисуставные переломы без смещения.

  - Перелом переднего отростка с вовлечением меньше чем 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.

  - Переломы у пациентов с тяжелым поражением периферической сосудистой системы или с инсулинозависимым сахарным диабетом.

  - Переломы у пациентов с сопутствующей соматической патологией, с противопоказаниями к оперативному вмешательству.

  - Переломы с образованием эпидермальных пузырей, выраженным отеком мягких тканей, массивные открытые переломы, политравма с угрозой для жизни.

Суть консервативного лечения

  Наложение поддерживающей повязки, которая способствует рассасыванию первичной гематомы с переходом на ортез для стопы и голеностопного сустава в нейтральном положении для предупреждения эквинусной контрактуры. Также используется эластичное бинтование для уменьшения посттравматического отека. Проводятся ранняя разработка движений в подтаранном и голеностопном суставах в пределах возможного. Ограничение осевой нагрузки проводится приблизительно на 10-12 недель до рентгенологического подтверждения процессов сращения.

Оперативное лечение

  Показания для проведения хирургического лечения

  - Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку.

  - Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.

  - Переломы пяточного бугра со смещением.

  - Переломовывихи пятки.

  - Открытые переломы.

  Сроки для проведения вмешательства

  Оперативное вмешательство должно быть проведенное не позже 3 недель после травмы до проявления ранней консолидации перелома. Недопустимо проводить вмешательство до спадания отека мягких тканей пятки и области голеностопного сустава (появления кожных морщинок).

  Разрез начинается на 7 см проксимальние верхушки наружной лодыжки. Он идет параллельно летральному краю ахиллового сухожилия 1-1,5 см кпереди от него, в дистальном направлении. Подойдя к пятке, поворачивает перпендикулярно кпереди и проходит вдоль наружного края пятки до основания 5-ой плюсневой кости. При этом мягкотканый лоскут, содержащий кожу, подкожно расположенные образования и надкостницу, отслаивается субпериостально единым массивом. Внимательно выделяя мягкие ткани, следует не повредить сухожилия малоберцовых мышц и n. suralis.

  Внесуставные переломы

  Переломы переднего отростка

  - Хирургическое лечение показано при вовлечении более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава.

  - Фиксация производится малыми винтами.

  - Послеоперационная фиксация производится гипсовой шиной с моделировкой свода на протяжении 10-12 недель.

  Переломы бугра

  - Характерен отрывной механизм повреждения.

  - Оперативное лечение заключается во вправлении фрагментов и их фиксации стягивающими винтами или серкляжной проволокой.

  Переломы тела кости

  - При смещении фрагментов менее чем на 1 см производится фиксация стопы гипсовой шиной на 10-12 недель без разрешения осевой нагрузки на конечность.

  - Выраженное варус-вальгусное смещение, снижение высоты кости требует проведения открытой репозиции и внутренней фиксации поврежденных фрагментов.

  Переломы наружного и внутреннего отростков

  - Редкие повреждения и в основном без смещения.

  - Визуализировать повреждение можно при аксиальной рентгенографии или на фронтальных сканах КТ.

Внутрисуставные повреждения

  При оперативном лечении производится открытая репозиция и внутренняя фиксация через наружный доступ. Задняя суставная фасетка фиксируется стягивающими винтами к sustentaculum tali. Пяточно-кубовидный сустав и наружная стенка кости восстанавливается по длине, производится выведение бугра из варусного положения. Используется тонкая реконструктивная опорная пластина, при образовании дефектов производится костная пластика.

  Произведение первичного подтаранного и трехсуставного артродеза показано при высокоэнергетической травме с массивными костными повреждениями.

Послеоперационное ведение

  - Ранние упражнения с движениями в подтаранном суставе.

  - Ограничение осевой нагрузки на конечность в течение 8-12 недель.

  - Полная осевая нагрузка через 3 месяца.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!